nyeri neuropatik dr jenie

ASPEK KLINISNYERI NEUROPATIK

MUHAMMAD NAHARUDDIN JENIE

BAGIAN / SMF PENYAKIT SARAF

FK UNDIP / RSUP DR. KARIADI SEMARANG

TEMU REGIONAL NEUROLOGI

JATENG - DIY KE XVI

16 OKTOBER 1999

NYERI NEUROPATIK = NEURALGIA

ADALAH NYERI YANG DIHASILKAN

OLEH KERUSAKAN ( CEDERA ) DAN

ATAU DISFUNGSI PADA JALANAN

SOMATOSENSORIK PERIFER ATAU

SENTRAL ATAU KEDUANYA

( ASBURY, 1990

HAMILL & ROWINGSON, 1994 )

DISESTESIA

SENSASI SOMATIK ABNORMAL YANG

TIDAK MENYENANGKAN, YANG

TIMBULNYA SPONTAN ATAU

DICETUSKAN OLEH STIMULUS YANG

NYATA( ASBURY 1990,

HAMILL & ROWINGSON, 1994 )

HIPERPATIA• NYERI SETELAH SUATU STIMULUS DIMANA NYERI

YANG DIRASAKAN ADALAH DILUAR PROPORSINYA TERHADAP STIMULUS YANG DITERAPKAN.

• HIPERPATIA JENIS KHUSUS :

1. HIPERESTESIA = NYERI HEBAT SEBAGAI RESPONS TERHADAP SENTUHAN.

2. HIPERALGESIA = NYERI HEBAT SEBAGAI RESPONS TERHADAP STIMULUS NOKSIUS YANG RINGAN.

3. ALLODINIA = NYERI YANG DIRASAKAN SETELAH STIMULASI NON NOKSIUS, SEPERTI STIMULUS MEKANIK YANG RINGAN, MISALNYA MENGUSAP-USAP KULIT

( ASBURY 1990 & FIELDS, 1990 )

PERSAMAAN NYERI NEUROPATIK DENGAN NYERI RUJUKAN

(NYERI ALIH)

1. BISA MENYEBAR SECARA EKSTENSIF YANG MENCAKUP TEMPAT YANG JAUH DARI TEMPAT CEDERA AWAL.

2. BISA ADA MUSCLE TENDERNESS DAN HIPERSENSITIVITAS KULIT PADA DAERAH YANG BERHUBUNGAN SEGMENTAL DENGAN JARINGAN SARAF YANG CEDERA.

PERBEDAAN NYERI NEUROPATIK DENGAN NYERI RUJUKAN ( ALIH )

• TIMBULNYA NYERI RUJUKAN BERGANTUNG PADA KERUSAKAN JARINGAN YANG SEDANG BERLANGSUNG

• TIMBULNYA NYERI NEUROPATIK TIDAK BERGANTUNG PADA KERUSAKAN JARINGAN YANG SEDANG BERLANGSUNG

PERBEDAAN NYERI NEUROPATIK DENGAN NYERI RUJUKAN (ALIH)

• NYERI NEUROPATIK DAPAT DIMULAI BEBERAPA HARI / MINGGU SETELAH BERAKHIRNYA PROSES DESTRUKTIF PENYEBABNYA

• NYERI NEUROPATIK DAPAT MENETAP UNTUK WAKTU YANG LAMA SETELAH PROSES KERUSAKAN DAN PENYEMBUHAN TELAH BERHENTI

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

1.HIPERAKTIVITAS SPONTAN DARI NEURON-NEURON TRANSMISI NYERI SPINAL ( AVULSI PLEKSUS BRAKHIALIS )

2.BERKEMBANGNYA / AKTIVASI INPUT ABERRANT KE NEURON-NEURON TRANSMISI NYERI SENTRAL ( STUMP NEUROMA, SINDROM NYERI SENTRAL )


3.HILANGNYA INHIBISI AFFERENT SEHINGGA INPUT NOSISEPTIF MEMPRODUKSI RESPONS BERLEBIHAN ( NEUROPATI JEBAKAN, NEURALGIA POST HERPETIKA )

4.TIMBULNYA IMPULS EKTOPIK PADA AFFERENT PRIMER NOSISEPTIF YANG CEDERA ( TIC DOULOUREUX, NEUROPATI DIABETIKA )


5.TRANSMISI YANG EPHAPTIK KE AFFERENT PRIMER.

6.AKTIVASI / FASILITASI SIMPATETIK DARI AFFERENT-AFFERENT PRIMER (CAUSALGIA, REFLEX SIMPATETIK DISTROFI SINDROM).

7.REFLEKS SPASME OTOT.8.LEPAS MUATAN EPILEPTIK DARI

NURON NOSISEPTIF KORTIKAL.

6&8 = DEFINITLAINNYA = SPEKULATIF

(FIELDS, 1987)

ETIOLOGI : NYERI NEUROPATIK

(NEURALGIA)

KERUSAKAN PADA SISTEM SARAF SECARA PATOLOGI DAPAT BERSIFAT :• MEKANIS : NEUROPATI JEBAKAN, ISKEMIA.• TOKSIK : KERACUNAN TIMAH, ARSEN.• METABOLIK : NEUROPATI DIABETIKA, ALKOHOLIK, MALNUTRISI.• INFLAMATORIK : NEURALGIA POST HERPETIKA

(HAMILL & ROWINGSON, 1994)

PATOFISIOLOGI : NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)

• KERUSAKAN SISTEM SARAF MENGGANGGU FUNGSI INHIBITORIK MENGGANGGUBALANS FASILITASI DAN INHIBISI.

• KERUSAKAN SISTEM SARAF SCARRING MENGGANGGU TRANSMISI NORMAL INPUT NEURAL NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)

(HAMILL & ROWINGSON,1994)

3 KATEGORI MAYOR NYERI KRONIK

1.PROSES PATOLOGIK YANG MERUSAK JARINGAN TERUS BERLANGSUNG. (CONTOH : CANCER, ARTHRITIS)

2.FAKTOR PSIKOLOGI BERPERANAN DALAM GENESIS ATAU PELESTARIAN NYERI (CONTOH : GANGGUAN SOMATISASI, DEPRESI)

3.NYERINYA DISEBABKAN OLEH DISRUPSIDAN ATAU AKTIVITAS ABNORMAL DARI SISTEM SARAF ( CONTOH : TRIGEMINAL NEURALGIA, POST HERPETIC NEURALGIA, NEUROPATI DIABETIKA)

(FIELDS,1990)

DIAGNOSA NYERI SECARA PRAKTIS DAPAT DIGOLONGKAN

DALAM 3 MEKANISME MAJOR PATOGENESIS NYERI

1.NYERI NOSISEPTIF2.NYERI PSIKOGENIK3.NYERI NEUROPATIK

KETIGANYA TIDAK EKSKLUSIF DALAM KUALITASNYA DAN SERINGKALI HADIR DALAM KOMBINASI PADA SEORANG PASIEN.

(JACOBUS NG, 1997)

NYERI NOSISEPTIF

- MEKANISME : AKTIVASI NOSISEPTOR (RESEPTOR PEKA NYERI).

- JALANAN NYERI : JALANAN NOSISEPTIK AFFERENT BIASA.

- KARAKTER NYERI : NYERI TUMPUL ATAU TAJAM BIASANYA KONSTAN ATAU BERHUBUNGAN DENGAN SIKAP.

- GEJALA DAN TANDA YANG MENYERTAI : RIWAYAT CEDERA JARINGAN (DAPAT RINGAN BENAR).

- PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA : ANALGESIK.

(JACOBUS NG, 1997)

NYERI PSIKOGENIK• MEKANISME : FAKTOR-FAKTOR

PSIKOLOGIS ATAU LINGKUNGAN.• JALANAN NYERI : BIASANYA TIDAK

ADA JALANAN SPESIFIK.• KARAKTER NYERI : -• GAMBARAN YANG MENYERTAI :

FAKTOR-FAKTOR PSIKOLOGI ATAU LINGKUNGAN YANG KUAT.

• PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA : ANTI DEPRESAN ?

(JACOBUS NG, 1997)

NYERI NEUROPATIK• MEKANISME : CEDERA SARAF PADA

SISTEM SARAF ATAU SENTRAL.• JALANAN NYERI : BISA TIDAK

MEMPUNYAI JALANAN NYERI YANG DAPAT DI IDENTIFIKASI.

• KARAKTER NYERI : NYERI KONSTAN ATAU TEMBAKAN PAROKSISMAL, ATAU NYERI BAKAR, ALLODINIA.

• GAMBARAN YANG MENYERTAI : DEFISIT NEUROLOGI ATAU RIWAYAT CEDERA SARAF

• PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA : ANTI DEPRESAN, ANTI KONVULSAN.

(JACOBUS NG, 1997)

GAMBARAN KLINIS NYERI NEUROPATI

1.NYERI TANPA PROSES KERUSAKAN JARINGAN YANG SEDANG BERLANGSUNG.

2.SENSASI TAK ENAK ABNORMAL ATAU TIDAK DIKENAL (DISESTESIA) DENGAN KUALITAS TERBAKAR ATAU KESETROM.

3.ONSETNYA TERTUNDA

GAMBARAN KLINIS NYERI NEUROPATI

4.LOKASINYA : DIKAWASAN DEFISIT SENSORIK.

5.KOMPONEN TEMBAKAN ATAU TUSUKAN YANG PAROKSISMAL DAN SINGKAT.

6.NYERI DENGAN STIMULUS RINGAN (ALLODINIA).

7.PADA STIMULI YANG REPETITIF SUMMASI DAN REAKSI PASCA YANG MENCOLOK.

SUMMASI = PENINGKATAN SECARA

PROGRESIF INTENSITAS NYERI YANG

DIALAMI SETELAH PENERAPAN

STIMULUS-STIMULUS IDENTIK YANG

REPETITIF.

REAKSI PASCA = MENETAPNYA

SENSASI WALAUPUN STIMULUSNYA

TELAH DITARIK.(FIELD, 1990)

NYERI NEUROPATIK (NEURALGIK)

2 JENIS NYERI NEURALGIK DENGAN ONSET GRANDMAL.(1). NYERI TUMPUL DENGAN KOMPONEN SAKIT, ADA SEPANJANG WAKTU, TIDAK TERPENGARUH OLEH AKTIVITAS - LEBIH UMUM.(2). NYERI TAJAM, MENUSUK SEPERTI KILAT, DURASINYA EPISODIK, TRANSIENT, NAMUN SANGAT BERAT DAN MENAKUTKAN - LEBIH JARANG.

(HAMILL & ROWINGSON, 1994)

DELLEMIJN & VANNESTE 1997 :2 JENIS NYERI NEUROPATIK

(ASBURY & FIELD)

1. NYERI NON NOSISEPTIF

= NYERI DISESTETIK SUPERFISIAL ATAU

NYERI DEAFFERENTASI.

= YANG DISEBABKAN OLEH LESI PADA

SUATU LEVEL DARI SISTEM SARAF

SOMATOSENSORIK TANPA RESPONS

INFLAMATORIK YANG MENYERTAINYA

DELLEMIJN & VANNESTE, 1997 :2 JENIS NYERI NEUROPATIK

(ASBURY & FIELD)

2. NYERI SARAF NOSISEPTIF

= NYERI BATANG SARAF.

= DIHASILKAN OLEH DEPOLARISASI DARI

SERABUT SARAF C TAK BERMIELIN

(NERVI NERVORUM) PADA JARINGAN

KONEKTIF SEKITAR ATAU DARI

SENSITISASI MEMBRAN AKSONAL OLEH

KERUSAKAN JARINGAN AKTIF LOKAL.

KARAKTERISTIK 2 BENTUK MAJOR NYERI NEUROPATIK(ASBURY & GILLIAT, 1994 ; ASBURY & FIELD, 1984)

1. NYERI DISESTETIK :- GAMBARAN : MEMBAKAR, GELI, KASAR,

KERING, MENUSUK, MERAYAP, MENARIK, SEPERTI TALI, KETAT, BENGKAK, SEPERTI LISTRIK, TEMBAKAN SEPERTI JARUM.

- PENGAKUAN : TIDAK DIKENAL, BELUM PERNAH TERJADINYA SEBELUMNYA.

- DISTRIBUSI :(a) BIASANYA KUTANEUS/SUBKUTANEUS.(b) PADA KAWASAN KUTANEUS YANG DI

INERVASI OLEH SARAF.(c) UMUMNYA LEBIH DISTAL.

1. NYERI DISESTETIK :- KEAJEGAN (CONSTANCY) : VARIABEL, BISA

INTERMITEN, MENUSUK / TAJAM.- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI : SEDIKIT

YANG MEMBUAT MEMBAIK, MEMBURUK SETELAH AKTIVITAS.

- BASIS HIPOTESIS : PENINGKATAN FIRING DARI SERABUT-SERABUT NOSISEPTIF YANG RUSAK / EXICITABLE ABNORMAL, KHUSUSNYA SERABUT-SERABUT YANG SPROUTING, BEREGENERASI.

- CONTOH :(a) CAUSALGIA.(b) POLINEUROPATI SERABUT KECIL, MISALNYA PADA DIABETES MELLITUS.(c) POLINEUROPATI TOKSIK.

KARAKTERISTIK & BENTUK MAYOR NYERI NEUROPATIK

2. Nyeri batang saraf• Gambarannya : Sakit, mengebor, mengunggis,

kadang-kadang seperti pisau, nyeri tekan• Pengakuan : dikenal, seperti sakit gigi• Distribusi : (a) Dalam

(b) Batang sarafnya sendiri(c) Umumnya lebih proximal

• Keajegan : Biasanya kontinyu namun mengembang dan menyusut

• Faktor yang mempengaruhi : Membaik dengan istirahat atau posisi yang optimal, memburuk dengan gerakan, regangan saraf atau palpasi

2. Nyeri batang saraf

• Basis hipotesis : Peningkatan firing

disebabkan oleh stimulus fisiologik pada

afferent-afferent nosiseptif yang menginervasi

selubung sarafnya sendiri (nervi nervorum)

• Contoh : (a) Kompresi radiks spinal

(b) Neuritis Brachialis

(c) Neuritis dari reaksi Leprosy

• Nyeri disestetik dan nyeri batang saraf jarang sekali terjadi dalam bentuknya yang murni

• Sebagian besar neuropati, baik yang umum maupun yang terbatas, yang disertai dengan nyeri, akan bermanifestasi dalam bentuk campuran

• Nyeri disestetik, lantaran mempunyai gambaran yang menghenyakkandan sebelumnya tidak pernah dialami, bisa menguasai deskripsi simtom

Evaluasi Nyeri (Jacobus Ng KF 1997)

1. Intensitas nyeri - Sensori : VAS = Visual Analogue Scale - Respons terhadap pengobatan2. Karakteristik nyeri - Onset - Durasi - Lokasi - Konstan atau intermiten - Radiasi

- Kualitas :Tumpul, tajam membakar dll - Faktor yang memperberat & memperbaiki

- Gejala-gejala yang menyertai

Evaluasi Nyeri3. Aspek Perilaku

- Gangguan tidur- Gangguan nafsu makan- Gambaran affektif dari nyeri misalnya : menjengkelkan, menyakitkan hati, bengkang-bengkong, berbelit belit- Konseptualisasi dari nyeri - kausa nyeri dan harapan terhadap pengobatan- Perubahan dalam aktivitas dalam hubungannya dengan nyeri- Respons keluarga terhadap nyerinya pasien- Rencana mengenai pekerjaan- Stress-stress kehidupan

Test-test diagnostik (Kettler,1990)

I. Evaluasi status koagulasiII.Diagnosa sindrom-sindrom nyeri

A. Radiografi polosB. CT ScanC. MielografiD. Magnetic Resonance ImagingE. Radionuclide Bone ImagingF. E M GG. Thermografi

Test diagnostik pada SRSD

Test Penilaian terhadap

1. - Sweat test Fungsi simpatetik

- Plethysmografi kulit Fungsi simpatetik

- Resistensi Galvanik kulit Fungsi simpatetik

2. - Klirens Xenon-133 Aliran darah kulit

- Thermoprobe kulit Aliran darah kulit

- Thermografi Aliran darah kulit

3. - Foto Rö polos Pemeriksaan radiologis

- Skintigrafi tulang Pemeriksaan radiologis


4. - Blokade ganglia Stelata Blokade Simpatetik

- Blokade Paravertebral Blokade Simpatetik

- Blokade Pleksus Celiacus Blokade Simpatetik

- Infus Epidural Kontinyu Blokade Simpatetik

- Regional Intravenous Blokade Simpatetik

TEST DIAGNOSTIK PADA SRSD

TEST DIAGNOSTIK PADA SRSD


5.- Kuesioner nyeri nyeri

- Visual analog & nyeri

categorical scales

dari intensitas

nyeri (VAS)(payne, 1990)

DIAGNOSIS NYERI SPESIFIK YANG SERING DIJUMPAI

• Nyeri Neuropatik- Neuropati perifer- Nyeri rumatan simpatetik (sindrom nyeri kompleks)- Nyeri phantom limb- Neuralgia post herpetika- Nyeri neuropatik sentral

• Nyeri nosiseptif & psikogenik- Nyeri cancer- Nyeri akibat penyakit vaskuler- Sindrom nyeri miofasial- Nyeri rangsang kronik- Nyeri kepala kronik

(NG KFJ, 1997)

AVULSI PLEKSUS BRAKHIALIS

- Definisi : Radiks dorsalis tertarik keluar sama sekali dari DREZ

- Nyeri seperti terbakar kontinyu, pada dermatom yang sesuai.

- Anaestesi pada dermatom yang sesuai.- Serangan paroksismal nyeri tajam &

tembak, yang singkat, dijalarkan ke lengan dan bahu.

- Onset nyeri : tertunda 1 - 12 minggu.- Dapat mereda dengan berjalannya waktu

CEDERA TRAUMATIK SARAF PERIFER

- Pada avulsi pleksus brakhialis : Pain is the rule, pada cedera traumatik saraf perifer : paresthesi is the rule.

- Kualitas : rasa terbakar.

- GejaLa penyerta : - Hiperalgesia

- Allodinia

- Summasi

- Reaksi-pasca

SINDROM REFLEKS SIMPATETIK DISTROFI

- Kasus klasik Livingstone 1943 ;trauma saraf nyeri kualitas terbakar caulsalgia (heat pain).

- Gambaran paling konsisten : nyeri yang persistent.

- gambaran lain : hiperalgesia, muscle tenderness, pembengkakan jaringan lunak, kulit licin dan mengkilap, dengan penampakan belang-belang

- Tambahan : atrofi otot, osteoporosis,

arthritis.

- Hiperaktivitas simpatetik : hiperhidrosis

dan suhu kulit menururn.

- Lokasi paling mencolok di ekstremitas

distal (kawasan N. Medianus & N. Sciatic)

SINDROM REFLEKS SIMPATETIK DISTROFI

NYERI PASCA PEMOTONGAN JALANAN NOSISEPTIF

- Tikus : n. sciatic dipotong 3 minggu n. saphenous memediasi stimulus dari kawasan sciatic yang denervasi.

- Neuralgia post herpetika : pemotongan saraf / radiks dorsalis perbaikan sementara nyeri akan kembali.

- Cordotomi anterolateral pemotongan traktus spinotalamikus dan spinoretikularis hipalgesia dan perbaikan nyeri berat nyeri kembali dalam 1 - 2 tahun.

- Ada perubahan fungsi neuron SSP yang tidak mengalami kerusakan beberapa bulan mendapat kapasitas baru untuk menjadi jalan pintas pesan-pesan nosiseptif.

STROKE TALAMIK

- Lesi di Talamus ventral posterolateral.- Lokasi nyeri : bagian distal ekstremitas atau badan

kontralateral seluruhnya.- Gambaran esensial : nyeri spontan dan hiperalgesia.- Koeksist dengan gangguan sensasi nyeri dan suhu

pada kulit.- Ditumpangi episode-episode nyeri hebat yang

dicetuskan oleh : mengusap kulit, suara keras, cahaya terang dll.

- Kasus klasik orisinal dilaporkan oleh Dejerine & Roussy, 1906.

- Sindrom Pseudotalamik.

KEJANG EPILEPTIK DENGAN NYERI

- Pada 2 % epilepsi fokal : nyeri mendahului atau bersama-sama manifestasi kejang khas lainnya.

- Klasifikasi nyeri pada kejang epileptik (Gowers, 1901) :1. Nyeri badan unilateral.2. Nyeri kepala.3. Nyeri abdominal.

- Pada nyeri unilateral EEG : lepas muatan epileptiform di korteks parietal (somatosensorik) kontralateral.

- Kualitas : geli, abnormal, disestetik.- Pada nyeri abdominal : berhubungan dengan fokus di

lobus temporalis.- Pada nyeri kepala : mungkin berhubungan dengan

peninggian aliran darah lokal atau edema serebri fokal.

NEUROPATI

- Neuropati sensorik tanpa nyeri :

Arefleksia, hilangnya sensasi proprioseptif & vibrasi dibagian distal.

- Neuropati sensorik dengan disestesia :

Refleks normal, hilangnya sensasi nyeri dan suhu dibagian distal, sensasi propioseptif dan

dan vibrasi relatif baik, dan disertai neuropati otonom.

(PDRTENOY, 1989)

NEUROPATI DIABETIKA

Polineuropati sensorik primer simetrik distal- Paling umum pada DM.- Nyeri disestetik, kualitas : membakar.- Lokasi : distal & simetris.- Lebih berat pada sore & malam hari.- Hiperpatia.- Defisit pansensorik pada ekstremitas distal.- Propriosepsi, getar & refleks fisiologis relatif

baik.- Prognosis : cenderung menetap atau memburuk.

NEUROPATI DIABETIKAKlasifikasi :I. Simetrik

1. Polineuropati sensorik primer distala. Terutama serabut besar.b. Campuran.c. Terutama serabut kecil.*

2. Neuropati otonom.3. Neuropati motorik proksimal yang berkembang secara kronik.*

II. Asimetrik1. Neuropati motorik proksimal.*+2. Neuropati kranialis.+3. Neuropati trunkal.*+4. Neuropati jebakan pada ekstremitas.

ACUTE PAINFUL NEUROPATHY(DIABETIC NEUROPATHIC CACHEXIA)

- Ellenberg 1974- Usia pertengahan / lebih tua- Kontrol gula darah jelek- Gejala pertama : BB menurun cepat (9-22,5kg)- Nyeri terbakar konstan yang hebat pada kedua

kaki dan tangan- Maksimal pada telapak kaki disertai rasa tajam- Memburuk dengan weight bearing dan pada

malam hari- Rasa sakit dalam yang hebat- Hiperpatia dan allodinia

ACUTE PAINFUL NEUROPATHY

• Depresi mental.

• Anoreksia kakheksia

• Prognosis : self limited

• Tata laksana :

- Menyingkirkan keganasan yang tersembunyi

- Trisiklik anti depresan

- Perbaikan kontrol gula darah

nyeri neuropatik dr jenie

Documents