I. IDENTITAS PASIENNama / Panggilan: DillaJenis Kelamin:WanitaMR: 02 09 xxTanggal Lahir / Umur : 16 tahunTempat Lahir: BatusangkarStatus Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamPekerjaan / Pendidikan: Pelajar kelas 3 MTSNWarga Negara:IndonesiaSuku Bangsa: MinangkabauAlamat: Guguak Koto Gadang HilirPasien dibawa ke ke RSJ HB saanin pada tanggal 12 Juli 2015 pada pkul 13.40 WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 25 Juli 2015 di Bangsal Flamboyan RSJ HB Saanin, Padang Alloanamnesis dari : Ayah Tiri Pasien (Tn,H 48 tahun, petani, tamat SMP, tinggal serumah dengan pasien) pada tanggal 25 Juli 2015. A. Keluhan Utama:Pasien marah-marah dan memukul orang tua sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien dibawa ke IGD RSJ HB Saanin, Padang karena marah-marah dan memukul orang tuanya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah marah-marah sejak seminngu ini kadang tanpa sebab yang jelas. Pasien mengatakan dirinya kerasukan roh halus, yang dapat ia lihat berupa laki-laki berbadan besar dan berbulu dan wanita berpakaian serba putih berambut panjang. Pasien mengatakan badannya sakit-sakit semua.Saat kerasukan, ia diobati ke dukun da disuruh minum obat jampi-jampi, tapi tidak ada perubahan. Sebelumnya, pasien sering dimarahi oleh ibunya karena pulang malam saat malam minggu bersama pacarnya.Keluarga mengatakan pasien adalah anak yang hiperaktif, tidak bisa diam dan kadang tidak mau mendengar nasihat ataupun perintah. Keluarganya sering mendapatkan laporan dari tetangga, bahwa pasien sering membuat masalah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan PsikiatriTahun 2012Pasien kesurupan setelah jam pulang sekolah di Sekolah Dasar, saat itu tangan dan kakinya kejang kemudian ia bicara-bicara sendiri. Kemudian pasien dibawa untuk rukiyah, setelahnya pasien suka bicara-bicara sendiri, lebih gampang marah, memukul ibunya, tidak tidur, suka mencium-cium orang (terutama laki-laki) suka jalan-jalan walaupun telah dilarang hingga ibu pasien mengikat kakinya. Pada saat itu ia baru saja diputuskan oleh kekasihnya. Ibu pasien baru saja menikah dengan seorang laki-laki beranak satu kurang lebih satu bulan sebelumnya. Kemudian pasien dibawa ke RSJ Prof HB Saanin Padang, dirawat, dan dipulangkan dalam keadaan tenang, pasien dianjurkan untuk suntik setiap bulan. Selama rutin disuntik, pasien lebih tenang dan terkontrol, tidak suka jalan-jalan lagi. Tahun 2015Pasien marah-marah, gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas. Pasien saat itu kelas 3 SMP dan telah tidak mendapatkan obat suntik dalam 2 bulan terakhir karena keluarga pasien sedang kekurangan biaya. Pasien marah-marah dengan memaki ibu dan bapak pasien dan membanting peralatan rumah tangga seperti piring serta gelas. Pasien juga jalan-jalan terus, tidak mau dirumah, biasanya ia pergi ke tempat kerumunan lelaki untuk minta dicium atau dipeluk,

1. Riwayat Gangguan MedisPasien tidak memiliki riwayat penyakit medis lainnya.1. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lainTidak ada riwayat penggunaan narkoba dan zat adiktif lainnya.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa prenatal dan perinatalPasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Selama mengandung ibu pasien tidak mempunyai penyakit serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir spontan dan cukup bulan. 1. Masa kanak awal (0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak lainnya. Ayah pasien meninggal dunia saat ia berusia 3 bulan.1. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang suka membuat kegaduhan di sekolah dengan sering berteriak-teriak terutama saat kelas 6 SD. Ia sering ditinggal di rumah sendirian karena ibu bekerja dan kedua kakaknya bersekolah. Ibu kandung pasien menikah dengan seorang laki-laki beranak satu sehingga ia memiliki bapak tiri dan satu saudara tiri, ia kadang merasa kurang diperhatikan.1. Masa kanak akhir dan remajaPasien sering melakukan tindakan yang kurang wajar di depan umum aitu dengan mencium dan memeluk laki-laki sehingga menimbulkan kerisauan di masyarakat.1. Masa dewasa4. Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien adalah kelas 3 SMP.4. Riwayat pekerjaanPasien tidak bekerja.4. Riwayat perkawinanPasien belum menikah.4. Riwayat agamaPasien beragama Islam. Sholat masih belum lengkap 5 waktu.4. Riwayat psikoseksualTidak ada riwayat deviasi seksual. Namun pasien mangaku pernah digauli oleh saudara sepupu pasien yang seumuran dengan pasien.4. Aktivitas sosialPasien dapat bergaul dengan tetangga dan masyarakat sekitar.4. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum..E. Riwayat Keluarga

Keterangan : : Pria : Keluarga yang menderita penyakit psikiatri

: Wanita : Tinggal satu rumah dengan pasien: PasienKesimpulan : tidak ada keluarga yang menderita penyakit psikiatri.

F. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal di rumah orangtuanya bersama ibunya, ayah tirinya, kakak dan abang iparnya serta anak mereka, serta adik tirinya.

G. Persepsi dan Harapan KeluargaKeluarga berharap pasien dapat sembuh dan melanjutkan sekolahnya dengan baik dan tidak lagi berbuat macam-macam dengan pacarnya

H. Persepsi dan Harapan PasienPasien mengakui tidak mengalami gangguan jiwa dan masih sangat senang dengan pacaranya.

III. AUTOANAMNESA (13 Juli 2015)PertanyaanJawabanInterpretasi

Assalamualaikum,Dilla. saya dokter muda Wahyu dan dokter muda Susan. Ada beberapa hal yang ingin kami tanyakan mengenai perkembangan penyakit dilla, apakah boleh?Iya, silahkan.

Kesadaran baik

Dilla, bagaimana perasaannya hari ini?Ndak ada. Biasa aja. Abang, kok abang ganteng kali. Mirip pacar aku.

Memang siapa pacar dilla?Charlie namanya. Mirip dia sama abang. Dia ada di kampong kini.

Oh, gitu, dah lama dilla pacaran?Udah dari kelas 6 SD. Abang dah pernah cipokan? Enak loh bang.

Sering dilla cipokan sama Charlie?Iya, tiap malam minggu dijemputnya aku, dibawanya ke lapangan, tuh kami cipokan. Abang dah pernah cipokan?

Ah, dilla nih mau tau aja. Emang gimana rasanya cipokan?Enak. Cipokan yok bang.

Hush! Ga boleh kayak gitu dilla! Nanti bang kurung. Ada dipegang2nya badan dilla?Ada. Di lapangan tuh kami cipokan, dipegangnya payudara aku. Susuku ukurannya kecil. Dia pegangnya pelan-pelan. Enak bang. Tuh, aku pegang juga anunya.

Menurut dilla boleh ga cipokan kayak gitu?Ga boleh, tapi gimana lagi bang, enak.

Hm,, dilla, kenapa dibawa kesini?Karena kesurupan.

Kesurupan? Kayak gimana tuh?Aku kesurupan. Ga tau. Badan aku sakit-sakit waktu kesurupan tuh. Terus, ada 2 setan mau masuk badan aku. Yang satu pria badannya besar, berbulu hitam lebat, yang satu lagi wanita pakai pakaian serba putih, rambutnya panjang.

Oh, bisa dilla liat setannya?Bisa.

Ada dengar suara setan tuh?Ga ada.

Waktu kesurupan itu, kemana dilla dibawa?Ada dukun datang ke rumah. Dibilangnya aku nendang setan. Terus dikasihnya ku obat-obat jampi gitu.

Dah sering dilla kesurupan?Dua kali. Yang pertama waktu kelas delapan.

Dimana tuh kejadiannya?Di sekolah.

Banyak hantu di sekolah dilla? Siapa aja yang kesurupan?Iya. Aku senidri aja yang kesurupan.

Habis tuh gimana?Berobat ke dukun bang.

Dilla, ada rasanya dilla sedih atau murung-murung?Ada. Waktu aku kelas delapan dulu.

Kenapa tuh?Aku putus sama Charlie. Padahal aku suka kali sama dia bang.

Kenapa dilla putus?Dia mau minta yang bawah. Aku gam au. Kan kalo yang bawah ni haru kita jaga ya bang. Wanita tuh kayak telur, kalo dah pecah, ndak bisa diapa-apakan lagi.

Oh, kayak gimana waktu dilla sedih itu? Sedih aja. Aku nangis-nangis, mengurung diri aku.

Ada rasa mau bunnuh diri ga dilla?Ga ada. Aku kayak gitu aja.

Berapa lama?Seminggu.

Dilla kesurupan tiu setelah putus sama charli?Iya.

Dilla, dila tau ini dimana?Di RS HB Saanin.

Tau kenapa dilla dirawat?Karena kesurupan.

Tau ga ini rumah sakit jiwa?Enggak. Ini rumah sakit untuk orang-orang sakit badannya aja. Aku, waktu kesurupan tuh sakit semua badan aku.

Oh iyalah. Ada dilla marah-marah sebelum masuk sini?Ada. Dila marah-marah, buka-bukabaju, ngamuk-ngamuk, terus mukul-mukul orang. Ibu, dilla pukul juga.

Selain berobat kesini sama ke dukun, pernah dilla berobat tempat lain?Pernah. Ke puskesmas. Dikasihnya aku obat penenang. Katanya aku tuh anaknya lasak. Ga bisa diam. Di sekolah aku mukul-mukul dinding, gangguin orang.

Dapat juara ga dilla di sekolah? Pernah tinggal kelas?Daptat. Juara 10 dari 35 orang. Ga pernah aku tinggal kelas.

Dilla, katanya kan dilla nih lasak, terganggu ga tetangga dilla?Enggak.

Ada ga dilla merasa kesal sama orang-orang karena kelakuan dilla?Ada. Sama ibu di rumah. Aku dimarah-marahin terus.

Kenapa dimarahin?Aku mada. Ga mau dengar kata mereka. Disuruhnya itu, gam mau, disuruh kerjaan itu, ga mau. Tiap malam minggu tuh aku sering pulang malam habis pacaran sama Charlie. Pulang-pulang dimarahin aku sampai di pukul.

Siapa aja yang tinggal serumah sama dilla?Ibu, aku, kakakku, suaminya sama anaknya

Ayah dilla kemana?Dah meninggal pas aku umur 3 bulan.

Dilla, kalo minum obat lebih enak ga rasanya?Iya. Lebih tenang rasanya aku.

Oh, baguslah kalu gitu ya. Mau ya berarti dilla minum obat terus? Janji nih?Iya mau. Iya.

Okelah kalau gitu, kami pamit dulu ya. Minum terus obatnya, biar bisa sekolah dan ketemu Charlie lagi.iya

IV. STATUS INTERNUSBerdasarkan pemeriksaan tanggal 25 Juli 2015 Keadaan Umum: sedang Kesadaran: kompos mentis Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi : teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/menit Nafas: teratur, abdominaltorakal, frekuensi 20 x/menit Suhu: 36,8 C Tinggi Badan: 150 cm Berat Badan: 50 kg Bentuk badan: astenikus Sistem Kardiovaskuler:Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : irama teratur frekuensi 80 x/menit, tidak ada bising Sistem Respiratorik:Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamisPalpasi : fremitus kiri = kananPerkusi : sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Kelainan Khusus: Tidak ada

V. STATUS NEUROLOGISI. Urat syaraf kepala (panca indera) : Penglihatan, pengecapan, dan pendengaran tidak tergangguGejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk (-)Gejala tekanan intracranial : Sakit kepala (-), muntah proyektil (-)Mata - Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb): Bebas ke segala arah Persepsi (diplopia, visus, dsb): tidak ada Pupil, bentuk: bulat, isokor d=3mm Reaksi konvergensi: tidak ada Reaksi cahaya: +/+ Reaksi kornea: +/+Pemeriksaan oftalmoskopik (funduskopi, dsb) : tidak dilakukanII. Motorik - Tonus: Eutonus- koordinasi : baik Turgor: baik555555

555555

Kekuatan

Refleks : fisiologis (+), patologis (-)III. Sensibilitas: kasar dan halus baikIV. Susunan syaraf vegetatif: makan dan tidur tidak tergangguV. Fungsi-fungsi luhur: membaca, berhitung, menulis tidak tergangguVI. Kelainan Khusus Kaku: tidak ada Tremor: tidak ada Nasal Stiffness: tidak ada Occulogirik crisis: tidak ada Tortikolis: tidak ada Lain-lain : tidak ada VI. STATUS MENTALBerdasarkan pemeriksaan tanggal 25 Juli 2015I. Keadaan Umuma. Kesadaran / Sensorium: komposmentisPerhatian : baikb. Sikap: kooperatifInisiatif : adac. Tingkah laku motorik: hiperaktifd. Ekspresi fasial: kayae. Verbalisasi dan cara berbicara: dapat bicara, cukup lancar, kurang jelasf. Kontak psikik: dapat dilakukan, wajar, cukup lamag. Tulisan dan gambar: terlampir

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan Alam Perasaan 1. Keadaan afektif: hipertim2. Hidup emosi: a. stabilitas: labil b. pengendalian: kurang c. echt unecht : echt d. einfuhlung (invoelaarhaid): inadekuat e. dalam dangkal : dangkal f. skala differensiasi: sempit g. arus emosi (lambat cepat): cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek.a. daya ingat (amnesia): baikb. daya konsentrasi: baikc. orientasi (waktu, tempat, personal, situasi): terganggu orientasi situasid. luas pengetahuan umum dan sekolah: sesuai tingkat penddikane. discriminative insight: tergangguf. dugaan taraf intelegensia: rata-rata normalg. discriminative judgement: tergangguh. kemunduran intelek: tidak ada

C. Kelainan Sensasi Dan Persepsia. Ilusi: tidak adab. Halusinasi : - akustik: tidak ada- visual: ada pada saat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sekarang tidak ada lagi.- olfatorik: tidak ada- taktil: ada

D. Keadaan Proses Berfikir1. Kecepatan proses berfikir (psikomobilitas): cepat2. Mutu proses berfikira. Jelas dan tajam : jelas dan kurang tajamb. Sirkumstansial: tidak adac. Asosiasi longgar : adad. Terhalang (Sperrung) : tidak adae. Terhambat (Hemmung) : tidak adaf. Meloncat-loncat (Flight of ideas) : tidak adag. Verbigerasi Persevarative (Persevaratich): tidak ada3. Isi pikiran a. Pola sentral dalam fikirannya : ada (ingin berciuman)b. Fobia: tidak adac. Obsesi: tidak adad. Delusi: adae. Kecurigaan: tidak adaf. Konfabulasi: tidak adag. Rasa permusuhan / dendam: tidak adah. Perasaan Inferior: tidak adai. Banyak / sedikit: banyakj. Perasaan berdosa: tidak adak. Hipokhondria: tidak adal. Lain-lain: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan a. Abulia: tidak adab. Stupor: tidak adac. Raptus / impulsivitas: tidak adad. Kegaduhan umum / excitement state: adae. Deviasi seksual: tidak adaf. Ekhopraksia: tidak adag. Vagabondage: tidak adah. Piromani: tidak adai. Mannerisme: tidak adaj. Lain-lain: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak adaG. Hubungan dengan realitas: terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran, dan perasaan.

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa pasien seorang wanita berusia 16 tahun, pelajar kelas 3 MTSN dengan sebab dirawat karena marah-marah, bicara kotor dan memukul orangtuanya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari anamnesa ditemukan bahwa pasien mengalami seperti kesurupan, badannya sakit-sakit marah-marah. Ia juga mengaku dapat melihat setan yang hendak merasuki tubuhnya. Pasien pernah kesurupan juga sebelumnya saat di kelas 8 MTSN. Pasien memiliki riwayat hunungan yang tidak sehat dengan pacarnya sehingga selalu teringat dan ingin berciuman dengan pacarnya.Dari pemeriksaan, didapatkan perilaku motoric yang hiperaktif, afek yang hipertim, delusi bahwa banyak setan di sekolahnya dan halusinasi visual dan taktil, yaitu dapat melihat setan dan merasa badannya sakit-sakit saat kesurupan.VIII. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19). Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum, sehingga aksis III tidak ada diagnosaPada keadaan sosial ekonomi pasien masih tinggal bersama orangtuanya dengan penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari saja. Selain itu, ayah pasien sudah tidak ada, sehingga aksis IV dapat disimpulkan permasalahan berupa masalah pekerjaan dan ekonomi dan masalah kelompok pendukung utama.Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri acara-acara masyarakat lainnya) dapat dilakukan, mengisi waktu luang (menonton TV, membaca) dapat dilakukan pasien, pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah dapat dilakukan sehingga berdasarkan penilaian GAF (global assessment of Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 51-60, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotikAksis II: gangguan kepribaadian histerionikAksis III: tidak ada diagnosaAksis IV: Masalah pekerjaan dan ekonomi, dan kelompok pendukung utamaAksis V: GAF 51-60

Diagnosis BandingF.23. 1 Gangguan psikotik akut dan sementara dengan penyerta stress akut

X. PROGNOSISPenilaian Baik Buruk

Onset Remaja

Relaps Ada

Diagnosis f.23. 1 Gangguan psikotik aku dan sementara dengan penyerta stress akut

Family supportFamily support cukup

Respon obatBaik

Status perkawinanbelum menikah

Keadaan ekonomiMenengah ke bawah

Kepatuhan minum obatPatuh

Faktor pencetusjelas

Genetik Ada

Penyakit lain/gangguan lainAda (diabetes mellitus dan hepatitis C kronik)

Quo ad vitam: bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi:Risperidon 2x2 mgDiazepam 1 x 2mgTrihexipenidil 2 x 2 mgAsam Valproat 2 x 125 mg

Terapi Anjuran:1) Psikoterapi :a. Kepada pasien Psikoterapi supportifMemberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor presipitat dan membantu mengoreksinya serta memecahkan masalah dengan terarah.. Psikoedukasi Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang dideritanya, diharapakan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan. Mengedukasi pendidikan seks dan perkembangan remaja yang sehatb. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai Penyakit yang diderita pasien Memberikan dukungan dan perhatian terhadap pasien Terapi dan kepatuhan minum obatPemeriksaan Anjuran:1. Darah rutin, urin rutin dan feses rutin3. Pemeriksaan fungsi hepar 4. Pemeriksaan fungsi ginjal5. Drug monitoring

13

SKEMA PERJALANAN PENYAKITTahun 2015Tahun 2015

Pasien marah-marah, gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas. Pasien saat itu kelas 3 SMP dan telah tidak mendapatkan obat suntik dalam 2 bulan terakhir karena keluarga pasien sedang kekurangan biaya. Pasien marah-marah dengan memaki ibu dan bapak pasien dan membanting peralatan rumah tangga seperti piring serta gelas. Pasien juga jalan-jalan terus, tidak mau dirumah, biasanya ia pergi ke tempat kerumunan lelaki untuk minta dicium atau dipeluk,

Pasien kesurupan setelah jam pulang sekolah di Sekolah Dasar, saat itu tangan dan kakinya kejang kemudian ia bicara-bicara sendiri. Kemudian pasien dibawa untuk rukiyah, setelahnya pasien suka bicara-bicara sendiri, lebih gampang marah, memukul ibunya, tidak tidur, suka mencium-cium orang (terutama laki-laki) suka jalan-jalan walaupun telah dilarang hingga ibu pasien mengikat kakinya.