mini-icd-x

7/23/2019 MINI-ICD-X

http://slidepdf.com/reader/full/mini-icd-x 1/14

1 | P a g e

A.EPISODE DEPRESIF

A3.JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE DEPRESIF :

a. Selama hidup anda,

pernahkah anda selama dua Minggu atau lebih merasa

depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ? b. Sebelum anda merasakan

depresi ini, apakah andamerasa baik saja selama

sekarangnya 2 bulan?

APAA! A3b "#$#%& '"# YA ?

→

(&"A )A

(&"A )A

F

3

3

A1. Selama 2 min! "e#a$%i# :

a. Apakah anda secara terus

menerus merasa sedih, depresi* atau murung, hamper

sepanjang hari, hampir setiap hari ? b. Apakah anda hamper

sepanjang +aktu kurang berminat terhadap banyak hal atau

kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?

c. Apakah anda merasa lelahatau tidak bertenaga, hamper sepanjang +aktu ?

JIKA KURAN& DARI 2 YA PADA A1

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

→ STOP

A2. Selama 2 "e#a$%i#' $e"i$a an(a me#a)a )e(i%*(e+#e)i*"a$

be#mina"* lela% :

a. Apakah na*su makan anda berubah secara menclk

atau apakah berat badan anda miningkat atau menurun tanpaupaya yang disengaja ?

b Apakah anda mengalami kesulitan tidur hamper

setiap malam kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah

malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihanc Apakan Anda berbicara atau bergerak lebih

lambat daripada biasanya gelisah, tidak tenang atau

mengalami kesulitan untuk tetap diam ?

d Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atauapakah anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah

daripada rang lain ?

e Apakah anda merasa bersalah atau

mempermasalahkan diri sendiri ?* Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir

setiap malam kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah

malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan

g Apakah anda berniat untuk menyakiti dirisendiri, ingin bunuh diri atau berharap bah+a anda mati ?

APAA! , &(#M A(A/ 0#$&! S#A A1 "#$#%& '"#YA ?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

3

2

TIDAK YA

EPISODE

TIDAK YA

GANGGUAN I

DEPRESI



-. DISTIMIA

Jika pasien saat ini memenuhi criteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan menanyakan seksi ini,kecuali anda mempunyai alas an yang khusus.

$1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan Sepanjang +aktu selama 2 tahun terakhir ? (&"A )A

$2 Apakah peride ini diselingi leh perasaan baik-baik sajatidak depresi selama 2 bulan atau lebih ?

(&"A )A

$3. Selama +e#i/(e (e+#e)i )e+an0an a$"! ini :

a. Apakah anda kehilangana energi ?

b. Apakah anda kesulitan tidur kesulitan untuk mulai

(idur, bangun tengah malam atau bangun lebih dini ?c. Apakah anda kehilangan

kepercayaan diri, atau merasa tidak semampu biasanya ?

d. Apakah anda sulit

berknsentrasi ?e. Apakah anda sering menangis

?

*. Apakah minat anda

berkurang atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanyaanda nikmati ?

g. Apakah anda sering merasa

putus asa ?

h. Apakah anda sering merasatidak mampu memikul tanggung ja+ab sehari-hari ?

i. Apakah anda merasa bah+a

hidup anda selalu buruk dan tidak akan membaik ?

j. Apakah anda mengurangi

akti4itas scial anda, apakah anda cenderung untuk menarik diri ?

k. Apakah anda menjadi lebih

pendiam daripada sebelumnya ?

APAA! A"A 3 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& -3 "&$#%&

'"# YA ?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

3

,

.

1

TIDAK YA

DISTIMIA



. EPISODE MANIK

51. Pernahkah anda mengalami peride +aktu saat anda merasa

diri anda sangat bersemangat atau penuh bertenaga atau

sangat bangga dengan diri sendiri sehingga anda

mengalami anda dira+at di rumah sakit untuk kesulitan,atau rang lain berpendapat bah+a bukan diri anda yang

biasanya ?

52. Pernahkah anda mengalami suatu peride +aktu saat anda

merasa sangat mudah tersinggung sehingga anda berteriak kepada rang atau memulai suatu perkelahian atau

pertengkaran ? JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK

53. Apakah salah satu peride ini berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu atau pernahkah masalah ini ?

(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

→

(&"A )A

56. Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan lalu ?

57. Saat anda merasa sangat bersemangat8mudah tersinggung 9&A SAA( &:& MA:& 9 #SP0'%AS& #P&S'"# SAA( &:&

&A (&"A 9 #SP0'%AS& )A:; PA0&:; PA%A!

a. Apakah anda terdrng untuk melakukan akti4itas *isik sehingga anda tidak bisa duduk diam ?

b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian cepatnya ?

c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepatnya sehinggaanda kesulitan mengikutinya ?

d. Apakah anda menjadi sedemikian akti* sehingga teman

atau keluarga anda kha+atir tentang anda ?

e.Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada biasanya ?*. Apakah anda merasa mamapu melakukan hal yang tidak

mampu, atau bah+a anda serang yang penting?g.Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga gangguang

yang ringan saja menyebabkan anda menyimpang ?h.Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan yang

menyenangkan sehingga mengabaikan risik atau kesulitan

misalnya 9 ber*ya < *ya , ngebut, dll

i. Apakah minat seksual anda sedemikan tinggi sehingga andamelakukan akti4itas seksual yang tidak la=im?

JIKA KURAN& DARI ITEM DARI DI-ERI KODE YA

4 ATAU KURAN& DARI , JIKA 1 5 TIDAK6

5>. Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau akti4itasscial anda, atau pernahkah anda dira+at inap di rumah sakit

karena masalah ini ?

APAA! 7 "&$#%& '"# YA 8TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSE-UT TERJADI

SAAT INI ATAU MASA AU 4,6

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

(&"A )A

F

3

9

TIDAK YA

EPISODE MANIK

SAAT INI DULU



D. A&ORAFO-IA

"1. Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau situasiyang akan sulit atau memalukan jika mellskan diri, atau

pertlngan mungkin tidak akan diperleh, seperti 9

a. $erada dalam kerumunan atau antrian

b. $erada di tempat umumc. $erada serang diri jauh dari rumah

d. $epergian dengan bus, kereta api atau mbil,

e. Atau dalam situasi lain li*t, .

JIKA JAA-AN YA KURAN& DARI 2 PADA D1

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

"2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat8situasi inisehingga anda menghindarinya atau mengahadapinya

dengan ketegangan berat8hebat ?

"3. Apakh anda piker bah+a ketakutan ini tak beralasan atau

berlebiha ?"6. Apakah ketakutan ini menggganggu pekerjaan anda, kegiatan

sehari-hari atau *ungsi scial, atau mengimbulkan

ketegangan hebat ?

"7. Ke"i$a an(a be#a(a (alam )ala% )a"! )i"!a)i (i a"a)'

a+a$a% an(a $a(an;$a(an :

a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebat

keras ?

b. $erkeringat ? c.;emetar atau bergetar ?

d. Merasa mulut kering ?

JIKA SEMUA DI-ERI KODE TIDAK (a#i Da )am+ai D(

e. Mengalami kesulitan berna*as ?

*. Merasa tercekik ?

g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?h. Mengalami mual atau gangguan perut

i. epala pusing, sempyngan, melayang atau pingsan ?

j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian

tubuh andak. (akut bah+a anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau

pingsan ?

l. (akut bah+a anda akan mati ?

m.Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda?

APAA! 2 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& D "&$#%& '"# YA

?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

F

,

9

.

9

TIDAK YA

AGORAFOBIA



E. &AN&&UAN PANIK

#1. Apakah anda sering mendapat serangan mendadak merasa

cemas, takut, tidak tenang atau tidak nyaman dalam suatusituasi yang rang lain tidak merasakan demikian ?

(&"A )A

#2. Apakah serangan tersebut dapat secara tak terduga?

#3. selama serangan terburuk yang bias anda ingat, apakah anda 9

a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebar keras ?

b. $erkeringat ?c. ;emetar atau bergetar ?


JIKA SEMUAN DIKODE TIDAK DARI E3A SAMPAI

E3D


*. Merasa tercekik ?g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?

h. Mengalami mual atau gangguan perut ?


j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagiantubuh anda ?

k.(akut bah+a anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau

pingsan ?

l. (akut bah+a anda akan mati ?m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan?

n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ?

APAA! , A(A/ 0#$&! &(#M "A%& E3 "&'"# YA ?

#6. ika Pasien menunjukkan Agra*bia @6.

Anda mengatakan bah+a anda terutama tidak nyaman

dalam situasi seperti S&(/AS& )A:; "&S#$/(A:"A0AM "1. Apakah serangan yang baru kita uraikan

terjadi hanya pada situasi tersebut ?

APAA! E, "&$#%& '"# YA ?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

F

,

1

.

9

(&"A )A

F

,

9

.

9

1

Jika ≈ AGORAFOBA dengan GA!GG"A! #A!$ ≈ %F&'.'(), DAG!O** F&'.' dan F&(.' JA!GA! D+A#OR$A!

TIDAK YA

AGORAFOBIA

dengan GANGGUAN

PANIK

TIDAK YA

GANGGUAN PANIK



F. SOSIAFO-IA

@1. Apakah anda takut atau malu menjadi *cus8pusat perhatianatau takut dipermalukan pada situasi scial ? !al ini

mencakup hal seperti berbicara didepan umum,

menggunakan B5 umum, menulis sambil dia+asi rang.

Atau apakah anda menghindar untuk berada dalam situasiscial demikian ?

(&"A )A

@2. Apakah ketakutan ini berlebihan atak tak beralasan?

@3. Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan sehari- hari,

kegiatan sehari-hari atau *ungsi scial anda atau menimbulkanketegangan hebat ?

@6. Ji$a an(a be#a(a (alam )a"! )i"!a)i (emi$ian' a+a$a%

an(a $a(an;$a(an :

a. muka merah dan gemetar ? b. Merasa ingin muntah ?

c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi ke tilet

JIKA SEMUA DI-ERI KODE TIDAK DARI F,a SAMPAI

F,<

@7. Ji$a an(a be#a(a (alam )a"! )i"!a)i (emi$ian' a+a$a%

an(a $a(an;$a(an :


b. $erkeringat ?

c. ;emetar atau bergetar ?


JIKA SEMUA DI-ERI KODE TIDAK DARI E3A SAMPAI

E3D



g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?

h. Mengalami mual atau gangguan perut ?i. epala pusing, sempyngan, melayang atau pingsan ?


tubuh anda ?

k. (akut bah+a anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ?

l. (akut bah+a anda akan mati ?m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?

n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ?

APAA! 2 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& @7 "&$#%& '"# YA 8

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

,

9

.

1

TIDAK YA

SOSIALFOBIA



&. &AN&&UAN O-SESIF KOMPUSIF

;1. "alam 2 minggu terakhir, apakh anda diresahkan leh

pikiran, rangsangan atau bayangan berulang yang tidak

anda sukai, memuakan tidak layak, mendesak atau

menekan misalnya ide bah+a diri anda ktr, atau adakuman atau menyakiti seserang +alaupun anda tidak

menghendakinya ? angan memasukkan begitu saja

kekha+atiran berlebihan perihal masalah hidup yang nyata

atau kekha+atiran yang dengan gangguan lain;2. "alam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan sesuatu

berulang-ulang tanpa mampu menahannya, seperti

mencuci berlebihan, menghitung atau memeriksa sesuatu

berulang-ulang ?

JIKA &1 DAN &2 DI-ERI KODE TIDAK

(&"A )A

(&"A )A

→

STOP

;3. Apakah anda berpendapat bah+a pikiran atau

perilaku ini adalah hasil dari pikiran anda sendiri dan bukan

berasal dari luar ?;6. Apakah anda berpendapat bah+a pikiran atau perilaku ini

tidak beralasan , aneh atau diluar ke+ajaran ?

;7. Apakah pikiran itu tetap muncul +alaupun anda mencba

untuk mengabaikan atau menghilangkannya?;>. Apakah pikiran dan8atau perilaku ini menimbulkan

ketegangan hebat atau sangat mengganggu kegiatan

rutin, @ungsi pekerjaan, kegiatan scial biasa, atau pergaulan

anda?

APAA! &7 "&$#%& '"# YA ?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

,

2

TIDAK YA

GANGGUAN OBSESIF



H. &AN&&UAN AN=IETAS MENYEURUH

Jangan mengeksp!"as#kan seks# #n#$ %#ka pas#en mempe"#&a'kan gangg(an e)#e'as a#n *F+,$- .

F+1/, . F+20

!1. Apakah anda kha+atir berlebihan atau cemas perihal 2 atau

l0ebih masalah hidup sehari-hari misalnya keuangan,kesehatan anak, nasib buruk selama > bulan terakhir ? lebih

daripada rang lain ? apakah kekha+atiran ini muncul

hamper setiap hari ? atau apakah rang mengatakan

kepada anda bah+a anda kha+atir berlebihan ?

(&"A )A

H2. Selama +e#i/(e ini' a+a$a% an(a )e#in :


b. $erkeringat ?c. ;emetar atau bergetar ?


JIKA SEMUA DIKODE TIDAK (a#i H2a )am+ai H2(



g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?h. Mengalami mual atau gangguan perut ?



tubuh anda ?

k. (akut bah+a anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ?

l. (akut bah+a anda akan mati ?

m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ?

. Merasa sakit, nyeri tt, atau merasa tegang ?

p. Merasa gelisah ?

C. Merasa tegang ?r. Merasasulit menelan, atau kerngkngan tersumbat?

s. Mudah kaget8terkejut ?

t. Sulit berknsentrasi, atau merasa pikiran ksng ?

u. Merasa mudah tersinggung ?4. Sulit tidur karena kekha+atiran anda ?

APAA! , A(A/ 0#$&! &(#M "A%& H2 "&'"# YA?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

→

STOP

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

F

,

1

.

1

TIDAK YA

GANGGUAN

ANIETAS

MENELURU3



I. &AN&&UAN STRES PASA TRAUMA

11. Pernahkah anda mengalami suatu peristi+a traumatic ataumenekan luar biasa misalnya 9 gempa bumi, banjir,

penyerangan *isik atau pemerksaan, berada dalam suatu

perang atau pertempuran, membunuh seserang,

menyaksikan rang dibunuh, kebakaran, kecelakaan berat ?

12. Apakah anda seringkali mengalami ulang peristi+a ini secara

tidak menyenangkan misalnya dalam mimpi, pengingatan

yang kuat, kilas balik, atau reaksi *isik ?

(&"A )A

(&"A )A

Se0a$ Pe#i)"ia Ini :

13. Apakah anda menghindari hal-hal yang mengingatkan andaakan peristi+a tersebut ?

16. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat beberapa bagian penting dari apa yang terjadi ?

17. Sejak peristi+a ini, apakah anda mengamati bah+a anda

telah berubah dan apakah anda akhir-akhir ini 9

a. Sukar tidur ? b. (erutama mudah tersinggung atau meluap amarahnya ?

c. Sulit berknmsentrasi ?

d. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga ?

e. Mudah tertegun ?

Apakah 2 atau lebih item dari 17 di beri kde )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

F

,

3

.

1

TIDAK YA

GANGGUAN

STRES PASCA

TRAUMA



J. -UIMIA NER>OSA

1. Apakah anda seringkali makan banyak sekali dalam suatu

peride +aktu yang singkat ?

2. Selama 3 bulan terakhir, apakah anda makan banyak sekalidalam suatu peride +aktu yang singkat sebanyak 2 kali

seminggu ?

(&"A )A

(&"A )A

3. Apakah anda secara terus menerus berpikir tentang makan,disertai suatu drngan +aktu yang singkat sebanyak 2

kali seminggu ?

6. Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda terlalu

gemuk, atau mengkha+atirkan akan menjadi terlalu gemuk ?

7. Un"!$ bi)a melaan +ena#!% (a#i ma$an be#lebi%an i"!'

a+a$a% an(a :

a. membuat diri anda muntah ? b. Menggunakan abt pencahar urus-urus ?

c. Menggunakan bat-batan seperti penakan na*su makan,

diuretic pemacu kencing, atau preparat tirid ?

d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan dietsampai menjurus kepada pengurusan 8 kelaparan ?

Apakah 1 atau lebih item dari 7 di beri kde )a?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

9

.

2

TIDAK YA

BULIMIA

NER4OSA



K. ANORE=IA NER>OSA

Jangan mengeksp!"as# seks# #n# %#ka J2 *makan 5e"e5#&an ak&#"-ak&#" #n# *d#k!de A

1. a. $erapa tinggi badan anda ?

b. $erapa berat badan anda sekarang ?

Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai ambang

yang sesuai dengan tinggi badannya ?

5M

;

(&"A )A

2. Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri anda gemuk

atau bah+a bagian-bagian dari tubuh anda terlalu gemuk ?

3. Apakah anda sangat mengkha+atirkan menjadi terlalu gemuk sehingga anda memberlakukan pada diri anda suatu

ambang berat badan ?

6. Apakah anda menghindari makanan yang mengemukan agar

dapat mempertahankan berat badan anda sekarang ataumenurunkan berat badan anda ?

7. Un"!$ ani"a : Selama 3 bulan terakhir, apakah anda tidak

menstruasi, padahal anda mengharapkan terjadinya

menstruasi? Un"!$ P#ia : Apakah minat anda terhadap seks berkurang

daripada biasanya atau apakah anda mengalami prblem

selama senggama imptensi., ejakulasi dini, ..

APAA! 7 "&'"# )A ?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

9

.

9

TIDAK

YA

ANOREIS



. &AN&&UAN YAN& -ERKAITAN DEN&AN AKOHO

01. "alam 12 bulan terakhir, apakah anda minum

lebih banyak daripada jumlah yang setara

dengan 1 btl anggur pada 3 kesempatan

atau lebih Perjamuan, pesta, pertemuan,. ?

(&"A )A

2. Dalam 12 -!lan "e#a$%i# :

a. Apakah anda sering merasakan suatu keinginan atau

drngan yang kuat untuk unim, sehingga anda tidak

mampu untuk bertahan b. Apakah anda telah mencba untuk tidak minum tetapi

gagal, atau merasa sulit untuk berhenti minum sebelum

anda mabuk ?

c. etika anda mengurangi minum apakah tangan anda

bergetar, apakah anda berkeringat atau merasa jengkel ? atau apakah anda minum untuk menghindari semua prblem

ini atau untuk menghindari kekha+atiran ?

d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk memperleh e*ek yang sama seperti saat anda pertama kali

mulai minum ?

e. Apakah anda mengurangi +aktu untuk bekerja,

menikmati hbi, berkumpul dengan rang lain, sebagaiakibat kebiasaan minum anda?

*. Apakah anda tetap melanjutkan minum +alaupun anda

tahu bah+a kebiasaan minum ini menyebabkan prblem

kesehatan atau keji+aan ?

APAA! 3 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& 2 "& '"# YA 8

JIKA PASIEN MENUNJUK KETER&ANTUN&AN

AKOHO

3. Dalam 12 b!lan "e#a$%i# :

a. sebagai akibat minum, apakah anda ada prblem dengan*isik anda, misalnya penyakit hati, hepatitis, penyakit

lambung, pancreatitis, muntah darah, kaki kesemutan atau

baal, atau mungkin prblem psiklgis seperti tidak berminatterhadap kebanyakan hal, merasa depresi* atau merasa tidak

percaya terhadap rang lain ?

b. sebagai akibat dari minum, apakah anda mendapat masalah

di pekerjaan atau dengan keluarga anda ?

c. Apakah anda anda mengalami kecelakaan karena andahabis minum kecelakaan mbil, menggunakan mesin atau

pisau, dsb?

APAA! 1 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& 3 "& '"# YA?

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

1

9

.

2

→

STOP

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

1

9

.

1

TIDAK

YA

KETERGANTUN

TIDAK

YA

PENGGUNAAN

MERUGIKAN



M. &AN&&UAN YAN& -ERKAITAN DEN&AN ?AT PSIKOAKTIF

M1. "alam 12 bulan terakhir, apakah anda menggunakan lebih

dari satu kali salah satu dari =at-=at8abt-bat ini agar

merasa nikmat, merasa lebih baik atau mengubah suasana

perasaan anda?

SE-UTKAN ?AT * O-AT YAN& DI&UNAKAN :

(&"A )A

M2. Dalam 12 -!lan "e#a$%i# :

a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau drngan

yang sedemikian berat untuk menggunkan =at8bat,sehinggga anda sulit untuk menahannya ?

b. Apakah anda telah mencba untuk tidak menggunakan

=at8bat tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti

sebelum anda betul-betul merasa nikmat ? c. etika anda mengurangi penggunaan =at8bat. Apakah

anda mengalami gejala putus =at nyeri, gemetar, demam,

kelemahan, diare, mual, berkeringat, denyut jantung cepat,

sulit tidur gelisah, cemas, mudah tersinggung atau sepresi ?

d. Apakah anda perlu menggunakan =at8bat dalam jumlah

yang lebih besar untuk dapat memperleh e*ek yang sama

seperti saat anda mulai pertama kali menggunakan =at8bat?

e. Apakah anda mengurangi +aktu untuk bekerja, menikmati

hbi, atau berkumpul dengan rang lain, sebagai akibat

dari =at8bat ini ?

*. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan =at8bat+alaupun anda tahu bah+a =at8bat menyebabkan masalah

kesehatan atau keji+aan ?

APAA! 3 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& M2 "&$#%& '"# YA

?

SE-UTKAN ?AT*O-AT :

JIKA PASIEN MENUNJUKAN SUATU

KETER&ANTUN&ANM3. "alam 12 bulan terakhir 9

a. Sebagai akibat penggunaan =at8bat, apakah andamengalami gangguan *isik, misalnya suatu kelebihan dsis

yang tidak disengaja, batuk yang menetap, suatu serangan

kejang, suatu injeksi, hepatitis, atau cedera ?

b. Sejak anda menggunakan =at8bat, apakah andamengalami masalah psiklgi, seperti tidak berminat

terhadap kebanyakan hal, merasa sedih, menjadi curiga

atau tidak percaya kepada rang lain, atau ada pikiran-

pikiran aneh ? c. Sebagai akibat penggunaan =at8bat, apakah anda ada

masalah di pekerjaan atau dengan keluarga ?

APAA! 1 A(A/ 0#$&! &(#M "A%& M3 "&$#%& '"# YA

?

SE-UTKAN ?AT*O-AT :

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

1

4@6

.

2

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

F

1

4@6

.

1

TIDAK

YA

KETERGANTU

NGAN

TIDAK

YA

PENGGUNAAN

KETERGANTUN

GAN da"#



N. &AN&&UAN PSIKOTIK

intalah satu c-nt-h dari setiap pertanyaan yang dijaa/ p-sitif. Beri k-de 0A hanya Jika c-nt-h jelasmenunjukan suatu dist-rsi dari pikiran atau dari persepsi.

Se$a#an )aa a$an menanai an(a +e#i%al +enalaman

an "i(a$ laBim an m!n$in (ialami )e)e/#an

:1. Apakah keluarga atau teman anda penuh menganggap

keyakinan anda aneh atau tidak la=im ? !A:)A "&$#%& '"# )A &A 5':('! )A:;

"&$#%&A: #0AS M#%/PAA: &"#-&"#

#$#SA%A:, !&P'':"%&AS&S, #!A:5/%A:,

$#%SA0A! :2. Pernahkah anda percaya bah+a seserang sedang memata-

matai anda, atau bah+a seserang sedang berkmplt

mela+an anda, atau mencba mencederai anda ?

:3. Pernahkan anda percaya bah+a seserang sedang membaca

pikiran anda atau bias mendengar pikiran anda atau bah+aanda sungguh bias membaca atau mendengar apa yang

sedang dipikirkan leh rang lain ?

:6. Pernahkan anda percaya bah+a seserang atau suatukekuatan diluar anda memasukkan buah pikiran yang

bukan milik anda ke dalam pikiran anda atau

menyebabkan anda bertindak sedemikian rupa yang bukan

la=imnya anda ? :7. Pernahkan anda percaya bah+a anda sedang dikirimi pesan

khusus melalui (D, radi, atau ran, atau bah+a

seserang yang tidak anda kenal secara pribadi tertarik

pada anda ? :> Pernahkan anda mendapat penampakan atau pernahkan anda

melihat hal-hal yang tidak bias dilihat leh rang lain ? :E. Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat didengar

leh rang lain, seperti suara-suara ?

JIKA SEMUA DI-ERI KODE TIDAK SEJAK N1

Anda menyebutkan telah mengalami ;ejala mulai :1 samapai :E yang diberi kde )a

:F. Apakah anda mengalami ;ejala :1-:E akhir-akhir ini ?

Jela)$an 4mi)alna : b!lan lal!6 :

:G. Selama hidup anda, apakah anda mengalami gejala lebih

dari satu kali ?

APAA! NC "&$#%& '"# TIDAK ?JEASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI

-ARU;-ARU INI ATAU MASA AU 4N6

APAA! NC "&$#%& '"# YA ?JEASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU

TERJADI -ARU;-ARU INI ATAU DUU 4N6

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )A

1

*2O#

(&"A )A

(&"A )A

(&"A )AF

2

4@6

F

2

4@6

TIDAK

YA

EPISODE

PSIKOTIK

TUNGGAL

TIDAK

YA

EPISODE PSIKOTIK

BERULANG

mini-icd-x

Documents