LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSPSIKOTIK POLIMORFIK AKUT DENGAN GEJALA SKIZOFRENIAOleh:dr. I Putu Candra S. SutartaIDENTITASNama: Nn. PjUmur: 17 tahun Jenis kelamin: PerempuanPendidikan: SMPPekerjaan: Tidak bekerjaAgama: Islam Status Perkawinan: Belum Menikah Suku Bangsa: Madura Alamat: JemberTanggal Pemeriksaan: 1 Desember 2014

ANAMNESISKeluhan UtamaKesurupan (Heteroanamnesa)AutoanamnesisT: Mbak, mbakJ: (pasien tidak menjawab dan mempertahankan posisinya ketika pemeriksa mencoba mengubah posisinya)( 15 menit kemudian)J: Panggilkan Ani cepat Panggilkan Ani (sambil mata pasien tetap terpejam)Orang tua pasien membacakan doaJ: Bambu runcing tolong aku. Aku ditangkep ulone Nyi Roro Kidul. Bambu Runcing Tolong Aku.. Aku bakal mati sebelum matahari terbenam(Pasien mengulang-ulang kalimat di atas selama hampir setengah jam)T: Mbak, bagaimana perasaannya sekarang?J: Saya takut, saya dikejar ular. Di dinding ini ada lukisannya.T: Mbak dikejar kemana?J: Saya dikejar terusT: Mbak sekarang ada di mana?J: Di tempat uloT: Ularnya ndak tidur? kan ini sudah malam?J: Ulone ga turu bengi(kemudian pasien tidur dan tidak menjawab pertanyaan lagi)Heteroanamnesa

Heteroanamnesa dilakukan pada orang tua pasien yang menemaninya di Rumah Sakit. Menurut ibu pasien saat ditanyakan tentang anaknya, ibu pasien mengatakan pasien sering kesurupan sejak tanggal 27 November 2014. Saat kesurupan suara pasien tidak berubah dan berkata tentang hal-hal mistis. Menurut ibu pasien, pasien sejak 6 bulan lalu sering melamun. Perilaku melamun dimulai ketika pasien kehilangan sosok kakek yang akrab dengannya. Ibu pasien mengatakan kalau pasien belakangan ini tertarik dengan benda pusaka berupa keris milik kakeknya dan merasa pemilik keris itu merasuki badan pasien. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak bisa membedakan siang dan malam. Dan juga sempat pangling saat ditanya dimana saat ini dirinya berada.Pasien sehari-harinya adalah anak yang pendiam dan rajin beribadah namun sejak mulai muncul gejala seperti kesurupan ini pasien sering tidak ibadah. Pasien juga mulai kurang merawat diri sejak munculnya gejala ini. Ibu pasien mengatakan kalo putrinya tidak memiliki masalah dengan teman-temannya maupun dengan orang-orang di sekitarnya.Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan meminum kopi setiap hari. Pasien tidak pernah mengalami benturan di kepalanya, tidak memiliki riwayat sakit keras. Ibu pasien juga mengatakan kalo pasien tidak minum alkohol maupun zat-zat terlarang lainnya.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah terbentur kepalanya, HT (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala seperti iniRiwayat PengobatanBelum pernah diobati

Riwayat KelahiranAntenatal: Baik

Natal: Pasien lahir di dukun

Postnatal: Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah sakit keras setelah dilahirkan

Riwayat Perkembangan: Ibu pasien mengatakan perkembangannya sesuai dengan teman sebayanya

RIWAYAT SOSIALPendidikan: Pasien berhenti sekolah saat SMPPremorbid: PendiamFaktor Organik: -Faktor Keturunan: -Faktor pencetus: Kematian kakek pasienFaktor Psikososial: Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar seperti tetangga baik, dengan saudaranya juga baik

STATUS INTERNA SINGKATKeadaan UmumKesadaran: Compos mentisTensi: 120/70 mmHgNadi: 84x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu: 36,8C

Pemeriksaan FisikKepala leher: a/i/c/d = -/-/-/-Jantung: S1S2 tunggalParu paru: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen: flat, BU (+) normal, soepel, timpaniEkstremitas: Akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada odeme di keempat ekstremitasPemeriksaan LaboratoriumJenis PemeriksaanNilaiWBC5,45.103/lLYM1,44.103/lMID0,38.103/lGRA3,63.103/lLYM%26,5%MID%7,0%GRA%66,6%PemeriksaanNilaiRBC4,19.106/lHGB12,4 g/dlHCT36,8%MCV88 flMCH29,5 pgMCHC33,6 g/dlRDWc15,4%RDWs53,9+ flPemeriksaanNilaiPLT205.103/lPCT0,20%MPV9,8 flPDWc37,7%PDWs11,2 flGDS121 g/dlSTATUS NEUROLOGIGCS: 4-5-6MS: KK(-), B1(-), B2(-), K(-), L(-)N. cranialis: sulit dievaluasiRef. Fisiologis: B(+/+), T (+/+), K(+/+), A(+/+)Ref. Patologis: H(-/-), T(-/-), B(-/-), C(-/-), O(-/-)Motorik: sulit dievaluasiAutonomik: dalam batas normal

STATUS PSIKIATRIKesan Umum: Pasien tampak sesuai usianya kurang bersih dan kurang rapih, tidak ada cacat fisik, tidak menggunakan kacamata hitamKontak : mata (-), verbal (+), irrelevan, lancarKesadaran : Kualitatif : berubah Kuantitatif : GCS 4-5-6Afek/Emosi: labilOrientasi: Waktu (buruk), Tempat(buruk), Orang (baik)Insight: Derajat 1Proses Berpikir: Bentuk : non logis, non realistik Arus: asosiasi longgar Isi: ide kejaranPersepsi: Ilusi(-); Halusinasi auditorik(+), visual(+); depersonalisasi (-); derealisasi (-)Intelegensia: sulit dievaluasiKemauan: menurunPsikomotor: meningkat

DIAGNOSIS BANDINGPsikotik Polimorfik Akut Dengan Gejala SkizofreniaSkizofreniaGangguan WahamDIAGNOSIS MULTIAXIALAksis I: F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan gejala skizofreniaAksis II: Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Observasi febrisAksis IV : Z63.4 Kehilangan dan kematian dari anggota keluargaAksis V: GAF Scale 70-61PENANGANAN HOLISTIKPsikofarmakaHaloperidol 2x5mgTrihexipenidil 2x2 mgLorazepam 2x0,5mgParacetamol 3x500mg (kalau perlu)Psikoterapi- Psikoterapi kognitif: memulihkan kembali daya pikir rasionalPsikososial- Menyarankan pasien agar tetap mau bersosialisasi dengan keluarga, tetangga, dan teman kerjanya- Pengawasan keluarga agar kebutuhan gizi dan hygiene tetap terjamin- Edukasi keluarga agar tidak mengucilkan bahkan memasung pasienPsikoreligiusMenyarankan pasien agar selalu mendekatkan diri dengan TuhanMengingatkan pasien agar selalu beribadah sesuai dengan agamanyaMONITORINGGangguan fisik: mencegah pasien agar tidak melukai dirinyaGejala psikis: Memeriksa apakah gejala berlangsung selama 1 bulan atau lebih Memeriksa apakah dalam perjalanannya waham dan/atau halusinasi menetapEfek Samping Obat: Memeriksa apakah timbul gejala EPS dan/atau NMS. Juga apakah pasien menjadi lebih sering tidur atau tidakPROGNOSISDubia ad bonamKepribadian Premorbid: burukPerjalanan penyakit : baikKecepatan terapi (cepat): burukFaktor keturunan (tidak ada): baikFaktor pencetus : burukPerhatian keluarga (cukup): baikEkonomi (kurang): buruk

TERIMA KASIHSALAM SEHAT JIWA!