STATUS PASIEN MINI C-EX

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

FK TRISAKTI

PERIODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2012

Nama : Mohammad Bismo Wismoyo

NIM : 030.08.165

Dokter Pembimbing : dr. Gerie Amarendra Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S R

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Alamat : Jl. Bunga Harapan RT 001/008 Margahayu – Bekasi Timur

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang parkir

Status : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk RS : 1 September 2012

NO.RM :03317867

Ruang Mawar

II. ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 4 September 2012

KELUHAN UTAMA

Batuk berdahak

KELUHAN TAMBAHAN

Demam, penurunan nafsu makan,

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak ± 1 bulan SMRS. Batuk berdahak berwarna putih

dan pasien mengaku satu kali sempat mengeluarkan darah. Batuk berdarah dirasakan hanya satu

kali, darah merah segar, dan tidak terlalu banyak. 1 bulan SMRS pasien juga mengeluh demam.

Demam dirasakan hilang timbul, dirasakan menurun pada pagi dan siang hari, meningkat pada

malam hari. Keluhan demam tidak dirasakan sampai menggigil. Pasien mengaku sudah berobat

untuk mengatasi keluhannya, namun keluhannya tidak kunjung membaik.Pasien juga mengeluh

penurunan nafsu makan juga sekitar kurang lebih 1 bulan. Pasien mengaku makan sehari tiga

kali namun setiap kali makan pasien hanya makan 2-3 sendok saja.Pasien juga merasa telah

mengalami penurunan berat badan. Pada 5 bulan yang lalu berat badan pasien mencapai 65kg,

namun sekarang berat badan pasien hanya sekitar 55 kg. Semua keluhan yang dirasakan pasien

adalah baru pertama kali terjadi. Keluhan BAB, BAK, pusing, mual muntah disangkal oleh

pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat Hipertensi, riwayat DM, riwayat penyakit paru-paru

maupun riwayat penyakit jantung. Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 hari karena

penyakit maag yang dideritanya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien

- Pasien memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga ibu pasien menderita hipertensi

sejak lama

- Riwayat DM (-)

- Riwayat penyakit paru (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang anak. Istri pasien meninggal pada tahun 2008

karena mengidap penyakit TBC. Pasien tinggal terpisah dari kedua orangtuanya. Pasien

merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yang lalu. Pasien merokok kira-kira 2-3 bungkus

perhari. Pasien juga merupakan peminum alkohol sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pernah

membuat tattoo kurang lebih 10 tahun yang lalu di lengan kirinya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :

- Tensi : 100/70 mmHg

- Nadi :80x/menit

- Suhu : 37,8

- Pernafasan : 20x/menit

TB 162 cm

BB : 55kg

BMI :20,99 kg/m2

Pasien tampak berkeringat berlebih. Tidak terdapat sianosis, nafas cuping hidung dan oedem

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Pupil bulat isokor, CA +/+, SI +/+, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya

tidak langsung +/+

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-)

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Thorax:

I. Paru-paru:

- Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri

- Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

- Perkusi: sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi: BND vesikuler, ronkhi +/+ , wheezing -/-

II. Jantung:

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

- Perkusi:

Batas jantung kanan: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan

Batas Jantung kiri: setinggi ICS V 1 cm dari linea midclavicularis sinistra

- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

- Inspeksi: datar

- Auskultasi: Bising usus (+) normal

- Palpasi: supel diseluruh region abdomen, nyeri tekan (-),

- Perkusi: timpani diseluruh region abdomen, nyeri ketok (-)

Ekstremitas:

I. Superior:

- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna

(-), ikterik (-)

- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

II. Inferior:

- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna

(-), ikterik (-)

- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 1 September 2012

Hematologi

Darah Lengkap

Laju Endap Darah 135 mm (↓)

Lekosit 13,4 ribu/uL (↓)

Hitung Jenis

- Basofil 0 %

- Eosinofil 1%

- Batang 2%

- Segmen 86% (↑)

- Limfosit 9% (↓)

- Monosit 2%

Eritrosit 3,45 juta/uL (↓)

Hemoglobin 9,4 g/dL (↓)

Hematokrit 28,6 % (↓)

Index Eritrosit

MCV 82,8 fL

MCH 27,2 pg

MCHC 32,8 %

Trombosit 347 ribu/uL

Kimia Klinik

Protein total 6,50 g/dL (↓)

Albumin 2,04 g/dL (↓)

Globulin 4,45 g/dL (↑)

Fungsi Hati

Alkali phosphate 499 U/L (↑)

Bilirubin Total, Direk, Indirek

Bilirubin total 1,13 mg/dL

Bilirubin Direk 0,47 mg/dL

Bilirubin Indirek 0,66 mg/dL

Diabetes

Gula Darah Sewaktu 101mg/dL

Elektrolit

Natrium (Na) 124 mmol/L (↓)

Kalium (K) 2.9 mmol/L (↓)

Clorida (Cl) 70 mmol/L (↓)

Hasil Laboratorium Tanggal 3 September 2012

Mikrobiologi

BTA 3x

Bahan pemeriksaan Sputum

Hasil 1 Positif (+++)

Hasil 2 Positif (+++)

Hasil 3 Positif (+++)

Hasil laboratorium Tanggal 4 September 2012

Anti HIV REAKTIF

Rontgen Thorax

Foto: Thorax PA

Deskripsi:

- CTR < 50%

- Tampak infiltrate di lobus medius paru kiri

- Tampak bercak kesuraman di daerah parakardial dan basal paru kanan

Kesan: TB paru aktif paru kiri

RESUME

Seorang laki-laki, 37 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak ± 1 bulan SMRS. Pasien juga

mengeluh demam kurang lebih sudah sekitar 1 bulan. Adanya penurunan nafsu makan juga

sekitar kurang lebih 1 bulan. Pasien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 hari karena penyakit

maag yang dideritanya. Istri pasien meninggal karena menderita penyakit TB paru. Riwayat

hipertensi dalam keluarga (+). Riwayat membuat tato pada lengan kiri (+). Pada pemeriksaan

fisik didapatkan ca +/+, ronkhi +/+. Pada pemeriksaan lab didapatkan, Laju Endap Darah 135

mm (↓), Lekosit 13,4 ribu/uL (↓), Segmen 86% (↑), Limfosit 9% (↓), Eritrosit 3,45 juta/uL (↓),

Hemoglobin 9,4 g/dL (↓), Hematokrit 28,6 % (↓), Protein total 6,50 g/dL (↓), Albumin 2,04 g/dL

(↓), Globulin 4,45 g/dL (↑), Alkali phosphate 499 U/L (↑), Natrium (Na) 124 mmol/L (↓),

Kalium (K) 2.9 mmol/L (↓), Clorida (Cl) 70 mmol/L (↓). Pada pemeriksaan rontgen didapatkan

infiltrate di lobus medius paru kiri dan tampak bercak kesuraman di daerah parakardial dan basal

paru kanan.

DIAGNOSIS KERJA

- TB paru kasus baru

- Anemia

- B20

PENGKAJIAN MASALAH

1. TB PARU

- Batuk berdahak batuk merupakan respon tubuh terhadap adanya benda asing pada

saluran nafas. Sedangkan dahak adalah respon dari sel-sel goblet di saluran

pernafasan untuk mengeluarkan mucus sebagai suatu tanda adanya infeksi pada

saluran nafas

- Demam Menurut saya demam yang dirasakan pasien terjadi karena infeksi dari

kuman TB, sifat demamnya biasanya subfebris namun dapat juga mencapai 40oC.

Keadaan ini dapat dipengaruhi oleh daya tahan pasien dan berat ringannya infeksi

kuman.

- Penurunan Berat Badan Menurut saya adanya penurunan berat badan pasien ini

dikarenakan adanya penurunan nafsu makan si pasien.

- Ronkhi +/+ Menurut saya adanya ronki pada pasien ini menandakan adanya

infiltrate ataupun eksudat yang disebabkan oleh bakteri TB yang terdapat pada

parenkim paru pasien.

- Pemeriksaan sputum BTA (+) sebanyak 3 kali pemeriksaan pada tanggal 3 September

2012

- LED 135 mm (↑) Menurut saya adanya peningkatan LED pada pasien ini

menandakan adanya penyakit kronis

- Terapi:

Perhatikan asupan nutrisi pasien

Pemberian OAT: RHZE 450/300/1000/1000

Bisolvon syrup 3x1C

Paracetamol 3x1

2. ANEMIA

- Dari pemeriksaan fisik didapatkan CA +/+ dan dari pemeriksaan lab ditemukan

Hemoglobin 9,4 g/dL (↓) dan Hematokrit 28,6 % (↓). Menurut saya anemia yang

terjadi pada pasien ini adanya dikarenakan adanya penurunan asupan makan dari si

pasien

- Terapi:

perhatikan asupan nutrisi dari pasien

Bila Hb tidak kunjung membaik bahkan menurun, berikan transfusi PRC

3. HIV- Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat pembuatan tattoo pada lengan kiri pasien

dan adanya penurunan berat badan pasien dalam 5 bulan terakhir.- Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 4 September 2012 didapatkan AntiHIV

reaktif- Terapi: Pemberian ARV

2 NRTI + 1 NNRTI (Zidovudin + Lamivudin + Nevirapine) / (Zidovudin + Lamivudin + Evafirenz)2 NRTI + 1 PI