FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUTOleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang

1. BIODATAUnit/ UPT : D-IV Keperawatan Malang Nama Wisma :-------------------------------

Nama Klien : Ny. SH No Reg. :--------------------------------------

U m u r : 57 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/

Perempuan

Alamat asal : Oro-Oro Dowo Gang 6, 736, Malang

Tanggal waktu datang: 8 Mei 2015 Lama tinggal di Panti :_______________

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :-------------------------------------------------------

Alamat : Oro-oro dowo Telp.:__________________

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :Penyakit/masalah kesehatan saat ini :Keluhan utama saat ini : Pasien sering mengeluh lelah dan terjadi begkak dan kesemutan pada

kakinya.

Riwayat penyakit sekarang : Pada lutut sering bengkak dan kesemutan akibat duduk lama dan

banyak aktivitas

Riwayat penyakit yang lalu : Hipotensi, klien belum pernah dirawat di RS sebelumnya.

Merokok:__√__ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari

___> 2 pak/hari. Minum Kopi : _____1 gls/hr __√__2 gls/hr > 2 gls/hr

Suka makan asin : __√__ Ya _____ Tidak. Suka makan manis : ____Ya ___√__

Tidak

Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering ___√__Kadang _____tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering ___√___Kadang _____Tidak pernah

Alkohol :__ √_ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari

___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________

Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : __√_ Tidak __ Ya Macam :

Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : __√__ Tidak _____ Ya Macam : _________

____________________________ Reaksi :___________________________________

Harapan tinggal di panti : -________________________________________________________________

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :Pasien mengatakan paham dengan kesehatan dan penyakitnya

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Pasien mengetahui cara pencegahan masalah kesehatannya

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :Pasien sangat berhati-hati saat beraktivitas

3. AKTIVITAS LATIHAN

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)No Kriteria Dengan

BantuanMandiri Skor Yang

Didapat1 Makan 5 10 102 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 153 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 54 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,

menyiram)5 10 10

5 Mandi 0 5 56 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi

roda )0 5 5

7 Naik turun tangga 5 10 88 Mengenakan pakaian 5 10 109 Kontrol bowel (BAB) 5 10 1010 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Jumlah : 98 Interpretasi : Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan Jika skore 90 : mandiri

ALAT BANTU :_ √_ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot

____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________

4. NUTRISI DAN METABOLIKJenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : nasi

Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :__ √__Tidak ___ Ya Macam :

Program diit saat ini :__ √__Tidak _____ Ya, macam : _

Jumlah porsi setiap kali makan: 1 p ors i Frekwensi dalam1 hari: 3x

Nafsu makan:__ √__Normal __ Bertambah __ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa

____Mual __Muntah __Stomatitis

Berat badan saat ini : ___72___ Kg Tinggi Badan : ___164_____cm Fluktuasi berat badan 6

bulan terakhir:

__ tidak naik/turun_______Kg __√_ naik. __7___Kg

Kesukaran menelan: _√_Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan

Gigi palsu: _√__Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah

Gigi ompong : ___Tidak __√__Ya 2 Bagian atas 2 Bagian bawah ___Sebagaian besar

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri _√__ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan : air putih dan kopi

Riwayat masalah penyembuhan kulit _√__Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada

ruam ___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus

Pengkajian Determinan Nutrisi : ___√____ Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate

_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)5. ELIMINASIKebiasaan defekasi (BAB): __1_ kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 8 mei 2015

_______

Pola BAB saat ini : __√__dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare

___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : _______________

Colostomy : __√__ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya √ Tidak

Kebiasaan BAK: 4x kali/hari Jumlah 1500 cc/hari ____Malam sering berkemih

___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri

Warna Urin: kuning _______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

_____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHATKebiasaan tidur: 4 jam/malam hari _____ jam /tidur siang Nyenyak tidur __√_Ya ___tidak

Masalah tidur _√__Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari __ Sulit tidur/ Insomnia

___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan

Jam 2 bangun untuk sholat malam , tidak terdapat masalah pada pola tidur klien.

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)Keadaan mental: __√__ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau

mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons

Pengkajian emosional : _____ ada masalah emosional __√__tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2) Berbicara: _√__Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara

inkoheren

___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: __√_Indonesia Lain-lain : jawa

Kemampuan memahami:__ √_Ya ___Tidak

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: __√__Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan

intelektual sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : ____√___ tidak ada gangguan

kognitif

______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 ) Kecemasan: __√_Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )___Panik Ketakutan : __√_Tidak ____Ya ______________________________

Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :

__√___Tidak ada depresi _____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )Pendengaran:_ √_DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)

___Alat Bantu dengar ___Tinitus

Penglihatan: __√_DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri

__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak

Nyeri:___ √___ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________

Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat 8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan __√_Tidak ___ Ya

Adakah penurunan harga diri : __√___Tidak ____Ya

Adakah ancaman kematian : _____√__ Tidak _____Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ____√____Tidak _______ Ya

Adakah masalah keuangan : __√__Tidak _____ Ya

9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRESBerdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual :

_√__Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSIPeriode Menstruasi Terakhir (PMT) 27 Desember 2008 _________Masalah Menstruasi/Hormonal:

__√_Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________

Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya __√_Tidak Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________

11. PERAN-HUBUNGANPeran saat ini yang dijalankan : Ibu Rumah Tangga

Penampilan peran sehubungan dengan sakit : _√__ Tidak ada masalah ___Ada masalah,

sebutkan :____________________________________________________________________

Sistem pendukung: __√_Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali

____ teman dekat ____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : _√__Baik ___ Ada masalah ___________________________

Menutup diri : __√__ Tidak ____ Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : __√__Tidak ____ Ya ________________________

Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : ___√____Fungsi baik

____ Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINANAgama yang dianut: Islam Pantangan agama: Tidak √ Ya(sebutkan)

Babi dan alcohol

Meminta dikunjungi Rohaniawan: Ya √ Tidak

Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita

Distres Spiritual : √ Tidak Ya, sebutkan

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATANA. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : √ Baik ___Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : __√__CM

___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : 84x/menit Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR 20x ____

B. PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: __√__DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal

Batuk: __√_Tidak ___Ya Sputum : __√_ Tidak ada ___Banyak Warna___________

Auskultasi:

Lobus Ka. Atas __√_DBN Suara abnormal _______________________________

Lobus Ki. Atas _√__DBN Suara abnormal ________________________________

Lobus Ka. Bawah _√__DBN Suara abnomal __________________________________

Lobus Ka. Bawah __√_DBN Suara abnormal_________________________________

Bunyi jantung : __√__ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis : ___√__Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak

____Ya Sebutkan ___________________________________________________________

Nadi kaki kanan (pedalis): _√_kuat ___lemah ____tak ada

Nadi kaki kiri (pedalis): __√_kuat ___lemah ____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:

Warna: _√__DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-

lain________________________________________________________________

Suhu kulit: _√__DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk

Edema: __√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________

Lesi: _√__Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: __√_Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________

Kemerahan: __√_Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________

Gatal-gatal: _√__Yidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________

Terpasang Selang Infus/ cateter : __√__Tidak ____Ya _______________________

Mulut:

Gusi: _√__DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________

Gigi: ___DBN ___Caries __√__Berlobang

Abdomen

Bising usus: _√__Ada 15x ___Tidak ada Ascites __√__tidak ___Ya

Nyeri tekan : __√_Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________

Kembung : __√__Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : __√__Tidak ___Ya

Regio _____________________________________________________________

D. NEURO/SENSORI Pupil: __√_Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya

Kiri: __√_Ya ___Tidak/Sebutkan_________

Kanan: __√_Ya ___Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan: 1) skore 28 ________ , kesimpulan ___√___ baik ____ Kurang

2) Kecepatan berjalan : skore ________, kesimpulan : ___√___ baik ____cukup ____

kurang ____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 ) Genggaman tangan: __√_Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)

Otot kaki: __√_Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)

Parastesia/kesemutan : ____Tidak __√__Ya Sebutkan ___________________

Anastesia : __√__Tidak _____Ya Sebutkan _________________________

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Jenis Hb GDP/GD 2

Jam PP

HDL/

LDL/VLDL

Uric

Acid

Ureum Widal Lain-2

………

Lain-2

………..

Hasil 167Tgl 8/5

2. Foto Rontgen : -

3. ECG : -

4. USG : -

5. Lain-lain : -

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________

JABATAN :___________________ TANGGAL :

Lampiran Form 1 :Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

0

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 0

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

0

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

0

Total score 2

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosionalPertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Klien tidak mengalami susah tidurPertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan(2) Ada masalah atau banyak pikiran(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosionalKesimpulan : tidak terdapat gangguan emosional

(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektualDengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan0 1 Tanggal berapa hari ini ?0 2 Hari apa sekarang ?0 3 Apa nama tempat ini ?0 4 Dimana alamat anda ?0 5 Berapa umur anda ?0 6 Kapan anda lahir ?0 7 Siapa presiden Indonesia ?0 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?0 9 Siapa nama ibu anda ?0 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara

menurunJUMLAH 0

Interpretasi : Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuhSalah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan beratKesimpulan :tidak terdapat kerusakan intelektual

Lampiran FORM 4 3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIFDengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No AspekKognitif

NilaiMaksimal

NilaiKlien

Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :Tahun : ............................. Hari :................................................ Musim : ............................ Bulan : .............................................Tanggal :

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?Negara: …………………… Panti : ………………………………..Propinsi: ………………….. Wisma : …………………………….. Kabupaten/kota : …………………………………………………….

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas4 Perhatian

dan kalkulasi

5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).1). ...................................2). ...................................3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.4). Ambil kertas ditangan anda5). Lipat dua 6). Taruh dilantai.Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.7). “Tutup mata anda”8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30

Interpretasi hasil :24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif18 – 23 : gangguan kognitif sedang0 - 17 : gangguan kognitif beratKesimpulan :tidak terdapat gangguan kognitif

Lampiran Form 5Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

No PertanyaanNilai Keterangan

Tidak Pernah (0)

Pernah (1)

Jarang (2)

Sering (3)

1. Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?

√

2. Apakah nafas Anda pendek? √3. Apakah Anda mengalami gangguan

pencernaan?√

4. Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

√

5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol?

√

6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? √7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan? √8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur

/tidak nyenyak?√

10. Apakah Anda mudah tersinggung? √11. Apakah Anda mudah marah? √

12. Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?

√

13. Apakah Anda mudah terkejut? √14. Apakah Anda kurang tertarik dalam

melakukan sesuatu yang Anda senangi?√

15. Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain

√

16. Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? √17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? √18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir? √19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan

kecemasan Anda?√

20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? √21. Apakah Anda merasa lelah? √22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang? √23. Apakah Anda mengalami sakit punggung,

sakit leher, atau otot kram?√

24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?

√

25. Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?

√

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:

Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.

Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasanNilai 19-37 : kecemasan ringanNilai 38-55 : kecemasan sedangNilai 56-75 : kecemasan beratKesimpulan: klien mengalami kecemasan ringan dengan nilai 21

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi

No Pertanyaan JawabanYa Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 02. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 0 1 03. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 0 1 04. Anda sering merasa bosan 0 1 05. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 1 0 08. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 07. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 08. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 09. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 010. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 111. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 012. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 014. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 015. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0

Jumlah 1Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi Kesimpulan: Tidak ditemukan tanda-tanda depresi pada klien

Lampiran Form 7: APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

ADAPTATION 1

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

PARTNERSHIP 2

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH 2

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION 2

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama

RESOLVE 2

Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0Intepretasi:< 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik

TOTAL 9

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

KesimpulanFungsi sosial klien dalam batas normal

Lampiran Form 8:

Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor1. Posisi Duduk

a. Belajar atau slide di kursib. Stabil dan aman

01

2. Berdiri dari kursia. Tidak mampu, bila tanpa bantuanb. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lenganc. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan

012

3. Usaha untuk berdiria. Tidak mampu, bila tanpa bantuanb. Mampu, tapi lebih dari 1 upayac. Mampu dalam satu kali upaya

012

4. S Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan

012

5. Keseimbangan berdiria. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil)b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat bantu

(walker atau tongkat, pegangan sesuatu)c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

01

26. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa

mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangana. Mulai terjatuhb. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diric. Kokoh berdiri (stabil)

012

7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)b. Berdiri kokoh (stabil)

01

8. 8.1 Berbalik 360°Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)Dapat melanjutkan langkah (berputar)8.2 Berbalik 360°

c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)

01

0

d. Berdiri kokoh (stabil) 19. Duduk ke kursi

a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi)b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahanc. Aman, gerakan perlahan-lahan

012

10. Melakukan perintah untuk berjalana. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukunganb. Tidak ragu-ragu, mantap, aman

01

11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkaha. Kaki kanan: Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm Konstan dan tinggi langkah normal

b. Kaki kiri: Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm Konstan dan tinggi langkah normal

11.2. Panjang langkah kaki:a. Kaki kanan Langkah pendek tidak melewati kaki kiri Melewati kaki kirib. Kaki kiri Langkah pendek tidak melewati kaki kanan Melewati kaki kanan

01

01

01

01

12. Kesimetrisan langkaha. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak samab. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama

01

13. Kontinuitas langkah kakia. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah)b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan

01

14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridora. Penyimpangan jalur yang terlalu jauhb. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantuc. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu

012

15. Sikap tubuh saat berdiri:a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantub. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkanc. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan

012

16. Sikap berjalana. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnyab. Tumit menyentuh lantai

01

TOTAL SKOR 1228

Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:≤ 18 = resiko jatuh tinggi19-23 = resiko jatuh sedang≥24 = resiko jatuh rendah

Kesimpulan:Resiko jatuh klien rendah

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal/

Nama

Perawat

Data Fokus Masalah

Pola : Aktivitas

S:

−Klien mengatakan “memiliki

banyak aktivitas”

−Klien mengatakan “sering merasa

kesemutan pada kaki dan kelelahan

setelah melakukan banyak

aktivitas”

O:

−klien cenderung memijat area yang

kesemutan (lutut)

Kelelahan berhubungan dengan

aktivitas berlebih

Pola : Nutrisi

S:

− Klien mengatakan “banyak

makan cemilan”

− Suka gorengan dan jeroan

− Porsi makan 3x sehari

− 1 porsi makan habis

O:

− BB klien naik 7 kg menjadi 72

kg dengan IMT 26,86

(overweight)

Ketidakseimbangan nutrisi lebih

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake

berlebih

Lampiran: ANALISA DATA

Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan

Pohon masalah:

Beban kerja yang berlebihan

Intensitas, durasi kerja fisik berlebih

Peningkatan metabolisme

Kelelahan

Intake nutrisi meningkat

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. SHRuang :

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

Evaluasi Kemajuan

Tgl8/5/15

Tgl8/5/15

Tg9/5/15

Tgl9/5/15

Tgl Tgl

Kelelahan berhubungan dengan banyak aktivitas

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake berlebih

Kode StatusKode Evaluasi

A = AktifS = Stabil

T = TeratasiM = Membaik

D = Disingkirkan*B = Memburuk

*T = Tidak Berubah K = Kemajuan*TK= Tidak ada Kemajuan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Ny. SHRuang :

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Tgl/InisialPerawat

Kelelahan b.d banyak aktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan kelelahan klien berkurang, dengan kriteria hasil :

− Kesemutan klien berkurang, tidak terdapat bengkak pada kaki. Klien tidak tampak lemas dan lesu.

−

− Tentukan keterbatasan fisik pasien

− Tentukan penyebab kelelahan

− Bantu pasien untuk jadwal istirahat

− Berikan informasi mengenai aktivitas seimbang

− Massage− Ajarkan terapi modalitas:

Relaksasi ProgressiveKetidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake berlebih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan berat badan klien ideal, dengan kriteria hasil :− Menunjukan

perubahan pola makan

− IMT DBN

− Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet

− Intruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat

− Hindarkan makanan dengan kejenuhan lemak tinggi dan kolesterol

− Observasi intake dan output klien

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. SHRuang :

NO TANGGALNO. DX. KEP

TINDAKAN TANDA TANGAN

1. 8 Mei 2015 1 − Bina hubungan saling percaya kepada pasien

− Mentukan keterbatasan fisik pasien, dengan melakukan pengkajian fisik

− Memantau TTV klien− Menanyakan penyebab kelelahan− membantu pasien membuat jadwal

istirahat yang teratur− Memonitor intake nutrisi untuk

memastikan sumber energi yang adekuat

− Mengajari pasien relaksasi progressive

2. 8 Mei 2015 2 − Mengkaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet

− Mengintruksikan dan membantu memilih makanan yang tepat untuk dikonsumsi dengan menyarankan makan makanan tinggi serat

− menghindarkan makanan dengan kejenuhan lemak tinggi dan kolesterol

− Mengobservasi intake dan output klien

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)Nama Klien :Ruang :

Tanggal, /Jam/Diagnosa Keperawatan

CATATANNama/Tanda Tangan

Perawat

8 Mei 2015/09.00/ 1

S : − Klien mengatakan sering merasakan

kelelahan,kesemutan pada kaki dan bengkak pada kaki saat banyak beraktivitasO :

− Klien jarang memijati area lutut− Klien tampak lesu−

A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi 5

8 Mei 2015/09.00/ 2

S :− Klien mengatakan masih sering makan

makan camilan− Klien mengatakan makan 3x sehari,

dengan 1 porsi habisO :

− BB klien 72 kg− IMT 26,8

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 2 - 4

Tanggal, /Jam/Diagnosa Keperawatan

CATATANNama/Tanda Tangan

Perawat

9 Mei 2015/09.00/ 1

S : − Klien mengatakan kesemutan di kakinya

berkurang, sudah dapat mengatur aktivitasnya dengan seimbang dan kaki tidak bengkak

− O :− Klien tidak tampak lesu−

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

9 Mei 2015/09.00/ 2

S :− Klien mengatakan sudah dapat mengurangi

makan camilan− Klien mengatakan makan 3x sehari,

dengan 1 porsi habisO :

− BB klien 71.5kg− IMT 26,8

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 2 - 4