LAPORAN JAGA(KAMIS, 30 JULI 2015)TIM JAGA :SENIOR: DM LUZIJUNIOR: DM FIRDAUS, DM ABRAHAM *

Keluhan Utama : Perut kembungRiwayat Penyakit SekarangH9SMRS: pasien dikeluhkan mencret, cair, warna kuning, lendir dan darah (-). Dalam 1 hari pasien BAB selama 5x. Pasien muntah susu. Demam tidak terlalu tinggi (sumer-sumer).H8SMRS: pasien dibawa ke mantri untuk pertama kalinya mendapatkan obat panas (paracetamol) dan antibiotik (cotrimoxazole). Namun pasien belum menunjukkan perbaikam setelah diterapi.H3SMRS: pasien dibawa ke mantri lain untuk kedua kalinya, karena obat habis namun tidak ada perkembangan. Disana pasien mendapatkan obat anti diare, anti panas, antibiotik. Setelah dari mantri pasien di pijat perutnya oleh dukun bayi.H1SMRS: pasien dibawa ke PKM S karena tidak ada perbaikan disertai perut kembuh dan makin membesar.H1MRS: pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi karena pasien tidak ada perbaikan. Saat ini pasien sudah tidak diare. BAB 2x namun masih lembek warna kuning tidak ada lendir dan tidak ada darah. Hanya perut pasien makin besar dan kembung, disertai muntah.*An. N/ 1,5th / 08.46.43

Riwayat Pemberian Obat : Sirup paracetamol 3xcth1, sirup cotrimoxazole 3xcth1, obat anti diare (lupa)

Riwayat Penyakit Dahulu : mencret, demam

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada penyakit yang diturunkanTidak ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit yang serupa dan beresiko ditularkan kepada pasien.**

ANAMNESIS SISTEM*Sistem Serebrospinal: demam (+), kejang (-), kesadaran baik.Sistem Kardiovaskular: tidak berdebar-debarSistem Respirasi: batuk (-), pilek (-), sesak (-)Sistem Gastrointestinal: BAB (+) sejak 9 hari yang lalu. BAB terakhir berwarna kuning konsistensi cair, tidak bercampur darah, tidak hitam, tidak berlendir, muntah (+), nyeri telan (-), nafsu makan menurun, nyeri perut (-)Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot dan sendi (-)Sistem Urogenital: BAK (+) BAK terakhir berwarna kuning jernihSistem Integumentum: tidak kuning, tidak kemerahan

*Pemeriksaan UmumKeadaan umum: gelisahKesadaran: Kualitatif: IritabelKuantitatif: PCS 4-5-6Tanda-Tanda Vital:Frekuensi Nadi: 124 x/menit, reguler, kuat angkatFrekuensi Pernapasan: 36 x/menit, reguler, tipe thorakalSuhu: 36,3 0C suhu aksilaWaktu pengisian kapiler: < 2 detikStatus Gizi : Umur: 1,5 tahunBB Sekarang: 8,7 kgBB Ideal Z Score: 10,5 kgStatus gizi: gizi baik (-2 < Z < 2)

PEMERIKSAAN FISIK

*Kulit: Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik,Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningOtot: Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradanganTulang: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradanganSendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Pasien gelisah, kesadaran iritabel, tanda-tanda vital dalam batas normal, status gizi baik.

*Pemeriksaan Khusus

KepalaBentuk: Normocephal, UUB normal tidak cekungRambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabutMuka : Ruam makulopapular (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata cowong (-) perdarahan subkonjungtiva -/-, lakrimasi (+)Hidung: Sekret -/-, darah -/-, tidak ada pernafasan cuping hidung, epistaksis tidak adaTelinga: Sekret -/-, darah -/-Mulut: Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak edema, bibir tidak kering, lidah tidak kotor, koplik spot (-)Faring: Tidak hiperemi, pseudomembran (-)Tonsil: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaranLeher: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), bullneck (-)

DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: RedupBatas kanan atas: ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah: ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas: ICS II garis parasternal kiriBatas kiri bawah: ICS IV garis midklavikula kiri.Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

Paru-Paru

DepanKananKiriInsp : Simetris, Retraksi (-)Insp : Simetris, Retraksi (-)Palp : Fremitus raba (+), dBNPalp : Fremitus raba (+), dBNPerk : SonorPerk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)BelakangInsp : Simetris, Retraksi (-)Insp : Simetris, Retraksi (-)Palp : Fremitus raba (+), dBNPalp : Fremitus raba (+), dBNPerk : SonorPerk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

PerutInspeksi: distendedAuskultasi : bising usus (+) menurun 4x/menit, metallic sound (+) Perkusi: hipertimpaniPalpasi: soepel namun dengan sedikit tahanan, turgor kulit normal pembesaran hati (-), pembesaran lien (-)

Anggota gerakAtas : akral hangat +/+, edema -/-,Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

Anus dan KelaminAnus: daerah perianal hiperemiKelamin: jenis kelamin laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kumpulan DataDiagnosis/EtiologisDiagnosis BandingRencana DiagnosisRencana TerapiMuntah (+)- Nafsu makan - Rewel (+)- Keinginan minum (+)BAB (+) cair, lendir (+) darah (-) demam (+) sumer-sumerKembung (+)

Pemeriksaan fisik :Bising ususMetallic sound (+)

Pemeriksaan lab :Hb : 11,8Leukosit : 6,6Hematokrt : 33,7Trombosit : 389GDA : 86Illeus obstruktif letak rendah

Diare cair kronis non disentiform e.c rotavirus non dehidrasiIlleus paralitik

Diare cair kronis non disentiform e.c intoleransi laktosa, alergi makanan, keracunan makananDLFLUSG AbdomenTerapi farmakologisInf. D5 NS 900 cc/24 jamInj. Amphi sx 3x150mgInj. Gentamisin 1x35mg Lavemen 10cc/kgBB dalam PZ hangat

Terapi non farmakologisPasang NGT (puasa)Pasang catheter

Terapi definitifOperasi

Diagnosis KerjaIlleus obstruktif letak rendah

Diare cair kronis non disentiform e.c rotavirus non dehidrasi*

RencanaRencana Diagnosis : DL, FL, USG AbdomenRencana Monitoring : TTVRencana Terapetik :Terapi farmakologisInf. D5 NS 900 cc/24 jamInj. Amphi sx 3x150mgInj. Gentamisin 1x35mg Lavemen 10cc/kgBB dalam PZ hangat

Terapi non farmakologisPasang NGT (puasa)Pasang catheter

Terapi definitifOperasi

*

KebutuhanKebutuhan Cairan : 974 cc/hariKebutuhan Kalori : 827 kkal/hariKebutuhan Protein : 10,7 gr/hari

*

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan dan penularan.

*

Terima Kasih*