my world-nyo_ laptut_ tumor ganas rongga mulut
TRANSCRIPT
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 1/38
My World-nyo
SABTU, 22 SEPTEMBER 2012
Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
ini Laporan tutorial kelompok 7 saat masih DMF 2. Semoga bermanfaat :D
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Masalah kedokteran gigi dewasa ini tidak hanya membahas tentang gigi geligi
saja, tetapi telah meluas ke rongga mulut yang terdiri dari jaringan keras maupun
jaringan lunak. Penyakit-penyakit jaringan lunak rongga mulut telah menjadi perhatian
serius oleh para ahli terutama dengan meningkatnya kasus kematian yang diakibatkan
oleh kanker yang ada di rongga mulut terutama sekali pada negara-negara yang sedang
berkembang.
Tumor ganas rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke
jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastasis). Metastasis
tumor ganas ke organ lainnya dapat melalui pembuluh darah (hematogen) atau melalui
kelenjar getah bening (limfogen). Berdasarkan asalnya tumor-tumor ganas di rongga
mulut dapat berasal dari jaringan epitel mukosa dan sel jaringan ikat mesenkim.
Kanker rongga mulut telah dilaporkan merupakan kanker utama di india dimana
insiden rata-rata paling tinggi sekitar 20% dari seluruh kanker. Di Amerika Serikat lebih
dari 30.000 orang mengidap kanker mulut dan faring setiap tahunnya. Lebih dari
setengahnya terdapat pada usia di atas 65 tahun. Menurut lembaga demografi FE-UI,
jumlah lansia di Indonesia yang berumur 60 tahun ke atas pada tahun 2020 mendatang
akan mencapai 11,4%. Di seluruh dunia, kanker mulut merupakan satu dari sepuluh
jenis kanker yang paling sering dijumpai. Di negara barat, kanker mulut memiliki
presentase sebesar 3-5% dari semua jenis kanker. Karsinoma sel squamosa dalam
mulut dijumpai sekitar 1% terhadap kematian yang disebabkan oleh kanker pada pria
dan wanita di Australia.
Kebanyakan kanker mulut diperkirakan berupa karsinoma sel squamosa yang
timbul pada permukaan epitel mukosa mulut. Sisanya berupa adenokarsinoma dari
kelenjar liur minor. Data mengenai tumor rongga mulut di Indonesia yang sangat besar
pada tahun 2020 mendatang, peraturan yang keras mengenai merokok dan peredaran
minuman keras belum memadai, pengawasan pemakaian bahan karsinogenik dalam
makanan yang kurang, masih adanya kebiasan makan sirih pinang dan menyusur, serta
peningkatan keadaan pra kanker.
1.2 Rumusan masalah
1. Bagaimana etiologi dan patogenesis tumor ganas rongga mulut.
2. Bagaimana klasifikasi tumor ganas rongga mulut berikut gambaran klinis,
gambaran histologi patologi anatomi (HPA) dan gambaran rontgenologis.
1.3 Tujuan
1. Menjelaskan etiologi dan patogenesis tumor ganas rongga mulut.
Cari
FIND HERE
2012 (6)
September (3)
Laptut: Tumor ganasRongga mulut
Download Novel : DiaryDodol Seorang Istri
Cara yg benar pake sumpit
Agustus (3)
ARSIP BLOG
Nana aja
Virgo/Girl/berHijab/Membagikan
apa yg aku tahu pada dunia,
karena dunia jg telah
memberitahukn apa yg IA tahu ^^
Lihat profil lengkapku
MENGENAI SAYA
0 Lainnya Blog Berikut Buat Blog Masuk
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 2/38
2. Menjelaskan klasifikasi tumor ganas rongga mulut berikut gambaran klinis,
gambaran histologi patologi anatomi (HPA) dan gambaran rontgenologis.
1.4 Mapping
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 3/38
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Siklus sel
Sel secara normal mengalami pembelahan secara mitosis dalam suatu siklus
yang dinamakan siklus sel, berfungsi untuk menghasilkan sel sel yang baru yang berguna
untuk regenerasi dan untuk memperbaiki kerusakan, rangkaian ini diatur oleh suatu
rangkaian DNA pada setiap sel, pada masing masing sel mempunyai gen yang mengatur
proliferasi sel yang disebut protoonkogen seperti gen KI-67 dan gen yang berfungsi
untuk mengatur penghentian atau penghambatan proliferasi sel yang disebut supresor
gen seperti P-53, gen gen ini berfungsi sebagai kontrol.
Pada proses pertumbuhan sel ini, dimana gen gen kontrol tersebut bekerja pada proses
interfase sel, interfase sel terdiri dari beberapa tahapan seperti :
1. tahap G1
2. tahap S
3. tahap G2
4. tahap M
1) Fase G1 (Growth fase-1)
Lamanya sangat bervariasi dari beberapa jam sampai tahunan. Pada fase
G1 sel anak yang baru terbentuk setelah mitosis tumbuh menjadi sel dewasa ,
membentuk protein, enzim, dsb. Dan kromosomnya hanya mengandung rantai
tunggal DNA (haploid). Sel dewasa masuk ke zone perbatasan (restriction zone)
yang menentukan apakah sel itu akan:
a) Berhenti tumbuh
Sel yang berhenti tumbuh akan masuk ke fase G0. Sel-sel yang masuk
dalam fase G0 ada dua golongan yaitu:
Stem sel, yaitu sel yang dapat tumbuh lagi bila ada rangsangan tertentu,
misalnya untuk mengganti sel yang rusak atau mati, dan kembali masuk ke
fase-S.
Sel yang tetap tidak akan tumbuh sampai sel itu mati. Hanya sel syaraf
yang praktis tidak akan tumbuh lagi.
b) Tumbuh terus
Sel yang akan tumbuh lagi masuk ke fase S
2) Fase S (Synthetic phase). Lamanya 6-8 jam.
Pada fase ini dibentuk rantai DNA baru, protein, enzim, dsb untuk persiapan
fase M berikutnya. Replikasi DNA terjadi dengan bantuan enzim DNA-
polimerase. Dengan dibentuknya DNA baru maka rantai tunggal DNA menjadi
rantai ganda.
3) Fase G2 (Growth phase-2). Lamanya 1-2 jam.
Pada fase ini dibentuk RNA, protein, enzim, dsb untuk persiapan fase M
berikutnya.
4) Mitotic phase. Lamanya 1-2 jam.
http://www.geocities.com/CollegePark/Lab/1580/cycle2.gif
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 4/38
Pada fase M hampir tidak ada kegiatan kimiawi. Yang ada ialah
pembelahan sel, dari 1 sel induk membelah menjadi 2 sel anak yang mempunyai
struktur genetika yang sama dengan sel induknya. Di sini rantai ganda DNA yang
merupakan pembawa informasi gen terbelah menjadi 2 rantai tunggal, yang masing-
masing untuk satu sel anak baru. Waktu yang diperlukan oleh satu sel menjalani
siklus pertambahan sangat bervariasi dari beberapa jam sampai tahunan. Waktu
siklus yang terpendek 24 jam dan yang terpanjang tidak diketahui, karena ada sel
yang tidak tumbuh lagi. Mengetahui siklus pertumbuhan sel itu penting sekali untuk
pengobatan kanker dengan sitostatika, karena ada obat-obat yang bekerja spesifik
hanya pada fase tertentu saja.
2.2 Kontrol sel
Selama siklus sel, terdapat gen-gen yang berfungasi untuk mengontrol sel di
dalam perjalanan pada fase tersebut, dimana terdapat 2 jenis gen yang mempunyai
fungsi yang berbeda, seperti gen yang berfungsi untuk melakukan proliferasi sel seperti
onkogen Ki-67 dan gen yang berfungsi untuk menghentikan dan menghambat terjadinya
proliferasi sel seperti supresor gen P-53.
Anti onkogen atau supresor gen adalah gen yang resesif, yang kerjanya
menghambat pertumbuhan dan differensiasi sel, sehingga mencegah timbulnya
transformasi sel. Biasanya ia bekerja pada alel tipe wild atau liar. Anti onkogen
mempunyai 2 alel. Jika kedua alelnya hilang baru akan timbul transformasi sel, jika
hanya satu saja tidak timbul transformasi sel itu.
Gen supresor ini umumnya terdapat pada kromosom 17, pada lengan pendek
p53. Gen 17p53 ini mensintese protein p53 yang:
1) Bagian ujung ynag satu mengandung amino yang berfungsi menstranskripsi gen
pertumbuhan.
2) Bagian tengah untuk mengenal dan mengikat DNA lain.
3) Bagian ujung yang lain berisi karboksi, memberi isyarat lokasi inti dan tempat
fosforilasi.
Kontrol sel tersebut bekerja pada saat checkpoint yang ada pada fase / tahap
G1 , tahap G2, dan tahap M.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 5/38
Pada checkpoint tersebut terdapat sinyal stop / go ahead yang berarti sel dapat
berhenti atau terus berjalan ke fase selanjutnya.
Sinyal stop disebabkan teraktivasinya supresor gen P-53 yang dikarenakan
adanya kerusakan DNA yakni dalam terankripsi dan tranlasi DNA di dalam sel, sinyal
stop terzsebut akan menyebabkan terhentinya siklus sel sehingga memberikan waktu
untuk perbaikan DNA.
Dari gambar diatas , dapat dijelaskan bila terjadi suatu kerusakan DNA
misalnya dikarenakan oleh adanya zat zat karsinogenik, radiasi sinar ultraviolet, maupun
sinar X, gen P-53 / supresor gen ini akan mengaktivasi gen P-21 untuk melakukan
sinyal stop pada siklus sel sehingga terjadi DNA repair, tidurnya siklus sel, dan
apoptosis.
Sinyal go ahead, sinyal ini dihasilkan oleh suatu partikuler protein kinase,
biasanya protein ini tidak aktif dan diaktifkan oleh adanya cyclin yang kemudian
membentuk suatu komplek CDK (cyclindependentkinase), CDK ini akan bekerja sama
dengan faktor pertumbuhan sehingga akan merangsang terjadinya proliferasi sel,
sehingga sel akan meneruskan perjalanannya ke fase selanjutnya dalam siklus sel. Jika
sel tidak mendapatkan sinyal go ini, maka sel tersebut akan masuk ke fase Go, dimana
sel itu akan berhenti tumbuh, baik untuk berhenti sementara atau berhenti selamanya.
2.3 Teknik Biopsy Pada Diagnosa Tumor
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 6/38
Biopsy merupakan pengambilan specimen baik sebagian ataupun seluruhnya
utuk pemeriksaan mikroskopis dan memperoleh suatu diagnosa dan mengetahui
prognosis. Sebelum melakukan suatu biopsy dilakukan terlebih dahulu anastesi.
Pengambilan jarigan biopsy biasanya menggunakan sklpel/ kauter listrik.
Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan suatu biopsy :
Harus representative baik secara klinis / mikroskopis. Misalnya memilih daerah tumor
yang tidak ada nekrosis dan tidak ada infeksi sekunder.
Indikasi :
a. Lesi yang menetap > 2 minggu
b. Lesi yang membesar , tidak memberikan reaksi pada perawatan
c. Lesi hiperkeratotil yang menetap
d. Pembesaran tanpa penyebab dan menetap pada waktu yang lama
e. Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu neoplasma
2.3.1 Macam Biopsy
a. Brush
b. Insisi
c. Eksisi
d. Aspirasi
a. Brush
Merupakan tehnik jaringan biopsy untuk jaringan lunak rongga mulut . mukosa. Tehnik
ini adalah pemeriksaan tambahan yang digunakan sebagai metode pemeriksaan lesi
mulut yang tidak memerlukan biopsy pembedahan. Pada tehnik ini menggunakan sejenis
sikat yang mampu mengambil sel pada seluruh lapisan epitel, termasuk basal dan yang
paling superficial di bawah lapisan epitel. Pada tehnik brush ini tidak perlu melakukan
suatu anastesi, Sikat yang digunkan yakni sikat disposibel steril. Yaitu sejenis sikat yang
berbentuk melingkar .
Cara penggunaan :
1. Sikat atau brush untuk mengumpulkan sampel sel epitel dilembabkan dengan airatau air liur pasien.
2. Diaplikasikan pada permukaan lesi
3. Kontak antar sikat dan permukaan mukosa dapat di sepanjang permukaan sikatyang melingkar maupun yang datar tergantung lokasi
4. Sikat diputar dengan tekanan cukup 5-10 x sampai timbul bintik pendarahan danitu berarti sikat memasuki lamina propia.
5. Sel yang di dapat dipindahkan ke kaca objek
6. Fiksasi alcohol 7. Dibiarkan kering di udara
8. Sampel sel diskrining dengan computer yang telah deprogram untuk mendeteksi
perubahan sitologi
b. Eksisi
Yaitu tehnik biopsy dengan cara mengambil seluruh jaringan lesi, melibatkan
jaringan normal. Digunakan untuk pengambilan lesi kecil yang secara klinis merupakan
lesi jinak.
c. Insisi
Yaitu tehnik biopsy dengan cara mengambil sebagian jaringa lesi, mengikut
sertakan jaringan normal sekitarnya.
Indikasi:
1. Lesi besar d > 1 cm
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 7/38
2. Jika eksisi total sulit dilakukan
d. Aspirasi
Biasanya dilakukan pada lesi kelenjar liur
Indikasi:
1. Lesi yang diperkirakan berisi cairan
2. Menggunakan spuit ( syringe) yang menggunakan jarum 189 4 ugc
3. Anastesi local, tidak melibatkan banyak jaringan
4. Biasanya setelah aspirasi dilakukan insist.( eksisi)
2.4 Karsinogen
Karsinogen dibagi rnenurut asal:
1. Eksogen: Kimiawi, virus, fisik.
2. Endogen: Hormon.
Pembagian berdasarkan jenis:
1. Kimiawi.
2. Virus.
3. Fisis.
4. Hormon.
Tiga faktor karsinogen utama dari kanker mulut adalah
tembakau, alkohol, dan virus. Sekitar 60% kanker mulut berkaitan dengan
HPV.
1. Karsinogen Kimia
Karsinogen kimia meliputi jelaga, tir, zat warna, bahan alkali,
plastik, asap rokok, dan aflatoxin. Tir mengandung zat aktif hidrokarbon
polisiklik. Hidrokarbon yang mempunyai daya karsinogenik, minimal
harus mempunyai 3 ikatan karbon aktif yang disebut phenantrene.
Tubuh manusia mempunyai enzim benzpyrene hidroksilase atau
enzim lain yang terdapat dalam retikulum endoplasmik yang
berkhasiat menghilangkan daya karsinogenik dari karsinogen
hidrokarbon. Rendahnya insidensi tumor usus halus mungkin karena
kadar hidrokarbon hidroksilase aromatik pada usus yang relatif tinggi.
a. Zat warna azo
Dimethylaminoazobenzene (butter yellow) dapat menimbulkan kanker
hati pada tikus, bila ada clefisiensi vitamin riboflavin. Vitamin ini
merupakan ko-enzim untuk memecah zat warna tersebut.
b. Zat warna anilin
Sering menimbulkan kanker kandung kemih. Karsinogen aktif di sini
adalah beta naphthylamme.
c. Bahan alkali
Nitrogen mustard yang berkhasiat radiomimetik.
d. Plastik
Karsinogen fisik karena mengganggu hubungan antar-sel jaringan
yang berkontak dengan bahan ini.
e. Asap rokok
Menimbulkan kanker paru. Hidrokarbon yang terisap dalam asap rokok
memengaruhi terbentuknya karsinoma bronkhogenik. Secara statistik
dibuktikan bahwa orang yang lebih banyak dan lebih lama merokok, lebih
banyak terkena kanker paru.
Perubahan yang dapat terjadi pada mukosa bronkhus orang yang banyak
merokok adalah hiperplasia atipik, metaplasia skuamosa, displasia,
carcinoma in situ. Makin banyak merokok, makin banyak perubahan
yang terjadi.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 8/38
f. Jamur Pencillium griseofulvum
Berasal dari jamur Aspergillusflavus yang terdapat di kacang tanah. Hewan yang
diberi makanan kacang tanah sering menderita kanker hati. Afla toksin ditemukan
pula pada susu sapi yang diberi makan kacang tanah
Mekanisme kerja karsinogen kimiawi
Sebagian besar karsinogen kimiawi adalah mutagen. Ikatannya secara
langsung pada DNA dan pada tempat khusus dalam molekul yang menginduksi
kesalahpemberian kode selama transkripsi dan replikasi. Namun, kemungkinan
beberapa ikatan pada RNA atau protein sitoplasma dapat juga menjadi
karsinogenik.
Sifat karsinogenik agen kima bergantung pada dosis. Dosis yang lebih kecil
yang diberikan berkali-kali dalam jangka panjang memiliki sifat onkogenik yang
sama seperti dosis setara tunggal. Transformasi neoplastik yang dihasilkan oleh
bahan kimawi adalah suatu proses multitahap yang dinamik. Proses ini dapat dibagi
secara luas menjadi 2 tahap yaitu inisiasi dan promosi. Inisiasi adalah induksi
perubahan ireversibel tertentu (mutasi) pada genom sel. Sel yang terinisiasi bukanlah
sel yang mengalami transformasi, sel ini tidak memiliki otonomi pertumbuhan dan
tidak memiliki karakteristik fenotip yang unik. Namun, berbeda dengan sel normal,
sel yang terinisiasi dapat memanifestasikan tumor bila cukup mendapat stimuli oleh agen
promosi. Dua atau lebih inisitator, apakah agen kimia, virus onkogenik atau energi
radiasi, dapat bekerja sama (ko-karsinogenesis) menginduksi transformasi ganas.
Promosi adalah proses induksi tumor oleh zat kimia promotor pada sel yang
sebelumnya diinisiasi. Pengaruh promotor relatif berusia pendek dan reversibel.
Promotor tidak memengaruhi DNA dan bersifat non-tumorigenik. Contohnya,
tembakau merusak DNA sel, alkohol mencegah perbaikan DNA yang rusak.
Alkohol menghambat pembentukan protein p53 yang diperlukan sehingga
menghambat kemampuan tubuh untuk memperbaiki sel yang rusak.
Para ilmuwan telah menyadari bahwa mutasi multipel pada gen spesifik
terjadi pada kanker leher dan kepala. Dua tipe gen karakteristik yang sudah diketahui
adalah proto-onkogen dan gen supresor tumor. Proto-onkogen yang mengkode
protein untuk menstimulasi pembelahan sel berubah menjadi onkogen dan
menyebabkan stimulasi berlebih pada protein dengan hasil pembelahan sel
menjadi lebih cepat. Sekarang sudah dapat diidentifikasi onkogen EGFR
(epithelial growth factor receptor), famili ras, c-myc, int-2, hst-1, PRAD-1 atau
siklin DI, dan bcl-I yang mungkin berpartisipasi dalam kanker leher dan kepala.
Gen supresor tumor mengkode protein yang menghambat pembelahan sel. Bila gen
ini mengalami mutasi, protein yang terkait tidak terbentuk dengan balk dan
terjadilah pembelahan sel yang seharusnya tidak terjadi. Pada kanker kepala dan
leher, gen supresor tumor yang diinaktivasi adalah gen Rb, p16, dan p53.
Gen p53
Gen p53 adalah salah satu genom sel yang mengatur pengikatan
protein DNA yang dapat memengaruhi fungsi sel termasuk siklus sel,
sintesis DNA, dan apoptosis (kematian sel yang terprogram).
Gen p53 menarik minat ilmuwan untuk diteliti karena molekul gen
ini dapat menghentikan tumor bila fungsinya baik. Gen ini terletak pada
lengan pendek kromosom 17, bekerja bila ada kerusakan DNA sel dan
menghentikan proses pertumbuhan dan pembelahan sel sampai kerusakan
All diperbaiki. Gen p53 berfungsi sebagai gen supresor tumor yaitu
menahan gen yang rusak akibat efek mutagenik karsinogen agar tidak
melanjutkan pembelahan sel. Penahanan terjadi di fase G1 pada siklus sel
agar memungkinkan sel untuk memperbaiki kerusakan DNA. Bila gagal,
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 9/38
p53 menyiapkan kondisi untuk kematian sel, menyebabkan sel mengalami
apoptosis.
Mutasi gen p53 terjadi pada hampir 60% kanker yang terjadi pada
manusia. Gen p53 yang mengalami mutasi akan gagal menahan fase GI,
akibatnya sel dengan DNA yang rusak dapat melanjutkan pembelahan
sehingga akumulasi mutasi yang terjadi dapat mengakibatkan transformasi
neoplastik. Fungsi p53 sebagai gen suppresor tumor akan mengalami
inaktivasi ketika proses keganasan berkembang.
Karsinogen kimiawi misal tembakau dapat mengeluarkan efek
karsinogen dengan meningkatkan mutasi gen p53. Alkohol dapat
menambah efek tembakau dengan lebih meningkatkan frekuensi mutasi
gen p53. Mutasi gen p53 dapat timbul pada kanker yang tidak ada kaftan
dengan rokok, namun mutasi gen ini terbatas sedangkan pada mereka yang
merokok mempunyai kecenderungan inaktivasi gen p53.
2. Karsinogen Virus
Berbagai virus telah terbukti bersifat onkogenik. Virus onkogen dibagi
dalam 2 kelompok yaitu virus RNA rantai tunggal dan virus DNA rantai
ganda. Contoh virus RNA adalah HIV (Human immunodeficiency virus)
dan contoh virus DNA adalah HPV.
Virus HIV pada penderita AIDS berperan dalam terjadinya
sarkoma Kaposi. Virus Hepatitis B, C, E berperan dalam terjadinya
karsinoma sel hepar. HPV berperan dalam terjadinya papiloma dan kanker
leher rahim.
_Pic67
Gambar 2.2. Sarkoma Kaposi pada palatum penderita AIDS (Silverman,
1996).
Mekanisme kerja karsinogen virus
Virus masuk ke dalam sel melalui membran sel dan menyebabkan
transformasi sel. Kemampuan karsinogenesis virus bergantung pada
kemampuannya untuk mentidakaktifkan gen supresor tumor.
Sel yang mengalami transformasi akan mengalami:
1. Perubahan pola pertumbuhan sel: peningkatan kecepatan pertumbuhan
dan penurunan perlekatan sel dengan suatu substrat.
2. Perubahan pada permukaan sel: peningkatan kecepatan
pemindahan nutrisi sel, peningkatan sekresi protease atau aktivator
protease, perubahan komposisi glikoprotein dan glikolipid, kadang-
kadang terbentuk protein tersandi virus.
3. Perubahan nukleotida siklik, aktivasi atau represi gen tertentu.
4. Tumorigenisitas: contoh virus HPV berkontak dengan sel epitel
mukosa yang terinfeksi dan melakukan replikasi dalam sel epitel
sehingga terjadi proliferasi sel epitel.
Pada kelompok usia muda yang tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alkohol, virus merupakan faktor penyebab yang
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 10/38
berkaitan dengan terjadinya kanker. HPV dapat ditularkan melalui
hubungan seks antarpasangan dan terlibat dalam terjadinya
peningkatan risiko terjadinya kanker mulut pada kelompok usia muda
yang ticlak merokok.
HPV memiliki lebih dari 100 strain. Sebanyak 5 strain HPV
terutama HPV16 dan 18 berisiko tinggi menyebabkan displasia atau
kanker terutama kanker leher rahim dan orofaring (meliputi bagian
tengah faring-laring, palatum lunak, ventral lidah, dan tonsil). Sekitar 30
strain virus HPV berisiko renclah dan dapat menyebabkan papiloma.
Umumnya penderita memiliki lebih dari satu strain virus ini. HPV
merusak p53 dalam sel. Penderita yang terinfeksi virus ini Bering tidak
menyaclarinya karena virus mempunyai masa inkubasi yang panjang
dan infeksi ini dapat menyebar luas (terutama melalui hubungan seksual)
dan dapat menyebabkan perkembangan ke arah praganas dan gangs.
Virus herpes dianggap memberikan kontribusi dalam
terjadinya kanker mulut. DNA dari FIPV dan virus herpes tertentu
termasuk virus Epstein Barr, virus sitomegalo, dan virus herpes
simpleks terdeteksi pada jaringan biopsi kanker mulut. Gen yang
terkode virus-virus ini terlibat dalam stadium inisiasi dari stadium multi
pada tahapan karsinogenesis.
Virus baru yang dinamakan virus human herpes 8 ditemukan
berkaitan dengan sarkoma Kaposi pada penderita AIDS. Diduga virus ini
terlibat dalam perkembangan sarkoma Kaposi, karena dijumpai pada
semua bentuk sarkoma Kaposi. Sekitar 50% sarkoma Kaposi pada
penderita AIDS bermanifestasi dalam mulut dengan tempat predileksi
pada palatum keras dan gingiva)
3. Karsinogen Fisis
Karsinogen fisis yang sangat penting adalah sinar radioaktif
yang clihasilkan oleh sinar-X, radium, dan born atom. Karsinogen ini
dapat menimbulkan kanker kulit, leukemia, sarkoma tulang,
adenokarsinoma mammae dan timid.
Sinar menyebabkan perubahan nukleoprotein kromosom sel
sehingga terjadi kanker. Penyinaran mengenai atom molekul asam nukleat,
menyebabkan terlepasnya elektron sehingga terjadi perubahan fisik
atom tersebut dan perubahan kimia dalam molekul.
Sinar matahari dan ultraviolet juga dapat menyebabkan kanker bibir
dan bagian lain dari kulit tubuh. Populasi berkulit putih yang bekerja di
lapangan terbuka sering mendapat kanker kulit muka (basalioma). Kanker
ini jarang dijumpai pada ras kulit hitam karena kulitnya dilinclungi pigmen
melanin. Insidensi kanker bibir akhir-akhir ini menurun, mungkin karena
adanya kesadaran akan bahaya terpajan sinar matahari dalam waktu lama
dan penggunaan krim pelindung sinar matahari.
Faktor fisis lain adalah sinar-X. Pemeriksaan radiografi rutin dan sinar-X di
praktik dokter gigi adalah aman, namun pajanan radiasi akan berkumulasi
selama hidup. Sinar-X ini berperan dalam beberapa kanker leher dan
kepala.
4. Hormon
Karsinogen hormon bekerja dengan mernengaruhi fisiologi jaringan
sedemikian rupa sehingga mudah dipengaruhi oleh karsinogen yang
sebenarnya. Contohnya, estrogen dapat menimbulkan adenokarsinoma
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 11/38
mammae dan serviks uteri. Androgen yang berasal dari testis atau kelenjar
adrenal dapat menimbulkan karsinoma prostat.
Hormon menyebabkan terjadinya kanker pada alai tubuh yang
dipengaruhinya setelah adanya karsinogen lain yang bekerja sebagai
promotor.
5. Ko-Karsinogen
Termasuk ko-karsinogen adalah diet, umur, keturunan, rangsang
menahun, dan trauma.
Diet
Butter yellow, dengan defisiensi vitamin B 2 dapat menyebabkan
kanker hati. Defisiensi choline yang lama dapat menimbulkan
karsinoma hati dan paru.
Efek perlinclungan yang signifikan dari diet terhadap terjadinya kanker inulut
terlihat pada populasi yang mengkonsumsi sayuran yang kaya akan beta
karotin dan buah-buahan yang mengandung asam sitrat. Populasi ini
mempunyai insidensi kanker mulut yang rendah.
Umur
Kebanyakan kanker terjadi pada usia lanjut, karena pada usia lanjut sering
timbul ketidakseimbangan hormon dan waktu yang lama memberi
kesempatan bagi karsinogen untuk bekerja menimbulkan kanker.
Keturunan
Tumor yang menunjukkan adanya pengaruh faktor genetik/keturunan antara
lain adalah neuroblastoma, polip multipel pada usus besar, dan xeroderma
pigmentosum.
Rangsang Menahun
Penderita batu piala ginjal sering mengalami karsinoma piala ginjal.
Penderita schistosomiasis sering menderita karsinoma kandung kemih.
Rangsang menimbulkan radang yang menyebabkan kerusakan
jaringan yang kemudian akan dipulihkan. Kerusakan dan pemulihan
jaringan yang berulang akan mengganggu keseimbangan set sehingga set
berkembang menjadi kanker. Keadaan ini sering terdapat pada mulut,
lidah, dan lambung. Iritasi kronis seperti gigi yang tajam, gigi tiruan
atau tambalan yang mengiritasi dapat menyebabkan terjadi ulkus dan
leukoplakia. Banyak kanker mulut berasal dari ulkus dan leukoplakia ini.
Trauma
Trauma tidak mungkin menimbulkan kanker dalam waktu singkat. Trauma
merupakan promotor pada tempat yang telah lama dipengaruhi oleh
initiator yang telah menimbulkan kanker laten.
2.5 Penyebaran Tumor Ganas
2.5.1 Penyebaran tumor ganas :
1. Lokal : penjalaran sel sel tumor dari tumor induk ke jaringan sehat sekitarnya secara
infiltratif, massa sel tumor berhubungan dengan sel induk tumor.
2. Metastasis / penyebaran jauh : pelepasan sel tumor dari tumor induk, diangkut oleh
aliran darah atau getah bening ke tempat jauh, mebentuk pertumbuhan baru atau anak
sebar atau metastase. Massa tumor anak sebar tak berhubungan dengan massa tumor
induk.
2.5.2 Syarat terjadinya penyebaran tumor ganas :
1. Adanya pelepasan sel-sel tumor yang dapat hidup otonom
Tumor ganas, proliferasi sel tumor menyebabkan bertambahnya isi dan tekanan
mekanik. Terjadinya penurunan kadar kalsium dinding sel menyebabkan turunnya
kohesi sel tumor ganas menyebabkan pelepasan sel tumor dari induknya.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 12/38
Sel-sel tumor mengeluarkan enzim litik seperti kolagenase, hyaluronidase,
mucinase yang mempengaruhi jaringan atau sel sekitarnya sehingga sel-sel tumor dapat
bebas bergerak masuk ke ruang antar sel atau menembus sitoplasma sel otot.
Kemudaian membentuk pertumbuhan infiltratif.
Pada tumor ganas, sel yang terpisah sanggup hidup otonom karena sel tumor
ganas tidak mengandiung faktor anitgen sehingga tubuh tidak membentuk zat anti untuk
menahan invasi sel tumor ganas tersebut.
2. Adanya jalan penyebaran
a. Secara Hematogen
Jenjang metastatic dapat dibagi menjadi dua fase yaitu fase invasi
matriks ekstrasel serta penyebaran dan pergerakan sel tumor menuju sasaran
melalui pembuluh darah.
Invasi Matriks Ekstrasel
Jaringan manusia tersusun menjadi serangkaian kompartmen yang
dipisahkan satu sama lain oleh dua jenis matriks ekstrasel : membran basal dan
jaringan ikat intersisium. Tiap-tiap komponen ECM ini terdiri dari kolagen,
glikoprorein dan proteoglikan. Sel tumor harus berinteraksi dengan ECM di
beberapa tahapan jenjang metastatic.
Invasi ECM merupakan suatu proses aktif yang diselesaikan dalam empat
langkah :
1. Terlepasnya sel tumor satu sama lain.
2. Melekatnya se tumor ke komponen matriks
3. Penguraian ECM
4. Migrasi sel tumor
Langkah pertama dalam jenjang etastaik adalah mereganggnya sel
tumor. E-kaderin bekerja sebagai lem antarsel, dan bagian E-kadern yang
berada di sitoplasa berikatan dengan -katenin. Molekul E-kaderin yang
berdekatan mempertahankan agar sel tetap menyatu, sedangkan perlekatan
homotipik yang diperantarai oleh E-kaderin menyalurkan sinyal antipertumbuhan
melalui -katenin. -katenin bebas dapat menngaktifjan transkripsi gen yang
mendorong pertumbuhan. Fungsi E-Kaderin sebagai suatu lem antrsel lenyap
hampir di semua kanker sel epitel.
Langkah kedua, melekatnya sel tumor ke berbagai protein ECM,
seperti laminin dan fibronektin. Sel epitel normal memiliki reseptor untuk laminin
membran basal yang terpolarisasi di permukaan basalnya. Sebaliknya, sel
karsinoma memiliki lebih banyak reseptor dan reseptor ini tersebar di seluruh
membran sel.
Langkah ketiga adalah degradasi local membran basal dan jaringan ikat
intersisium. Sel tumor itu sendiri mengeluarkan enzim proteolitk atau
menginduksi sel pejamu (misalnya fibroblas) untuk mengeluarkan protease.
Beberapa enzim penghancur matriks yang disebut metalloproteinase, temasuk
gelatinase, kolagenase dan stromelisin ikut berperan. Kolagenase tipe IV adalah
suatu gelatinase yang memecah kolagen tipe IV dan membran basal vascular.
Langkah keempat yaitu pergerakan. Pergerakan mendorong sel tumor
berjalan menembus membran basal yang telah rusak dan matriks telah
mengalami lisis. Migrasi tampaknya diperantarai oleh berbagai sitokin yang
berasal dari sel tumor, misalnya faktor motilitas autokrin.
Penyebaran Vaskular dan Sasaran Sel Tumor
Saat berada di dalam sirkulasi, sel tumor rentan terhadap destruksi oleh
sel imunpejamu. Di dalam aliran daah, sebagian sel tumor membentuk embikus
dengan membentuk gumpalan dan melekat ke leukosit, terutama trombist; sel
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 13/38
tumor yang menggumpal tersebut akan sedikit banyak memperoleh perlindungan
dari serangan sel efektor antitumor pejamu. Ekstravasasi sel tumor bebas atau
embolus sel memerlukan perlekatan endotel vascular yang dikuti
olehpergerakan melalui membran basal dengan mekanisme yang serupa dengan
yang berperan dalam invasi.
b. Secara Limfogen
Penyebaran ini spesifik untuk karsinoma. Sel-sel yang telah menembus
pembuluh limfe diangkut oleh cairan getah bening sebagai embolous, kemudian
tersangkut pada kelenjar getah bening regional. Anak sebar yang mungkin
menyebabkan terbendungnya aliran cairan getah bening sehingga terjadi aliran
retrograde(pertumbuhan menuju ke belakang / menelusuri jalan yang telah dilalui
sebelumnya) dan menimbulkan penyebaran retrograde.
c. Penyebaran dengan transplantasi langsung
Penyebaran ini terjadi pada tumor rongga serosa (rongga perut,pleura) yang
disebut transcoelomic spread. Anak tumor akan menyebar dari tempat yang lebih
tinggi ke bawah karena adanya gaya gravitasi bumi.
3. Adanya lingkungan yang memungkinkan untuk hidup sel tumor di tempat yang
baru.
Lingkungan yang baru harus cocok untuk pertumbuhan sel tumor agar dapat
membentuk anak sebar.
2.6 Stage Kanker Mulut
Untuk menentukan stage kanker mulut menggunakan TNM sistem dari UICC ( Union
Internationale Contre le Cancer) atau dari AJCC ( American Joint Committee on
Cancer). TNM sistem menurut UICC, (1980) yaitu :
T : Tumor primer
TX : Tumor yang belum dapat dideteksi
T0 : Tidak adanya bukti tumor primer
TIS : Tumor permukaan ( Carsinoma in situ )
T2 : Ukuran tumor antara 2-4 cm
T3 : Ukuran Tumor lebih dari 4 cm.
T4 : Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang korrtikal
atau otot-otot lidah.
N : Kelenjar getah bening regional.
NX : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan.
N0 : Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.
N1 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran
kurang dari 3 cm.
N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran 3-6 cm atau bilateral atau melibatkan kelenjar getah bening multipel dengan
ukuran kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar getah bening kontra lateral
dengan ukuran kurang dari 6 cm.
N2a : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran
3-6 cm.
N2b : Metastasis ke kelenjar getah bening multiple dengan ukuran kurang
dari 6 cm.
N2c : Metastasis ke kelenjar getah bening kontra lateral dengan ukuran
kurang dari 6 cm.
N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6 cm.
M : Metastasis jauh tumor primer.
MX : Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan.
M0 : Tidak adanya metastasis jauh dari tumor primer.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 14/38
M1 : Ada metastasis jauh dari tumor primer.
Dari TNM sistem di atas, maka derajat tumor dapat di kalsifikasikan sebagai
berikut :
Stage 1 : T1 N0 M0
Stage 2 : T2 N0 M0
Stage 3 : T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stage 4 : T4 N0 M0
T1, T2, atau T3 dengan N2 atau N3 dan M0
T1, T2, atau T3 N2 atau N3 dan M1
BAB III PEMBAHASAN
3.1 Tumor ganas rongga mulut
3.1.1 Etiologi tumor ganas ( kanker) rongga mulut
a. Faktor internal ( herediter dan faktor pertumbuhan).
b. Faktor eksternal ( bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi,
trauma, panas, dingin dan diet).
Kedua kategori di atas disebut bahan-bahan karsinogen. Faktor-faktor dapat
berperan secara individual atau kombinasi dengan faktor-faktor lain dimana sebenarnya
faktor tersebut bukan penyebab kanker, tetapi mereka membantu karsinogen untuk
mutasi atau dengan menekan fungsi sel ( ko-promotor).
3.1.2 Patogenesis Tumor Rongga Mulut
Skema tentang patogenesa neoplasma
Tumor ganas terbentuk akibat terjadinya mutasi beberapa gen seperti pada gen
tumor supresor, gen onkogen sehingga pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel yang
mengalami mutusi berproliferasi merusak membran basalis infiltrasi ke jaringan
ikat dibawahnya infiltrasi ke pembuluh darah atau jaringan limfe bermetastasis
keluar dan proliferasi ke organ lain.
Sel normal yang terkena bahan Karsinogenik dapat mengalami mutasi gen dan
akan membentuk sel baru. Setelah terbentuk sel baru dengan adanya hal tersebut maka
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 15/38
jaringan akan rusak menembus basal-basal membran dan menjadi sel kanker. Selain
bahan karsinogenik yang memicu adanya sel kanker ialah Hormon, Virus, Penyinaran
atau Radiasi dan bahan kimia lain.
a. Pertumbuhan dan Penyebaran Tumor Ganas Rongga Mulut
Kanker mulut umumnya bermetastasis secara local ke kelenjar limfe regional,
terutama di bagian leher, selanjutnya membentuk anak sebar di paru, hati, atau tulang.
Sebanyak 30-80 % penderita kanker mulut mengalami metastasis ke kelenjar servikal.
Tumor primer sekunder merupakan karsinoma primer tambahan yang terjadi pada 10-
15 % penderita kanker mulut dan umumnya terlihat pada karsinoma gingival, dasar
mulut, lidah dan bukal. Tumor primer sekunder ini juga dapat terjadi di setiap tempat
saluran pencernaan bagian atas.
Selain bermetastasis, tumor stadium lanjut juga menginvasi struktur jaringan
yang letaknya lebih dalam, terutama pada kanker mulut karena mempunyai potensi
membentuk tumor primer sekunder.
b. Metastasis
Sel-sel ganas mempunyai kemampuan untuk mengadakan invasi baik secara
local maupun ke tempat yang jauh (metastasis). Ada dua sifat berbahaya dari tumor
ganas yang membedakannya dengan tumor jinak yaitu kemampuannya untuk menginvasi
jaringan normal dan kemampuannya untuk bermetastasis.
Metastasis merupakan kemempuan sel kanker dari tumor primer untuk
menginfiltrasi jaringan normal dan menyebar ke seluruh tubuh. Metastasis merupakan
salah satu penyebab terbesar kematian penderita kanker. Hal ini disebabkan karena
metastasis sudah terjadi sebelum tumor primer itu sendiri terdeteksi.
Proses metastasis ini terutama melalui aliran lymphe dan pembuluh darah, namun
demikian dapat juga melalui rongga dalam tubuh misalnya rongga abdomeyn dan melalui
cairan tubuh misalnya liquor cerebrospinalis. Kemampuan metastasis ini disebabkan
karena kemampuan sel kanker untuk melakukan invasi ke dalam jaringan sekitarnya dan
seterusnya ke pembuluh darah atau pembuluh lymphe. Proses terjadinya metastasis
terutama disebabkan oleh perubahan sifat sel ganas. Sifat sel ganas itu antara lain
perubahan biokimia permukaan sel, pertambahan motilitas, kemampuan mengeluarkan
zat litik, dapat membentuk pembuluh darah baru (angiogenesis), berkurangnya adhesi
sel tumor satu dengan lainnya dan hilangnya daya pertumbuhan bersama antara sesama
sel tumor dan sel normal diantaranya.
c. Patobiologi Metastasis
Konsep dasar dari langkah-langkah terjadinya metastasis yang dianut sekarang
ini, pertama adalah proses terlepasnya sel-sel tumor dari kelompoknya (detachment)
dan kemudian sel-sel ini akan melengket pada membrana basalis pembuluh darah,
kemudian sel ini akan mengeluarkan enzim yang menyebabkan lisisnya membrana
basalis pembuluh darah. Sel kanker tersebut kemudian masuk ke dalam pembuluh
darah melalui defek yang terjadi tadi. Walaupun sel tersebut telah masuk pembuluh
darah, dan beredar dalam aliran darah, hal ini belum menjamin terjadinya metastasis
yang berhasil, karena tidak jarang banyak sel kanker dalam sirkulasi, namun tidak
terjadi metastasis.
Agar sel tumor dapat menembus extra cellular matrix (ECM) yang berada di
sekitar sel tumor, maka sel tumor harus melekat pada ECM. Hal ini dimungkinkan
karena sel tumor mempunyai reseptor terhadap laminin dan fibronektin yang merupakan
komponen dari ECM. Sel epithel normal mengexpresikan reseptor dengan affinitas
tinggi terhadap laminin pada membrana basalis, akan tetapi sel kanker mempunyai
reseptor yang lebih banyak lagi yang terdistribusi pada membran sel. Karena itu
nampaknya derajat invasi tumor berkorelasi dengan jumlah reseptor laminin pada
membran sel. Selain reseptor laminin sel tumor juga mengexpresikan integrin yang
berfungsi sebagai reseptor untuk komponen lain pada ECM yaitu fibronektin, kollagen
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 16/38
dan vitronektin. Sebagaimana halnya dengan reseptor laminin, tampak terdapat juga
korelasi antara expressi integrin alpha4beta1 (VLA-4) dengan kemampuan metastasis
sel melanoma, namun demikian nampaknya hal ini tidak bersifat umum, karena ada juga
melanoma yang kurang mengandung melanin tetapi mampu mengadakan metastasis,
sehingga diduga mungkin terdapat jalur lain sel tumor untuk melekatkan diri dengan
ECM.
Setelah sel tumor melekat pada ECM, maka sel tumor harus menciptakan jalan
untuk migrasi. Sel-sel tumor harus menghancurkan ECM dengan mengeluarkan enzym
proteolitik dan merangsang sel fibroblast dan sel-sel macrophage untuk memproduksi
enzym protease, yang sampai saat ini dikenal tiga enzym protease yaitu serine, cysteine
dan metalloprotease. Salah satu metalloprotease adalah kollagenase tipe IV yang
mampu memotong kollagen tipe IV pada membran basalis pembuluh darah dan sel
epithelial.
Beberapa Carcinoma yang sangat invasif ternyata mengandung kollagenase tipe
IV yang sangat tinggi, sedang adenoma atau carcinoma in situ mengandung kolagenase
tipe IV yang rendah. Walaupun sel-sel kanker mengeluarkan enzim untuk
menghancurkan ECM, sel stroma juga mengeluarkan antiprotease untuk
menghancurkan enzim tersebut. berbagai penelitian juga mengindikasikan bahwa sel
kanker berusaha juga untuk menghambatdampak dari anti protease yang dihasilkan sel
stroma 1.11Dapat dibayangkan bahwa metastasis tidak berlangsung dengan mudah,
tetapi merupakan resultant dari perang yang dahsyat antara antara sel kanker dan
jaringan pertahanan tubuh, masing-masing mengeluarkan senjata pamungkasnya, dan
perangkat persentaan tersebut mengalami "evolusi" juga artinya masing-masing pihak
berusaha mempertahankan eksistensinya sehingga selalu saja terjadi modifikasi dari
arsenal dari pihak sel kanker, demikian pula halnya dengan pertahanan tubuh yang
senantiasanya memperbaiki sistem pertahanan tubuh untuk mengimbangi kecanggihan
sel kanker.
Pada binatang percobaan nampak bahwa adanya inhibitor terhadap kollagenasi
tipe IV akan sangat menurunkan kejadian metastasis. Saat ini telah diisolasi Tissue
Inhibitor Metallopreteinase (TIMP). Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyuntikkan
TIMP dapat menurunkan dengan mencolok kejadian metastasis. 9, 12-14Enzim dalam
serum misalnya Cathepsin-D dan plasminogen aktivator tipe urokinase juga berperan
penting dalam degradasi ECM, sehingga penderita dengan kadar tersebut yang tinggi
dapat memberi probabilitas kejadian metastasis yang lebih tinggi dari pada penderita
dengan kadar rendah.
Setelah sel tumor menghancurkan ECM dan membran basal pembuluh darah,
maka tahap selanjutnya adalah bagaimana sel tumor masuk kedalam pembuluh darah,
untuk maksud ini diperlukan adanya proses gerakan (motilitas). Tampaknya sel tumor
ini mengeluarkan suatu zat yang disebut autocrine motility factor oleh karena memberi
dampak balik pada sel yang mengeluarkannya untuk mengadakan pergerakan. Setelah
sel kanker memasuki aliran darah, maka tidak serta merta sel-sel tersebut dapat
mengadakan metastasis, oleh karena begitu masuk aliran darah akan dihadapi sel sel
pembunuh (Natural Killer Cell) dan sistem kekebalan humoral dan selluler yang akan
berusaha menghancurkan sel tersebut. Untuk menghadapi serangan tersebut dalam
sirkulasi, maka sel kanker berusaha untuk saling berikatan, dengan mengadakan adhesi
antara sesama sel kanker atau dengan platet. Agregasi akan meningkatkan kemampuan
hidup sel kanker, hal ini bisa dipahami karena sel kanker berada di bagian sentral akan
sulit dijangkau oleh sel immunokompetent. Platelet yang melekat pada sel-sel kanker
akan berfungsi sebagai pelindung dari serangan immunokomptent sel. Di samping
menghadapi serangan sel-sel immunokompetent sel, sel kanker juga bisa juga hancur
karena tekanan mekanik dari sel-sel darah merah yang mengalir dalam sirkulasi. Sel
kanker yang masih dapat bertahap hidup dalam sirkulasi akhirnya akan memilih suatu
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 17/38
tempat untuk pertumbuhannya. Hal ini dimungkinkan karena adanya interaksi antara
molekul endothel pembuluh darah dari jaringan yang akan merupakan tempat
metastasis. Sel kanker akan mengeluarkan molekul adhesi, yang mempunyai reseptor
pada endothel pembuluh darah. Salah satu molekul adhesi yang banyak dikenal adalah
molekul CD44. Dalam keadaan normal molekul ini diekspresikan sel limfosit T yang
berguna untuk menghancurkan enzim tersebut dan untuk migrasi limfosit T menuju
tempat selektif dalam jaringan limfoid. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel
kanker dengan kadar CD44 yang tinggi mempunyai kemampuan penyebaran yang
tinggi. Setelah sel kanker melekat pada sel endothel, maka terjadi lagi proses seperti
pada waktu sel kanker memasuki aliran darah.
hmc-metastasis
Skema Metastasis Tumor Ganas
Tumor ganas sebagai serangkaian penyakit dimana sel berhasil meloloskan diri
dari mekanisme control yang pada keadaan normal akan menghalangi pertumbuhannya.
Kerusakan genetic nonletal merupakan hal sentral dalam karsinogenesis.
Kerusakan (atau mutasi) genetic semacam ini mungkin didapat akibat pengaruh
lingkungan, seperti zat kimia, radiasi, atau virus, atau diwariskan dalam sel
germinativum. Hipotesis genetic pada tumor ganas mengisyaratkan bahwa massa tumor
terjadi akibat ekspansi klonal satu sel progenitor yang telah mengalami kerusakan
genetic (yaitu tumor bersifat monoklonal).
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 18/38
Tiga kelas gen regulatorik normal antara lain:
1. Protoonkogen, yang mendorong pertumbuhan.
2. Suppressor gen (gen penekan tumor), yang menghambat pertumbuhan.
3. Gen yang mengatur kematian sel/ aspoptosis, gen ini merupakan sasaran
utama pada kerusakan genetic.
Selain ketiga kelas gen tersebut, kategori keempat yaitu gen yang mengatur
perbaikan DNA ynag rusak, berkaitan dengan karsinogenesis. Gen yang memperbaiki
DNA mempengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung
dengan mempengaruhi kemampuan organisme memperbaiki kerusakan nonletal dig en
lain, termasuk protoonkogen, suppressor gen, dang en yang mengendalikan apoptosis.
Enam tanda utama tumor ganas, antara lain:
1. Self-sufficiency (menghasilkan sendiri) sinyal pertumbuhan
2. Insensitivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan
3. Menghindari apoptosis
4. Potensi replikasi tanpa batas
5. Angiogenesis berkelanjutan
6. Kemampuan menginvasi dan beranaksebar (metastasis)
Skema tentang peran TP 53 dalam mempertahankan integritas genom.
Apabila gen yang secara normal mendeteksi dandan memperbaiki kerusakan
DNA ini terganggu atau lenyap, instabilitas genom yang terjadi akan cenderung
memudahkan terjadinya mutasi pada gen yang mengendalikan keenam kemampuan
didapat sel tumor ganas diatas.
1. Self-sufficiency (menghasilkan sendiri) sinyal pertumbuhan
Gen yang meningkatkan pertumbuhan otonom pada sel kanker disebut
onkogen. Gen ini berasal dari mutasi di protoonkogen dan ditandai dengan
kemampuan mendorong pertumbuhan sel walaupun tidak terdapat sinyal pendorong
pertumbuhan yang normal. Produk gen ini, yang disebut onkoprotein, mirip dengan
produk normal protoonkogen, kecuali bahwa onkoprotein memiliki elemen
regulatorik yang penting, dan produksi gen tersebut dalam sel yang mengalami
transformasi tidak bergantung pada factor pertumbuhan atau sinyal eksternal lainnya.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 19/38
Untuk lebih memahami sifat dan fungsi onkoprotein, kita perlu secara singkat
membahas rangkaian kejadian yang menjadi cirri proliferasi sel normal. Pada
keadaan fisiologik, proliferasi sel dapat dengan mudah dibagi menjadi langkah-
langkah berikut:
- Terikatnya suatu factor pertumbuhan ke reseptor spesifiknya di membrane
sel.
- Aktivasi reseptor factor pertumbuhan secara transient dan terbatas, yang
kemudian mengaktivkan beberapa protein transduksi sinyal di lembar dalam
membrane plasma.
- Transmisi sinyal ditransduksi melintasi sitosol menuju inti sel melalui perantara
kedua.
- Induksi dan aktivasi factor regulatorik inti sel yang memicu transkripsi DNA.
- Sel masuk ke dalam dan mengikuti siklus sel yang akhirnya menyebabkan sel
membelah.
Dengan latar belakang ini, kita dapat mengidentifikasi berbagai strategi yang
digunakan sel kanker untuk memperoleh self sufficiency dalam sinyal pertumbuhan.
2. Insensitivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan
Walaupun onkogen memproduksi berbagai protein yang mendorong
pertumbuhan sel, terdapat produk gen penekan tumor yang menjadi rem bagi
proliferasi sel. Gangguan terhadap gen ini menyebabkan sel refrakter terhadap
inhibisi pertumbuhan sel dan mirip dengan efek mendorong pertumbuhan onkogen.
Gen RB merupakan gen penekan tumor yang pertama kali ditemukan. Produk
gen RB adalah suatu protein pengikat DNA yang diekspresikan pada semua sel yang
diteliti; protein tersebut berada dalam bentuk terhipofosforilasi aktif dan
terhipofosforilasi tidak aktif.. pada keadaan aktif, RB berfungsi sebagai rem untuk
menghambat melajunya sel dari fase G1 ke S pada siklus sel. Apabila sel dirangsang
oleh factor pertumbuhan, protein RB diinaktifkan melalui fosforilasi, rem dilepas, dan
sel melewati tahap G1S. saat masuk fase S, sel bertekad untuk membelah tanpa
memerlukan stimulasi faktor pertumbuhan tambahan. Selama fase M berikutnya,
gugus fosfat dikeluarkan dari RB oleh fosfat seluler sehingga kembali dihasilkan
bentuk RB terdefosforilasi.
3. Menghindari apoptosis
Akumulasi sel neoplastik dapat terjadi tidak saja karena aktivasi onkogen yang
mendorong pertumbuhan tumor atau inaktivasi gen penekan tumor yang menekan
pertumbuhan, tetapi juga karena mutasi di gen yang mengendalikan apoptosis.
Seperti pertumbuhan sel yang dikendalikan oleh gen yang mendorong dan
menghambat apoptosis.
Pembebasan sitokrom c diperkirakan merupakan kejadian kunci dalam
apoptosis, dan hal ini dikendalikan oleh gen pada family BCL2. beberapa anggota
family ini (missal, BCL2, BCL-XL) menghambat apoptosis dengan mencegah
pembebasan sitokrom c, sedang yang lain, seperti BAD, BAX, dan BID
mencetuskan apoptosis dengan mendorong poelepasan sitokrom c. efek
proapoptotik dari TP53 yang dipicu oleh kerusakan DNA tampaknya diperantarai
oleh peningkatan sisntesis BAX. Demikian juga, kaspase 8 mengaktifkan protrein
proapoptotik BID.
4. Potensi replikasi tanpa batas
Sebagian besar sel manusia normal memiliki kapasitas menggandakan diri 60
sampai 70 kali. Setelah itu sel kehilangan kemampuan membelah diri. Ini dianggap
terjadi karena pemendekan progresif telomere di ujung-ujung kromosom. Pada
setiap kali pembelahan, telomere memendek, dan setelah titik tertentu, hilanmgnya
telomere menyebabkan kelainan massif kromosom dan kematian. Menuanya
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 20/38
fibroblast manusia dalam biakan dapat dihindari secara parsial dengan melumpuhkan
gen RB dan TP53. namun, sel ini akhirnya juga mengalami suatu krisis, yang ditandai
dengan kematian sel massif. Dapat diperkirakan bahwa agar tumor tumbuh tanpa
batas, seperti yang biasanya terjadi, hilangnya hal-hal yang membatasi pertumbuhan
belumlah memadai.
5. Angiogenesis berkelanjutan
Tumor akan membesar jika memiliki vaskularisasi. Diperkirakan zona 1 sampai
2 mm merupakan jarak maximum dari pembuluh darah yang dapat ditempuh oleh
okjsigen dan nutrient melalui proses difusi. Diatas ukuran ini, tumor akan sulit
membesar tanpa vaskularisasi karena hipoksia memicu apoptosis dengan
mengaktifkan TP53. neovaskularisasi memiliki efek ganda pada pertumbuhan tumor :
Perfusi menyalurtkan nutrient dan oksigen, dan sel endotel yang baru merangsang
pertumbuhan sel tumor disekitarnya dengan mengeluarkan berbagai polipeptida,
seperti insulin like-growth factor (factor pertumbuhan mirip insulin), PDGF,
granulocyte macrographage colony- stimulating factor (GM-CSF, factor perangsang
koloni granulosit-makrofag), dan interleukin-1. angiogenesis dibutuhkan tidak saja
untuk keberlanjutan pertumbuhan tumor, tetapi juga untuk metastasis. Tanpa akses
ke pembuluh darah, sel tumor tidak dapat bermetastasis. Angiogenesis merupakan
aspek biologic yang sangat penting pada keganasan.
6. Kemampuan menginvasi dan beranaksebar (metastasis)
Dilihat dari Gen TP53 sebagai pengawal genom
Gen penekan tumor TP53 adalah salah satu gen yang paling sering
mengalami mutasi pada kanker manusia. Gen ini memiliki banyak fungsi. TP53 dapat
menimbulkan efek antiproliferasi, tetapi yang tidak kalah penting, gen ini juga
mengendalikan apoptosis. Secara mendasar, TP53 dapat dipandang sebagai suatu
monitor sentral untuk stres, mengarahkan sel untuk memberikan tanggapan yang
sesuai baik berupa penghentian siklus maupun apoptosis. Berbagai stres dapat
memicu jalur respon TP53 termasuk anoksia, ekspresi onkogen yang tidak sesuai
dan kerusakan pada integritas DNA. Dengan mengendalikan respon kerusakan
DNA, TP53 berperan penting dalammempertahankan integritas genom.
TP53 normal di dalam sel yang tidak mengalami stres memiliki waktu
paruh yang pendek (20 menit). Waktu paruh yang pendek ini disebabkan oleh ikatan
dengan MDM2, suatu protein yang mencari TP53 untuk menghancurkannya. TP53
mengalami modifikasi pascatranskripsi yang membebaskannya dari MDM2 dan
meningkatkan waktu paruhya. Selama proses pembebasan dari MDM2, TP53 juga
menjadi aktif sebagai suatu proses transkripsi. Sudah ditemukan lusinan gen yang
transkripsinya dipicu oleh TP53. Gen tersebut dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori umum-gen yang menyebabkan penghentian siklus sel dan gen yang
menyebabkan apoptosis.
Penghentian siklus sel diperantarai oleh TP53 dapat dianggap sebagai
respon primordial terhadap kerusakan DNA. Hal ini terjadi pada akhir fase G1 dan
disebabkan terutama oleh transkripsi CDK1 dependen-TP53 CDKN1A (p21). Gen
CDKN1A, seperti telah dijelaskan, kompleks siklin/CDK dan mencegah fosforilasi
RB yang penting agar sel dapat masuk ke fase G1. Penghentian siklus sel ini
disambut baik karena memberi napas bagi sel untuk memperbaiki kerusakan
DNA. TP53 juga membantu proses menginduksi protein tertentu, seperti GADD45
(penghentian pertumbuhan dan kerusakan DNA), yang membantu perbaikan DNA.
Apabila kerusakan DNA berhasil diperbaiki, TP53 meningkatkan (upregulate)
transkripsi MDM2, yang kemudian menekan (down-regulate) TP53, sehingga
hambatan terhadap siklus sel dapat dihilangkan. Apabila selama jeda kerusakan
DNA tidak dapat diperbaiki, TP53 normal mengarahkan sel ke liang kubur dengan
memicu apoptosis. Protein ini melakukannya dengan memicu apoptosis. Protein ini
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 21/38
melakukannya denagn memicu gen pencetus apoptosis seperti BAX.Bagaimana
TP53 mendeteksi kerusakan DNA dan bagaimana gen tersebut menilai kelayakan
perbaikan DNA masih belum dipahami sepenuhnya.
Secara singkat, TP53 mendeteksi kerusakan DNA melalui mekanisme
yang tidak diketahui dan membantu perbaikan DNA yang menyebabkan penghentian
G1 dan memicu gen yang memperbaiki DNA. Sel yang mengalami kerusakan DNA
dan tidak dapat diperbaiki diarahkan oleh TP53 untuk mengalami apoptosis.
Berdasarkan aktivitas ini, TP53 layak disebut pengawal genom. Apabila terjadi
kehilangan TP53 secara homozigot, kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki dan
mtasi akan terfiksasi di sel yang membelah sehingga sel akan masuk jalan satu arah
menuju transformasi keganasan.
Pentingnya TP53 dalam mengontrol karsinogenesis dibuktikan oleh kenyataan
bahwa lebih dari 70% kanker pada manusia memperlihatkan cacat pada gen ini, dan
sisanya memperlihatkan cacat pada gen yang terletak di sebelah hulu hilir dari TP53.
Kehilangan gen TP53 secara homozigot ditemukan pada hampir semua jenis kanker.
Pada sebagian besar kasus, sel somatik mengalami mutasi inaktivasi yang mengenai
kedua alel TP53. Yang lebih jarang ditemukan adalah pasien yang mewarisi satu alel
mutan TP53. Seperti gen RB, pewarisan satu alel mutan merupakan predisposisi
terbentuknya tumor ganas karena hanya diperlukan satu hit tambahan untuk
menginaktifkan alel kedua yang normal. Orang seperti ini dikatakan mengalami sindrom
Li-Fraumeni, memperlihatkan peningkatan resiko 25 kali lipat mengidap tumor ganas
pada usia 50 tahun dibandingkan dengan populasi umum. Berbeda dengan pasien yang
mewarisi satu alel Rb mutan , spektrum tumor yang timbul pada pasien sindrom Li-
Fraumeni bervariasi.jenis tumor tersering adalah sarkoma.
Seperti protein Rb, TP53 normal juga dapat dibuat nonfungsional oleh
beberapa virus DNA tertentu. Protein yang dikode oleh HPV onkogenik, virus
hepatitis B (HBV), dan mungkin virus Epstein Barr (EBV) dapat mengikat protein
TP53 normal dan menghilangkan fungsi protektifnya. Oleh karena itu,virus DNA
dapat menumbangkan dua dari gen penekan tumor yang paling dikenal RB dan
TP53.
3.2 Klasifikasi Tumor Ganas Rongga Mulut
Tumor ganas rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke
jaringan sekitar, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastase). Metastase
tumor ganas ke organ lainnya dapat melalui darah (hematogen) atau melalui kelenjar
getah being (limfogen). Tumor-tumor ganas berasal dari sel-sel epitel mukosa, sel
jaringan ikat mesenkim, sel-sel pembentuk gigi, dan sel kelenjar ludah.
1. Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari Epitel Mukosa
a. Karsinoma sel skuamous
Gambaran klinis :
Merupakan kanker yang sering terjadi pada rongga mulut.
Plak keratosis
Ulserasi
Tepi lesi indurasi dan kemerahan.
Dapat terjadi pada seluruh permukaan rongga mulut.
Pemeriksaan DNA menunjukkan mutasi oncogenes p53.
Etiologi
Etiologi belum diketahui dengan pasti. Beberapa kondisi yang diduga berperan
adalah infeksi kronis yang mengikuti karies gigi, permukaan gigi yang tajam, tambalan
yang kasar, dan gigi palsu yang tidak baik. Faktor-faktor lainnya yang diduga
berhubungan dengan terjadinya tumor adalah tembakau, alkohol, sifilis, sinar matahari
jangka waktu lama, radiasi sinar matahari yang lama, misal pada radioterapi, lesi intra-
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 22/38
oral lainnya seperti leukoplakia, herpes simpleks, liken planus, kandidiasis, serta
melanosis oral. Metastasis biasanya ke kelenjar getah bening regional.
Gambaran HPA:
Adanya proliferasi sel-sel epitel skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke
jaringan di bawahnya membentuk anak tumor ( tumor nest).
Disertai infiltrasi sel-sel limfosit di tumor stromal
Terlihat sel-sel yang atipia yang disertai perubahan bentuk rete peg
processus.
Pembentukan keratin yang abnomal.
Pertambahan proliferasi basaloid sel.
Susunan sel menjadi tidak teratur dan mebentuk tumor nest ( anak tumor)
yang berinfiltrasi.
Gambaran klinis sebuah lesi pada margin lidah mulai dari dorsum lidah dan
meluas ke ventral lidah, berupa plak putih (1), ulserasi (2), dengan tepi yang
sedikit indurasi (3)
Ket :
1 : Proliferasi sel-sel skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke jaringan
dibawahnya membentuk tumor nest
2: Infiltrasi sel-sel limfosit ditumor stromal
WHO mengkasifikasikan SSC secara histologis menjadi :
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 23/38
1. Well differentiated ( Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sel-
sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin
( keratin pearl).
2. Moderate differentiated ( Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana
sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan differensiasi,
membentuk keratin.
3. Poorly differentiated ( Grade III) : Yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana
seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehinga
sel sulit dikenali lagi.
SCC Well differentiated, terlihat proliferasi sel-sel skuamous disertai
pembentukan keratin (keratin pearl)
SCC Moderate differentiated, terlihat proliferasi karsinoma dimana sebagian sel-
sel skuamous berdiferensiasi dengan pembentukan keratin didalam sitoplasma sel
tumor (tanda panah)
SCC poorlydifferentiated, terlihat proliferasi sel karsinoma tanpa adanya
diferensiasi sel sehingga sel menjadi sangat atipikal dan sulit dikenali.
b. Karsinoma sel basal ( Basal Cell Carsinoma / BCC)
Gambaran klinis :
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 24/38
Umumnya terjadi pada kulit akibat terpapar sinar matahari yang
berlebihan.
Terutama pada orang yang berkulit terang atau putih.
Lokasinya pada bibir dan berkembang dari sel-sel basal
epidermis,terutama dari benih folikel rambut atau mukosa.
Lesi terlihat menonjol dengan bagian tengah lesi mengalami ulserasi.
Gambaran HPA :
Tumor berkembang dari proliferasi sel-sel basal epitel atau dermis
membentuk basophilic atypical basaloid sel yangmelekat ke epidermis
atau protrusi ke permukaan.
Tumor nest membentuk lobulus-lobulus dimana basaloid layer
tersusun dari sel-sel berbentuk palisade dan di tengah lobulus terlihat
kistik space yang berisi material seperti material mukus.
Di bagian tengah membentuk rongga kistik yang berisi material seperti
mukus, inti sel terlihat jelas, dan berwarna bashopilic
Tanpa adanya diferensiasi menuju keratinisasi.
Terlihat proliferasi basaloid sel karsinoma protusi ke permukaan, tumor nest
membentuk lobul-lobul yang mempunyai basaloid layer tersusun rehuler oleh sel-
sel yang berbentuk palisade (1) dan dibagian tengah membentuk rongga kistik
(2) yang berisi material seperti mucus, inti sel terlihat jelas dan berwarna
bashopilic (3) tanpa adanya diferensiasi menuju keratinisasi.
2. Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari Epitel Kelenjar Ludah
a. Karsinoma mukoepidermoid ( Mucoepidermoid carsinoma)
Gambaran klinis :
Pada umumnya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah
parotis.
Sebagian kecil dapat timbul dari kelenjar ludah minor, dan yang paling
sering melibatkan kelenjar ludah minor di palatum.
Sering terjadi pada orang dewasa.
Penderita wanita mempunyai resiko lebih tinggi daripada laki-laki.
Tumor ini tumbuh lambat.
Berasal dari sel epithelium duktus.
Berpotensi metastasis.
5-10% melibatkan kelenjar ludah mayor dan paling sering adalah kelenjar
ludah parotis.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 25/38
Gambaran HPA:
Dibedakan atas low grade, intermediate grade, dan high grade. Gambaran HPA
menunjukkan campuran sel skuamous, sel kelnjar penghasil mucus, dan sel epitel tipe
intermediate. Ketiga sel ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami
metaplasia. Tipe low grade merupakan massa yang kenyal dan yang mengandung solid
proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus, dan adanya cystic space
yang terdiridari epidermoid sel ( sel skuamous) dan sel intermediate, sel-sel sekresi
kelenjar mucus. Tipe intermediate ditandai dengan massa tumor yang lebih solid
sebagian besar sel epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit emproduksi kelenjar
mucus. Tipe poorly differentiated ditandai dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak
terlihat sel-sel berdiferensiasi.
Karsinoma Mukoepidermoid tipe well differentiated, terlihat cystic space
yang berisi sekresi mucus (1) yang dilapisi sel-sel intermediate (sel duktus
) (2) bercampur dengan proliferasi sel skuamous (3) dengan ditandai
adanya keratin dan bentukan seperti duktus (4)
c. Karsinoma adenoid kistik ( Adenod cystic carsinoma)
Gambaran klinis:
Tumbuhnya lambat.
Cenderung local invasive.
Kambuh setelah operasi.
Sepertiga angka kejadian terjadi pada kelenjar ludah mayor.
Dapat pula timbul pada kelenjar lakrimalis, bagian bawah salura
pernafasan, nasopharinx, rongga hidung, dan sinus paranasalis.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 26/38
Umumnya terjadi pada penderita usia 40-60 tahun.
Gambaran HPA :
Gambarannya bervariasi.
Sel-sel tumor berukuran kecil.
Sitoplasma jelas.
Tumbuh dalam suatu massa padat, kelompok sel yang beruntai
membentuk kolumnar.
Sel-sel tumor saling berhubungan membentuk suatu rongga kistik
menghasilkan suatu kelompok tumor yang solid, tubulus, atau cribriform.
Sel-sel tumor menghasilkan membrane basalis ynag homogen sehingga
menunjukkan suatu gambaran yang sangat spesifik menyerupai bentuk
silindris.
Tumor kemungkinan berasal dari sel-sel yang berdiferensiasi ke sel-sel
duktus intercalated dan ke sel mioepithelium.
Menunjukkan pertumbuhan cribiform diantara celah mirip cystic yang
berisi bahan basofilik.Cystic space merupakan pseudocyst yang dikelilingi
oleh sel-sel mioepitelium
d. Karsinoma Sel Asinar ( Acinic cell carsinoma)
Gambaran klinis :
Tumor ganas kelenjar ludah parotis yang jarang terjadi.
Umumnya pada laki-laki muda usia 20-30 tahun.
Tumor ini tidak berkapsul, merupakan suatu proliferasi sel-sel yang
membentuk massa bulat, dengan diameter kurang dari 3 cm.
Tumor ini bisa bermetastasis ke limfonodi regional.
Gambaran HPA :
Tumor berisi sel-sel asinar yang seragam dengan nucleus kecil berada
dis entral dengan sitoplasma yang basofilik dan padat mirip sel-sel sekretorius(
asinar) dari kelenjar ludah normal.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 27/38
A) Menunjukkan proliferasi sel-sel asinar berinfiltrasi hingga kebawah
mukosa karena tumor ini tidak berkapsul.
B) Sel-sel tumor berkelompok atau soliter dalam suatu stroma jaringan
hialin,struktur seperti lobus kelenjar ludah (1) dengan inti sel asinar
yang bulat, uniform, tersusun tidak teratur (2) dengan sitoplasma
yang basopilik dan bergranul (3)
Tumor ganas rongga mulut dari jaringan ikat mesenkim
1. Fibrosarcoma
Gambaran klinis
Merupakan tumor ganas jaringan ikat fibrosa.Sarkoma adalah tumor ganas jaringan
mesenkim, missal limfosarkoma, osteosarkoma, kondrosarkoma.
Predileksi tempat : dapat terjadi dimana saja dalam rongga mulut. Lebih sering pada
jaringan ikat fibrosa rahang bawah disbanding di maksila. Tumor pada rahang biasanya
berasal dari jaringan periosteum atau endosteum. Laki-laki lebih sering dibanding
wanita.
Predileksi umur : pada semua umur
Gejala klinis : pembengkakan yang sakit, gigi goyang.
Gambaran HPA
Gambaran fibrosarkoma biasanya sangat seluler, sehingga kadang-kadang stroma tumor
tidak dapat dibedakan lagi. Sel tumor menyebar secara merata. Sel tumor terdiri dari sel
fibroblast yang sudah berubah menjadi sel dengan inti pleomorfik, hiperkromatik.
Mitosis sering ditemukan.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 28/38
Fibrosarkoma Sel-sel ganas mesoblastik yang menyebar
Sel tumor berbentuk mesoblastik, menyebar atau tidak membentuk sarang-
sarang sel, dengan inti hiperkromatik dan pleomorfik.
Stroma terdiri dari jaringan ikat.
Sel-sel atypik umumnya membesar ( Sel Bizare).
Susunan sel menjadi tidak teratur, pada beberapa tempat masih dapat di
pisahkan oleh bentukan berkas-berkas.
2. Neurosarcoma
Gambaran klinis
Juga disebut malignant schwannoma atau fibrosarkoma dari selubung saraf.
Tumor yang berkembang dari sel schwann atau dari saraf perifer
Biasanya lesi primer terjadi sepanjang proksimal batang saraf utama
Tumor biasanya asimtomatis sampai terjadi adanya neuropraksia
Pemeriksaan menunjukan massa fusiform yang besar
Gambaran HPA :
Pola fibrillar yang renggang.
Menunjukkan multiple mitotic dan menunjukkan pola eosinofilik dari jaringan
neural dengan inti yang berbentuk koma
Ada lesi yang undifferentiated diperlukan pemeriksaan mikroskop elektron
untuk membedakannya dengan fibrosarcoma.
neurosarcoma
3. Liposarcoma
Gejala klinis :
Terjadi di daerah leher, pipi, bibir dan palatum lunak.
Dapat berkembang pada setiap usia, tetapi kebanyakan kasus terjadi pada
kelompok umur setengah baya, dengan usia rata-rata 45 tahun.
Memperbesar perlahan, tanpa rasa sakit, permukaan massa lembut tanpa
ulserasi atau perdarahan.
Bermetastasis
Kadang kasus tumbuh dengan kecepatan yang mengkhawatirkan
Gambaran radiografis : Transillumination menunjukkan area kepadatan
berkurang.
Gambaran HPA
Lesi luas terdiri dari seprai dan berkas adipocytes admixed
Tampak sedikit lipoblasts
Dipisahkan oleh septa fibrosa yang mengandung sel-sel gelendong dengan
init hyperchromatic dan agak pleomorphic
Kadang tampak Signet-sel ring
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 29/38
Serat kolagen tampak longgar kadang cukup padat
liposarcoma
4. Osteosarcoma
Gambaran klinis
Merupakan tumor primer jaringan mesenkim pembentuk tulang yang paling ganas.
Sering bermetastasis secara hematogen ke paru-paru.
Predileksi umur : Biasanya ditemukan pada usia dekade ke 2-3, jarang di atas 50 tahun,
kecuali pada penderita penyakit paget.
Ada dua bentuk osteosarkoma :
1. Tipe osteoblastik / sklerosing : pada gambaran radiologist memberi gambaran
sun ray.
2. Tipe osteolitik : lebih banyak penghancuran tulang disbanding pembentukan.
Pembentukan tempat : metastasis tulang panjang, seperti distal femur, proksimal
tibia, humerus, fibula. Pada tulang rahang, lebih sering pada mandibula, terutama daerah
simfisis, ramus ascendesns.
Terlihat sebagai pembengkakan yang tumbuh cepat, sakit, kesemutan pada bibr
da dagu karena tertekannya saraf alveolaris inferior, terbatasnya pergerakan, gigi
goyang dan malposisi. Pada rahang atas dapat terjadi obstruksi nasal dan tertekannya
mata. Ulserasi pada kulit dan mukosa mulut terjadi pada fase lanjut.
Gambaran HPA
Gambarannya bervariasi. Sel osteoblast dengan bentuk bervariasi, berbentuk spindle
atau olihedral, inti hiperkromatik dan pleomorfik. Kadang-kadang mengandungtulang
rawan. Pada tipe osteolitik, biasanya osteosarkoma mengandung sel datia tumor dan
banyak gambaran mitosis.
Osteosarkoma
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 30/38
Sel-Sel tumor inti hiperkromatik, pleomorfik
Sel tumor berbentuk spindel / polihedral dengan inti pleomorfik,
hiperkromati dengan jaringan osteoid.
5. Chondrosarcoma
Gambaran klinis
Merupakan tumor ganas tulang rawan.
Predileksi tempat : tulang panjang, anggota badan, tulang rusuk, pelvis.
Dapat terjadi pada tulang rahang. Lebih sering pada daerah alveolar rahang atas. Jarang
ditemukan pada jari tangan dan kaki.
Predileksi umur : usia dekade 5-6. Laki-laki lebih sering dibanding wanita.
Gambaran HPA
Adanya sel tulang rawan primitive yang menimbulkan kerusakan jaringan tulang
sekitarnya. Tumor mengandung jaringan mesenkim yang malignan yang memproduksi
sel tulang rawan abnormal.
Chondrosarcoma, Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, dan
hiperkromatik
Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, hiperkromatik, kadang-
kadang berinti dua dan ada kerusakan jaringan.
6. Angiosarcoma
Gambaran klinis :
Jarang terjadi di mulut, tumor telihat sebagai massa daging yang terulserasi,
warna merah atau keunguan.
Bentuk lesi tidak khas
Mudah terbentuk anak sebar yang luas dengan prognosa yang sangat
buruk.
Gambaran HPA :
Tumor anaplastik dengan tipe sel yang tidak teratur tetapi dengan
pembentukan beberapa pembuluh darah.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 31/38
7. Malignant melanoma
Makroskopis
Melanoma intraoral biasanya berwarna coklat tua atau hitam atau jika tidak berpigmen,
berwarna merah. Dapat berbentuk makula, papula, atau ulserasi. Melanoma superfisial
jarang ditemukan pada mukosa mulut, karena biasanya melanoma bersifat invansif,
kecuali bila ditemukan pada stadium dini, namun stadium dini sulit dideteksi. Stadium
awal bersifat asimptomatis. Tempat predileksi dalam mulut adalah palatum keras, diikuti
oleh gingiva, bibir dan mukosa bukal.
Biasanya melanoma kulit terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan
melanoma intraoral yang biasanya nampak pada usia diatas 50 tahun.
Patologi
Melanoma dapat timbul akibat transformasi neoplastik dari melanosit atau sel-sel
nevus. Melanoma intraoral diawali oleh melanosit. Pola pigmentasi yang mengarah pada
melanoma adalah campuran warna yang bervariasi seperti coklat, hitam, biru dan merah
asimetri dengan tepi yang tidak beraturan. Melanoma kulit dan melanoma intraoral
dapat menunjukkan pertumbuhan radial dan superfisial yang berlangsung lama dan
terjadi pada perbatasan epitel dengan jaringan ikat sebelum memasuki suatu
pertumbuhan vertikal yang invansif.
Melanoma intraoral umumnya datar, eritematous atau pigmentasi, jarang berbentuk
massa yang menonjol. Melanoma intraoral berbeda dengan melanoma ekstraoral dalam
faktor pajanan sinar matahari, riwayat keluarga atau nevi atipik, dan faktor prognosis.
Prognosis sangat buruk dengan angka kesintasan 2-3 tahun. Melanoma dengan derajat
keganasan rendah tanpa invansi vaskular mempunyai angka kesintasan 8 tahun. Faktor
yang memperburuk prognosis adalah invansi vaskular, populasi sel polimorfik, dan
nekrosis.
Mikroskopis
Berisi sel-sel ganas yang menginvansi ke jaringan yang lebih dalam. Sel mempunyai
gambaran khas berbintik-bintik atau mengandung pigmen malanin dalam jumlah banyak.
Pada nodular melanoma, sel ganas mempunyai pola pertumbuhan vertikal. Bentuk
melanoma yang paling sering dijumpai adalah melanoma dengan penyebaran superfisial.
Gbr : melanoma malignan
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 32/38
MELANO MALIGNA.jpg8.a. Leukemia
Ada berbagai macam manifestasi mulut sesuai dengan tipe leukimia. Akut
leukimia akan menghasilkan gambar seperti bunga, dan akut monoblastik leukimia akan
menghasilkan tanda-tanda mulut yang paling buruk. Metode perawatan modern,
terutama untuk leukimia akut, telah banyak merubah tanda-tanda klinis yang ada dalam
mulut. Untungnya, sekarang tidak banyak penderita lesi mulut yang besar.
Kira-kira 80% dari penderita akut monositik anemia mempunyai tanda-tanda
mulut yang sama. Tanda yang paling sering terlihat adalah pembengkakan gusi, yang
terisi penuh dengan sel leukimia. Perdarahan dan infeksi gingiva sering terlihat pada
keadaan ini. Daerah jaringan yang luas akan mengalami nekrose, menghasilkan daerah-
daerah ulser yang besar. Pasien akan sulit mengunyah makanan dan mulutnya berbau
tidak enak. Kematian akan diterima dengan senang hati bila seluruh tanda keadaan ini
telah manifestasi dalam mulut.
Hampir 50% penderita akut leukimia mempunyai manifestasi mulut. Bila terlihat
pula adanya limpadenopati, maka persentase tersebut akan menjadi lebih tinggi.
Perdarahan gingiva merupakan tanda mulut yang paling sering terlihat, yang terdapat
pada seperempat keadaan. Gejala lain yang lebih jarang terjadi adalah ulser yang tidak
khas. Hampir 5% dari penderita mengalami pembentukan petechiae perdarahan atau
daerah ekimosis yang luas. Daya tahan jaringan mulut berkurang sehingga
memungkinkan terjadinya infeksi seperti infeksi Vincent dan candida albikan. Infeksi
Vincent sangat jarang terjadi pada anak-anak, sehingga keadaan yang terlihat harus
dirawat seperti leukimia, kecuali bila telah diketahui diagnosanya. Infeksi-infeksi ini juga
dapat terjadi pada akut monoblastik leukimia. Palsi wajah jarang terjadi karena adanya
deposit jaringan leukimia yang merusak saraf wajah.
Bila akut leukimia sering terjadi pada anak-anak, kronik leukimia biasanya
terlihat pada orang dewasa serta dapat berakhir sebagai akut leukemik. Kronik limpatik
leukimia merupakan penyakit jarang terlihat pada orang lanjut usia. Seringkali ditemukan
lesi yang sangat tersembunyi sehingga pasien meninggal karena penyakit-penyakit lain,
tanpa disertai dengan leukimia. Manifestasi mulut timbul hanya pada 12% pasien dengan
kronik leukimia. Disini sekali lagi kasus limpadenopati tidak diperhitungkan. Beberapa
gejalanya mirip dengan akut leukimia tetapi tidak terlalu parah.
Pencabutan gigi sebaiknya jangan dilakukan pada pasien dengan akut leukimia,
karena luka sering tidak mau menutup serta merupakan awal lesi mulut yang sangat
menjengkelkan. Pada leukimia kronis keadaan ini tampaknya tidak sering terjadi.
Herpes zoster merupakan keadaan yang sering menyertai kronik leukimia. Herpes
simplek tipe sekunder juga sering terjadi dan berlangsung cukup lama.
Lesi mulut jarang merupakan lesi primer pada kronik leukimia, tetapi pada akut
leukimia lesi mulut malah tidak terlihat. Pemeriksaan haematologi dianjurkan pada
semua penderita lesi mulut yang tidak dapat didiagnosa dengan mudah. Perdarahan
yang terjadi setelah pencabutan sangat jarang merupakan manifestasi primer.
Sebagian besar penderita leukimia umumnya juga mengalami anemia, tetapi
kadang-kadang terlihat keadaan kronik limpatik leukimia yang hanya disertai dengan
anemia yang sangat ringan. Sebagian besar leukimia dapat didiagnosa dari hasil
pemeriksaan darah periper, tetapi kadang-kadang harus dilakukan pemeriksaan
sumsum, untuk membuktikan diagnosa tersebut.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 33/38
Gambaran HPA :
8.b. Myeloma
Myeloma terdiri dari :
a. Myeloma jaringan lunak
Gambaran klinis :
Merupakan bentuk hiperplasia gingivitis dimana potongan jaringan terisi penuh dengan
sel plasma, tetapi tidak menunjukkan pembentukan myeloma jaringan lunak karena
myelomatosis tidak terjadi pada keadaan tersebut.
b. Myeloma Soliter
Gambaran klinis :
Merupakan tumor yang timbul pada rahang. Membentuk pembengkakan yang terasa
sakit dan merusak tulang di sekitarnya.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 34/38
c. Myeloma Myelomatosis
Gambaran klinis :
Disertai rasa sakit dan pembengkakan.
Merupakan penyakit orang lanjut usia.
Lebih sering pada wanita daripada pria.
Dapat di diagnosa dengan berdasar pada monoklonal
hipergammaglobulinemia ( kecepatan sedimentasi darah sangat meningkat).
Myeloma
9. Lymphoma
Limfoma merupakan tumor ganas jaringan limfoid, berbentuk massa padat pada
kelenjar. Ada dua tipe limfoma, yaitu limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 35/38
1.Limfoma Hodgkin
Gambaran klinis :
Predileksi tempat : kelenjar getah bening leher dan kepala.
Predilesi umur : teradi pada usia dewasa muda ( sekitar 20 tahun) dan usia dekade ke-
5.
Gambaran HPA :
Ciri khas limfoma Hodgkin adalah adanya sel datia Reed Sternberg, meskipun
kadang-kadang tidak dijumpai. Sel lain yang juga merupakan ciri khas adalah sel
lakunar ( menyerupai sel datia Reed Stenberg, tetapi lebih kecil) dan sel mononuclear
Hodgkin. Sel datia Reed Stenberg mempunyai gambaran khas, tampak besar dengan
dua inti yang saling berhadapan atau disebut mirror image, karena letak kedua inti sel
seperti bayangan objek pada cermin. Kadang-kadang ditemukan sel tumor yang
dikelilingi oleh zona halo dan nucleolus yang jelas sehingga dinamakan owl eye.
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 36/38
Arsitektur kelenjar limfe sudah hilang.
Sel lakunar, sel mononuklear Hodgkin dan sel datia Stenberg.
2.Limfoma non-Hodgkin
Gambaran klinis :
Merupakan tumor ganas berbentuk padat dan berasal dari jaringan limforetikuler
perifer.
Predileksi tempat : Jaringan limforetikuler perifer kelenjar limfe, kelenjar limfe palatum,
gusi, pipi, dasar mulut dan tonsil.
Gambaran HPA
Tampak jaringan kelenjar limfe dengan arsitekstur sudah tidak teratur,
menghilang dan sebagian besar sudah diganti oleh sel ganas yang bentuknya lebih besar
dari sel limfosit. Inti sel tampak hiperkromatik, pleomorfik dengan nucleoli nyata.
Mitosis biasanya terlihat jelas.
Arsitektur kelenjar limfe sudah hilang.
Sel dengan inti besar, hiperkromatik, dan pleomorfik.
BAB IV KESIMPULAN
1. Patogenesis Terjadinya Neoplasia
Pada tahap G1 siklus sel, adanya suatu rangsangan ekstraseluler yang menganai sel,
maka sel akan memacu keluarnya kinase, yang nantinya akan teraktivasi dan berikatan
dengan cyclin membentuk suatu komplek yang bernama cyclin dependentkinase ( CDK
), sehingga terjadinya proliferasi sel ke tahap selanjutnya.
Bila pada tahap mitosis dihasilkan DNA yang mengalami kerusakan, akan
mengaktifkan suatu supresesor gen P-53 sehingga gen P-21 akan teraktivasi, yang
berfungsi untuk memberhentikan siklus sel tersebut yang bertujuan untuk melakukan
repair atau perbaikan DNA sel yang rusak tersebut.
Bila terjadi gangguan pada gen P-53 tersebut maka proses proliferasi sel tersebut
tidak akan terkontrol dengan pembelahan sel secara berlebihan dan tidak terkendali
(neoplasi).
-
8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut
blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 37/38
2. Etiologi Tumor Ganas Rongga Mulut
a. Faktor internal ( herediter dan faktor pertumbuhan).
b. Faktor eksternal ( bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma,
panas, dingin dan diet).
3. Siklus Tumor Ganas
Tumor ganas terbentuk akibat terjadinya mutasi beberapa gen seperti pada gen tumor
supresor, gen onkogen sehingga pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel yang mengalami
mutasi b