NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1.Tidak 0

Ya 25

2.Tidak 0

Ya 15

3.

Alat Bantu jalan:- Bed rest/ dibantu perawat 0- Kruk/ tongkat/ walker 15

30

4.Tidak 0

Ya 20

5.

Gaya berjalan/ cara berpindah:

0- Lemah (tidak bertenaga) 10

20

6.

Status Mental- Lansia menyadari kondisi dirinya 0

15

Total Nilai

Pemeriksa

( )Keterangan:

Tingkatan Risiko TindakanTidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasarRisiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standarRisiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?

- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja)

Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus?

- Normal/ Bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

Tindakan0 - 24 Perawatan dasar

25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi