EFUSI PLEURA GANAS (EPG)

EFUSI PLEURA GANAS(EPG)Oleh : M.RezzaHermansyah

Pembimbing : Dr. Ruswardi, Sp.P. PENDAHULUANEfusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif. Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura eksudatif yang terjadi. Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura.

DEFINISI Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura.

FISIOLOGI CAIRAN PLEURACairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu, cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap harinya.

Mekanisme produksi dan absorbsi cairan pleura ini mengikuti Hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang, sehingga volume pada rongga pleura tetap. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas.PATOFISIOLOGIBeberapa keadaan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan :Menumpuknya sel-sel tumor meningkatkan kadar protein dalam rongga pleura permeabilitas kapiler meningkat perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.Masa atau tumor tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan pembuluh limfe rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein. Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi hipoproteinemia akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan rongga pleura terganggu perpindahan cairan ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi.GEJALA KLINISNapas pendek, Batuk, Sakit dada, Isi dada serasa penuh.

DIAGNOSISAnamnesisSesak napas (keluhan tersering)Nyeri dadaDada terasa penuh, Batuk kering dan /atau batuk darahRiwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks.

Pemeriksaan FisikKelainan pada pemeriksaan fisik timbul pada efusi pleura yang mencapai volume 300 ml. Meliputi : Gerakan dinding dada berkurangPerkusi redupPenurunan vokal fremitusPleural friction rubPenggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusiPenurunan suara napasPemeriksaan penunjangRontgen Thorak : Perselubungan homogen Pendorongan trakea dan mediastinum ke arah kontra lateral Pemeriksaan ini dapat mendeteksi cairan dengan volume sekitar 150-200 ml atau lebih. Ultrasonografi Thorax :Lebih sensitif dari foto thorax karena mampu mendeteksi cairan dengan volume yang sedikit (5-50 ml).

Gambar Foto Thoraks Efusi Pleura Ganas

Gambar CT-Scan : Efusi Pleura

Torakosentesis (Aspirasi cairan pleura) : Sebagai uji diagnostik dan terapeutik. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi lokal Menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18 gauge pada garis axilaris posterior sela iga ke-7.

Analisis cairan pleura : Makroskopis, bersifat jernih, sero-hemoragisMikroskopis, ditemukan eritrosit >100.000/mm3 dan limfositosis (>50%)Sitologi, ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi pleura. Biokimia, bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu rasio protein cairan plura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase (LDH) > 200 IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6.

Biopsi PleuraPemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis efusi pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas pada jaringan pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada (mesotelioma) dapat dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan.

TorakoskopiPemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi memiliki resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks, hematotoraks dan empiema. Saat ini telah berkembang tehnik yakni Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang memudahkan diagnosis sekaligus tatalaksana (lebih baik dan kurang invasif).

Gambar : Thorakoskopi

Alur Diagnosis EPG

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan dan angka harapan hidup. Banyak penderita yang memerlukan penatalaksanaan invasif untuk menghilangkan gejala seperti torasentesis, pleurodesis, bedah pintas pleuro-peritonial dan pleurektomi.

KemoterapiBeberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap pemberian kemoterapi sistemik. Jika proses keganasan tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti limfoma dan karsinoma sel kecil, pengobatan dapat mengontrol efusi pleura. TorakosentesisPasien dengan efusi pleura masif menekan organ intratoraks pengeluaran cairan. Dilakukan pada sela iga ke enam atau ke tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior. Chest tube atau kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura yang dihubungkan dengan sistem WSD atau Negatif Continuous Suction dengan tekanan -15 sampai -20 CmH2O.

Pengeluaran cairan pleura dianjurkan tidak sekaligus (maksimal 1,5 liter) peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan edema paru re-ekspansif. Komplikasi lain adalah cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks, emfisema sub-kutis, hipotensi, gagal jantung dan infeksi sekunder25Gambar : Torakosintesis

PleurodesisPleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura. Pleurodesis telah diterima sebagai terapi paliatif pada efusi pleura ganas yang berulang dengan memasukkan bahan tertentu ke dalam rongga pleura. Telah banyak penelitian tentang keberhasilan penggunaan berbagai bahan kimia, anti kanker, talk, bakteri, steroid dan bahan lain.

Keberhasilan terapi didapat dengan cara mengukur pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan.

Pleurodesis dengan tetrasiklin, dosisiklin dan minosiklin.Pleurodesis dengan providon Iodine Pleurodesis dengan talkPleurodesis dengan anti kankerPleurodesis dengan bahan lainPleurektomi Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura parietal yang menutupi daerah iga dan mediastinum. Pleurektomi dengan VATS lebih aman walaupun belum banyak digunakan. ALUR PENATALAKSANAAN

KESIMPULANEfusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi.Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, dan luas penyakit.

KESIMPULANPenatalaksanaan EPG adalah dengan torakosintesis, biopsi pleura parieto-viseral, pleurodesis, dan pleurektomi. TERIMAKASIH