Morning Report

Morning Report16 APRIL 20151Nama : Sdr. SUmur : 18 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : Ngrayun, ponorogoStatus Perkawinan : Belum menikahTanggal Masuk RS: 15 April 2015Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2015IDENTITAS23KELUHAN4Tanggal 15 April 2015, pasien dirujuk dari Puskesmas ke IGD dengan keluhan nyeri perut terutama daerah ulu hati. Pasien mual, muntah dan BAB berwarna hitam agak kental dan jumlahnya sedikit sejak 5 hari yll. BAK warna merah dan panas. Tidak didapatkan peningkatan frekuensi dari BAB maupun BAKnya. Badan juga terasa panas yang terus menerus. Nyeri perut pasien terasa terutama di daerah ulu hati, nyeri menjalar sampai belakang. Mual dan muntah terutaman setelah makan, muntah tidak ada darah dan jumlahnya sedikit. Pasien juga merasakan pusing.

RIWAYAT PENYAKIT 5R. Komorbid : Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Jantung (-) , Asma Bronkial(-), Liver (-)R. Alergi : alergi makanan (-), alergi obat (-)R. Opname : disangkalR. Operasi : disangkalR. Trauma : disangkalRIWAYAT PENYAKIT DAHULU6Merokok : disangkalMakan pedas : diakui (kadang)Minum kopi : diakui (sering)Minum alkohol : disangkalMinum jamu : disangkalRIWAYAT PRIBADI7Riwayat Komorbid : disangkalRiwayat Atopi : disangkal

RIWAYAT KELUARGA8Keadaan Umum : lemahKesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Vital signTD : 120/80 mmHgN : 84x/menitRR : 20x/menitS : 38,20 CPEMERIKSAAN FISIK9Kepala : Konjungtiva palpebra hiperemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3/3 reguler, reflek cahaya (+/+), nafas cuping hidung (-)Leher :Simetris dinamis dan statis, pembesaran kelenjar limfe (-), peningkatan JVP (-), deviasi trakhea (-).10Inspeksi : simetris, statis, dan dinamisPalpasi : ketinggalan gerak (-), Fremitus sama antara paru kanan dan kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler Pulmo11Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : atas: SIC 3 parasternal sinistrabawah: SIC 5 midclavicula sinistrakanan: SIC 4 parasternal dextrakiri: SIC 5 midclavicula sinistraAuskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, bising jantung (-)Cor12Inspeksi : Bentuknya datar, distended (-)Palpasi : Defans muscular (-), hepar lien dan ren tidak teraba. Balotemen ginjal(-), Nyeri tekan ulu hati (+), nyeri ketok kostovertebrae (+), Murphy Sign (+).Perkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi : suara peristaltik normalAbdomen13Akral hangatOedem ext. sup et inf (-/-)Pitting oedem (-/-)Clubbing finger (-/-)Palmar eritema (-)Ekstremitas14Pemeriksaan Laboraturium Darah LengkapWBC 8,5 (4-10)RBC4,51 jt (4.5-5.5jt)HCT 37,3 (37-54)HB 13,5 (12-18)PLT 98 (100-300)DBIL 3,9 (0-0,35)mg/dLTBIL 4 (0,2-1,2) mg/dLALP640 (98-279) U/lGamma GT 392 (10-54) U/lSGOT 94 (0-38) U/lSGPT 56,8 (0-40) U/l

Pemeriksaan Penunjang15S: Sdr. S masuk ke IGD tanggal 15 April 2015, keluhan nyeri perut terutama daerah ulu hati. Pasien mual, muntah dan BAB berwarna hitam agak kental dan jumlahnya sedikit sejak 5 hari yll. BAK berwarna merah dan panas. Badan juga terasa panas yang terus menerus. Nyeri perut pasien terasa terutama di daerah ulu hati, nyeri menjalar sampai belakang. Mual dan muntah terutaman setelah makan, muntah tidak ada darah dan jumlahnya sedikit. Pasien juga merasakan pusing.

O: KU : sedang , CM. TD : 120/80 mmHg. N : 84x/menit. RR : 20x/menit. S : 38,2oC

Pmx fisik: kepala, leher, thorax dalam batas normal, abdomen (peristaltik normal, timpani), akral hangat.

RESUME16A: Gastritis erosiva, ISK, DHF dan KolelithiasisP: - Planning diagnosa : USG Abdomen, endoskopi, UL, BOF. - Planning Terapi :Asam traneksamat amp 2x5mlCifrofloxacin amp 2x200mgKetorolac amp 2x30mgRanitidin amp 2x1 Metoclopramid amp 3x10mgLansoprazol caps 30mg 0-0-1Antasida syr fl 3ddc1As. Ursodeoksilat caps 2x250mg- Planning Monitoring :Klinis, Vital Sign, DL per pagi

17Daftar AbnormalitasProblemAssesment IP DxIP TxIP MxBAB kehitaman dan nyeri ulu hatiMelenaGastritis erosivaUSG AbdomenEndoskopiAs. Traneksamat amp 2dd1Klinis, vital sign dan DLBAK berwarna kemerahan dan panas, suhu tubuh meningkat

HematuriISKNefrolithiasisULUSG urologiCifrofloxacin 2x1grKetorolac 2x30mgKlinis dan UL/pagiPLT: 98.000TrombositopeniDHFRumple Leed testDL/pagi

Klinis dan DL/pagiPOMR18contDaftar AbnormalitasProblemAssesment IP DxIP TxIP MxALP, Gamma GT meningkat, Murphy Sign (+)Obstruksi BiliriarisKolelithiasisUSG AbdomenBOFPreoperasi (jika ukuran batu >20mm)Ketorolac 2x30mgAs. Ursodeoksilat caps 2x250mg

Klinis dan DL/pagi19