mekanisme penyelesaian perselisihan klaim di · pdf filediselesaikan oleh tim pertimbangan...

dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAKKepala Divisi Regional III BPJS Kesehatan

1

MEKANISME PENYELESAIANPERSELISIHAN KLAIMDI BPJS KESEHATAN

Disampaikan pada Seminar dan Workshop Strategi Menyukseskan Pelayanan BPJS (Sosialisasi PembuatanPNPK/PKK/PPKT dan Clinical Pathway, Coding dan Unit Cost)Palembang, 1 April 2017

POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim3. Pencegahan Kecurangan4. TKMKB dan DPM5. Penutup

POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim

(Dispute Klaim)3. Pencegahan Kecurangan4. TKMKB dan DPM5. Penutup

4

Pemerintah telah mencanangkan peta jalanmenuju Jaminan Kesehatan Nasional hingga tahun 2019

201920141. Mulai Beroperasi2. 121,6 juta peserta (49%

populasi)3. Manfaat medis standar

dan manfaat non-medissesuai kelas rawat

4. Kontrak fasilitaskesehatan

5. Menyusun aturan teknis6. Indeks kepuasan

peserta 75%7. Indeks kepuasan

fasilitas kesehatan 65%8. BPJS Dikelola secara

terbuka, efisien, danakuntabel

1. KesinambunganOperasional

2. 257 juta peserta (100%populasi)

3. Manfaat medis dan non-medis standar

4. Jumlah fasilitas kesehatancukup

5. Peraturan direvisi secararutin

6. Indeks kepuasan peserta85%

7. Indeks kepuasan fasilitaskesehatan 80%

8. BPJS dikelola secaraterbuka, efisien, danakuntabel

Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan MasyarakatFEB UI

1.

6

PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)PESERTA

BPJS KESEHATAN FASKES

REGULATORMenentukan paket benefitMenentukan paket benefitMenentukan besaraniuranMenentukan besaraniuran

Mengembangkan SistemPelayanan, sistem pembayarandan sistem kendali mutu biayaMengembangkan SistemPelayanan, sistem pembayarandan sistem kendali mutu biaya

Menentukan pola danbesaran tarifMenentukan pola danbesaran tarif

Menentukanpeserta PBIMenentukanpeserta PBI

1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran2. Mengikuti prosedur pelayanan3. Menyampaikan keluhan1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran2. Mengikuti prosedur pelayanan3. Menyampaikan keluhan

• Memberi pelayanan sesuai ketentuan• Mendapatkan pembayaran• Menyelesaikan keluhan di faskes• Memberi pelayanan sesuai ketentuan• Mendapatkan pembayaran• Menyelesaikan keluhan di faskes

FRAUD

KEPUASANSTAKEHOLDER

ADVERSESELECTION

TINGKAT UTILISASI

SUSTAINABILITAS

KMKB

7

Input Proses Output Outcome

Peran Stakeholder dalam Sistem Pelayanan KesehatanPeran Stakeholder dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

MeningkatkanDerajat Kesehatan

MasyarakatIndonesia

PelayananKesehatan YangBerkualitas dan

Terjangkau

⁻ Pendidikan TenagaKesehatan

⁻ Ketersediaan TenagaKesehatan

⁻ Ketersediaan FasilitasKesehatan

⁻ Regulasi terkait standardisasiNakes, Faskes, PelayananKesehatan, RemunerasiNakes, Obat

⁻ Pelayanan⁻ Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan⁻ Monitoring Evaluasi

PelayananKesehatan

⁻ Kemkes⁻ Kemendiknas⁻ Pemerintah Daerah⁻ Organisasi Profesi

⁻ Faskes⁻ Kemkes⁻ Lembaga

Pembiayaan⁻ Lembaga Konsumen

BPJS KESEHATANSebagai Purchaser

Seluruh Stakeholder dan pendudukIndonesia

KENDALI MUTU KENDALI BIAYAUU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011

UKP

8

Cost

1. PeningkatanKerjasama Faskes

2. PembayaranBerbasis Kinerja

3. PenataanRujukan Berjenjang

4. PencegahanKecurangan

5. Audit Klaim

6. Penguatan Perandan Fungsi TKMKB

1. For Better Access2. For Better Quality3. For Better Cost

KENDALI BIAYA

KENDALI MUTU

Strategy to achieve the goals …Melalui Peraturan Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2016 tentang Strategi Kendali Mutu dan KendaliBiaya Pelayanan Kesehatan

POKOK BAHASAN



10

DISPUTE KLAIM

“Don’t let a little dispute injure a great relationship ”

Klaim dibayarkan tepat waktu

Klaim dibayarkan sesuai denganapa yang ditagihkan

Harapan Rumah Sakit

DISPUTE

Administrasi Koding Medis

Ketidaklengkapanberkas pengajuan

klaim

Ketidaklengkapanberkas pengajuan

klaim

Ketidaksepakatanterkait tata koding

INA CBGs

Ketidaksepakatanterkait tata koding

INA CBGs

Ketidaksepakatanterkait masalah

medis

Ketidaksepakatanterkait masalah

medis

12

Penanganan Pending/Dispute Klaim

(-) Membutuhkan waktuproses yang cukuplama

Penyelesaian permasing-masing rumahsakit/tidak serentak

Dispute claim terusbergulir dan kompleks

Pertemuan untukmenyelesaikan

permasalahan klaimpending secara

bersama

Pertemuan untukmenyelesaikan

permasalahan klaimpending secara

bersama

Ekskalasi

Proses BerdasarkanKelembagaan/Badan

before

KODINGKODINGMEDISMEDIS

Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG

DPM/TKMKB/DPK

DPM/TKMKB/DPK P2JK

DISPUTEKLAIM

DISPUTEKLAIM

DISPUTEMEDIS

DISPUTEMEDIS

DISPUTEKODINGDISPUTEKODING

PENATALAKSANAAN DISPUTE KLAIM

DEFINISI OPERASIONALDEFINISI OPERASIONAL

OPTIMALISASI KOMPETENSI KODINGOPTIMALISASI KOMPETENSI KODING

SERVICE LEVEL AGREEMENTSERVICE LEVEL AGREEMENT

OPTIMALISASI TKMKB & DPMOPTIMALISASI TKMKB & DPM

Penanganan Dispute Kodingdi Kantor Cabang

Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR PenanggungJawab Klaim RS

DISPUTE Koordinasi dan konfirmasiSelesai

?

Menerimalaporan dispute


Analisa kesesuaiankoding


MemberikanrekomendasiMemberikanrekomendasi

Menyampaikanrekomendasi


Selesai?

Eskalasi keDivre

Eskalasi keDivre

Jika tidakselesai makaverifikatormelaporkan keKC

Jika tidakselesai

Maks. 5 hari kerja per 1 kasusdispute klaim


Jika ya mengikuti SLAVerifikasi

Analis Divre Ka. Dept MPK

Menerima danmenganalisa laporan

dispute dari KC

Menerima danmenganalisa laporan

dispute dari KC



MemberikanrekomendasiMemberikanrekomendasi

Membuat danmenyampaikan

rekomendasipenyelesaiandispute ke KC



Eskalasi keKantor Pusat


Jika rekomendasipenyelesaian dariDivisi Regional tidakditerima oleh FKRTLMaks. 5 hari kerja per 1 kasus

dispute klaimMaks. 5 hari kerja per 1 kasus

dispute klaim

Penanganan Dispute Kodingdi Divisi Regional

Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR PenanggungJawab Klaim

RS

DISPUTE Koordinasi dan konfirmasi Selesai?



Inisiasi konsultasidengan TKMKB

Inisiasi konsultasidengan TKMKB


Menyampaikanrekomendasi Selesai?

Eskalasi keDivre

Eskalasi keDivre

Jika tidakselesai makaverifikatormelaporkan keKC

Jika tidakselesai



TKMKBCabang

Memberikanrekomendasi

Konsultasi

Penanganan Dispute Medisdi Kantor Cabang

Jika ya mengikutiSLA Verifikasi

Analis Divre Ka. Dept MPK

Menerima danmenganalisa

laporan disputedari KC

Menerima danmenganalisa

laporan disputedari KC

Inisiasi konsultasidengan DPM

dan/atau TKMKB

Inisiasi konsultasidengan DPM

dan/atau TKMKB







Jika rekomendasipenyelesaian dariDivisi Regional tidakditerima oleh FKRTL



DPM Provinsi TKMKB DivisiRegional

Memberikan rekomendasiKonsultasi

Selesai?

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalahKasus dispute yang membutuhkan pendapatmutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal

- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalahkasus yang membutuhkan pendapat medis

Penanganan Dispute Medisdi Divisi Regional

19

KLAIMDISPUTE

KP

KLAIMDISPUTE

DIVRE

KLAIMDISPUTE

KC

KASUS DISPUTE YANG DIESKALASI ADALAH KASUS YANGTELAH DIBAHAS DI TKMKB/DPM NAMUN TIDAK

MENEMUKAN KESEPAKATAN

SLA DISPUTE KLAIMSE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yangmembutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal

- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkanpendapat medis

- SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian- Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu

pada standarisasi SLA Verifikasi- Perhitungan hari adalah hari kerja

Contoh Hasil Putusan DPK

21

POKOK BAHASAN



23

PENCEGAHAN KECURANGAN

“If you see fraud and do not say fraud, you are a fraud”– Nassim Nicholas Taleb-

Peran Fasilitas Kesehatandalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim AuditSelf-Claim Audit

Self-AssessmentSelf-Assessment

Memastikan kepada seluruh unsur difasilitas kesehatan, paham terhadapregulasi JKN dan isi kontrak dengan

BPJS Kesehatan

Memastikan kepada seluruh unsur difasilitas kesehatan, paham terhadapregulasi JKN dan isi kontrak dengan

BPJS Kesehatan

&

25

LANDASAN HUKUM 2

TindakanPreventive

Pendeteksian

Penanganan

Siklus Pencegahan Kecurangan JKN

Upaya yangdilakukan BPJS

Kesehatan untukmengantisipasi

terjadinya tindakankecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatanuntuk menemukan potensi kerugianakibat tindakan kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJSKesehatan untuk menyelesaikanterjadinya tindakan kecuranganJKN yang telah melalui tahapan

pendetaksian

Penanganan ditujukan untuk memulihkankerugian akibat kecurangan JKN

Analisa data pelkesAnalisa data pelkes

Laporan HasilAudit

Laporan HasilAudit

Whistle blowerWhistle blower

Inisiasi Tindakan Pencegahan Kecurangan

Luaran aplikasi datapelayanan kesehatan milik

BPJS Kesehatan

Laporan hasil audit oleh SPImaupun auditor eksternal

Dapat dilaporkan olehperorangan, Ormas, LSM

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKNyang Dilakukan oleh Peserta

PencegahanPencegahan PendeteksianPendeteksian PenangananPenanganan

Membuat komitmendengan Faskes dalamPKS

Melakukan edukasikepada Peserta, Faskes,stakeholders

Mewajibkan Faskesmelakukan pengecekanidentitas Peserta JKN

Membuat komitmendengan Faskes dalamPKS

Melakukan edukasikepada Peserta, Faskes,stakeholders

Mewajibkan Faskesmelakukan pengecekanidentitas Peserta JKN

Pengecekan keaslian kartupeserta dan keaktifan statuskepesertaan

Pemeriksaan keaslian dan masaberlaku surat rujukan

Memastikan Faskes memiliki danmenaati SOP, SPM, dan StandarProfesi

Menyediakan aplikasipendeteksian

Melakukan pemeriksaankepatuhan

Meminta Faskes mencatatrujukan APS oleh Peserta

Meminta Faskesmenginformasikan apabilaterdapat Peserta yang terindikasikecurangan

Pengecekan keaslian kartupeserta dan keaktifan statuskepesertaan

Pemeriksaan keaslian dan masaberlaku surat rujukan

Memastikan Faskes memiliki danmenaati SOP, SPM, dan StandarProfesi

Menyediakan aplikasipendeteksian

Melakukan pemeriksaankepatuhan

Meminta Faskes mencatatrujukan APS oleh Peserta

Meminta Faskesmenginformasikan apabilaterdapat Peserta yang terindikasikecurangan

Menghentikan penjaminanbagi Peserta yangmelakukan kecurangan

Melaporkan kepadaDinkes, Asosiasi Faskes,Komite RS terhadap pihakyang menerima gratifikasi

Memberikan sanksi sesuaiketentuan apabila PemberiKerja/Pesertamemanipulasi penghasilan

Melaporkan ke aparatpenegak hukum apabilaada pemalsuan klaim

Menghentikan penjaminanbagi Peserta yangmelakukan kecurangan

Melaporkan kepadaDinkes, Asosiasi Faskes,Komite RS terhadap pihakyang menerima gratifikasi

Memberikan sanksi sesuaiketentuan apabila PemberiKerja/Pesertamemanipulasi penghasilan

Melaporkan ke aparatpenegak hukum apabilaada pemalsuan klaim

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKNyang Dilakukan oleh Petugas BPJS Kes

PencegahanPencegahan

PendeteksianPendeteksian

PenangananPenanganan

Mengembangkan budaya organisasi, menetapkan tanggungjawab, ada bispro yang terstandar, peningkatan

pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesamapetugas, monev rutin terhadap kinerja pegawai

Auditor Internal danEvaluasi

Bila terbukti makadikenakan sanksi sesuaiPeraturan Kepegawaian

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKNyang Dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan

PencegahanPencegahan PendeteksianPendeteksian PenangananPenanganan

• Ada klausul upayapencegahan kecurangandalam PKS

• Sosialisasi upayapencegahan kecurangan

• Memasang media informasi• Tata kelola yang baik antara

BPJS Kesehatan, Faskes,Dinkes, Asosiasi Profesi, danOP

• Monev• Koordinasi dengan pimpinan

faskes apabila ada indikasikecurangan

• Deteksi dinikecuranganberdasarkan datapelkes

• Penelusuran ataslaporan whistleblower

• Penelusuran oleh TimPencegahan Kecurangan

• Hasil penelusurandikoordinasikan dengan TimPencegahan KecuranganFaskes investigasibersama

• Investigasi bersama dapatmelibatkan TKMKB dan/atauDinkes

• Hasil investigasi dilaporkankepada pimpinan Dinkes,Faskes, dan BPJS

tindakankecurangan

tindakankecurangan

BPJS Kes tidakmembayarkan klaim yangmerupakan hasil tindakan

kecurangan

BPJS Kes tidakmembayarkan klaim yangmerupakan hasil tindakan

kecurangan

kelebihan pembayaran atas klaimyang telah dibayarkan oleh BPJSKes diperhitungkan pada tagihan

berikutnya/dikembalikan/diselesaikan secara hukum

kelebihan pembayaran atas klaimyang telah dibayarkan oleh BPJSKes diperhitungkan pada tagihan

berikutnya/dikembalikan/diselesaikan secara hukum

UPAYA BPJS KESEHATANDALAM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Yang telah dilakukan…

REGULASIDAN

STRUKTUR

KOMITMENBERSAMA

DUKUNGANTEKNOLOGIINFORMASI

SOSIALISASI PEMBERIANSANKSI

Peraturan BPJS Kesehatan No. 7Tahun 2016 tentang SistemPencegahan Kecurangan (Fraud)dalam Pelaksanaan JaminanKesehatan

Peraturan Direktur Pelayanan No. 3Tahun 2016 tentang Pedoman AuditKlaim

Departemen MAF Penguatan dalam PerjanjianKerja Sama dengan FasilitasKesehatan

Pembentukan Tim PencegahanKecurangan JKN di internal BPJSKesehatan dan mendorongpembentukan Tim di FasilitasKesehatan yang bekerja sama

Early WarningSystem dalamAplikasi Verifikasi

Sistem DeteksiPotensi Fraud(DEFRADA)

Sosialisasi baik kepadainternal maupuneksternal mengenaikebijakan Anti-Fraud diBPJS Kesehatan

Upaya pengembalianbiaya pelayanankesehatan

Surat Peringatan 1-3 Pemutusan kontrak kerja

sama bila diperlukan

PENGEMBANGAN APLIKASI DETEKSI DINI FRAUD (REKOMENDASI KPK)

Aplikasi akan mendeteksi ketidaksesuaian diagnosa dan prosedur…

Deteksi Prosedur : 34.91-Thoracosentesis (?)pada Diagnosis Atherosclerosis Jantung Berat

POKOK BAHASAN



35

DASAR HUKUMTim Kendali Mutu Kendali Biaya

1. UU No 40 Tahun 2004 dan Perpres No 19 Tahun 2016BPJS Kesehatan mengembangkan

• Teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan• Sistem kendali mutu pelayanan• dan Sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan

efisiensi dan efektivitas (STRATEGIC PURCHASING)

2. Permenkes No 71 Tahun 2013Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya BPJSKesehatan membentuk TKMKB yang terdiri dari unsur organisasi profesi,akademisi, dan pakar klinis. TKMKB dapat melakukan:

a. Sosialisasi kewenangan tenagakesehatan dalam menjalankan

praktik profesi sesuai kompetensi

b. Utilizationreview dan audit

medis

c. Pembinaan etika dan disiplinprofesi kepada tenaga

kesehatan

DPK

TKMKBDPM

Merekomendasikan keputusan dalamhal terjadi perbedaan pemahamanantara BPJS Kesehatan denganpemberi pelayanan di bidang teknispelayanan medis

DIBENTUK OLEH BPJS KESEHATAN MEWAKILI PROFESI

DIBENTUK OLEH MENTERI KESEHATAN

Melakukan penyelesaian sengketa klinisyang bersifat nasional dan penyelesaiansengketa klinis yang tidak dapatdiselesaikan oleh Tim Pertimbangan Klinis

1. sosialisasi kewenangan tenagakesehatan dalam menjalankan praktikprofesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis;dan/atau

3. pembinaan etika dan disiplin profesikepada tenaga kesehatan.

“WASIT”

SENGKETA YANGBAGAIMANA ?

SENGKETA YANGBAGAIMANA ?

36

DPK

37

DinkesProvinsiDinkes

Kab/Kota

MEKANISME KERJATKMKB, DPM, DPK

POKOK BAHASAN



Optimalisasi peranTKMKB dan DPM dalam

penyelesaian dispute

Optimalisasi peranTKMKB dan DPM dalam

penyelesaian dispute

Fasilitas Kesehatanmembentuk Tim

Pencegahan Kecurangan

Fasilitas Kesehatanmembentuk Tim

Pencegahan Kecurangan

Tuliskan apa yangdikerjakan, kerjakan apa

yang dituliskan, dantagihkan apa yang

dikerjakan

Tuliskan apa yangdikerjakan, kerjakan apa

yang dituliskan, dantagihkan apa yang

dikerjakan

Untuk JKN-KIS yang berkualitas danberkesinambungan

Terima Kasih

@BPJSKesehatanRI Fanpage:BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri

www.bpjs-kesehatan.go.id

Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolong

mekanisme penyelesaian perselisihan klaim di · pdf filediselesaikan oleh tim pertimbangan...

Documents