Nutrisi EnteralNutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali. Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang harus dikeluarkan dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena. Pemberian nutrisi secara enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis yang spesifik, termasuk mengurangi kejadian komplikasi infeksi pasca operasi dan peningkatan respon penyembuhan luka. Nutrisi enteral dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk mengubah eksposur antigen dan mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus. Penelitian lebih lanjut diperlukan pada hal ini untuk menjelaskan apakah nutrisi enteral benar-benar memodulasi fungsi usus atau apakah indikasi pemberian gizi enteral tergantung oleh bahwa pasien telah memiliki fungsi organ tubuh yang sehat kembali.(1),(6),(8)Pengobatan konvensional setelah reseksi usus biasanya diperlukan puasa dengan pemberian cairan intravena sampai terjadinya flatus, terutama karena kekhawatiran terjadinya ileus pasca operasi. Ini didasarkan pada asumsi bahwa makanan per oral tidak dapat ditoleransi pada ileus dan integritas dari anastomosis yang baru dibangun dapat mempengaruhinya juga. Namun demikian, motilitas usus kecil pulih 6-8 jam setelah trauma bedah dan absoprsi tetap ada bahkan ketika tidak adanya gerak peristaltik normal. Sejak itu telah menunjukkan bahwa pemberian makan enteral pascaoperasi pada pasien yang menjalani reseksi gastrointestinal aman dan dapat ditoleransi dengan baik bahkan ketika dimulai dalam waktu 12 jam dari operasi.(6)Pilihan diet cairan encer untuk diet pertama pascaoperasi berdasarkan teori bahwa cairan encer lebih mudah ditoleransi daripada cairan yang kental atau makanan padat pada periode dini pascaoperasi. Alasan lainnya yaitu cairan encer menyediakan rehidrasi oral dan meminimalkan sekresi pankreas dan gastrointestinal dibandingkan makanan biasa.(4)Studi prospektif acak untuk pasien dengan status gizi yang baik (albumin 4 g / dL) dan menjalani operasi pencernaan tidak menunjukkan perbedaan dalam hasil dan komplikasi bila diberikan nutrisi enteral dibandingkan dengan pemberian pemeliharaan infus sendiri pada hari-hari pertama setelah operasi. Selanjutnya, pada studi permeabilitas usus pada pasien gizi baik yang menjalani operasi kanker gastrointestinal bagian atas menunjukkan normalisasi permeabilitas usus pada hari kelima pasca operasi. Pada kasus ekstrem yang lain, meta-analisis terbaru pada pasien sakit kritis menunjukkan penurunan 44% komplikasi infeksi pada mereka yang menerima dukungan nutrisi enteral lebih dari mereka yang menerima nutrisi parenteral. Kebanyakan studi prospektif acak untuk trauma abdomen dan toraks yang parah menunjukkan penurunan yang signifikan terjadinya komplikasi infeksi untuk pasien yang diberi nutrisi enteral awal bila dibandingkan dengan mereka yang tidak diberi makan atau menerima nutrisi parenteral. Selain itu, pemberian makanan ke lambung sejak awal setelah cedera kepala tertutup sering dihubungkan dengan makan yang kurang dan defisiensi kalori karena kesulitan mengatasi gastroparesis dan risiko tinggi terjadinya aspirasi.(1)Rekomendasi nutrisi enteral dini untuk pasien bedah dengan malnutrisi sedang (albumin = 2,9-3,5 g / dL) hanya dapat dilakukan oleh penarikan kesimpulan karena kurangnya data secara langsung berkaitan dengan populasi ini. Untuk pasien ini, pemberian nutrisi enteral diukur berdasarkan pengeluaran energi dari pemulihan pasien, atau jika timbul komplikasi yang dapat mengubah rencana pemulihan (misalnya, kebocoran anastomotic, operasi kembali, sepsis, atau kegagalan untuk disapih saat menggunakan ventilator). Keadaan klinis lain yang memperkuat nutrisi suportif enteral dapat digunakan pada penurunan neurologis permanen, disfungsi orofaringeal, short bowel syndrome, dan pasien transplantasi sumsum tulang.(1)Diet lengkap berbentuk cairan yang menghasilkan ampas terbatas, biasanya diberikan melalui pipa lambung, duodenum, atau yeyunum. Makanan dan minuman yang sudah separuh dicerna ini digunakan untuk orang yang keadaannya payah karena malnutrisi berat, koma lama, penderita yang sedang menggunakan respirator, dan penderita sakit berat di ruang rawat intensif.(8)Diet dasar (elemental diet) mulai dipakai di penerbangan ruang angkasa karena hampir tidak menghasilkan ampas. Diet ini terdiri atas campuran asam amino, glukosa, dan trigliserida yang hampir tidak usah dicerna dan langsung diserap. Diet itu juga dapat diberikan melalui pipa lambung halus pada penderita sindrom usus pendek, fistel usus, atau penderita radang usus yang parah seperti kolitis ulserosa atau penyakit Crohn.(8)Terdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral. Saat ini digunakan metode dan indikasi pilihan dirangkum dalam tabel 2.2.(1)Pilihan AksesKomentar

Nasogastric TubePenggunaan jangka pendek; risiko aspirasi; trauma nasofaring; sering menyangkut.

Nasoduodenal/nasojejunalPenggunaan jangka pendek; risiko aspirasi rendah pada jejunum; adanya tantangan dalam menempatkannya (bantuan radiografi sering diperlukan)

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)Diperlukan keterampilan endoskopi; dapat digunakan untuk dekompresi lambung atau bolus feed; risiko aspirasi; bisa bertahan 12-24 bulan; tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi yaitu disebabkan cara penempatan dan kebocoran pada lokasi penempatan.

Operasi gastrostomiMembutuhkan anestesi umum dan laparotomi kecil; mungkin dapat dibuat penempatan feeding port duodenum jejunum yang diperpanjang ; dapat ditempatkan secara laparoskopik

Gastrostomi fluoroskopiPenempatan jarum dan garpu T sebagai jangkar ke perut; dapat menyisipkan kateter kecil melalui gastrostomy ke duodenum / jejunum menggunakan fluoroskopi

PEG-jejunal tubeDitempatkan pada jejunum dengan endoskopi biasa yang tergantung pada keahlian operator; jejunum sering tersangkut retrograde; prosedur dua tahap dengan penempatan PEG, diikuti dengan konversi fluoroskopi dengan tabung pengisi jejunum melalui PEG

Direct percutaneous endoscopic jejunostomy (DPEJ)Menempatkan melalui endoskopik langsung dengan enteroscope; adanya tantangan dalam penempatan; risiko cedera lebih besar

Operasi JejunostomiUmumnya diterapkan saat laparotomi; anestesi umum; penempatan ilaparoskopi biasanya membutuhkan asisten untuk penyisipan kateter; laparoskopi menawarkan visualisasi langsung dari penempatan kateter

Fluoroscopic jejunostomyPendekatannya sulit dengan risiko cedera; tidak umum dilakukan

Tabel 2.2 Beberapa pilihan untuk akses pemberian makan secara enteral.(1)2.6.2 Nutrisi ParenteralNutrisi parenteral hanya diberikan bila nutrisi enteral tak dapat dilakukan, misalnya karena kelainan gastrointestinal sedemikian berat sehingga fungsi digesti dan absorbsi terganggu.NutrisiCara PemberianContoh Indikasi

Makanan cairDiet khususTinggi kalori proteinLengkap cairDiet dasarParenteral totalOralOralOral/ParenteralOral/enteralOral/ParenteralParenteralObstruksi esophagus, patah tulang rahangDiabetes, kolelitiasis, obstipasi, obesitasMalnutrisi kronisMalnutrisi, respirasi buatan, koma yang lama, perawatan intensifPenerbangan ruang angkasa, fistel usus, ileus, morbus Crohn, colitisFistel,short bowel syndrome, kolitis

Tabel 2.3 Diet dan nutrisi khusus.(8)Nutrisi parenteral total terdiri atas nutrisi intravena yang mengandung semua nutrien yang diperlukan. Nutrisi ini dipakai pada penderita dengan ileus lama atau fistel usus. Nutrisi parenteral total ini melalui vena sentral, sebaiknya ujung kateter berada di v.kava superior. Pada ketiga cara khusus di atas, yaitu diet lengkap cair, diet dasar, dan diet parenteral total, diperlukan formula nutrisi khusus sehingga pencernaan dapat berlangsung sempurna.(8)Sebuah uji klinis besar multicentre tidak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam morbiditas atau kematian ketikaTotal Parenteral Nutrition(TPN) perioperatif diberikan kepada sekelompok pasien bedah yang heterogen. Stratifikasi pasien dalam percobaan ini yang disesuaikan dengan status gizi menunjukkan bahwa pasien dengan gizi buruk ringan tidak memiliki manfaat dari pemberian TPN tetapi lebih banyak terjadi komplikasi infeksi. Hal ini menyebabkan para peneliti menyimpulkan bahwa TPN perioperatif harus dibatasi pada pasien dengan malnutrisi berat tanpa adanya indikasi spesifik lainnya. Studi berikutnya difokuskan terutama pada pasien malnutrisi parah dengan keganasan gastrointestinal. Pasien ini telah ditunjukkan secara klinis mengalami penurunan yang signifikan, baik pada komplikasi infeksi maupun noninfeksi ketika diberi makan secara parenteral selama minimal sepuluh hari sebelum dioperasi. Sebuah meta-analisis terbaru dari 27 percobaan acak terkontrol menyimpulkan bahwa TPN tidak memiliki pengaruh yang signifikan secara statistik secara keseluruhan pada morbiditas dan mortalitas pasien bedah. Penelitian terbaru yang dianalisa dengan kualitas metodologi yang lebih baik hanya menunjukkan manfaat sedikit daripada studi sebelumnya. Studi tersebut hanya menunjukkan kecenderungan penurunan angka komplikasi pada pasien malnutrisi.(6)Di bawah ini merupakan situasi di mana nutrisi parenteral telah digunakan dalam upaya untuk mencapai tujuannya:(1)1.Bayi baru lahir dengan anomali pencernaan gastrointestinal, seperti fistula trakeoesofagus, gastroschisis, omphalocele atau atresia usus besar.2.Bayi yang gagal berkembang karena kekurangan pencernaan disebabkan dengan short bowel syndrome, malabsorpsi, defisiensi enzim, ileus mekonium, atau diare idiopatik.3.Pasien dewasa dengan short bowel syndrome sekunder disebabkan reseksi usus halus yang luas (4.Enteroenteric, enterocolic, enterovesical, atau fistula enterocutaneous dengan output yang tinggi (> 500 mL/hari).5.Pasien operasi dengan ileus paralitik berkepanjangan setelah operasi besar (> 7 - 10 hari), luka multipel, trauma tumpul atau perut terbuka, atau pasien dengan refleks ileus yang rumit dengan berbagai penyakit medis.6.Pasien dengan panjang usus normal, tetapi terdapat malabsorpsi sekunder meliputi sariawan, hypoproteinemia, insufisiensi enzim atau pankreas, enteritis regional, atau kolitis ulserativa.7.Dewasa pasien dengan gangguan pencernaan fungsional seperti esofageal diskinesia setelah kecelakaan serebrovaskular, diare idiopatik, muntah psikogenik, atau anorexia nervosa.8.Pasien dengan kolitis granulomatosa, kolitis ulseratif, dan enteritis TB, di mana bagian-bagian utama dari mukosa absorptif terserang penyakit.9.Pasien dengan keganasan, dengan atau tanpa cachexia, di antaranya gizi buruk mungkin membahayakan keberhasilan cara pemberian pilihan terapeutik.10.Gagal untuk mencoba memberikan kalori yang memadai dengan tabung enteral atau terdapat sisa residu yang tinggi.11.Pasien sakit kritis yang hipermetabolik selama lebih dari 5 hari.(1)Kondisi kontraindikasi diberikannya nutrisi parenteral meliputi:(1)1.Kurangnya tujuan khusus dari manajemen pasien, atau pada kasus yang bukan untuk memperpanjang hidup yang bermakna.2.Periode ketidakstabilan hemodinamik atau kekacauan metabolis yang parah (misalnya, hiperglikemia berat, azotemia, ensefalopati, hyperosmolality, dan gangguan cairan elektrolit) membutuhkan kontrol atau koreksi terlebih dahulu sebelum mencoba pemberian infus yang hipertonik.3.Pasien layak untuk makan melalui saluran pencernaan, pada sebagian besar kasus, ini adalah jalan terbaik yang digunakan untuk memberikan gizi.4.Pasien dengan status gizi yang baik.5.Bayi dengan usus halus kurang dari 8 cm, ketika bayi tidak mampu beradaptasi meskipun dengan pemberian gizi parenteral.6.Pasien yang dengan cara berfikir yang ireversibel atau tidak manusiawi.(1)2.6.3 Rute Nutrisi Enteral Banding ParenteralSetiap rute pemberian nutrisi suportif berhubungan dengan komplikasi yang berbeda-beda. Umumnya, komplikasi yang terkait dengan nutrisi parenteral berhubungan dengan morbiditas yang lebih besar daripada nutrisi enteral karena sifat invasif dari cara pemberiannya. Rute cara pemberian juga memiliki efek pada fungsi organ, terutama saluran usus. Substrat makanan yang diberikan oleh rute enteral lebih baik dimanfaatkan oleh usus daripada diberikan pemberian nutrisi secara parenteral. Selain itu, pemberian nutrisi secara enteral bila dibandingkan dengan solusi TPN dapat mencegah atrofi mukosa gastrointestinal, melemahkan respon trauma stres, menjaga imunokompetensi dan melestarikan flora usus normal.(1),(6)Sebuah penelitian meta-analisis yang membandingkan kemanjuran gizi nutrisi enteral dan parenteral awal pada pasien bedah berisiko tinggi menemukan bahwa pemberian nutrisi enteral dini pasca operasi ialah efektif dan dapat mengurangi tingkat morbiditas septik dibandingkan dengan mereka yang dikelola TPN bahkan ketika kateter yang menyebabkan sepsis telah dikeluarkan dari analisis. Nutrisi enteral juga merupakan pilihan yang sangat efektif pada pasien malnutrisi dengan kanker gastrointestinal dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit, perawatan pascaoperasi di rumah sakit yang lebih singkat dan mengurangi biaya dibandingkan dengan TPN. Kesimpulan utama dari penelitian ini adalah bahwa rute enteral harus digunakan sedapat mungkin, tetapi jika rute pemberian secara enteral tidak dapat dilakukan lebih dari 1 (satu) minggu maka pemberian TPN yang dini harus dipertimbangkan.(6)Jadi, pertama-tama harus diusahakan agar pasien bisa makan melalui mulut dalam bentuk makanan lunak atau makanan cair. Bila ini tidak berhasil, nutrisi enteral dapat diberikan melalui pipa lambung melalui hidung (nasogastric tube), atau bila perlu, sonde dapat dimasukkan lebih dalam lagi sampai ke duodenum, bahkan bagian proksimal yeyunum. Kadang-kadang makanan ini perlu diberikan melalui sonde gastrostomi atau yeyunostomi. Nutrisi parenteral dapat diberikan sebagai tambahan bila nutrisi enteral tidak memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.(8)Dalam memberikan nutrisi enteral maupun parenteral, perhitungan kebutuhan protein dan kalori sama seperti yang telah dibahas di atas.(8)Komplikasi nutrisi enteral, antara lain aspirasi, muntah, diare, salah letak pipa, sedangkan komplikasi nutrisi parenteral serupa dengan masalah kateter vena, seperti salah letak, menembus vena, atau tersumbat. Penyulit lain ialah tromboflebitis, infeksi dan sepsis umum, serta gangguan metabolikyang bisa terjadi karena pemberian cairan terlalu cepat.(8)

Stres Metabolik Sepsis (infeksi) Trauma (termasuk luka bakar) Tindakan bedah Once the systemic response is activated, the physiologic and metabolic changes that follow are similar and may lead to septic shock.

Keadaan inflamasi sitokin adalah peptida yang bersifat katabolik anoreksia Kolesistokinin (CCK): katabolik febrigenesis yang menimbulkan anoreksia, meningkatkan metabolisme dan temperatur Leptin akan memicu pengeluaran sitokin dan peptida katabolik lain anoreksia MSH dan corticotropin releasing factor: memicu mekanisme adaptif katabolik Setelah trauma terdapat 2 fase Ebb Phase : respon seketika setelah trauma Flow Phase: Fase setelah ebb phase berakhir

Ebb Phase: Instabilitas hemodinamik, ekstremitas dingin, hipometabolik Waktu: bervariasi, 12-24 jam, paling lama 3 hari Tergantung cukupnya resusitasi cairan Cardiac output menurun Konsumsi oksigen berkurang Penggunaan substrat menurun Penurunan fungsi sel Immediatehypovolemia, shock, tissue hypoxia Decreased cardiac output Decreased oxygen consumption Lowered body temperature Insulin levels drop because glucagon is elevated.

Zat gizi Makro KH (50-60%) PROTEIN (10-15%) LEMAK (< 30%) Mikro Vitamin Mineral KH Monosakarida Disakarida Polisakarida

Pengaruh lemak terhadap kesehatan Arterio Skelerosis Stroke, PJK Lemak atau lemak omega } dan omega 6 Kebutuhan lemak1. < 30% x total kalori2. Kolesterol < 300 Kg / hari3. Lemak jenuh < 10%

3. Protein Asam amino Essensial Non Essensial Kebutuhan 0,8 - 1,2 gr/kg BBManfaat : Pertumbuhan Daya tahan tubuh

1. KH - 1 gram KH 4 Kkal - Diserap usus halus dari KH yang dinamakan : Glukosa Fruktosa Galaktosa55 70% x total kalori -Proporsi 90% KH Komplek 10% KH Sederhana