LAPORAN JAGA(SELASA, 5 MEI 2015)

DM JAGA :

Tim Senior : DM Tiwi

Tim Junior : DM Firdaus, DM Zhara

1

2 I. Keluhan Utama : Demam

II. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam

tinggi muncul mendadak dan menetap sepanjang hari. Pasien pernah

diberikan obat penurunan panas tapi demam tidak kunjung turun.

Pasien juga di keluhkan nafsu maknnya menurun sejak 2 hari yang

lalu. Pasien masih bisa beraktivitas seperti biasanya. Tidak lemas.

Pasien muntah satu kali kemarin muntah isi sisa makanan, tidak ada

darah , tidak ada lendir, nyeri perut (+) nyeri otot (+) pusing (+) sesak

napas (+) pilek (-), batuk (-),, diare (-), mual (-), muntah (-), mimisan

(-), gusi berdarah (-), BAB dbn, BAK dbn.

An. D/14 tahun /53.65

3

III. Riwayat Pemberian Obat :

Obat penurun panas dari puskesmas

IV. Riwayat Penyakit Dahulu :

V. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota yang menderita keluhan serupa

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi PPI : LENGKAP Hepatitis B Polio BCG DPT Campak

Imunisasi non PPI : HIB : tidak

dilakukan PCV : tidak

dilakukan Rotavirus : tidak

dilakukan Varisela : tidak dilakukan MMR : tidak

dilakukan HPV : tidak

dilakukan Tifoid : tidak

dilakukan Hepatitis A : tidak

dilakukan

ANAMNESIS SISTEM5

Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), kesadaran baik.

Sistem Kardiovaskular: Tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi : Sesak (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri tulang (+)

Sistem Urogenital : BAK (+) normal ± 3-4x/hari berwarna

kuning jernih.

Sistem Integumentum : tidak kuning tidak mimisan & gusi tidak

berdarah

PEMERIKSAAN FISIK6

Pemeriksaan Umum1. Keadaan umum : Cukup2. Kesadaran :

Kualitatif : Kompos mentis Kuantitatif : PCS 4-5-6

3. Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah : 100/70 mmHg Frekuensi Nadi : 96 x/menit, reguler Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit, reguler Suhu : 37.40C suhu aksila Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

4. Status Gizi : Umur : 5 tahun BB Sekarang : 14,5 kg BB Ideal : 18 kg Status gizi : -2<z<2 (baik)

7

5. Kulit : tidak Ikterik, turgor kulit normal, tidak sianosis

6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7. Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

8. Tulang : Nyeri (-), tidak ada deformitas dan tanda-tanda

peradangan

9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital dalam batas normal. Status gizi kurang.

8

Pemeriksaan Khusus

Kepala• Bentuk : Normocephal• Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut• Muka : ruam (-)• Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, tidak ada edema

palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong, perdarahan subkonjungtiva -/-, konjungtiva hiperemis (-), lakrimasi (-)

• Hidung :Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung.

• Telinga :Sekret -/-, darah -/-• Mulut :Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak edema, bibir

tidak kering.• Faring : Hiperemi (-), pseudomembran (-)• Tonsil :Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran• Leher :Bentuk simetris, pembesaran KGB (-)

DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi1. Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba• Perkusi : Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiriBatas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

2. Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut• Inspeksi : permukaan dinding perut cembung• Auskultasi : bising usus positif normal (10x/menit)• Perkusi : timpani• Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, pembesaran

hati (+), pembesaran lien (+, S2), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri saat ditekan daerah epigastrium (-)

Anggota gerak• Atas : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-), sianosis

(-), atrofi (-)• Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-),

sianosis (-), atrofi (-)

Anus dan Kelamin• Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan• Kelamin : jenis kelamin laki-laki

Kumpulan Data Diagnosis/Etiologis

Diagnosis Banding

Rencana Diagnosis

Rencana Terapi

Pucat (+)kuning (+)Kulit terlihat gelap

Pemeriksaan fisik Anemis (+)Ikterik (+)Facies cooley(+)Hiperpigmentasi kulit(+)Splenomegali (+)Scuffner 2

Pemeriksaan LabHb : 7,6Leu : 6,4Hct : 23,3Trombo : 145

Thalassemia -Anemia defisiensi Fe-Anemia karena penyakit kronik-Anemia Sideroblastik-Anemia keracunan Pb

DL -Pro Transfusi dengan Hb target 10-Exjade 1x1 tab-Vit E1x1 tab-Vit C 1x1 tab-Kalk 1x1 tab-Asam folat 1x1 tab

Diagnosis Kerja

Observasi febris H5 dengan susp. Dengue fever

Rencana

Rencana Diagnosis : DL, igm dan igG dengue

Rencana Monitoring : TTV

Rencana Terapetik :

1. 1. Infus RL 15 tpm

2. 2. Paracetamol 500 mg (k/p)

Kebutuhan

Kebutuhan Cairan : 1450 cc/hari

Kebutuhan Kalori : 1305 kkal/hari

Kebutuhan Protein : 14,5 gr/hari

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien

saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang

diberikan kepada pasien.

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang

diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,

prognosis, komplikasi.

Terima Kasih