tumor ganas (lp)

34
BAB I TINJAUAN TEORITIS A. PENGERTIAN Tumor merupakan pertumbuhan sel-sel yang baru (neoplasma) dimana pembelahan sel (mitosis) tidak terkendali oleh tubuh dan tidak memiliki fungsi yang berguna bagi tubuh. Pada dasarnya tumor terbagi 2, yaitu tumor jinak (benigna) dan tumor ganas (maligna). Perbedaan utamanya, tumor jinak mempunyai kapsul, tidak menimbulkan invasi setempat dan tidak menyebar ke tempat-tempat yang jauh serta tidak mengakibatkan kematian. Sedangkan tumor ganas tidak mempunyai kapsul, menimbulkan invasi setempat dan menyebar (metasfase) ke tempat-tempat yang jauh serta dapat mengakibatkan kematian penderitanya. B. ETIOLOGI Sampai saat ini penyebab terjadinya tumor belum diketahui secara pasti, namun faktor lingkungan kemungkinan besar diduga memegang peranan penting dalam terjadinya tumor C. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala dari tumor tersebut adalah perasaan nyeri terutama pada bagian yang terkena disertai benjolan, rasa nyerinya bersifat menetap yang tidak hilang oleh 1

Upload: irfan-gunawan

Post on 10-Feb-2016

128 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

LP tumor ganas

TRANSCRIPT

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

Tumor merupakan pertumbuhan sel-sel yang baru (neoplasma) dimana

pembelahan sel (mitosis) tidak terkendali oleh tubuh dan tidak memiliki fungsi yang

berguna bagi tubuh.

Pada dasarnya tumor terbagi 2, yaitu tumor jinak (benigna) dan tumor ganas

(maligna). Perbedaan utamanya, tumor jinak mempunyai kapsul, tidak menimbulkan

invasi setempat dan tidak menyebar ke tempat-tempat yang jauh serta tidak

mengakibatkan kematian. Sedangkan tumor ganas tidak mempunyai kapsul, menimbulkan

invasi setempat dan menyebar (metasfase) ke tempat-tempat yang jauh serta dapat

mengakibatkan kematian penderitanya.

B. ETIOLOGI

Sampai saat ini penyebab terjadinya tumor belum diketahui secara pasti, namun

faktor lingkungan kemungkinan besar diduga memegang peranan penting dalam

terjadinya tumor

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala dari tumor tersebut adalah perasaan nyeri terutama pada bagian

yang terkena disertai benjolan, rasa nyerinya bersifat menetap yang tidak hilang oleh

istirahat dan makin terasa pada malam hari. Didapat pula tanda-tanda keganasan

umumnya seperti anemia dan berat badan yang menurun. Juga ditemukan suhu badan

yang meninggi dan perasaan mudah lelah. Dari pemeriksaan Laboratorium menunjukkan

Leukosit dan laju endap darah meningkat.

D. PATOFISIOLOGI

Terjadinya tumor atau neoplasma biasanya karena pertumbuhan sel-sel tubuh yang

abnormal yang berlambang cepat. Apabila pertumbuhan sel-sel ini menjadi berlebihan

dan tidak terkontrol tentu tidak akan ada gunanya dan bahkan mungkin dapat

1

membahayakan. Pertumbuhan sel yang abnormal ini lama-kelamaan akan membentuk

jaringan yang hidup dan jaringan ini akan tumbuh dan berkembang, yang disebut tumor

(neoplasma) dan dikenal ada dua, yaitu ada yang jinak (benigna) dan yang ganas

(maligna). Tumor ganas sering disebut dengan kanker.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi

yang tidak terkendalikan dan mengganggu fungsi jaringan normal dengan jalan

menginfiltrasinya dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ

yang jauh-jauh. Proses penyebaran (metasfase) ini dapat terjadi melalui peredaran darah

atau melalui saluran getah bening. Pertumbuhan tumor ini (maligna) sifatnya otonom,

tidak mengikuti pola-pola yang ada. Ia merupakan kelompok sel abnormal di dalam sel-

sel normal dan tumbuh menurut caranya sendiri serta merusak jaringan sekitarnya dengan

jalan invasi.

Adapun proses terjadinya tumor ganas ada 4 fase, yaitu :

a. Fase induksi (5-10 tahun)

Pada fase ini faktor lingkungan kemungkinan besar memegang peranan penting,

misalnya kontak dengan bahan karsinogen yang membutuhkan waktu bertahun-tahun

sampai bisa merubah jaringan sehat menjadi tumor ganas.

b. Fase insitu (5-10 tahun)

Keadaan dimana perubahan jaringan tersebut merupakan suatu lesi “precancerous”

yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran pencernaan,

kandung kencing dan payudara.

c. Fase invasi (1-5 tahun)

Dalam fase ini sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui

membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah serta limfa.

d. Fase diseminasi (1-5 tahun)

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain

bertambah, yang lama kelamaan menjadi metastase.

2

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan radiologi berupa : pemeriksaan X-Ray biasa, bone sean, tomografi,

angiografi, CT Scan sampai ke pemeriksaan yang mutakhir seperti Magnetic

Resonance Imaging (MRI)

b. Biopsi, dapat berupa biopsi tertutup atau biopsi terbuka.

F. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri kronik berhubungan dengan proses penyakit / keganasan

b. Gangguan istirahat / tidur berhubungan dengan nyeri kronik

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, perasaan mudah lelah

d. Ansietas berhubungan dengan perasaan putus asa dan tak berdaya, ketidakcukupan

pengetahuan tentang penyakitnya dan pengobtan

e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan

dalam gaya hidup, tanggung jawab peran dan penampilan

2. Intervensi

a. Kurangi nyeri, ajarkan teknik relaksasi danh berikan pengobatan sesuai program

medis

b. Bantu pasien beraktivitas dan libatkan keluarga dalam perawatan

c. Berikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan /

kecemasan

d. Dorong diskusi terbuka tentang tumor, pengalaman orang lain, dan pontesial

mengontrol dan penyembuhannya

e. Kontak dengan klien sesering mungkin dan perlakukan klien dengan hangat dan

sikap positif

f. Bantu klien untuk mengidentifikasi atribut positif dan kemungkinan kesempatan

baru

3

3. Evaluasi

a. Nyeri terkontrol / berkurang

b. Dapat beristirahat dan tidur dengan nyaman

c. Adanya kemampuan beraktifitas tanpa atau dengan bantuan minimal

d. Kecemasan berkurang

e. Konsep diri positif

4

BAB II

HASIL ASUHAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Cempaka Putih

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Tanggal MRS : 30 November 2004

Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2004

Diagnosa Medis : Tumor Ganas Colli ( Tumor Ganas pada Leher )

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama : Ny. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Anak klien

C. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan pada benjolan di lehernya mengeluarkan darah, kesulitan dalam

menelan, batuk berdahak, nyeri hilang timbul

5

D. RIWAYAT PENYAKIT

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Berdasarkan anamnesa, 8 bulan yang lalu klien merasakan ada benjolan di leher

sebelah kiri sebesar biji kemiri, benjolan tidak sakit dan dapat digerakkan benjolan

teraba keras, lama kelamaan benjolan mulai membesar, dalam sebulan sebesar telur

ayam. Saat ini benjolan sebesar bola tenis, dan menjadi lunak 2 hari sebelum masuk

RS klien merasakan keluar darah dari benjolan tersebut, dengan maksud

membersihkan. Kemudian klien di bawa ke IGD, di IGD pada saat dibersihkan

langsung keluar darah merah segar sebanyak 500 cc, klien tidak merasakan keluhan

lain. 6 bulan yang lalu benjolan yang samamuncul pada leher sebelah kanan sebesar

biji kelereng. Selama ada benjolan suara klien berubah menjadi serak dan sulit untuk

bernafas. Saat di IGD diperiksa tanda-tanda vital dengan TD = 110 / 80 mmHg,

N = 76 x / menit, RR = 22 x / menit, T = 37,4o C, klien mendapat terapi IVFD RL 20

tetes / menit, Kalmoxicillin 3 x 1 tab, Injeksi Kalnex 3 x 1 amp (iv), Ulsikur 3 x 1 amp

(iv). Dan klien dirawat di Ruang Flamboyan (Penyakit Dalam Pria) muali tanggal 30

November 2004.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan pernah satu kali dirawat di RSUD Banjarmasin di Ruang paru

selama 1 bulan.

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit sepertinya

dan juga tidak ada yang menderita penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, dan TBC.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEADAAN UMUM

Pada tanggal 06 Desember 2004 diperoleh data bahwa kesadaran klien Compos

Mentis dengan GCS 4-5-6 (4 = membuka mata spontan, 5 = respon verbal baik dan

sesuai, 6 = respon motorik mengikuti perintah).

TTV = TD : 110 / 80 mmHg RR : 22 x / menit

N : 80 x / menit T : 37o C

DA = BB : 40 kg TB : 156 cm

6

2. KULIT

Kulit klien berwarna sawo matang, kebersihan cukup, tidak ada memar, tidak ada

edema, tekstur kulit halus, turgor kulit baik (saat dicubit kembali dalam 2 detik), kulit

teraba hangat (suhu tubuh 37o C), bentuk kuku normal dan berwarna putih buram

sedikit kemerahan.

3. KEPALA DAN LEHER

Kepala klien tampak simetris, pada leher tampak asimetris terdapat massa berupa

tumor pada leher sebelah kiri sebesar bola tenis dan sebelah kanan sebesar biji

kelereng, klien tidak mengeluh nyeri, tidak ada trauma pada kepala, klien mengalami

keterbatasan gerak pada leher karena terdapat tumor, tidak ada kesulitan dalam

menelan, saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

4. PENGLIHATAN DAN MATA

Bentuk mata klien tampak simetris, tidak ada sekret yang menempel pada mata,

penglihatan cukup tajam (klien dapat melihat bacaan pada botol infus, tapi klien tidak

bisa membaca, karena klien hanya lulusan SD), gerakan bola mata klien baik (klien

dapat menggerakkan matanya ke kanan, ke kiri, ke atas, dan ke bawah), konjungtiva

non anemis, sklera non ikterik, pupil normal (tidak miosis, tetapi midrasis), tidak ada

kelainan pada mata seperti strabismus, klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan, respon membuka mata (GCS) adalah 4 (spontan).

5. PENCIUMAN DAN HIDUNG

Struktur hidung tampak simetris, tidak ada peradangan dan pendarahan pada hidung,

tampak bersih, klien tidak mengeluh nyeri, tidak ada obstruksi, fungsi penciuman baik

(dapat memebedakan bau alkohol dan balsem).

6. PENDENGARAN DAN TELINGA

Struktur telinga kanan dan kiri tampak simetris, telinga klien tampak bersih, tidak ada

sekret, tidak ada peradangan dan perdarahan, tidak ada nyeri, fungsi pendengaran baik

dengan tanpa menggunakan alat bantu dengar ( saat dipanggil nama klien, klein

langsung mencari sumbernya).

7

7. MULUT DAN GIGI

Warna mukosa bibir kemerahan, kebersihan mulut dan lidah cukup, tidak ada

perdarahan dan lesi, mukosa mulut dan bibir agak lembab, kebersihan gigi cukup baik,

klien ada carries, gigi klien tinggal dua yaitu gigi geraham kiri atas, klien dapat

mengunyah dengan baik, tidak ada nyeri pada gigi dan gusi, klien tidak menggunakan

gigi palsu.

8. DADA, PERNAFASAN DAN SIRKULASI

Bentuk dada simetris, gerakan ekspansi dada simetris, frekuensi nafas klien 22 x /

menit, saat diauskultasi terdengar bunyi nafas tambahan, bunyi nafas terdengar ronchi

(pada saat inspirasi dan ekspirasi), klien mengeluh batuk berdahak, klien tidak

mengeluh sesak, klien tidak mengeluh nyeri dada. Pada saat taktil premitus terba

getaran simetris pada dada kanan dan kiri, pada saat diperkusi bunyi dada sonor pada

paru tiap lobus. Pada jantung saat diperkusi terdengar redup, frekuensi jantng 80 x /

menit, bunyi jantung nirmal saat diauskultasi terdengar bunyi jantung pertama (S1)

dan bunyi jantung kedua (S2), tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

9. ABDOMEN

Bentuk abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada asites, tidak teraba

pembesaran limfa dan hati, saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan, saat diperkusi

terdengar bunyi tympani, saat diauskultasi bunyi bising usus normal.

10. GENETALIA DAN REPRODUKSI

tidak terdapat hemorroid, tidak ada peradangan, klien tidak mengeluh nyeri saat BAB

dan BAK.

11. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Struktur ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada trauma, tidak ada kelainan

tulang dan sendi, tidak ada nyeri, keseimbangan baik, tidak ada keterbatasan gerak,

klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan, pada tangan kiri terpasang infus RL

20 tetes / menit, skala kekuatan otot 5 5 dapat melawan tahanan dan beban.

5 5

8

F. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Di Rumah : aktivitas klien sehari-hari biasnya menarik becak dari jam 07.00-

12.00 kemudian istirahat di rumah untuk makan, setelah itu

menarik becak lagi sampai sore, sebelum maghrib klien sudah

pulang ke rumah, klien tidur siang kadang-kadang, tidur malam

6-8 jamdan tidak ppernah mengalami kesulitan menjelang tidur

maupun saat tidur.

Di Rumah Sakit : aktivitas klien hanya ditempat tidur untuk berbaring dan sesekali

duduk, klien bisa berjalan sendiri menuju toilet. Selama di RS

klien tidur siang 1 jam, tidur malam 6-8 jam, klien tidak

mengalami kesulitan menjelang tidur maupun saat tidur.

2. PERSONAL HYGIENE

Di Rumah : selama di rumah klien mandi setiap 2 kali sehari pagi dan sore

dan disertai keramas, gosok gigi setiap habis mandi, potong kuku

apabila terasa panjang.

Di Rumah Sakit : selama di RS klien hanya diseka oleh keluarga setiap pagi dan

sore hari dan selalu diganti bajunya. Selama di RS klien belum

pernah dikeramas, rambutnya hanya dibasahi sedikit, klien gosok

gigi pada pagi hari setelah diseka, semenjak masuk RS, klien

belum pernah potong kuku.

3. NUTRISI

Di Rumah : frekuensi makan klien 3 kali sehari (pagi, siang dan malam),

setiap satu piring dengan nasi biasa dan lauk pauk dan minum air

putih atau air teh, tidak mengalami kesulitan menelan dan nafsu

makan menngkat.

Di Rumah Sakit : frekuensi makan 3 kali sehari (pagi, siang dan sore), klien

mendapat diit bubur biasa dengan lauk pauk dan minum air putih

atau air teh, klien tidak mengalami kesulitan menelan, dan nafsu

makan baik, klien juga makan nasi biasa yang dibawa oleh

keluarganya dari rumah.

9

4. ELIMINASI

Di Rumah : saat di rumah klien tidak mengeluh kesulitan dalam BAB dan

BAK, frekuensi BAB setiap hari 1 kali pada pagi hari dengan

konsistensi lembek, sedangkan BAK setiap hari 4-5 kali dengan

berwarna kuning dan berbau pesing

Di Rumah Sakit : saat di RS klien tidak mengeluh kesulitan dalam BAB dan BAK,

frekuensi BAB setiap hari 1 kali pada pagi hari dengan

konsistensi lembek, sedangkan BAK setiap hari 4-5 kali dengan

berwarna kuning dan berbau pesing.

5. SEKSUAL

Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah 1 kali dan mempunyai anak 7 orang

dan juga cucu 5 orang.

6. PSIKOSOSIAL

Klien dapat beradaptasi dengan dokter maupun perawat, namun dengan pasien lainnya

klien agak cuek, klien mendapat dukungan dari keluarganya, tampak anak maupun

istrinya selalu menjaga klien, harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya agar

dapat cepat sembuh, persepsi terhadap penyakit yang dideritanya sebagai cobaan /

peringatan.

G. DATA FOKUS

1. Inspeksi : leher tampak asimetris, terdapat massa berupa tumor pada leher

sebelah kiri sebesar bola tenis dan sebelah kanan sebesar biji kelereng,

klien mengalami keterbatasan gerak pada leher karena terdapat tumor,

frekuensi nafas klien 22 x / menit.

2. Auskultasi : bunyi nafas terdengar ronchi (pada saat inspirasi dan ekspirasi), bunyi

jantung normal terdengar bunyi jantung pertama (S1) dan bunyi jantung

kedua (S2), bunyi bising usus terdengar normal.

3. Perkusi : bunyi dada sonor pada paru tiap lobus, pada jantung terdengar redup.

4. Palpasi : terdapat massa pada leher kiri sebesar bola tenis dan sebelah kanan

sebesar biji kelereng.

10

H. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Patologi

Positif ganas, sulit ditentukan jenisnya :

DD : 1. Limfoma Malignant

2. Arah sebar sel tumor ganas

3. Tumor ganas mesenkimal / sarcoma

Hasil Pemeriksaan hematologi (01 Desember 2004)

LED : 55 mm/jam I ( 2-12 mm/ jam I )

80 mm/jam II ( 4-26 mm/jam II )

Masa pendarahan (BT) : 130 menit ( 1-3 menit )

Masa pembekuan (CT) : 430 menit ( 2-6 menit )

Pemeriksaan Kimia Darah (01 Desember 2004)

Glukosa puasa : 83 mg/dl ( 70-120 mg/dl )

Kolesterol total : 136 mg/dl ( 131-250 mg/dl )

Trigliserida : 89 mg/dl ( 0-220 mg/dl )

SGOT : 26 u/l ( 16-40 u/l )

SGPT : 64 u/l ( 8-45 u/l )

Faal Ginjal

Urea : 23 mg/dl ( 10-45 mg/dl )

Kreatinin : 1,2 mg/dl ( 0,5-1,7 mg/dl )

Asam Urat : 3,5 mg/dl ( 2,1-7,4 mg/dl )

Pemeriksaan Laboratorium ( 01 Desember 2004 )

HGB : 8,2 g/dl

HCT : 24,5 %

( 06 Desember 2004 )

HGB : 10,7 g/dl

HCT : 32,2 %

I. TERAPI MEDIKASI

IVFD RL + Adona drip 1 amp / kolf 20 tetes / menit

Kalnex 3x1 amp (iv)

11

Kalmoxicillin 3x1 tab

B-Complex 3x1 tab

B12 3x1 tab

Dextromethorphan 3x1 tab

Antrain 3x1 amp (iv)

Diet TKTP

12

ANALISA DATA

NO. HARI/TGL

DATA SUBJEKTIF & DATA OBJEKTIF

PROBLEM ETIOLOGI

1. Senin, 06 Des 2004

Jam :08.00

DS : klien mengatakan sering batuk berdahak

DO : klien tampak batuk berdahak dengan warna dahak putih,

frekuensi nafas 22 x / menit, N = 80 x / menit, saat diauskultasi terdengar

bunyi nafas tambahan ronchi pada saat inspirasi dan ekspirasi, suara klien serak (parau)

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Obstruksi trakeo bronkial akibat

pembesaran tumor (limfoma)

2. Senin, 06 Des 2004

Jam :08.00

DS : klien mengatakan benjolannya sering mengeluarkan darah dan susah dalam menelan

DO : TD = 110 / 80 mmHg, N = 80 x / mnt, RR = 22 x / mnt, T = 37o C

Tampak mengeluarkan darah pada benjolan di leher

Leukosit = 6.290 /mm3 Eritrosit = 3,61 juta/mm3 LED = 55 mm/Jam I,

80 mm/Jam II Hb = 10,7 g/dl

Infeksi Ketidakadekuatan pertahanan sekunder &

immunosupresi

3. Selasa, 07 Des 2004

Jam : 20.00

DS : klien mengeluh badannya terasa panas

DO : TD = 120 / 80 mmHg, N = 100 x / mnt, T = 38,5o C

Takikardi, klien tampak lemah, benjolan pada leher terasa nyeri

Hipertemi Infeksi sekunder, peningkatan metabolisme

4. Rabu, 08 Des 2004

Jam : 10.15

DS : klien mengatakan nyeri hilang timbul pada benjolan di leher

DO : klien tampak lemah, klien tampak memejamkan mata bila nyerinya timbul, skala nyeri 2 (sedang), terdapat pembesaran massa pada leher

Gangguan rasa nyaman : nyeri akut

Penekanan saraf di leher akibat

limfoma

13

kiri sebesar bola tenis dan leher kanan sebesar biji kelereng.

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeo bronkial akibat pembesaran tumor

(limfoma) ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sering batuk berdahak

DO : klien tampak batuk berdahak dengan warna dahak putih, frekuensi nafas 22 x / mnt,

N = 80 x / mnt, saat diauskultasi terdengar bunyi nafas tambahan ronchi pada saat

inspirasi dan ekspirasi, suara klien serak (parau)

2. Infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder & immunosupresi ditandai dengan :

DS : klien mengatakan benjolannya sering mengeluarkan darah dan susah dalam menelan

DO : TD = 110 / 80 mmHg, N = 80 x / mnt, RR = 22 x / mnt, T = 37 o C, tampak

mengeluarkan darah pada benjolan di leher, Leukosit = 6.290 /mm3, Eritrosit = 3,61

juta/mm3, LED = 55 mm/Jam I, 80 mm/Jam II, Hb = 10,7 g/dl

3. Hipertemi b.d infeksi sekunder, peningkatan metabolisme ditandai dengan :

DS : klien mengeluh badannya terasa panas

DO : TD = 120 / 80 mmHg, N = 100 x / mnt, T = 38,5o C, takikardi, klien tampak lemah,

benjolan pada leher terasa nyeri

4. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut b.d penekanan saraf di leher akibat limfoma ditandai

dengan :

DS : klien mengatakan nyeri hilang timbul pada benjolan di leher

DO : klien tampak lemah, klien tampak memejamkan mata bila nyerinya timbul, skala nyeri

2 (sedang), terdapat pembesaran massa pada leher kiri sebesar bola tenis dan leher

kanan sebesar biji kelereng.

14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO.Dx

HARI/TGL

TUJUAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI RASIONAL

1. Senin, 06 Des 2004

Jam : 08.30

Bersihan jalan nafas menjadi efektif selama

perawatan

Klien tidak mengeluh batuk berdahak

RR dan nadi dalam keadaan stabil

Saat diauskultasi tidak terdengar bunyi nafas tambahan ronchi

Suara klien tidak serak lagi (tidak parau)

1. Kaji / awasi frekuensi pernafasan, kedalaman, irama. Perhatikan laporan dispnea dan / atau penggunaan otot bantu pernafasan cuping hidung, gangguan pengembangan dada

2. Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman, biasanya dengan kepala tempat tidur yang tinggi atau duduk tegak ke depan (beban berat pada tangan) kaki digantung

3. Keluarkan atau lepaskan baju yang menekan

4. Anjurkan untuk nafas dalam

5. Monitor frekuensi

1. Perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan/pengaruh pernapasan yang membutuh kan upaya intervensi

2. Memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja, pernapasan dan menurunkan resiko aspirasi

3. Menghilang kan tekanan pada dada

4. Meningkat kan ekspansi alveolar

5. Melihat perubahan

15

nafas dan nadi

6. Identifikasi / dorong tehnik penghematan energi,mis: periode istirahat sebelum & setelah makan, duduk sebelum perawatan

7. Tingkatkan tirah baring dan berikan perawatan sesuai indikasi selama eksaserbasi akut/panjang

8. Berikan lingkungan tenang

Kolaborasi :9. Berikan

tambahan oksigen

nilai dasar

6. Membantu menurunkan kelelahan dan dispnea dan menyimpan energi untuk regenerasi seluler & fungsi pernapasan

7. memburuk nya keterlibatan pernapasan hipoksia dapat mengindikasikan penghentian aktivitas untuk mencegah pengaruh pernafasan lebih serius

8. Meningkat kan relaksasi, penyimpanan energi & menurunkan kebutuhan O2

9. Memaksimalkan ketersediaan untuk kebutuhan sirkulasi, membantu menurunkanhipoksemia

10. Mencegah

16

10. Berikan terapi obat Agenmukolitik bronkodila tor, kortiko steroid

pengeringan membran mukosa membantu pengeceran sekret, menurunkan tahanan terhadap aliran udara

2. Senin,

06 Des 2004

Jam : 08.30

Infeksi teratasi selama perawatan

Benjolan pada leher tidak mengeluarkan darah

Klien tidak mengeluh sulit menelan

TTV dalam keadaan stabil

Hasil laboratorium dalam batas normal

1. Pantau TTV setiap 4 jam

2. Bantu klien mengenai kebersihan diri meliputi mandi, kebersihan luka & perawatan perineal

3. Observasi terus tanda-tanda infeksi

4. Batasi jumlah pengunjung serta cuci tangan sebelum melakukan

1. Demam atau hipertemi mengindikasikan infeksi

2. Menurunkan kehadiran organisme endogen

3. Mengetahui sejauhmana perkembangan perybahan infeksi sehingga dapat diatasi dengan pengobatan & perawatan yang tepat

4. Untuk menghindari resiko terpajan pada oragnisme endogen atau eksogen

5. Mengetahui sejauhmana

17

tindakanKolaborasi :5. Pantau

pemeriksaan laboratorium terutama Leukosit, Eritrosit, LED

6. Berikan terapi antibiotik, anti jamur, anti mikrobial sesuai indikasi

perkem bangan perubahan klien

6. Mencegah/ menangani sumber infeksi pada klien dengan penurunan fungsi imun

3. Selasa, 07 Des 2004

Jam : 20.00

Hipertemi teratasi selama perawatan

Klien tidak mengeluh badannya panas

TTV dalam keadaan stabil terutama suhu

Klien tampak segar

Benjolan di leher tidak terasa nyeri

1. Pantau TTV terutama suhu tiap 4 jam

2. Pantau intake & output cairan

3. Beri kompres hangat

4. Anjurkan klien untuk minum paling sedikit 2-3 liter

Kolaborasi :5. Berikan

cairan iv

1. Peningkatan suhu tubuh mungkin merupakan tanda infeksi pada klien

2. Demam menyebab kan peningkatan keluaran melalui IWL yang mengarah pada dehidrasi

3. Dapat membantu mengurangi demam

4. Cairan ekstra diperlukan selama demam tinggi untuk mengganti yang hilang

5. Untuk pengganti

18

sesuai indikasi

6. Berikan obat antipiretik

cairan yang hilang

6. Untuk menurunkan demam

4. Rabu,

08 Des 2004

Jam : 10.30

Nyeri akut teratasi selama

perawatan

Klien tidak mengeluh nyeri pada benjolan di leher

Klien ttidak lemah

Skala nyeri 0 (tidak ada nyeri)

1. Tentukan riwayat nyeri,mis: lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas

2. Berikan tindakan kenyamanan dasar, mis: reposisi, gosokan punggung

3. Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri, mis: teknik relaksasi

Kolaborasi :4. Berikan

analgesik sesuai indikasi

5. Monitor TTV

1. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi

2. Meningkat kan relaksasi dan membantu memfokus kan kembali perhatian

3. Memungkin kan klien untuk berpartisipasi secara aktif & meningkatkan rasa kontrol

4. Untuk menurunkan rasa nyeri

5. Mengetahui perkem bangan klien

19

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.Dx

HARI/TGL

JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Senin, 06 Des 2004

08.00

08.30

08.30

09.00

09.00

12.30

1. Memonitor frekuensi nafasdan nadi, N = 80 x / mnt, RR = 22 x / mnt

2. Menempatkan klien pada posisi yang nyaman dengan meninggikan bantal klien

3. Menganjurkan klien untuk nafas dalam dan minum air hangat

4. Menganjurkan klien tirah baring

5. Memberikan lingkungan yang tenang dengan membersihkan lingkungan sekitar klien dan membatasi jumlah pengunjung

6. Kolaborasi :Memberikan obat oral Dextromethorphan 3x1 tab

Jam : 13.30 WITAS : klien mengatakan masih batuk

berdahakO : klien tampak masih batuk

berdahak, frekuensi nafas 20 x / mnt, N = 80 x / mnt, saat diauskultasi masih terdengar bunyi nafas tambahan ronchi pada saat inspirasi dan ekspirasi, suara klien masih serak (parau)

A : Masalah jalan nafas belum teratasi

P : Intervensi diteruskan no. 1, 2, 3, 4, 5 & 6

2. Senin, 06 Des 2004

08.00

11.00

11.00

09.00

12.30

11.00

1. Memonitor TTV : TD = 110 / 80 mmHg, N = 80 x / mnt, RR = 22 x / mnt, T = 37o C

2. Mengganti balutan luka dengan aseptik

3. Mengobservasi Tanda-tanda infeksi

Kolaborasi :4. Memberikan obat intravena

Kalnex 3x1 amp5. memberikan obat oral

Kalmoxicillin 3x1 tab, B-Complex 3x1 tab, B12 3x1 tab

6. Terpasang infus Rl + drip Adona 1 amp / kolf 20 tetes / menit

Jam : 13.30 WITAS : klien mengatakan benjolannya

masih mengeluarkan darah dan susah dalam menelan

O : TD = 120 / 80 mmHg, N = 80 x / mnt, RR = 20 x /mnt, T = 37,2o C, tampak mengeluarkan darah pada benjolan di leher, Leukosit = 6.290 /mm3, Eritrosit = 3,61 juta /mm3, LED = 55 mm/jam I, 80 mm/jam II, Hb = 10,7 g / dl

A : Masalah infeksi belum teratasi

P : Intervensi diteruskan no. 1, 2, 3, 4, 5 & 6

20

3. Selasa, 07 des 2004

20.00

20.0520.05

20.30

1. Memonitor TTV terutama suhu T = 38,5o C

2. Memberi kompres hangat3. Menganjurkan banyak-banyak

minum air putih4. Kolaborasi : memberikan obat

intravena Antrain 1 amp

Jam : 21.00 WITAS : klien tidak mengeluh badannya

panasO : TD = 120 / 70 mmHg, N = 88

x / mnt, RR = 24 x/ mnt, T = 37,3O C

Denyut jantung normal, klien tampak tidur, benjolan pada leher tidak terasa nyeri lagi

A : Masalah suhu tubuh teratasi sebagian

P : Intervensi diteruskan bila suhu tubuh meningkat no.1, 2, 3 & 4

4. Rabu, 08 Des 2004

10.00

10.00

10.30

1. Memonitor TTV : TD = 100 / 70 mmHg, N = 68 x / mnt, RR = 22 x / mnt, T = 36,6o C

2. Mengkaji status nyeriLokasi : benjolan di leher kanan dan kiriKualitas : berdenyutDurasi timbul nyeri 5 mnt & hilang 10-30 mnt

3. Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasi seperti taruik nafas dalam

Jam ; 12.00 WITAS : klien mengatakan nyeri hilang

timbul pada benjolan di leherO : klien tampak lemah, klien

tampak duduk di temapt tidur, skala nyeri saat timbul 2 (sedang), terdapat pembesaran massa pada leher kiri sebesar bola tenis dan leher kanan sebesar biji kelereng

A : Masalah nyeri belum teratasiP : Intervensi diteruskan no. 1, 2

& 3

21

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Berdasarkan uraian diatas telah diketahui bahwa tumor merupakan pertumbuhan sel-

sel yang baru dimana pembelahan sel tidak terkendali oleh tubuh dan tidak memiliki fungsi

yang berguna bagi tubuh. Sampai saat ini belum diketahui pasti penyebab tumor, namun

faktor lingkungan kemungkinan besar diduga memegang peranan penting dalam terjadinya

tumor.

Dari pengkajian pada Tn. A diperoleh diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan obstruksi trakeo bronkial akibat pembesaran tumor (limfoma), infeksi

berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder & immunosupresi, Hipertemi

berhubungan dengan infeksi sekunder, peningkatan metabolisme, gangguan rasa nyaman :

nyeri akut berhubungan dengan penekanan saraf di leher akibat limfoma.

Tindakan yang dilakukan pada Tn. A yaitu memonitor TTV, menempatkan klien pada

posisi yang nyaman dengan meninggikan bantal klien, menganjurkan klien untuk nafas dalam

dan minum air hangat, menganjurkan klien tirah baring, memberikan lingkungan ynag tenang

dengan membersihkan lingkungan sekitar klien dan membatasi jumlah pengunjung,

mengganti balutan luka dengan aseptik, mengobservasi tanda-tanda infeksi, memberi

kompres hangat, mengkaji status nyeri, mengajarkan dan menganjurkan teknik relaksasi

seperti tarik nafas dalam, kolaborasi dengan memberikan terapi sesuai indikasi.

Evaluasi pad Tn. A yaitu masalah jalan nafas belum teratasi, masalah infeksi belum

teratasi, masalah hipertemi sebagian teratasi, masalah nyeri belum teratasi.

B. SARAN

1. Bagi Perawat

Kepada perawat diharapkan agar mengetahui cara-cara keperawatan yang sesuai

dengan keadaan. Perawat juga harus melihat, memahami setiap tingkah laku klien karena

masing-masing klien mempunyai penilaian yang berbeda-beda terhadap penyakitnya.

22

2. Bagi Klien

Hendaknya klien dan keluarga mengetahui dan memahami apa yang dijelaskan

oleh perawat dan dokter agar masalah dapat teratasi dan keluarga hendaknya membantu

dan mengawasi perawatan klien.

3. Bagi Pendidikan

Bagi pihak pendidikan perlu lebih meningkatkan pengetahuan dan keterampilan

mahasiswanya. Cara mengadakan pelatihan, seminar, presentasi sehingga dengan

demikian pelayanan keperawatan dapat ditingkatkan.

23

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, Greg, 1996, Lima Puluh Kiat Mengahadapi Vonis Kanker, Jakarta : Gramedia

Pustaka

Carpenito, Lynda Juall, 2001, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Philadelphia : EGC

Erry, Dr, 2000, Majalah Dexa Media, Puslitbang Kesehatan, Jakarta : Dexa Media

Henderson, M. A, 1992, Ilmu Bedah Untuk Perawat, Yogyakarta : Yayasan Essentia

Medica

Himawan, Sutisna, Dr, 1973, Patologi, Jakarta : FKUI

24