PERAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA ERA JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

Ketut Ariawati

Hematologi Onkologi FK UNUD/KSM

Ilmu Kesehatan Anak Sanglah Denpasar

PRIORITAS REFORMASI KESEHATAN

1. JAMINAN KESEHATAN NASIONAL2. Pelayanan Kesehatan di daerah

tertinggal3. Ketersediaan obat & alkes di

setiap fasilitas kesehatan4. Reformasi birokrasi

pembangunan kesehatan5. Bantuan Operasional Kesehatan6. Penanganan daerah bermasalah

kesehatan7. RS Indonesia kelas dunia

UNIVERSAL COVERAGE

2014

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DEFINISI :Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaankesehatan dan perlindungan dalam memenuhikebutuhan dasar kesehatan yang diberikankepada setiap orang yang telah membayar iuran / iurannya dibayar oleh pemerintah

PRINSIP :Kegotongroyongan; nirlaba; keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, efektivitas; portabilitas; kepersertaan bersifat wajib, dana amanat, hasilpengelolaan dana jaminan sosial

DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UU No 40 /2004

UU No 36 / 2009

UU No 24 / 2011

PP No 101 / 2012

Perpres No 12 / 2013

Tentang SJSN

Tentang Kesehatan

Tentang BPJS

Tentang PBI

Tentang Jaminan Kesehatan

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

• Pembiayaan merupakan hal penting dalamimplementasi JKN

• Terdapat 2 metode pembayaran RS:1. Metode pembayaran retrospektif

pembayaran setiap aktifitas pelayanan(fee for service)

2. Metode pembayaran prospektifpembayaran atas layanan yg telah diketahuibesarannya sebelum dilakukan pelayanan(global budget, kapitasi, case based payment)

Kelebihan dan kekurangan metode pembayaranprospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN

PROVIDER •Pembayaran lebih adilsesuai dengan kompleksitaspelayanan• Proses klaim cepat

• Kurangnya kualitas koding akanmenyebabkan ketidaksesuaianproses grouping (pengelompokankasus)

PASIEN • Kualitas pelayanan baik•Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik

• Pengurangan kuantitas pasien• Provider merujuk ke luar/RS lain

PEMBAYAR •Terdapat pembagian risikokeuangan dengan provider• Biaya administrasi lebih

rendah• Mendorong peningkatansistem informasi

• Memerlukan sistem monitoring pasca klaim

Kelebihan dan kekurangan metode pembayaranretrospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN

PROVIDER •Risiko keuangan sangat kecil• Pendapatan Rumah Sakittidak terbatas

•Tidak ada insentif untuk yang memberikan Preventif care

• “Supplier induce-demand”

PASIEN • Waktu yang lebih singkat

• Lebih mudah mendapatpelayanan dengan teknologiterbaru

• Jumlah pasien di klinik sangatbanyak “overcrowded clinics”• Kualitas pelayanan kurang”

PEMBAYAR • Mudah mencapaikesepakatan dengan provider

• Biaya administrasi tinggi untukproses klaim

• Meningkatkan risiko keuangan

SISTEM PEMBAYARAN JKN

Peraturan Presiden No 12 tahun 2013 • Pola pembayaran metode prospektif yang dipakai

pada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan(FKRTL) : Indonesia Case Base Group (INA-CBG)

• INA-CBG : pembayaran sistem casemix atauDiagnostic Related Group (DRG)

• Wujudnya : berupa pembayaran paket yang mencakup semua aspek pelayanan, yaituPemeriksaan medis, obat, alat kesehatan, pemeriksaan penunjang, tindakan, rawatinap, dll

PERMENKES NO 76 TAHUN 2016 TTG PEDOMAN INACBG DALAM PELAKSANAAN JKN

Penyempurnaan Permenkes no 27 tahun 2014 tentangPetunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-BG’s)Berlaku sejak 26 Oktober 2016Pembahasan :

- Penyelenggaraan Pembayaran INA-CBG- Koding INA-CBG

Mempergunakan ICD-10 revisi Tahun 2010

UPDATE LANDASAN HUKUM

No. LANDASAN HUKUM TENTANG

1. UUD 1945-Pasal 28H-Pasal 34

-Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan-Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

2. UU no 40 /2004 -Tentang Sistem Jamiinan Sosial Nasional

3. UU no 36/2009 -Tentang Kesehatan

4. UU no 24/2011 -Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial

5. Perpres no 19/2013 & perubahannyaPerpres no 111/2013, Perpresno 19/2016, Perpres no 28/2016

-Tentang Jaminan Kesehatan

No. LANDASAN HUKUM TENTANG

6. Permenkes no 71/2013 &Perubahannya : Permenkes no 99/2015

-Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

7. Permenkes no 19/2014, diubah menjadiPermenkes no 21/2016

-Tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untukJasa Pelayanan dan Dukungan Operasional pad FKTP milik Pemerintah Daerah

8. Permenkes no 27/2014, diubah menjadiPermenkes no 76/2016

-Tentang Juknis Sistem INA-CBG

9. Permenkes no 28/2014Dlm proses revisi

-Tentang Pedoman Pelaksanaan JKN

10. Permenkes no 64/2016 dan perubahannya : 1. Permenkes no

64/20162. Permenkes no

4/2017

-Tentang Standar Tarif PelayananKesehatan dalam Penyelenggaran JKN

Apa Itu Sistem DRG/CBG?

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di

Indonesia saat ini (Casemix/DRG: Diagnosis Related

Group)

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

Dikelompokkan menjadi 1.077 kode group INA-CBG

(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Pengelompokan (algoritme) dijalankan dengan

menggunakan Grouper

Apa Itu Sistem INA-CBG?

KOMPONEN CASEMIX

CASEMIX INA-CBG

CLINICAL PATHWAY

TEHNOLOGI INFORMASI

COSTING

CODING

• Koding dalam INA–CBG :

- ICD-10 revisi Tahun 2010 mengkode diagnosis utama dan sekunder

- ICD-9-CM revisi Tahun 2010 mengkode tindakan/prosedur.

- Sumber data untuk mengkode INA-CBG berasal dari

resume medis yaitu data diagnosis dantindakan/prosedur, apabila diperlukan dapatdilihat dalam berkas rekam medis.

Diagnosis utama adalaha. diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir

episode perawatan yang menyebabkan pasienmendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebihlanjut

b. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilihyang menggunakan sumber daya paling banyak.

c. Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkanpada akhir episode perawatan, maka gejalautama, hasil pemeriksaan penunjang yangtidak normal atau masalah lainnya dipilihmenjadi diagnosis utama.

Diagnosis Sekunder adalahdiagnosis yang menyertai diagnosis utama padasaat pasien masuk atau yang terjadi selamaepisode perawatan. Diagnosis sekundermerupakan komorbiditas dan/atau komplikasi.

Komorbiditas adalahpenyakit yang menyertai diagnosis utama ataukondisi yang sudah ada sebelum pasien masukrawat dan membutuhkan pelayanan kesehatansetelah masuk maupun selama rawat.

TARIF INA-CBG PROGRAM JKN

• PerMenKes No 59 tahun 2014 :

Ttg standar tarif pelayanan kesehatandlm JKN

• Tarif INA-CBG meliputi :

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat inap

3. Tdd 4 kelas RS (A,B,C,D), RS Umum RujukanNasional, RS Khusus Rujukan Nasional

4. Special CMG

DTPK 20

Perbandingan FFS vs INA-CBG

Pemeriksaan laboratorium : tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus mengambil bahan atau sampel dari pasien, urine, darah, sputum dan lainnya menentukan diagnosis atau membantu menentukan

diagnosis penyakit bersama dengan tes penunjanglainnya, anamnesis dan pemeriksaan lainnya yang diperlukan

Menurut Henry dan Howanitz, 1. untuk menunjang diagnosis klinis, 2. menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis ataupenyakit, 3. pedoman terapi atau manajemen, panduanprognosis dan mendeteksi suatu penyakit (uji saring).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CODING LABORATORIUM

• Prosedur Non Operasi dalam INA-CBG

• Termasuk dalam ICD-9-CM Diagnosis Codes-Group V7

• Beberapa kode ICD-9 yang lain:– 90.69 : Morfologi aspirasi sumsum tulang

– 90.66 : Pewarnaan sitologi sumsum tulang

– 41.31 : Aspirasi/biopsi sumsum tulang

• ICD-10 : Kode diagnosis

TARIF LABORATORIUM DALAM JKN

1. Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP

Tarif Kapitasi

Laboratorium tingkat pertama

2. Tarif pelayanan kesehatan pada FKTL

Standar tarif INA-CBG

Tarif rawat jalan & rawat inap berdasarkankelas rumah sakit

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK

Manajemen Dokter

Efisien Efektifitas

Cost Quality

INA-CBG’s

Perbedaan Perspektif

Clinical Pathway

Input OutputProses

Membangun Sistem Kendali

Biaya dan Kendali Mutu

TAKE HOME MASSAGE

1. Reformasi di bidang kesehatan CakupanKesehatan Universal (UHC)

2. Indonesia memilih Sistem Jaminan Kesehatan SosialNasional untuk mencapai UHC yang diselenggarakanoleh BPJS

3. Metode pembayaran prospektif dengan tarif paketINA-CBG

4. Laboratorium merupakan bagian komponen dignosissehingga pembayaran melalui paket INA-CBG (FKTL)

5. Diperlukan PPK, Clinical Pathway untuk efisiensipelayanan

TERIMA KASIH