neuromuscular blocking agent

7/25/2019 Neuromuscular Blocking Agent

1/25

BAB I

PENDAHULUAN

Penggunaan obat pelumpuh otot dalam ruang operasi kini telah menjadi

kebiasaan sehari-hari dan merupakan perkembangan dan pertumbuhan penting dalam

anestesi dan pembedahan. Akan tetapi jika pasien dianestesi, mengapa kita perlu

memberikan obat-obatan untuk menghambat gerakannya? Pengenalan tentang

pelumpuh otot atau yang lebih tepat disebut sebagai penghambatan neuromuscularke

dalam aplikasi klinis dalam 60 tahun terakhir merupakan batu lompatan dalam sejarah

anestesi. Penghambatan neuromuscularsecara khusus merujuk pada penghambatan

transmisi oleh obat-obatan yang berinteraksi dengan reseptor asetilkolin yang terletak

pada sisi endplate motorik otot rangka. Relaksasi otot rangka dapat dihasilkan

melalui anestesi inhalasi yang dalam, blok nervus regional, atau melalui obat

penghambat neuromuscular umumnya disebut pelumpuh otot!. Penggunaan obat-

obat ini, seperti yang disebutkan oleh "oldes dan rekannya tidak hanya mencetuskan

revolusi praktek anestesi tetapi juga memulai era modern pembedahan dan

memungkinkan prosedur-prosedur kompleks yang lebih jauh seperti perkembangan

pembedahan cardiothorax, neurologik, dan transplantasi organ. #entunya, obat ini

kini rutin dipergunakan untuk mem$asilitasi penghambatan neuromuscular pada

intubasi endotrakhea dan ventilasi mekanis. Pada salah satu penelitian dimana peneliti

hanya menggunakan propo$ol %,& mg'kg((! dan $entanyl ) mg'kg((! untuk

melakukan intubasi tanpa penggunaan pelumpuh otot, dijumpai angka kegagalan

sebesar 6& *. (o+man %006 (utter+orth %0) (arash %006 iller %0 "ink

%0%!

/eperti yang diperlihatkan oleh curare, obat ini memiliki si$at khusus dan

bersi$at unik karena pengetahuan tentang mekanisme kerjanya dan aplikasi klinisnya

dalam eksperimen $isiologi lebih luas daripada penggunaan klinisnya selama hampir

abad. Curare merupakan salah satu nama tumbuhan yang digunakan oleh suku

1


2/25


3/25

Peningkatan mortalitas ini diakibatkan oleh kurangnya pemahaman $armakologi

penghambatan neuromuscular, tidak optimalnya ventilasi mekanis dan kurangnya

pemahaman mengenai antagonisnya. Pelumpuh otot sendiri tidak memberikan e$ek

induksi, amnesia, maupun analgesia sehingga perlu mengetahui mekanisme kerja,

dosis, dan e$ek sampingnya. (utter+orth %0) (arash %006 iller %0!

3


4/25

BAB II

TRANSMISI NEUROMUSCULAR

8ubungan antara motor neuron dan sel otot dapat dijumpai pada taut

neuromuscular9ambar !. embran sel dan serat otot dipisahkan oleh celah sempit

yang disebut celah sinaptik %0-nm pada kepustakaan lain menyebutkan &0 nm!.

(utter+orth %0) (arash %006!

Gambar 1. 9ambaran skematik taut nauromuskular (arash %006!

1alam keadaan istirahat, potensial elektrik dalam sel sara$ bersi$at negati$

dibandingkan di luar sel umumnya -30 m=!. >ika potensial ini menjadi lebih negati$

depolarisasi!, saluran natrium akan terbuka dan ion natrium akan masuk ke dalam

sel. Perubahan potensial ini menyebabkan depolarisasi segmen membran berikutnya,

4


5/25

yang menyebabkan pembukaan saluran natrium dan aksi potensial yang lebih banyak.

(arash %006, "ink %0%!

/eiring dengan terjadinya depolarisasi aksi potensial sara$, juga terjadi

pembukaan saluran kalsium yang memungkinkan in$luks ion kalsium ke dalam

sitoplasma sara$ dan memungkinkan vesikel ber$usi dengan membrane plasma

terminal dan melepaskan


6/25

/truktur reseptor Ach bervariasi pada jaringan yang berbeda dan pada

perkembangan nantinya. #iap reseptor Ach pada tautan neuromuscularsecara normal

terdiri dari lima subunit protein dua subunit D, subunit E, F, dan B yang tunggal.

8anya dua subunit D identik yang dapat terikat dengan molekul Ach. edua lokasi

pengikatan harus ditempati oleh Ach agar dapat membuka saluran ion pada inti

reseptor. /aluran ini tidak akan terbuka jika Ach hanya terikat pada satu lokasi.

(utter+orth %0)!

ation lalu mengalir melalui saluran reseptor Ach yang terbuka natrium dan

kalsium masuk kalium keluar! membangkitkan potensial end plate. andungan

vesikel ini, satu kuantum Ach 07 molekul per kuantum!, menghasilkan sebuah

miniatur potensial end-plate. >umlah kuanta yang dilepaskan oleh tiap impuls sara$,

normalnya sekitar %00, sangat sensiti$ terhadap konsentrasi kalsium ekstrasel

meningkatkan konsentrasi kalsium akan meningkatkan jumlah kuanta yang

dilepaskan. >ika jumlah reseptor yang ditempati Ach sudah mencukupi, akan terjadi

depolarisasi membran yang membuka saluran natrium dan melepaskan kalsium dari

retikulum sarkoplasma. alsium intrasel ini memungkinkan interaksi antara protein

kontraktil aktin dan myosin yang menyebabkan otot berkontraksi. (utter+orth %0)

(arash %006 iller %0!

Asetilkolin dihidrolisa dengan cepat oleh en


7/25

BAB III

PRINSIP KERJA PENGHAMBAT NEUROMUSCULAR

Penghambat neuromuscular berinteraksi dengan reseptor asetilkolin dengan

cara depolarisasi end-plate atau dengan kompetisi lokasi pengikatan dengan

asetilkolin. Atas cara kerjanya ini, obat penghambat neuromuscular terbagi menjadi

dua kelas yaitu golongan depolarisasi dan non depolarisasi. Penggolongan ini juga

mencerminkan perbedaan respon terhadap stimulasi sara$ peri$er dan cara reversal

blok. (arash %006 iller %0!

(acH : (ro+n tahun 34)! di 2ondon menunjukkan bah+a ketika

asetikolinesterase pada neuromuscular junction dihambat, asetilkolin itu sendiri,

apakah disuntikkan atau dilepaskan dari sara$ motorik dengan stimulasi $rekuensi

tinggi, dapat menyebabkan blok neuromuscular. Pelumpuh otot depolarisasi

menyerupai struktur Ach dan siap terikat dengan reseptor Ach, lalu membangkitkan

potensial aksi otot. (lok depolarisasi merupakan sebuah $enomena yang sering kali

disertai dengan munculnya aksi kedua di samping aktivasi reseptor nikotinik post

junctional. eski demikian, berbeda dengan Ach, obat ini tidak dimetabolisme oleh

asetilkolinesterase dan konsentrasinya dalam celah sinaptik tidak menurun dengan

cepat, menyebabkan perpanjangan depolarisasi end-plate otot. Adanya depolarisasi

yang terus menerus menyebabkan relaksasi otot karena pembukaan saluran natrium

yang terbatas +aktu. /aluran natrium akan tertutup dan tidak dapat membuka hingga

repolarisasi end-plate. 1i sisi lain, end-plate tidak mengalami repolarisasi selama

penghambat depolarisasi tetap terikat dengan reseptor Ach blok $ase !. setelah

beberapa saat, perpanjangan depolarisasi end-plate menyebabkan perubahan pada

reseptor Ach yang menimbulkan blok $ase . (lok ini menyerupai e$ek obat

pelumpuh otot tipe non depolarisasi (o+man %006 (utter+orth %0) "ink %0%!

/umber lain menyebutkan penghambat neuromuscular golongan depolarisasi

mengakibatkanI

7


8/25

. 1esensitasi reseptor nikotinik asetilkolin.

%. naktivasi saluran natrium pada tautan neuromuscular, dan

). Peningkatan permeabilitas kalium pada membrane di sekelilingnya. iller

%0!

Tabel 1. arakter blok $ase /toelting %006!

Penurunan kontraksi sebagai respon terhadap $asikulasi tunggal

Penurunan amplitudo tetapi tetap berespon terhadap stimulasi yang berkelanjutan

Rasio train-of-fourJ 0,4

#idak adanya $asilitasi post tetanikAugmentasi penghambat neuromuscularsetelah pemberian obat antikolinesterase

Gambar 3. G$ek penghambatan blok neuromuscularpada responsingle-twitch dan

train-of-four. 9ambar teratas menunjukkan e$ek obat penghambatan neuromuscular

non depolarisasi pada respon single-twitch. Kbat penghambat neuromuscular

8


9/25

depolarisasi suksinilkolin! juga memiliki e$ek respon single-twitch yang serupa.

9ambar urutan tengah menunjukkan e$ek suksinilkolin pada respon train-of-four

yang ditandai dengan penurunan kekuatan responfour-twitch. 9ambar paling ba+ah

menunjukkan e$ek berla+anan penghambat neuromuscular non depolarisasi pada

respon train-of-fouryang ditandai dengan penurunan derajat responfour-twitchdan

antagonis penghambat neuromuscular setelah pemberian


10/25

Tabel 2. arakteristik penghambatan neuromuskular non depolarisasi /toelting %006!

Penurunan respon twitchpada stimulus tunggal

Respon yang menghilang pada stimulasi berkelanjutan

Rasio Train of FourL 0,4

Potensiasi post tetanik

Potensiasi dengan penghambat non depolarisasi lain

Antagonisme blok neuromuscularsetelah pemberian obat antikolinesterase

#idak ditemukan $asikulasi.

BAB IV

10


11/25

NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT

1. S!"#$#l!%l#$

erupakan satu-satunya golongan depolarisasi saat ini. /ebutan lain untuk

obat ini adalah diasetilkolin atau suksametonium yang terdiri dari dua molekul

gabungan Ach. (utter+orth %0)!

Gambar &. /truktur suksinilkolin dan asetilkolin. /uksinilkolin terdiri daridua molekul asetilkolin yang dihubungkan melalui molekul metil asetat.

/eperti halnya asetilkolin, suksinilkolin menstimulasi reseptor nikotinik pada

neuromuscularjunction. iller %0!

/uksilkolin terkenal akan onset kerjanya yang cepat )0 M 60 detik! dan durasi

singkat biasanya kurang dari 0 menit!. Kbat ini juga memiliki volume

distribusi yang lebih rendah karena si$at kelarutan lemaknya yang rendah, dan

hal ini pula yang menjelaskan onset kerja cepatnya. /uksinilkolin

dimetabolisme oleh en


12/25

dalam darah, molekul suksinilkolin akan berdi$usi dari neuromuscular

junction sehingga membatasi durasinya. 1urasi ini dapat diperpanjang dengan

pemberian dosis tinggi, in$us suksinilkolin, atau melalui metabolisme yang

abnormal misalnya hipotermia, penurunan kadar pseudokolinesterase atau

penyimpangan en


13/25

nodus /A dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan darah dan denyut

jantung. 1osis rendah suksinilkolin dapat menghasilkan e$ek kronotropik

dan inotropik negati$, tetapi dosis yang lebih tinggi biasanya

meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas dan meningkatkan kadar

katekolamin sirkulasi. Anak-anak cukup rentan terhadap kejadian

bradikardi setelah pemberian dosis kedua suksinilkolin sekitar ) M ; menit

setelah dosis a+al. 1iduga suksinilmonokolin mensensitisasi reseptor

kolinergik muskarinik pada nodus /A pada dosis kedua suksinilkolin,

mengakibatkan bradikardia. Pemberian atropin = dapat diberikan sebagai

pro$ilaksis sebelum pemberian suksinilkolin dosis a+al dan dosis

selanjutnya.

%. "asikulasi. Knset paralisis suksinilkolin biasanya ditandai dengan

kontraksi unit motorik kasat mata yang disebut $asikulasi. 8al ini dapat

dicegah dengan pemberian dosis kecil pelumpuh non depolarisasi.

). 8iperkalemia. Akibat pelepasan kalium oleh otot selama depolarisasi yang

ditimbulkan oleh suksinilkolin. 8arus di+aspadai pada pasien luka bakar,

trauma masi$, gangguan neurologis, dan beberapa keadaan lainnya .

7. yeri otot. Pasien yang mendapatkan suksinilkolin mengalami

peningkatan insiden myalgia postoperati$. Penggunaan pre treatmentnon

depolarisasi masih kontroversial. Pemberian rocuronium 0,06 M 0,

mg'kg! telah dilaporkan e$ekti$ dalam mencegah $asikulasi dan

mengurangi myalgia post operati$. Penggunaan /A1 dapat mengurangi

insiden dan keparahan myalgia.

&. Glevasi tekanan intragastrik. "asikulasi otot dinding abdomen akan

meningkatkan tekanan intragastrik yang disertai dengan peningkatan tonus

sphinctereso$agus ba+ah.

6. Glevasi tekanan intraokular. Ktot ekstraokuler berbeda dengan otot lurik

lainnya dalam tubuh karena memiliki motor end-platemultipel pada tiap

selnya. Pemanjangan depolarisasi membran dan kontraksi otot

13


14/25

ekstraokuler setelah pemberian suksinilkolin secara transien meningkatkan

tekanan introkuler dan secara teoritis dapat mengganggu mata yang

cedera.

4. /uksinilkolin secara transien meningkatkan tonus otot m. masseter.

esulitan buka mulut dapat dijumpau akibat relaksasi tidak sempurna dari

otot ini.

;. 8ipertermia malignan. /uksinilkolin diketahui berpotensi memicu

hipertermia malignan pada pasien yang rentan. 8ipertermia malignan

merupakan gangguan hipermetabolik otot rangka.

3. Pemanjangan paralisis. /eperti yang dibahas sebelumnya, penurunan

pseudokolinesterase dapat menyebabkan pemanjangan durasi suksinilkolin

sedangkan pasien penderita pseudokolinesterase atipikal akan mengalami

pemanjangan paralisis yang bermakna.

0. #ekanan intrakranial. /uksinilkolin dapat menyebabkan aktivasi

elektroense$alogram dan peningkatan ringan aliran darah serebral dan

tekanan intrakranial pada beberapa pasien. "asikulasi otot menstimulasi

reseptor otot polos, yang selanjutnya meningkatkan aktivitas serebral. 8al

ini dapat dicegah dengan pemberian obat non depolarisasi dan pemberian

lidokain = ,& M % mg'kg! % M ) menit sebelum intubasi. /uksinilkolin

tidak dikontraindikasikan untuk rapid sequence inductionpada penderita

lesi massa intrakranial atau peningkatan intrakranial lainnya.

2. Pa$'r%$#m

Pertama kali ditemukan pada tahun 360-an dan pertama kali diuji pada tahun

36;, Pancuronium merupakan pelumpuh otot paling poten yang tersedia saat

itu dan kenyataan bah+a 70 tahun setelahnya, obat ini masih tetap digunakan.

erupakan obat golongan nondepolarisasi aminosteroid biskuartener dengan

G13& 40 mcg'kg onset kerja ) hingga & menit dan durasi kerja 60 hingga 30

menit long acting!. ;0 * dosis tunggal pancuronium akan dieliminasi di

14


15/25

urine dalam bentuk tetap. Pada kasus gagal ginjal, klirens plasma

pancuronium akan menurun )0 hingga &0 *, sehingga menyebabkan

perpanjangan durasi kerja. 0 M 70 * mengalami metabolisme hepatik

menjadi metabolit tidak akti$ oleh en


16/25

3. Ve'r%$#m

Gambar ). /truktur kimia =ecuronium. iller %0 /toelting %006!

=ecuronium merupakan obat golongan nondepolarisasi aminosteroid

monokuartener dengan G13&dosis obat yang diperlukan untuk menghasilkan

3&* blok! 0,0& mg'kg yang menghasilkan onset kerja ) hingga & menit dan

durasi kerja %0 hingga )& menit intermediet acting!. (eberapa usaha telah

dilakukan untuk mempercepat onset kerja dengan menggunakan prinsip

priming, melalui pemberian dosis kecil subparalisis beberapa menit sebelumdosis utama diberikan. 8asil terbaik diperoleh dengan priming dose 0,0

mg'kg, dilanjutkan ) M 7 menit kemudian dengan 0, mg'kg. Nntuk

pemeliharaan selama operasi dapat diberikan bolus intermitten 0,0 hingga

0,0% mg'kg atau dengan in$us M % mcg'kg'menit. Kbat ini mengalami

ekskresi hepatik dan renal. etabolitnya secara $armakologis tidak lagi akti$,

kecuali )-desasetilvecuronium, yang sekitar &0 hingga 40* bersi$at poten

seperti komponen a+alnya. Peningkatan kelarutan lemak vecuronium seperti

yang dimiliki pancuronium juga mem$asilitasi ekskresinya melalui saluran

empedu. G$ek gagal ginjal pada durasi kerja vecuronium adalah minimal,

tetapi pengulangan atau dosis yang besar dapat mencetuskan pemanjangan

penghambatan neuromuskular. =ecuronium pada umumnya tidak

16


17/25

memperlihatkan e$ek sirkulasi yang ditandai dengan kurangnya e$ek vagolitik

maupun e$ek pelepasan histamin. 8al ini disebabkan karena cincin nitrogen A

tersier yang tidak memiliki si$at asetilkolin! bila dibandingkan dengan

Pancuronium. /ehingga =ecuronium hampir 00 kali kurang poten dalam

menghambat inervasi vagus ke jantung dan tidak bere$ek pada uptake

noradrenalin sehingga tepat digunakan untuk pasien yang menderita penyakit

jantung iskemik. (o+man %006 (arash %006 iller %0!

&. R%'r%$#m

Gambar *. /truktur kimia rocuronium iller %0 /toelting %006!

Rocuronium merupakan obat golongan nondepolarisasi aminosteroid

monokuartener dengan G13&0,) mg'kg memiliki onset kerja hingga % menit

dan durasi kerja %0 hingga )& menit. urangnya potensi rocuronium

dibandingkan vecuronium merupakan $aktor penting dalam menentukan

cepatnya kerja obat ini. 1engan dosis ) hingga 7 kali dosis normal sekitar ,%

mg'kg! maka onset maksimal rocuronium akan menyerupai onset kerja

suksinilkolin setelah pemberian intravena. #idak ditemukan peningkatan

histamin yang bermakna dengan pemberian rocuronium. (arash %006 iller

%0!

Clearance rocuronium sebagian besar dalam bentuk tetap melalui saluran

empedu, tanpa disertai terjadinya deasetilasi. Gkskresi obat melalui ginjal

17


18/25

mencapai sekitar )0* dari dosis, dan pemberian obat ini pada pasien gagal

ginjal akan menyebabkan perpanjangan masa kerja, khususnya dengan

pengulangan dosis atau in$us intravena. Perlu perhatian khusus pada

pemberian tiopental bersama rocuronium karena membentuk endapan saat

berada pada jalur in$us yang sama. (arash %006 iller %0!

(. A+ra'r#m

Gambar ,. /truktur kimia Atracurium. iller %0 /toelting %006!

Pertama kali ditemukan oleh O. 8o$mann pada pertengahan abad ke-3 yang

kemudian disempurnakan oleh >.(. /tenlake dan rekannya. erupakan obat

golongan nondepolarisasi biskuartener dengan perkiraan dosis G13& 0,%

mg'kg yang menghasilkan onset kerja ) hingga & menit dan durasi kerja %0

hingga )& menit intermediet acting!. G$ek pelepasan histamin baru nampak

jika dosis yang diberikan mencapai 0,& mg'kg. lirens obat ini melalui

mekanisme kimia+i degradasi nonen


19/25

hepar, sehingga e$eknya sama pada pasien normal maupun yang menderita

gangguan $ungsi hepar dan ginjal. Akan tetapi karena e$ek pelepasan

histaminnya, atracurium dapat mencetuskan hipotensi dan takikardi. (o+man

%006 iller %0 (arash %006!

). C#"a+ra'r#m

Gambar -. /truktur kimia 5isatracurium. iller %0 /toelting %006!

erupakan golongan nondepolarisasi ben


20/25

Gambar 1/. /truktur kimia ivacurium iller %0 /toelting %006!

erupakan golongan nondepolarisasi ben


21/25

). Anestesi lokal. 1osis kecil anestesi lokal dapat meningkatkan penghambatan

neuromuscular sedangkan pada dosis tinggi dapat menghambat transmisi

neuromuscular.

7. 1iuretik. Penggunaan $urosemid mg'kg = dapat memperkuat

penghambatan neuromuscularoleh obat golongan nondepolarisasi. anitol

tidak mempengaruhi derajat penghambatan neuromuscular yang dihasilkan

bahkan dengan adanya diuresis. 8al ini menunjukkan bah+a klirens renal

bergantung pada laju $iltrasi glomerulus.

&. agnesium. emperkuat penghambatan neuromuskular yang dihasilkan oleh

obat golongan nondepolarisasi dan pada sedikit aspek, memperkuat

penghambatan oleh suksinilkolin.

6. Antikonvulsan. Pasien yang diobati dengan antikonvulsan dalam jangka

+aktu lama $enitoin, karbama


22/25

mekanisme ini adalah karena adanya peningkatan kebutuhan konsentrasi

plasma yang lebih tinggi pada penderita luka bakar.

0. Parese atau hemiplegia. onitoring penghambatan neuromuscular dengan

stimulator sara$ peri$er pada lengan yang parese akibat penyakit

serebrovaskular menunjukkan penurunan sensitivitas terhadap e$ek

penghambatan neuromuscular. 8al ini mungkin mencerminkan proli$erasi

reseptor ekstrajunctionalyang berespon terhadap asetilkolin.

. Reaksi alergi. /ensitivitas silang dapat terjadi pada semua penghambat

neuromuscular, menunjukkan adanya komponen antigen kelompok amonium

kuartener!. Reaksi ana$ilaktik setelah paparan a+al obat neuromuscular

menunjukkan sensitisasi dari paparan sebelumnya dengan kosmetik atau

sabun yang juga mengandung antigen kelompok amonium kuartener.

%. >enis kelamin. Oanita nampaknya lebih sensiti$ terhadap e$ek penghambatan

neuromuscularbila dibandingkan terhadap pria.

Tabel 3. Perbandingan $armakologi penghambat neuromuscular nondepolarisasi

/toelting %006!

ama Kbat G13&

mg'kg

1osis

intubasi

Knset

penekana

1urasi

kembaliny

n$us

kontinyu

8idrolisi

s dalam

Gliminasi

tergantun

Gliminasi

tergantung

22


23/25

! mg'kg

!

n

kontraksi

maksimal

mnt!

a %&*

kontraksi

ug'kg'mnt

!

plasma g $ungsi

hepar

$ungsi

ginjal

Pancuronium 0,06 M

0,04

0, )-& 60-30 #idak a a

=ecuronium 0,0& M

0,06

0,0; M

0,

)-& 60-30 #idak a a

Rocuronium 0,) 0,6-,% -% %0-)& )-% #idak a a

Atracurium 0,%& 0,7-0,& )-& %0-)& 7-% a #idak #idak

5isatracurium 0,0& 0, )-& %0-)& 0,7 M 7 #idak #idak #idak

ivacurium 0,0; 0,%& %-) %-%0 )-& a #idak

diketahui

#idak

diketahui

BAB V

KESIMPULAN

23


24/25

Penggunaan obat pelumpuh otot dalam ruang operasi kini telah menjadi

kebiasaan sehari-hari dan merupakan perkembangan dan pertumbuhan penting dalam

anestesi dan pembedahan. #anpa penggunaan pelumpuh otot, dijumpai angka

kegagalan intubasi sebesar 6& *. /ekarang ini, obat pelumpuh otot dibagi dalam %

bagian besar yaitu pelumpuh otot golongan depolarisasi dan non depolarisasi. Nntuk

golongan depolarisasi, saat ini hanya tersedia dalam sediaan yaitu suksinilkolin

yang kini di ndonesia sudah tidak digunakan lagi. Penggunaan obat pelumpuh otot

dalam praktik anestesi sehari-hari memerlukan pengetahuan dan pengertian yang

benar tentang obat tersebut dengan mengingat segala e$eknya pada sistem organ.

Pada re$arat ini telah dibahas mengenai obat-obat tersebut. /emoga dapat

membantu kita dalam memahami dan menggunakan obat pelumpuh otot dengan lebih

cermat dan bijaksana.

DA0TAR PUSTAKA

24


25/25

(o+man, O5. %006. Neuromuscular(lock. nI (ritish >ournal o$ Pharmacology,

74thed. ature Publishing 9roup, ppI %44-%;6.

(utter+orth, >"., 15. ackey, >1. Oasnick. %0).Neuromuscular(locking Agents.

nI organ : ikhailQs 5linical Anesthesiology, &thed..N/AI c9ra+-8ill, pp. 33-

%%0.

(arash, P9., (". 5ullen, R. /toelting. %006. Neuromuscular(locking Agents. nI

5linical Anesthesia, &thed.. N/AI 2ippincott Oilliams : Oilkins, pp. 7%%-773.

"ink, 8. and O. 8ollmann. %0%. yths and $acts in neuromuscularpharmacology

M e+ developments in reversing neuromuscular blockade. nI inerva

Anestesiologica =ol. 4; o. 7.. pp. 74)-743.

iller, R1. and 5. Pardo. %0. Neuromuscular (locking 1rugs. nI (asics o$

Anesthesia, 6thed.. PhiladelphiaI Glsevier /aunders, pp. 7)-&3.

/toelting, R. And /5. 8iller. %006. Neuromuscular-(locking 1rugs. nI

Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 7th ed.. N/AI 2ippincott

Oillams and Oilkins. Pp. %0;-%7&.

25

neuromuscular blocking agent

Documents