Nomor : 038/PPC/TII/II/2012 Bekasi, 7 Februari 2012Lampiran : 19 berkasHal : Permohonan Perpanjangan Penyelenggara

Kawasan Berikat Sekaligus Izin Pengusaha Kawasan Berikat,

Yth. Direktur Jenderal Bea dan CukaiU.p Direktur Fasilitas KepabeananKantor Pusat Direktorat Jendral Bea dan CukaiJl. Jend. Ahmad Yani ( By Pass )Jakarta 13230

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 147/PMK.04/2011 tentang Kawasan Berikat dengan ini kami menyerahkan permohonan perpanjangan izin sebagai Penyelenggara/Pengusaha Kawasan Berikat sebagai berikut :a. Izin Kawasan Berikat Nomor 1709/KM.4/2005, tanggal 05 September 2005b. Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3 Cikarang Selatan Bekasi 17550

2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan daftar isian kelengkapan dan berkas dokumen yang terkait dengan permohonan dimaksud.

3. Terkait permohonan ini, kami menyatakan dokumen untuk melengkapi permohonan sebagaimana terlampir adalah sesuai dengan aslinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

4. Demikian permohonan kami, jika permohonan kami diterima, kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Dalam rangka pengurusan permohonan ini, kami menugaskan Pegawai sebagai berikut :Nama : M. Ali AmsyahNomor Identitas Karyawan : 19907320Surat Tugas/Surat Kuasa No. : 001/SK/PPC/TII/II/2012Telepon : 021 8970011 Email : ppc@toso.co.id

Pemohon,

Yoshihiko HoriPresiden Direktur

SURAT KUASA

PELAKSANAAN PENGURUSAN PERMOHONAN PERPANJANGAN PENYELENGGARA KAWASAN BERIKAT SEKALIGUS IZIN PENGUSAHA KAWASAN BERIKAT

No. : 001/SK/PPC/TII/II/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yoshihiko HoriJabatan : Presiden DirekturNama Perusahaan : PT. Toso Industry IndonesiaAlamat Perusahaan : Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3

Cikarang Selatan. Bekasi 17550Telpon/Fax : 021 8970011 / 021 8970015

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi memberi kuasa kepada :

Nama : M. Ali AmsyahJabatan : StaffNomor Identitas Karyawan : 19907320Nama Perusahaan : PT. Toso Industry IndonesiaAlamat Perusahaan : Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3

Cikarang Selatan. Bekasi 17550Telpon/Fax : 021 8970011 / 021 8970015

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai Penerima Kuasa, guna bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengurus Permohonan Perpanjangan Penyelenggaraan Kawasan Berikat sekaligus izin Pengusaha Kawasan berikat.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 7 Februari 2012

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

M. Ali Amsyah Yoshihiko HoriPresiden Direktur

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN KAWASAN BERIKAT SEKALIGUS IZIN PENGUSAHA KAWASAN BERIKAT

Nama Perusahaan : PT. Toso Industry IndonesiaPenanggung Jawab : Yoshihiko HoriStatus : PMAAlamat Kantor : Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3

Cikarang Selatan. Bekasi 17550Lokasi Kawasan Berikat : Kawasan Industri EJIP – Bekasi Jawa BaratBidang Usaha : Industri Rel Gorden dan PerlengkapannyaHasil Produksi : - Perlengkapan Rel Gorden berupa Roller, Cap, Bracket dan Woody.

- Perlengkapan Kedokteran dan perlengkapan orthopaedic lainnya berupa Tongkat/Stick, Kursi Roda/Wheel Chairs, Rantai/Chain, Pegangan/Handle, dan Assecories.

Luas Lokasi : 20.000 M2a. Sebagai Penyelenggara : Kawasan Berikatb. Sebagai Pengusaha : Kawasan Berikat

Kelengkapan :1. Surat Permohonan Perpanjangan Penyelenggaraan Kawasan Berikat sekaligus Izin Pengusaha Kawasan

Berikat. Surat Permohonan No. 038/PPC/TII/II/2012 tanggal 7 Februari 2012, Surat Kuasa No. 001/SK/PPC/TII/II/2012 tanggal 7 Februari 2012.

2. Fotokopi Izin Usaha dari Instansi Teknis terkait BKPM No.66/T/INDUSTRI/1994, tanggal 26 Januari 1994.3. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. 593.5/SK.150-BKPMD/1992, tanggal 22 Juni 1992.4. Fotokopi Surat Izin Kawasan Industri atau penetapan sebagai budidaya yang diperuntukkan bagi kegiatan

industri dari instansi teknis terkait, Tidak perlu5. Fotokopi Surat Keterangan tertulis dari Pengelola Kawasan Industri bahwa Perusahaan tersebut berlokasi di

Kawasan Industri No. 201/EJIP-CS/IV/2010, tanggal 12 April 2010.6. Fotokopi dokumen lingkungan hidup analisa mengenai dampak lingkungan atau UKL/UPL dari instansi

terkait : Laporan Semester I, Periode Januari – Juni 2011.7. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya : No. 1 tanggal 1 Nopember 1988, Notaris Milly

Karmila Sareal S.H. dan Akta Perubahan No. 14 tanggal 21 April 2011, Notaris Sinta Dewi Sudarsana, S.H. 8. Fotokopi Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dari instansi teknis terkait No. AHU-

AH.01.10-17642, tanggal 9 Juni 2011, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.9. Fotokopi Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lokasi berupa HGB : Sertifikat BPN No. 10.05.11.16.3.00053,

tanggal 9 Desember 1993, seluas 20.000 M2, a.n. PT. Toso Industry Indonesia.10. Fotokopi NPWP : No. 01.061.775.1-052.000, KPP PMA SATU Kalibata.11. Fotokopi Surat Pengukuhan sebagai PKP No. PEM-00295/WPJ.07/KP.0203, tanggal 9 Juni 2010 dari KPP

PMA SATU12. Fotokopi SPT Tahunan PPh WP badan Tahun : No. 052.02.00000.3180, tanggal 2 April 2011.13. Fotokopi Nomor Induk Kepabeanan ( NIK ) No. 05.000161, tanggal 14 Oktober 2011.14. Peta Lokasi/tempat yang akan dijadikan Kawasan berikat : Terlampir.15. Denah Lokasi/tempat yang akan dijadikan Kawasan Berikat : Terlampir.16. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kecamatan/Kelurahan Setempat : No. 503/45/IV/2011/Ekbang,

tanggal 19 April 2011.17. Fotokopi Kartu Identitas Penanggung Jawab : Kitas No. 2C21JE5038-K, tanggal 02 Mei 2011 a.n. Hori

Yoshihiko; Kitas No. 2C21JE5727-K, tanggal 09 Mei 2011, a.n. Onosato Hiroshi; KTP No. P.3216.018.6538, tanggal 04 Juni 2008, a.n. Kodrat.

18. Paparan Sistem Informasi Persediaan Berbasis Komputer (IT Inventory ) : Syteline 819. a. Profil Perusahaan dan Struktur Organisasi : Terlampir. b. Surat Rekomendasi dari Penyelenggara Kawasan Berikat : KPBC Bekasi No.

S-433/WBC.08/KPP.MP.01/2012, tanggal 11 Januari 2012.c. Alur Proses Produksi : Terlampir.d. Fotokopi Surat Persetujuan PKB merangkap PDKB : Kep.Men.Keu No. 1709/KM.4/205, tanggal 5

September 2005.e. Pelaksanaan Stock Opname Bahan Baku, Barang Dalam Proses, Barang Jadi dan Fixed Asset :

Terlampirf. Fotokopi Laporan Hasil Audit Bea dan Cukai : No. LHA 86/WBC.08/BD.05/2010 tanggal 25 Agustus

2010, Periode 1 September 2003 s/d 31 Agustus 2009.