Nur Kaputrin, S.Ked (09030026)

Nur Kaputrin, S.Ked (09030026)

Nur Kaputrin, S.Ked (09030026)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama

: Tn. S

MRS ICU Flamboyan : 22 Agustus 2009 pukul 21.25 WIBUmur

: 52 thn

KRS

: 23 Agustus 2009 pukul 10.00 (pindah ke pavilyun)Alamat : Mojoagung

No.RM/Status

: 23-82-56Pekerjaan: PNS

DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas Pasien :Nama : Tn. SUmur : 52 thnAlamat : MojoagungAnamnesaKeluhan utama : lemah kedua kakiRPS :

Lemah kedua kaki sejak 1 minggu yg lalu (kanan>>kiri), dirasakan menjalar semakin naik ke atas. Sebelumnya Px merasakan kedua kakinya kesemutan 3 minggu. Sekarang dirasakan tangan kanannya mulai kesemutan. Kemarin Px mengeluh susah BAB, sudah diberi dulcolax ( keluhan berkurang.

1 minggu sebelumnya Px merasa sulit BAK, datang ke poli bedah, dipasang kateter dilanjutkan rawat jalan. Demam (-), pusing (-), skt kpl (-). Riwayat trauma disangkal.RPD :

DisangkalRPK :

DisangkalPhysic DiagnosticVital sign :

KU tampak baikTD : 120/80 mmHg

Nadi 80x/mnt

RR 20x/mnt

suhu 37 CStatus generalis :KEPALA : Anemi -/-, Icterus

-/- , Cyanosis -/-, Dyspneu -/- THORAX : simetris, s1/s2 tunggal, c/p wheezing -, ronchi -ABDOMEN : supel, jejas -, distended -, BU +EXTREMITAS : acral hangat, edema -, parapareseStatus neurologis :

GCS 456N. cranialis: PBI +/+ 2 mm R. cahaya +/+ R. kornea : +/+ Parese N.xii DMotorik 4/5 2/2

Sensorik : Hipestesi D setinggi thorakal IX-XRF BPR 2/2 KPR 3/3 TPR 2/2 APR 3/3Klonus ankle +/+RP hoffman-trommer +/+ babinski +/+ chaddock +/+ oppenheim -/-

schaeffer -/- gordon -/-Kaku kuduk -- Laki-laki, 52 thn

- Paraparese- Gangguan otonom- Parese N.xii D- Motorik 4/5 2/2

- Hipestesi D setinggi thorakal IX-X

- RF - Klonus ankle +/+- RP +/+

Paraparese akibat lesi di myelum thorakal IX-X

Dx klinis : ParapareseDx topis : Myelum setinggi thorakal IX-XDx etiologi : Proses mielum et causa

1. Kompresi myelum

2. Infeksi (Mielitis transversa)3. Proses degenerasi

DL (Hb, Leuko, Eritrosit, PCV, LED) Pmx gula darah RFT ALP Foto vert. Thorax.

CT scan thorax MRI

EMG

Infus RL 2 kolf/24jam Vit B12 2x500mg Alinamin F 1x2 mg/iv

Kondisi umum

Vital sign St. Neurologis

Input dan output cairan

Memberi penjelasan ttg penyakit yg dialami Px dan komplikasi yg mgkn terjadi