mncknxnncmnm,xnzncm,nzncm,nzxnkcniugzuixgvbjxzvjbbvhjcbjhvbjhbjvbmnzmncbmnbxzmnbcnmxzmnbcmnbnmxzbmcxzczxcxzetas...

ReferatStase Neurologi

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

PARAPLEGI INFERIOR

A. Definisi dan Klasifikasi

Parese adalah kelemahan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu

kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu.

Plegia adalah kelemahan berat/kelumpuhan sebagai akibat kerusakan sistem saraf.

Plegia pada anggota gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu :

Monoplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada satu ekstremitas

atas atau ekstremitas bawah.

Paraplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada kedua ekstremitas

bawah.

Hemiplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada satu sisi tubuh yaitu

satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama.

Tetraplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada keempat

ekstremitas.

Paraplegia inferior adalah paralisis bagian bawah tubuh termasuk tungkai.

Paraplegi terbagi menjadi tipe spastic (UMN) dan flaksid (LMN). Paraplegi

spastik adalah kekakuan otot dan kejang otot disebabkan oleh kondisi saraf

tertentu. Paraplegi spastik disebabkan oleh spondylitis TB , spinal cord injury,

genetic disorder (hereditary spastic paraplegia), autoimmune diseases, syrinx (a

spinal chord disorder)4 tumor medulla spinalis, mutiple sclerosis.

Paraplegi flaksid adalah kelemahan atau kurangnya otot yang tidak

memiliki penyebab yang jelas. Otot lemas sebagian karena kurangnya aktivitas

dalam otot, gerakan sukarela yang sebagian atau seluruhnya hilang. Paraplegi

flaksid termasuk polio, lesi pada neuron motorik yang lebih rendah, Guillain

Barre sydrome.

1


2


PARAPLEGI INFERIOR TIPE SPASTIK

TUMOR MEDULLA SPINALIS

A. Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat

terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas tumor

primer dan sekunder. Tumor primer adalah tumor yang jinak yang berasal dari

tulang, serabut saraf, selaput otak dan jaringan otak dan tumor yang ganas yang berasal dari

jaringan saraf dan sel muda seperti Kordoma. Tumor sekunder merupakan metastase

dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut , pelvis dan tumor payudara.

B.Epidemiologi

Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara

pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari

total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat denganperkiraan

insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita

pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga50 tahun.

Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan

20% terletak di segmen lumbosakral.

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah

ependymoma,astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering

didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan jarang

terjadi pada usiaanak-anak. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan

astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat

tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi

yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan

tumorspinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90%

daritumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60%

padaremaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen

3


servikaldan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen

torakal, lumbosakral atau pada conus medularis.Hemangioblastoma merupakan

tumor vaskular yangtumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari

semua tumor intramedularmedula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun,

namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul

pada dekade awal danmempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan

perempuan 1,8 : 1.

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan

meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan

insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan

tersering pada daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering

padakelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira

25%dari semua tumor spinal. Sekitar 80%dari spinal meningioma terlokasi pada

segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2%pada

foramen magnum.

C. Klasifikasi

Tumor ini dapat dibedakan atas :

A. Tumor primer :

1) Jinak

a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang

b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf

c) Meningioma berasal dari selaput otak

d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak.

2) Ganas

a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf.

b) sel muda seperti Kordoma.

B. Metastasis Ca. mamae, prostat,

Berdasarkan letak : Intradural - ekstramedular

Intradural - intramedular

4


Ekstradural

5


Gambar 3. (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural*

D. Etiologi Dan Patogenesis

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui

secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap

penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat

karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker

yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian

menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medulaspinalis yang

normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi

kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat

genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada

anggota keluarga misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan neuroependimoma

merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di

mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal

hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan Von Hippel-Lindou

Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.

6


E. Manisfestasi Klinis

Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi

dalam tiga tahapan, yaitu:

Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu

yang lama

Sindroma Brown Sequard

Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler,

nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler

merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion (SOL) pada kanalis

spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor

spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri

radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas.

Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:

Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala

traktuspiramidalis

Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP seperti C5-7,

L3-4, L5,S1

Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah

tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang

menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya

biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks.

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga

diawali dengan gejala TIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,

papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor

neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor,

yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid

spinal,dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan

kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer.5

7


Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor

di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh

yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada

tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri

yang menyebar ke dada depan (girdle shape pattern) dan bertambah nyeri saat batuk,

bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat

menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh

pada segmen lumbo sacral dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri pada

tungkai.7

T umor Ekstradural Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi

pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat

merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa hari,

minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1

radiks,yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin

menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat

gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini

dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,

nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae.

Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural memiliki ciri-ciri sebagai

berikut:

1) Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis keganasan

terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon, tiroid,

melanoma, limfoma, atau sarkoma.

2) Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi

metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,

sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah

lumbosakral.

3) Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level

torakal, karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1cm).

8


4) Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang tajam

dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekanan atau

palpasi

Tumor Intradural-Ekstramedular

Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler

kronik progresif. Kejadiannya ± 70% dari tumor intradural, dan jenis yang

terbanyak adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.

1) Neurinoma (Schwannoma) memiliki karakteristik sebagai berikut:

Berasal dari radiks dorsalis

Kejadiannya ± 30% dari tumor ekstramedular

2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya

padasatu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun,

sedangkangejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis

39% lokasinya disegmen thorakal.

2) Meningioma memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

80% terletak di regio thorakalis dan ±60% pada wanita usia

pertengahan

Pertumbuhan lambat

Pada ± 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering

dengangejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri

radikulerbiasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala

lain lebih pendek.

Tumor Intradural-Intramedular

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa

terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan seperti electric

shock like pain

(Lhermitte sign)

1) Ependinoma memiliki ciri-ciri :

Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

Wanita lebih dominan

9


Nyeri terlokalisir di tulang belakang

Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

Menunjukkan gejala kronis

Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih

dominan

2) Astrositoma memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Prevalensi pria sama dengan wanita

Nyeri terlokalisir pada tulang belakang

Nyeri bertambah saat malam hari

Parestesia (sensasi abnormal)

3) Hemangioblastoma memiliki karakter sebagai berikut:

Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome)

tampak pada 1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

Penurunan sensasi kolumna posterior

Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

F. Pemeriksaan Penunjang14

Cairan spinal

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein

danxantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil

dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus

berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan

spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.

Foto Polos

Foto polos tulang belakang berguna untuk skrining, memperlihatkan

kelainan pada 90 % pasien dengan tumor sekunder kolom tulang belakang.

Evaluasi foto polos harus termasuk penilaian :

10


1. Perubahan tulang kualitatif (litik, blastik, sklerotik). Kebanyakan metastasis

spinal memperlihatkan perubahan osteolitik. Perubahaan sklerotik atau

osteoblastik paling sering terjadi pada metastasis dari payudara atau prostat.

2. Daerah yang terkena (elemen posterior, pedikel, badan tulang belakang). Tidak

lazim metastasis spinal mengenai hanya elemen posterior (spine dan lamina).

Lebih sering fokus tumor berlokasi di badan tulang belakang, menyebabkan

kompresi kantung dural serta isinya dari depan. Paling sering, metastasis spinal

mengenai dari lateral, didaerah pedikel, dan meluas keanterolateral dan

keposterolateral. Erosi pedikel lebih dini dan paling sering kelainannya tampak

pada foto polos tulang belakang pasien dengan metastasis spinal. Radiograf

anteroposterior tulang belakang biasanya menampilkan “totem of owls”. Erosi

pedikel menimbulkan tanda “winking owls”; erosi pedikel bilateral

menampilkan tanda “blinking owl”.

3. Temuan lain (bayangan jaringan lunak paraspinal, tulang belakang yangkolaps,

fraktura dislokasi patologis, dan mal alignment). Daerah erosi pedikel sering

bersamaan dengan bayangan jaringan lunak paravertebral. Hilangnya integritas

struktural bisa menyebabkan kolaps tulang belakang dengan kompresi baji.

Destruksi lebih lanjut badan tulang belakang bisa berakibat fraktura dislokasi

patologis. Fraktura dislokasi patologis paling sering terjadi didaerah servikal,

dimana pergerakan leher luas, posisi tergantungnya kepala, dan hilangnya

sanggaan rangka iga, semua berperan menempatkannya pada risiko integritas

struktural kolom spinal dan alignment anatomik kanal spinal.

S ca n Tulang

Menggunakan radioisotop, bisa memperlihatkan adanya tumor spinal

metastatik pada tahap lebih awal dibanding foto polos. Diduga 50-75 % ruang

meduler vertebral tergantikan sebelum perubahan radiografik tampak. Namun

sken tulang relatif tidak spesifik. Perubahan degeneratif dan infeksi, seperti tumor

spinal, menyebabkan take positif. Kegunaan sken tulang adalah untuk

menunjukkan adanya pertumbuhan skeletal multipel.

11


Mielografi

Dimasa lalu merupakan standar untuk menunjukkan lokasi dan tingkat

kord spinal dan akar saraf yang terganggu tumor spinal. Tumor spinal ekstradural,

intradural ekstrameduler dan intrameduler dibedakan dengan pola khas

mielografik. Deviasi kolom kontras menunjukkan asal (anterior, lateral, posterior)

massa penekan. Bila tingkat blok total ditemukan dengan mielografi lumbar

adalah berbeda dengan penilaian klinis, mielografi sisternal harus dilakukan untuk

menentukan perluasan lesi soliter atau untuk menentukan tingkat yang lebih

proksimal yang terkena. MRI sudah menggantikan mielografi sebagai prosedur

diagnostik.

Tomografi Aksial Terkomputer (CT scanning)

Berguna menampilkan distribusi tumor spinal, pergeseran kord spinal dan

akar saraf, derajat destruksi tulang, dan perluasan paraspinal dari lesi dalam

dataran horizontal. Juga efektif membedakan kelainan degeneratif jinak tulang

belakang dari lesi neoplastik.

Mgnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan terpilih untuk tumor spinal termasuk metastasis. MRI

memungkinkan penampilan kolom spinal menyeluruh dalam potongan sagital

untuk memastikan tingkat terbatas yang terkena, penyebaran tumor berdekatan

pada tingkat multipel, atau fokus tumor berbeda pada tingkat multipel.

Rekonstruksi horizontal dan koronal memberikan informasi penting atas geometri

tumor, berguna dalam merencanakan operasi dekompresi, juga memberi data

mengenai integritas penulangan tulang belakang, penting dalam memutuskan

rekonstruksi tulang belakang. MRI mungkin kontra indikasi pada pasien dengan

prostetik dan implant, dimana disini dilakukan mielografi disertai CT.

G. Penatalaksanaan

Tumor Jinak

12


Tindakan atas neurilemmoma, neurofibroma dan meningioma adalah

reseksi bedah yang biasanya dapat dilakukan lengkap. Terapi radiasi tidak

diindikasikan.

Tumor Metastasis

Dirancang untuk mengurangi nyeri dan untuk mempertahankan atau

memperbaiki fungsi neurologis. Namun mengurangi nyeri serta menjaga atau

memulihkan fungsi neurologis berperan tidak ternilai dalam menjaga kualitas sisa

hidup penderita kanser dan mengurangi kesulitan perawatan. Tindakan radiasi,

bedah atau kombinasinya tetap kontroversi. Radioterapi biasa dipikirkan sebagai

terapi inisial bagi kebanyakan pasien dengan tumor spinal sekunder radiosensitif

yang bergejala dengan tanpa defisit neurologis atau minimal, terutama efektif

untuk lesi limforetikuler. Operasi dipikirkan sebagai pilihan terakhir. Indikasi

operasi biasanya adalah gagal atas radiasi, diagnosis tidak diketahui,

fraktur/dislokasi patologis dan paraplegia yang berlangsung cepat atau sudah

berjalan lanjut.

H. Prognosis

Prognosis pasien dengan metastasis spinal simptomatis bervariasi.

Tindakan tergantung beratnya defisit, lamanya gejala, jenis tumor, lokasi tumor

dan derajat penyakit.

BONE METASTASE

A. Pendahuluan

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker

keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang

lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan

kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun

aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila

sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam

kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel

13


berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh

tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis.

Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat

metastasis (AAOS, 2011).

Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke tulang dapat

menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan fraktur patologik yaitu

patah tulang yang spontan, tanpa didahului kekerasan. Jika terjadi fraktur

kompresi patologik di korpus vertebra, penderita terancam jelas lintang sumsum

tulang belakang sehingga terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin

berasal dari karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan

metastasis osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini

biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah

merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri ini

umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang sudah hampir

patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang. Metastasis tulang tidak jarang

disertai dengan kenaikan fosfatase alkali. Hampir semua karsinoma dapat beranak

sebar ke tulang, yang sering adalah melanoma malignum, karsinoma payudara,

brongkus, prostat, tiroid.

B. Klasifikasi

Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa yang

ditimbulkan yaitu:

1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan

osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru,

sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.

2. Tipe Osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang

tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh

osteoclast.

3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik

14


C. Insiden

Insiden metastasis ke tulang tidak merata berdasarkan asal tumornya dan

bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas. Tingginya

prevalensi kanker payudara, bronkus, dan tiroid menyebabkan tingginya angka

kejadian metastase ke tulang, yaitu sekitar 80%. Karena yang paling sering

bermetastase ke tulang adalah kelenjar mammae, prostat, ginjal, kelenjar tiroid,

dan paru.

D. Epidemiologi

Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung

terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya

metastasis ke tulang bagi ras tersebut.

Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang

tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria

ataupun pada wanita.

Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan

kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak.

E. Etiologi

Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :

1. Prostat (paling sering bagi pria) hampir semua jenis osteblastik

2. Payudara (paling sering bagi wanita) kira-kira 2/3 kasus menunjukkan

metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis oteolitik, kira-kira 10%

osteoblastik, 10% campuran.

3. Paru-paru 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik

Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primer, jenisnya

osteolitik.

4. Multipel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala klinis nyeri

yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta

kelemahan gerak, gejala umum anemia,anoreksia, muntah-muntah, dan

gangguan psikis.

5. Tiroid

15


Berikut ini staging kanker payudara :

Klasifikasi karsinoma mammae (Singletary et al., 2002):Stage T N M

0 Tis N0 M0

IA T1b

IB T1b N1mi M0

IIA T0 N1c M0

T1b N1c M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0

T1b N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC T berapapun N3 M0

IV T berapapun N berapa pun M1

Keterangan

TX tumor primer tidak dapat ditentukan

T0 tidak dibuktikan adanya tumor

Tis karcinoma in situ.

Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ (DCIS)

Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ (LCIS)

T1 Tumor ≤20 mm.

T1mi Tumor ≤1 mm

T1a Tumor >1 mm tapi ≤5 mm

T1b Tumor >5 mm tapi ≤10 mm

T1c Tumor >10 mm tapi ≤20 mm

T2 Tumor >20 mm tapi ≤50 mm

16


T3 Tumor >50 mm

T4 Tumor dalama ukuran apapun dengan perluasan ke dinding dada

dan/atau kulit (ulserasi atau nodul pada kulit)

N kelenjar getah bening regional

N0 tidak teraba kelenjar aksila

N1 teraba kelenjar aksila

N2 teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau

melekat pada jaringan sekitarnya

N3 terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

M metastase jauh

M0 tidak ada metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh

Penatalaksanaan pada pasien karsinoma umumnya tergantung pada

stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif.

Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan

efek tumor terhadap penderita untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Pada stadium T1 dan T2 dan kadang-kadang T3 dengan N0, N1 dan M0

yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pada karsinoma

stadium lanjut (inoperable) maupun karsinoma dengan metastasis jauh (T0-4, N2-

3, M1) adapun tujuan terapinya adalah paliatif, terapi yang diutamakan adalah

terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal.

F. Patofisiologi

Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar:

1. Perluasan secara langsung

2. Mengikuti aliran darah balik vena

3. Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe

Sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke

kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah

lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki

tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.

17


Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan

kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang

dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis

sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti (TGF) α dan β, Epidermal growth

factor (EGF), (TNF), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan

resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat.

Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang

oleh kanker payudara.

Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang

dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut

osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh

kanker prostat. Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih

lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.

G. Diagnosis

1. Gambaran klinik

Nyeri tulang

Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis

ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri

timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh

tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu

beristirahat

Fraktur

Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih

rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul

sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu

tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.

Penekanan medula spinalis

Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi

terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi

juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa

disekitar abdomen.

18


Peninggian kadar kalsium dalam darah

Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang.

Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus,

konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.

Gejala lainnya

Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan

tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah

merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah

terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan

perdarahan.

2. Gambaran Radiologi

a) Foto tulang konvensional, digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke

tulang.

b) Gambaran CT-Scan, digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang

yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan

luasnya tumor atau keterlibatan jaringan. CT sangat berguna untuk penilaian

lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-Ray tetapi

menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis.

c) MRI, lebih sensitif dibanding CT-Scan.

d) Scintigraphy (nuclear medicine), metode yang efektif sebagai skrining pada

seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang.

e) Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), adalah pemeriksaan semua

tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila

dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat

mengenai beberapa bagian tulang. Foto bone survey dapat memberikan gambaran

klinik yaitu:

- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan

diafisis atau pada organ-organ tertentu.

- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.

- Jenis tulang yang terkena.

- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor

19


H. Pengobatan

1) Bifosfonat

Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang

yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur,

mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan

menurunkan laju kerusakan tulang.

2) Kemoterapi dan terapi hormonal

Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam

tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.

Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam

mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen

pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti

kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk

mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko

terjadinya fraktur.

3) Radioterapi

Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan

tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk

mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medulla spinalis.

4) Pembedahan

Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya

pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan

mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang

yang telah rusak oleh metastasis.

5) Terapi lainnya

Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa

maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi

obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain

tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat

prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin,

terapi relaksasi, dan terapi matras.

20


DAFTAR PUSTAKA

1. AAOS. 2011. Metastatic bone disease. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?

topic=a00093 – diunduh September 2013

2. Apley,A.Graham. Apley’s System O Orthopaedic And Fracture.Seventh

Edition. London: Butterworth Scientific. 2000; 658-665.

3. De Jong, W, R. Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.

Jakarta : EGC. p. 387-402.

4. Gregory, R. 2000. Mechanisms of Bone Metastasis. American Cancer

Society.

5. Basaran. 2014. Case Report: Spinal Intramedullary Metastasis of Breast

Cancer. Hindawi Journal.

21

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093

mncknxnncmnm,xnzncm,nzncm,nzxnkcniugzuixgvbjxzvjbbvhjcbjhvbjhbjvbmnzmncbmnbxzmnbcnmxzmnbcmnbnmxzbmcxzczxcxzetas...

Documents