naj_medik

PORTOFOLIO KASUS MEDIS

Infark Miokard Akut

Oleh:

Najwal Fithri Yazid, dr.

PENDAMPING

dr. A. Deddy Rusmanto, Sp.PD

Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Najwal Fithri YazidNo. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. Soedomo TrenggalekTopik : Kasus medik : Infark miokard akutTanggal (kasus): 4 Desember 2014Nama Pasien: Tn.A / 65 th No RM : 301431Tanggal Presentasi: 2 April 2015 Pendamping:

dr. A. Deddy Rusmanto, Sp.PD

Obyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: Laki – laki usia 65 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiriTujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus Infark Miokard AkutBahan bahasan Tinjauan

PustakaRiset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: Tn. A / 65 th No RM : 301431Nama Klinik: RSUD dr. Soedomo Trenggalek

Telp :- Terdaftar sejak 4 Desember 2014

Data utama untuk bahan diskusi

1. AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada kiri sejak pagi. Dada pasien dirasa panas dan penuh. Pasien tidak dapat menunjuk dengan pasti letak nyerinya. Nyeri dada dirasa menjalar ke tangan kiri. Pasien mengeluh dada berdebar-debar. Keluhan sesak disangkal. Pasien mengeluh mual, tetapi tidak muntah. Pingsan ataupun keringat dingin disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+) Riwayat DM (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya (+), MRS 7 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT dan DM dalam keluarga (-)

2. Pemeriksaan FisikStatus Generalis Vital sign : KU : lemah GCS : 4-5-6TD : 150/100 mmHg N : 63 x/menit, teratur dan lemah T : 36,7 °CRR : 24 x/menit

Kepala & leher : anemia (-),icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), Pernapasan cuping hidung (-), pembesaran KGB (-), JVP meningkat

Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-) Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line

kiriPulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen : Soepel, Bising usus normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaExtremitas : akral hangat, kering, merah, CRT<2detik, tidak didapatkan edema

3. Pemeriksaan Penunjang :

EKG : Irama sinus 64 kali per menit, deviasi axis ke kiri, infark miokard akut anteroseptal, Old miokard infark inferior, hipertrofi ventrikel tidak ditemukan.

Darah Lengkap : ( 04/12/2014 )WBC : 10.100/uLHb : 14 g/dLHct : 38,3 %Eritrosit : 4,44 x106 /uLTrombosit : 193.000/uL

4. AsessmentSTEMI anteroseptal + OMI inferior

5. Planning Terapi awal : Oksigen nasal 4 lpm IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. Oral : Aspilet 1 x 300mg Clopidogrel 1 x 300mg ISDN 2 x 5mg Observasi RES

Advis dr. Deddy, Sp.PD :Assesment : STEMI anteroseptal + OMI inferiorPDx : DL, UL, GDA, Kreatinin, Urea, Asam urat, Kolesterol, TG, LDL, AST, ALTPTx : O2 nasal 3 lpm

IVFD RL 10 tpmInj. Ranitidin 2x1 amp i.vInj. Santagesic 3x1 amp i.vOral : Aspilet 1 x 160mg, lanjut 1 x 80mg Clopidogrel 1 x 300mg, lanjut 1 x 75mg ISDN 3 x 5mg Alprazolam 0-1-0-1Pasang Dower CatheterDiet BB

PMx : Vital signAcc ICU

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

05-12-14 KU lemahNyeri dada berkurangSesak (+)Mual (+)

TD : 115/76 mmHgN : 77x/mntS : 35,9° CRR : 19 x/mntSpO2 : 98%

K/L : a/i/c/d (-)Tho : Rh -/- Wh -/- S1 S2 tggl m- g-Abd : Bu(+)N, nyeri tekan – , H/L ttbExt : a HKM, crt<2, edema -/-

STEMI anteroseptal + OMI inferior

PTx : O2 nasal 3 lpmIVFD RL 10 tpmInj. Ranitidin 2x1 amp i.vInj. Santagesic 3x1 amp i.vOral : Aspilet 1 x 80mg

Clopidogrel 1 x 75mg ISDN 3 x 5mg Alprazolam 0-1-0-1

Diet BB

PMx : EKG06-12-14 KU membaik

Nyeri dada (-)Sesak (+)Mual (-)

TD: 105/75 mmHgN : 77x/mntS : 36,2° CRR : 20 x/mntSpO2 : 98%





Diet BB

PMx : EKG07-12-14 KU membaik

Nyeri dada (-)Sesak (-)Mual (-)

TD: 101/78 mmHgN : 82x/mntS : 36,5° CRR : 20 x/mntSpO2 : 98%





Diet BB

PMx : EKG08-12-14 KU lemah

Menggigil (+)Nyeri dada (-)

TD: 122/83 mmHgN : 121x/mntS : 37° CRR : 20 x/mntSpO2 : 99%EKG monitor : Aritmia



PTx : O2 nasal 3 lpmIVFD RL 10 tpmInj. Ranitidin 2x1 amp i.vInj. Santagesic 3x1 amp i.vInj. Digoxin ½ amp (extra)Oral : Aspilet 1 x 80mg

Clopidogrel 1 x 75mg ISDN 3 x 5mg Alprazolam 1x0,5mg

Diet BB

Acc pindah ruangan

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

09-12-14 KU cukupPanas (+)Menggigil (-)Keluhan lain (-)

TD : 110/70 mmHgN : 84x/mntS : 38,8° CRR : 20 x/mnt


STEMI ateroseptal + OMI inferior

PTx : O2 nasal 2 lpm (k/p)IVFD RL 10 tpmInj. Ceftriaxone 2x1g (skin test)Inj. Ranitidin 2x1 amp i.vInj. Santagesic 3x1 amp i.vOral : Aspilet 1 x 80mg

Clopidogrel -- stop ISDN 3 x 5mg Digoxin ½ - 0 – ½ Pamol 3 x 500mg (k/p) Alprazolam 1 x 0,5mg

PMx : Vital sign10-12-14 KU membaik

Panas (-)Keluhan lain (-)

TD: 110/80 mmHgN : 80 x/mntS : 36,6° CRR : 20 x/mnt



Acc KRS

Oral : Aspilet 1 x 80mg Ranitidin 2 x 1 tab, a.c ISDN 3 x 5mg Digoxin ½ - 0 – ½ Cefadroxil 2 x 500mg Pamol 3 x 500mg (k/p)

naj_medik

Documents