UTILIZATION REVIEW

Veronica Margo SusilowatiBogor, 29 Pebruari 2012

Pengertian UR• suatu proses pemantauan (monitoring) dan

pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) untuk meminimalisasi pelayanan kesehatan yang berlebihan (over utilization) dan pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnecessary services), sehingga pelayanan kesehatan kepada peserta menjadi efektif dan efisien

3 Tahapan UR (Berdasar Waktu Pelaksanaan)

•Prospektif•Konkurens•Retrospektif

PROSPECTIVE REVIEW• Case Management

– Proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan peserta

– terutama untuk kasus serius, rumit dan perlarut-larut penyakit katastropik (catastrophic illnesses), prematur, trauma hebat dll

– Idealnya dilakukan oleh Case Manager yaitu seorang profesional asuransi kesehatan atau dokter.

• Preadmission Certification– pemberian surat jaminan (SJP) kepada peserta untuk mendapatkan

tindakan perawatan sesuai dengan penyakit yang ditanggung atau disepakati dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS).

PROSPECTIVE REVIEW• Outpatient precertification

– pengesahan atau legalisasi jenis pemeriksaan/penetapan diagnosa/jenis tindakan/pemakaian alat kesehatan yang diperlukan peserta.

• Referral authorization/primary care physician referral authorization system (Sistem Rujukan) – pemberian surat rujukan oleh dokter keluarga ke pelayanan spesialis atau

pelayanan tingkat lanjutan yang benar-benar dibutuhkan oleh peserta.

• Second Opinion – pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau mendukung bahwa

tindakan atau perawatan yang direkomendasikan kepada peserta memang perlu dilakukan. DPM

Concurrent Review• Maximum Length of Stay (MaxLOS)

– penetapan batasan lama hari rawat inap.

• Discharge Planning – rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari Rumah Sakit – Disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien.

• Continued Stay Review – review medis yang dilakukan off-site selama peserta dirawat di Rumah Sakit. – untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis membutuhkan

perawatan yang tetap mendapatkan layanan rawat inap dan paket pengobatan sesuai diagnosa di RS

Customer Visit

Retropspective Review• Review yang dilakukan setelah pelayanan selesai diberikan kepada

peserta. ( Verifikasi Klaim )

• Kajian ditujukan kepada klaim (retrospective claim reviews)– Indikator pasien rawat inap kembali/ masuk UGD sebelum 30 hari,

setelah pasien Keluar RS

• Kajian pola utilisasi pelayanan kesehatan (retrospective utilization Review) – Gambaran yang diperoleh :

• pola utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta• pola pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK• pembiayaan pelayanan kesehatan pada PPK

Profiling

• Menggunakan hasil olahan data masing-masing provider untuk menggambarkan praktek pelayanan yang ada di provider tersebut

• Sebagai umpan balik kepada provider • Memotivasi dan mencari “the best”• Dasar untuk memberikan “reward”

Indikator UR

• Rate berguna untuk memantau tingkat pemanfaatan pelayanan yang diterima oleh populasi dalam memberikan pelayanan

• Ratio menunjukkan perilaku provider• Alos indikator kinerja dan kualitas pelayanan

rawat inap perkasus di sebuah rumah sakit melalui rata rata jumlah rawat inap

• Unit cost menunjukkan biaya perkasus di sebuah provider

CONTOH UR rawat inapRawat Inap RS A RS B RS C

Unit Cost 1.000.000 1.500.000 2.000.000

ALOS 4 hari 5 hari 6 hari

UR RAWAT JALANRS-A RS-B RS-C

RATIO LAB/P 10 15 20

RATIO RAD/P 5 8 10

UNIT COST 50.000 60.000 75.000

des-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 mei-11 jun-11 jul-11 agus-11 sep-11 okt-11 nop-1140.00

43.00

46.00

49.00

52.00

55.00

58.00

61.00

64.00

67.00

70.00

TREN RATE RJTLTAHUN 2011

RATE

TREND RATE RJTL

Tren Rate RITL

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20113.00

3.50

4.00

4.50

5.00

5.50

Rate

RIT

L

TREN ALOS RITL

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ALO

S

Tren Unit Cost RJTL

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 -

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

UC

RJTL

Tren Unit Cost RITL

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 -

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

UC R

ITL