manajemen keperawatanSELASA, 13 JULI 2010

RONDE KEPERAWATANRONDE KEPERAWATAN

1. Pengertian : 

Suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien yang

dilaksanakan oleh perawat, disamping klien dilibatkan untuk mermbahas dan melaksanakan

asuhan keperawatan akan tetapi pada kasus terntentu harus dilakukan oleh penanggung jawab

jaga dengan melibatkan seluruh anggota tim. 

Karakteristik : 

a. Klien dilibatkan secara langsung 

b. Klien merupakan fokus kegiatan 

c. Perawat aosiaet, perawat primer dan konsuler melakukan diskusi bersama 

d. Kosuler memfasilitasi kreatifitas 

e. Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat asosiet, perawat primer untuk

meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah. 

2. Tujuan : 

a. menumbuhkan cara berfikir secara kritis 

b. Menumbuhkan pemikran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari masalah klien 

c. Meningkatkan vadilitas data klien 

d. Menilai kemampuan justifikasi 

e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja 

f. Meningkatkan kemampuan untuk emodifikasi rencana perawatan. 

3. Peran 

a. Perawat primer (ketua tim) dan perawat asosiet (anggota tim) 

Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peranan yang bisa untuk

memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain : 

1). Menjelaskan keadaan dan adta demografi klien 

2) Menjelaskan masalah keperawatan utama 

3) Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan 

4) Menjelaskan tindakan selanjtunya 

5) Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil 

b. Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau konsuler 

1). Memberikan justifikasi 

2). Memberikan reinforcement 

3). Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan yang

rasional 

4) Mengarahkan dan koreksi 

5) Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari 

4. Langkah-Langkah 

Langkah-langkah yang diperlukan dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut : 

a. Pesiapan 

1). Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde 

2). Pemberian informed consent kepada klien/keluarga 

b. Pelaksanaan Ronde 

1). Penjelasan tentang klien oleh Perawat dalam hal ini penjelasan difokuskan 

2). Pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan atau telah dilaksanakan dan

memilih prioritas yang perlu didiskusikan 

3). Pemberian justifikasi oleh perawat tentang masalah klien serta rencana tindakan yang

akan dilakukan 

4). Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan ditetapkan

c. Pasca Ronde 

Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta menerapkan tindakan

yang perlu dilakukan

B.     Landasan Teori1.      Definisi Supervisi

Supervisi adalah proses dimana pimpinan ingin mengetahui apakah hasil pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan bawahannya sesuai dgn rencana, perintah, tujuan/kebijakan yang telah ditentukan (Mc Farland, 1988 dalam Harahap, 2004). Selain itu Swansburg (1999) juga mendefinisikan supervisi sebagai segala usaha untuk mengetahui dan menilai kenyataan yang sebenarnya mengenai pelaksanaan tugas, dimana dalam pelaksanaannya ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu menghargai potensi tiap individu, mengembangkan potensi tiap individu, dan menerima tiap perbedaan.

Dalam supervisi keperawatan dapat dilakukan oleh pemangku jabatan dalam berbagai level seperti ketua tim, kepala ruangan, pengawas, kepala seksi, kepala bidang perawatan atau pun wakil direktur keperawatan. Namun pada dasarnya seorang supervisor harus memiliki kemampuan sebagai berikut:

a.       Membuat perencanaan kerjab.      Kontrol terhadap pekerjaanc.       Memecahkan Masalahd.      Memberikan umpan balik terhadap kinerjae.       Melatih (coaching) bawahanf.       Membuat dan memelihara atmosfir kerja yang inovatifg.      Mengelola waktuh.      Berkomunikasi secara informali.        Mengelola diri sendirij.        Mengetahui sistem manajemen perusahaank.      Konseling karirl.        Komunikasi dalam pertemuan resmi2.      Tujuan Supervisi Keperawatan

Kegiatan supervisi mengusahakan seoptimal mungkin kondisi kerja yang kondusif dan nyaman yang mencakup lingkungan fisik, atmosfir kerja, dan jumlah sumber sumber yang dibutuhkan untuk memudahkan pelaksanaan tugas. Oleh karena itu, tujuan supervisi diarahkan pada kegiatan mengorientasikan staf dan pelaksana keperawatan, melatih staf dan pelaksana keperawatan, memberikan arahan dalam pelaksanaan kegiatan sebagai upaya untuk menimbulkan kesadaran dan mengerti peran dan fungsinya sebagai staf, dan difokuskan kepada pemberian pelayanan kemampuan staf dan pelaksana keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan (Arwani,-2004).Tujuan  dalam supervisi kinerja perawat dalam pendokumentasian adalah peningkatkan ketrampilan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Hasil akhir yang dicapai adalah meningkatnya kepuasan kerja perawat dan kualitas layanan (Muncul-Wiyana,2008).

3.      Karakteristik Supervisi KeperawatanDalam keperawatan, supervisi yang baik apabila memiliki karekteristik :

a.       Mencerminkan kegiatan asuhan keperawatan yang sesungguhnya.b.      Mencerminkan pola organisasi/struktur organisasi keperawatan yang ada.c.       Kegiatan yang berkesinambungan yang teratur atau berkala.

d.      Dilaksanakan oleh atasan langsung (Kepala unit/Kepala Ruangan atau penanggung jawab yang ditunjuk).

e.       Menunjukkan kepada kegiatan perbaikan dan peningkatan kualitas asuhan keperawatan.

4.      Prinsip Supervisi KeperawatanMenurut Keliat (1993) prinsip supervisikeperawatan adalah sebagai berikut:

a.       Supervisi dilakukan sesuai dengan struktur organisasi RS.b.      Supervisi memerlukan pengetahuan dasar manajemen, ketrampilanhubungan antar

manusia,kemampuan menerapkan prinsip manajemen dan kepemimpinan.c.       Fungsi supervisi diuraikan dengan jelas dan terorganisir dan dinyatakanmelalui

petunjuk, peraturan dan kebijakan dan uraian tugas standar.d.      Supervisi adalah proses kerjasama yang demokratis antara supervisor dan

perawat pelaksana.e.       Supervisi menggunakan proses manajemen termasuk menerapkan misi, falsafah,

tujuan dan rencana yang spesifik untuk mencapai tujuan.f.       Supervisi menciptakan lingkungan yang mendukung komunikasi efektif,

merangsang kreativitas dan motivasi.5.      Teknik Supervisia)      Langsung

Teknik supervisi dimana supervisor berpartisipasi langsung dalam melakukan supervisi. Kelebihan dari teknik ini pengarahan dan petunjuk dari supervisor tidak dirasakan sebagai suatu perintah, selain itu umpan balik dan perbaikan dapatdilakukan langsung saat ditemukan adanya penyimpangan.Supervisi cara langsung dapat dilakukan pada kegiatan yang sedang berlangsung. Pada supervisi secara langsung seorang supervisor dapat terlibat kegiatan secara langsung agar proses pengarahan dan pemberian petunjuk tidak dirasakan sebagai sutu perintah. Pada kondisi ini, umpan balik dan perbaikan dapat sekaligus dilakukan tanpa bawahan merasakan sebagai suatu beban. Proses supervisi langsung dapat dilakukan dengan cara perawat pelaksana melakukan secara mandiri tindakan keperawatan didampingi supervisor. Selama proses supervise, supervisor dapat memberikan dukungan, reinforcement, dan petunjuk, kemudian supervisor dan perawat pelaksana melakukan diskusi untuk menguatkan yang telah sesuai dengan apa yang direncanakan dan memperbaiki segala sesuatunya yang dianggap masih kurang. Agar pengarahan, petunjuk dan reinforcement efektif maka harus memenuhi syarat-syarat tertentu, seperti pengarahan harus lengkap tidak terputus dan bersifat partial, mudah dipahami mengggunakan kata-kata yang tepat, menggunakan alur yang logis, dan jangan terlalu kompleks.

b)      Tidak LangsungTeknik supervisi yang dilakukan melalui laporan baik tertulis maupun lisan sehingga supervisor tidak melihat langsung apa yang terjadi di lapangan. Cara ini biasanya dilakukan melalui laporan baik tertulis maupun lisan. Cara tidak langsung ini memungkinkan terjadinya salah pengertian (misunderstanding) dan salah persepsi (mispersepsi) karena supervisor tidak melihat secara langsung tindakan-tindakan yang dilakukan.

6.      Elemen Proses Supervisi

a.       Standar praktek keperawatan yang digunakan sebagai acuan dalam menilai dan mengarahkan penyimpangan yang terjadi.

b.      Fakta empirik di lapangan, sebagai pembanding untuk pencapaian tujuan dan menetapkan kesenjangan

c.       Adanya tindak lanjut sebagai upaya mempertahankan kualitas maupun upaya memperbaiki

7. Supervisor Keperawatan

Yang termasuk supervisor keperawatan adalah :a.       Kepala ruangan, kepala ruangan bertanggung jawab dalam supervisi pelayanan

keperawatan diunit kerjanya. Kepala ruangan merupakan ujung tombak penentu tercapai tidaknya tujuan pelayanan dalam memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian di unit kerjanya.

b.      Pengawas Keperawatan, beberapa ruangan atau unit pelayanan berada di bawah satu instalasi, pengawas perawatan bertanggung jawab dalam melakukan supervisi pada areanya yaitu beberapa kepala ruangan yang berada dalam satu instalasi tertentu, misalnya instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan dan lain-lain.

c.       Kepala seksi, beberapa instansi digabung dibawah satu pengawasan kepala seksi. Kepala seksi mengawasi pengawas keperawatan dalam melaksanakan tugas secara langsung dan seluruh perawat secara tidak langsung.

d.      Kepala Bidang keperawatan, Kabid Keperawatan bertanggung jawab untuk melakukan supervisi kepada kepala seksi secara langsung dansemua-perawat-secara-tidak-langsung.Dengan demikian supervisi berikatan dengan struktur organisasi yang menggambarkan garis tanggung jawab, siapa yang menjadi supervisor dan siapa yang disupervisi.

C.    Langkah-langkahDi MPKP kegiatan supervisi dilaksanakan secara optimal untuk menjamin

kegiatan pelayanan di MPKP sesuai dengan standar mutu professional yang telah ditetapkan. Supervisi dilakukan oleh perawat yang memiliki kompetensi baik dalam manajemen maupu asuhan keperawatan serta menguasai pilar-pilar profesionalisme yang diterapkan di MPKP. Untuk pengawasan berjenjang dilakukan-sebagai-berikut:

a.       Kepala Seksi Keperawatan atau konsultan melakukan pengawasan terhadap kepala ruangan, Ketua Tim, dan Perawat Pelaksana.

b.      Kepala Ruangan melakukan pengawasan terhadap Ketua Tim dan Perawat Pelaksana.c.       Ketua Tim melakukan pengawasan terhadap Perawat Pelaksana

Kegiatan Rutin SupervisorTugas-tugas rutin yang harus dilakukan oleh supervisor setiap harinya (bittel,a987) adalah sebagai berikut:

1.      Sebelum Pertukaran Shift (15-30 menit)  Mengecek kecukupan fasilitas/peralatan/sarana untuk hari itu  Mengecek jadwal kerja2.      Pada Waktu Mulai Shift (15-30 menit)  Mengecek personil yang ada  Menganalisa keseimbangan personil dan pekerjaan  Mengatur pekerjaan  Mengidentifikasi kendala yang muncul

  Mencari jalan supaya pekerjaan dapat diselesaikan.3.      Sepanjang Hari Dinas (6-7 jam)  Mengecek pekerjaan setiap personil, dapat mengarahkan, instruksi, mengoreksi atau

memberikan latihan sesuai kebutuhannya.  Mengecek kemajuan pekerjaan dari personil sehingga dapat segera membantu apabila

diperlukan  Mengecek pekerjaan rumah tangga  Mengecek kembali pekerjaan personil dan kenyamanan kerja, terutama untuk personil

baru.  Berjaga-jaga di tempat apabila ada pertanyaan, permintaan bantuan atau hal-hal yang

terkait.  Mengatur jam istirahat personil  Mendeteksi dan mencatat problem yang muncul pada saat itu dan mencari cara

memudahkannya.  Mengecek kembali kecukupan alat/fasilitas/sarana sesuai kondisi operasional  Mencatat fasilitas/sarana yang rusak kemudian melaporkannya  Mengecek adanya kejadian kecelakaan kerja  Menyiapkan dan melaporkan secara rutin mengenai pekerjaan.4.      Sekali dalam sehari (15-30 menit)

Mengobservasi satu personil atau area kerja secara kontinu untuk 15 menit. Melihat dengan seksama hal-hal yang mungkin terjadi seperti : Keterlambatan pekerjaan, lamanya mengambil barang, kesulitan pekerjaan dan lain sebagainya.

5.      Sebelum Pulang  Membuat daftar masalah yang belum terselesaikan dan berusaha untuk memecahkan

persoalan tersebut keesokan harinya.

  Pikirkan pekerjaan yang telah dilakukan sepanjang hari dengan mengecek hasilnya,

kecukupan material dan peralatannya.

  Lengkapi laporan harian sebelum pulang

  Membuat daftar pekerjaan untuk harinya, membawa pulang memperlajari di rumah

sebelum pergi bekerja kembali.

Materi supervisi atau pengawasan disesuaikan dengan uraian tugas masing-masing staf perawat yang disupervisi. Untuk kepala ruangan materi supervisi adalah kemampuan manejerial dan kemampuan dalam asuhan keperawatan. Ketua Tim disupervisi terkait dengan kemampuan pengelolaan di timnya dan kemampuan asuhan keperawatan. Sedangkan perawat pelaksana disupervisi terkait dengan kemampuan asuhan kepeawatan yang dilaksanakan.Agar supervisi dapat menjadi alat pembinaan dan tidak menjadi momok bagi staf maka perlu disusun standar penampilan yang diharapkan dari masing-masing staf yang sudah dipahami oleh staf dan jadwal pasti dalam supervisi.

D.    KesimpulanSupervisi keperawatan diperlukan untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan di rumah sakit, supervisi bukan berarti menghukum tetapi memberikan pengarahan dan petunjuk agar perawat dapat menyelesaikan tugasnya secara efektif-dan-efisien.Supervisor diharapkan mempunyai hubungan interpersonal yang memuaskan dengan staf agar tujuan supervisi dapat tercapai untuk meningkatkan motivasi, kreativitas dan

kemampuan perawat yang pada akhirnya akan berdampak pada peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.Dari berbagai Sumbe

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2.1    Dokumentasi Keperawatan

2.1.1        Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan,

penyimpanan dan desiminasi informasi guna

mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara

terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah

kejadian (Fisbach, 1991). Pendapat lain menjelaskan

bahwa dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang

dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta

yang aktual dan dapat dipertanggung jawabkan (Keliat,

1990). Dan menurut Setyowaty dan Kemala Rita

dijelaskan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan

bukti pelayanan keperawatan profesional, karena

dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan

perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis

dengan teratur sehingga dapat membuat gambaran

kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Jurnal

Keparawatan vol. II, No. 5, 1998)

Dari pengertian – pengertian di atas dapat

disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan

suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi

kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan

penyimpanan semua kegiatan yang berkaitan dengan

pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk

mengungkapakan suatu fakta aktual dan dapat

dipertanggungjawabkan.

2.1.2        Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi

adalah untuk :

1.      Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang

berkualitas.

2.      Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan

dengan hasil yang berfokus pada pasien.

3.      Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan

komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.

Sedangkan menurut Carpenito (1999) tujuan dari

dokumentasi keperawatan secara administratif adalah

sebagai berikut:

1.      Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien

atau kelompok.

2.      Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari

tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain.

3.      Untuk memberikan kriteria penelaahan dan

pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

4.      Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

5.      Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen

6.      Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif

dan legal

7.      Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan

profesional.

8.      Untuk memberikan data penelitian dan tujuan

pendidikan.

Serta menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari

pendokumentasian adalah :

1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka

mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan

tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan

etik. Hal ini juga menyediakan :

a.       Bukti kualitas asuhan keperawatan.

b.      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung –

jawaban kepada klien.

c.       Informasi terhadap perlindungan individu.

d.      Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

e.       Sumber informasi statistik untuk standar dan riset

keperawatan.

f.       Pengurangan biaya informasi.

g.      Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.

h.      Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

i.        Informasi untuk siswa / mahasiswa.

j.        Persepsi hak klien.

k.      Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung

jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi

klien.

l.        Suatu data keuangan yang sesuai.

m.    Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang

akan datang.

2.1.3        Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan

mempunyai makna yang penting bila dilihat dari

berbagai aspek :

1.      Hukum.

Semua catatan informasi tentang klien merupakan

dokumentasi resmi dan bernilai hukum.

2.      Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan

memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah

klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien

dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat

diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang

akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu

pelayanan keperawatan.

3.      Komunikasi.

Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara

tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain.

4.      Keuangan.

Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan

telah diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat

dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam

biaya keperawatan bagi klien.

5.      Pendidikan.

Karena isi dari dokumentasi keperaeatan menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang

dapat dipergunakan sebagai bahan atau obyek riset dan

pengembangan profesi keperawatan.

6.      Penelitian.

Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi

yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset

dan pengembangan profesi keperawatan.

7.      Akreditasi.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat

sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan kepad klien.

2.1.4        Dasar Hukum Pendokumentasian Keperawatan

Dasar hukum yang dipakai di Indonesia sebagai

landasan dalam pentingnya pembuatan dokumentasi

keperawatan adalah :

1.      SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993  tentang standar

pelayanan rumah sakit.

2.      SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1992

tentang Standar Asuhan Keperawatan.

3.      Undang Undang No. 23 tahun 1992  tentang kesehatan

pasal 53 ayat 1 yang mencantumkan tentang hak

memperoleh perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan

dan ayat 2 tentang perlindungan / melindungi hak

pasien.

4.      Undang Undang No. 8 tahun 1999 yang efektif

diberlakukan mulai tanggal 21 April 2000 tentang

perlindungan konsumen, yang didalamnya terdapat hak

dan kewajiban konsumen.

5.      KEPMENKES No. 1239/Menkes/SK/XI/2001  tentang

registrasi dan praktik perawat.

2.1.5        Fungsi Dokumentasi

Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi,

tetapi juga syarat hukum di tatanan perawatan

kesehatan. Dari fokus keperawatan, dokumentasi

memberikan catatan tentang proses keperawatan untuk

memberikan perawatan pasien secara individual

(Doenges, 1998). Pendokumentasian dimulai dari

pengkajian, identifikasi masalah, diagnosa

keperawatan, perencanaan,implementasi rencana

perawatan dan evaluasi yang semua dicatat dalam

catatan perkembangan / kemajuan. Catatan kemajuan /

perkembangan adalah :

1.      Komunikasi staf

Staf dan shift berikutnya harus mengetahui apa yang

telah terjadi dengan pasien selama shift sebelumnya

agar dapat membuat penilaian yang tepat  mengenai

penanganan pasien. Disini peran perawat berada dalam

posisi yang unik karena sebagai disamping memberikan

informasi kepada sesama kolega juga pada profesi lain

disamping kepada pasien itu sendiri tentang apakah

intervensi yang telah dilakukan dapat dihentikan atau

revisi, atau dibuat yang baru, tergantung dari

informasi yang dikumpulkan.

2.      Evaluasi.

Peninjauan kemajuan pasien dan efektifan rencana

pengobatan yang periodik dilakukan oleh perawat dan

atau team pengobatan. Evaluasi kemajuan pasien dapat

didokumentasikan pada rencana perawatan dan atau pada

catatan kemajuan.

3.      Pemantauan Hubungan

Hubungan yang diharapkan adalah hubungan terapeutik

antara perawat dan pasien merup[akan alat yang

digunakan oleh perawat untuk membantu pasien

membangun kemampuannya.

4.      Pembayaran Kembali (Reimbursement).

Pembayaran pihak ketiga meminta dengan tegas

bahwamengapa, kapan, dimana, bagaimana,

apa dan siapa dari pelayanan didokumentasikan dengan

jelas agar pihak ketiga dapat meneruskan pendanaan

pembiayaan bagi pasien yang sakit / dirawat. Oleh

karena itu catatan kemajuan harus mencatat observasi

yang signifikan tentang apa yang terjadi, penanganan,

dan pemulihan, obat – obatan, peralatana yang

digunakan, dan informasi yang berhubungan lainnya

juga perlu dicatat.

5.      Dokumentasi Legals

Dalam masyarakat yang melek hukum, untuk

menghindari ancaman kasus tuntutan malpraktik atau

kelalaian sangat penting untuk didokumentasikan

sehingga dapat sebagai dokumentasi legal.

6.      Akreditasi.

Pendokumentasian harus di tulis secara lengkap dan

akurat sehingga dapat digunakan sebagai syarat untuk

lisensi atau akreditasi

7.      Pelatihan dan Pengawasan.

2.1.6        Dokumentasi Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan metode dimana suatu

konsep diterapkan dalam praktek keperawatan disebut

juga sebagai suatu pendekatan problem solving.

Memerlukan ilmu; tehnik dan ketrampilan interpersonal

dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien /

keluarga. Carpenito(1999) menguraikan sistem

dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen.

Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada

pendokumentasian sebagai berikut: a. pengkajian

keperawatan, b. diagnosa keperawatan, c. perencanaan

keperawatan, d. pelaksanaan keperawatan, e. evaluasi

keperawatan.

2.1.7        Standar Dokumentasi

Komponen dan kriteria standar dokumentasi

keperawatan yang mengacu pada standar asuhan

keperawatan Departemen Kesehatan tahun 1994, sebagai

berikut :

1.      Standar Pengkajian Data Keperawatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

a.       Pengumpulan data, dengan kriteria : kelengkapan

data, sistematis, menggunakan format, aktual dan

valid.

b.      Pengelompokan data, dengan kriteria : data biologis,

data psikologis sosial dan spiritual.

c.       Perumusan masalah, dengan kriteria : kesenjangan

antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi

keluarga.

2.      Diagnosa Keperawatan.

Kriteria – kriteria yang ada dalam diagnosa

keperawatan :

a.       Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk

menentukan kesenjangan.

b.      Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab

kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.

c.       Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang.

d.      Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah,

penyebab dan tanda / gejala atau terdiri dari masalah

dan penyebab.

e.       Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status

kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.

f.       Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan

status kesehatan klien yang kemungkinan akan terjadi,

apabila dilakukan upaya pencegahan.

3.      Standar Perencanaan Keperawatan.

Komponen perencanaan keperawatn, meliputi :

a.       Prioritas masalah, dengan kriteria : masalah yang

mengancam kehidupan merupakan prioritas utama,

masalah yang mengancam kesehatan prioritas kedua,

masalah yang mempengaruhi perilaku prioritas ketiga.

b.      Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria : tujuan

dirumuskan secara singkat dan jelas, disusun

berdasarkan diagnosa keperawatan, dapat diukur,

realistik, menggunakan komponen yang terdiri dari

subyek, perilaku klien, kondisi klien dan kriteria

tujuan.

c.       Rencana tindakan, kriteria : disusun berdasarkan

tujuan asuhan keperawatan, merupakan alternatif

tindakan secara tepat, melibatkan klien / keluarga,

mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang

berlaku, menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien,

disusun dengan mempertimbangkan  lingkungan, sumber

daya dan fasilitas yang ada, berupa kalimat

instruksi, ringkas tegas dan menggunakan formulir

yang baku.

4.      Standar Implementasi Keperawatan.

Kriteria standar implementasi keperawatan :

a.       Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

b.      Mengamati keadaan bio – psiko – sosio – dan

spiritual klien.

c.       Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien

/ keluarga.

d.      Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

e.       Menggunakan sumber daya yang ada.

f.       Menunjukkan sikap yang sabar dan ramah dalam

berinteraksi dengan klien dan keluarga.

g.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan

tindakan keperawatan.

h.      Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.

i.        Menerapkan etika keperawatan.

j.        Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy

dan mengutamakan keselamatan klien.

k.      Mencatat semua tindakan yang dilakukan.

l.        Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada

prosedur teknis yang telah ditentukan.

5.      Standar Evaluasi.

Kriteria standar evaluasi :

a.       Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan

atau tidak.

b.      Prioritas dan tujuan ditetapkan serta pendekatan

keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan

akurat.

c.       Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan

cepat dan tepat.

2.1.8        Prinsip – Prinsip Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan

Potter dan Perry (1989) memberikan panduan

sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar,

yaitu :

1.      Jangan menghapus menggunkan tipe – X atau mencoret

tulisan yang salah ketika mencatat, cara yang benar

dengan menggunakan garis pada tulisan yang salah,

kata yang salah lalu diparaf kemudian tulis catatan

yang benar.

2.      Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik

klien maupun tenaga kesehatan lain, karena bisa

menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau

asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

3.      Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena

kesalahan menulis diikuti dengan kesalahan tindakan.

4.      Catat hanya fakta, catatan harus akurat

dan reliablepastikan apa yang ditulis adalah fakta,

jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5.      Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan

perawat, karena orang lain dapat menambahkan

informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong

tadi. Untuk itu buat garis horozontal sepanjang area

yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.

6.      Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan

tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.

7.      Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa

perawat sedang mengklarifikasi karena jika perawat

melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat

di tuntut.

8.      Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat

bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas

informasi yang ditulisnya.

9.      Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum

(kurang spesifik) karena informasi yang spesifik

tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak

sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu

umum, oleh karena itu tulisan harus secara lengkap,

singkat, padat dan obyektif.

10.  Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan

tanda tangani setiap selesai menulis dokumentasi.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus

bersifat obyektif, komprehensif, akurat dan

menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi

pada dirinya.

2.1.9        Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi

Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan

sangat dipengaruhi oleh unsur masukan, proses

pencatatan dan lingkungan dari institusi yang

bersangkutan (Azrul Azwar, 1986) :

1.      Unsur Masukan.

a.       Tenaga Perawat (Sumber Daya Manusia)

Pengetahuan dan ketrampilan perawat dalam

pendokumentasian proses keperawatan sangat diperlukan

dalam meningkatkan mutu dokumentasi, yaitu

ketrampilan dalam berkomunikasi, ketrampilan untuk

dapat memenuhi standar dokumentasi dan ketrampilan

dalam mencatat proses keperawatan (Nursalam, 2001).

Disamping itu diperlukan juga motivasi perawat dalam

pelaksanaan dokumentasi keperawatan, karena masih

banyak perawat yang tidak menyukai tentang pencatatan

dokumentasi keperawatan (Capernito, 1995).

b.      Format Dokumentasi.

Menurut Capernito (1995) bahwa format dokumentasi

masih banyak ragamnya, dalam pencatatan perawat

merasa rumit dan banyak memakan waktu. Maka dalam

pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan diperlukan

sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat

mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu yang

lebih sedikit dan sesuai standar yang berlaku.

2.      Unsur Proses.

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan yang

meliputi aspek dokumentasi, yaitu : pengkajian,

perencanaan, tindakan dan evaluasi, yang harus

dilaksanakan secara terus menerus sampai tujuan

berhasil. Sedangkan kendala dalam pelaksanaan

dokumentasi adalah kemapuan perawat dalam

mendokumentasikan proses keperawatan. Disini

dipengaruhi oleh beban kerja dan motivasi kerja

perawat (Capernito, 1995).

3.      Unsur lingkungan.

Unsur lingkungan yang dimaksud disini adalah

kebijakan organisasi dan manajemen institusi atau

rumah sakit yang melaksanakan dokumentasi proses

keperawatan. Apabila ketiganya tidak saling

mendukung, maka sulit diharapkan akan mendapatkan

hasil dokumentasi proses keperawatan yang baik (Azrul

Azwar, 1996).

2.1.10    Karakteristik data dalam Pendokumentasian

1.      Lengkap.

Seluruh data yang diperlukan untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan klien dicatat dengan terperinci

(Nursalam, 2001). Data yang terkumpul harus lengkap,

guna membantu mengatasi masalah klien yang adequat.

2.      Akurat dan Nyata.

Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi

salah paham. Untuk mencegah hal tersebut, maka

perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk

membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar,

dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada

tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya

meragukan.

3.      Relevan.

Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak

sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita

waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi yang

seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data

komprehensif tetapi singkat dan jelas. Mencatat data

yang relevan sesuai dengan masalah klien yang

merupakan data fokus terhadap klien sesuai dengan

situasi khusus.

2.1.11    Trens dan Perubahan yang Berdampak terhadap

Dokumentasi

Trens dan perubahan yang terjadi dalam sistem

pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi

keperawatan dan masalah – masalah kegiatan pencatatan

oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari –

hari. Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang

dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah – masalah

dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi

pentingnya pendokumentasian keperawatan sebagai

berikut :

1.      Praktik Keperawatan.

Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan

kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam

praktik keperawatan profesional juga mengalami

perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi

penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan

kesehatan, konseling dan intervensi keperawatan dan

medis terhadap respon klien aktual atau potensial.

Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim

kesehatan lainnya, kerjasama dengan tim kesehatan,

serta metode pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan

tersebut berdampak terhadap kegiatan pencatatan

keperawatan.

2.      Lingkup Praktik Keperawatan.

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan,

berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan

berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan

trens praktik keperawatan di Indonesia, persyaratan

akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem

pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien

yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik

keperawatan secara mandiri dan kolaborasi, maka

persyaratan pencatatan keperawatan harus sesuai.

Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan

tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup

wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat

sering disamakan dengan kemampuan dalam membuat

keputusan dan kegiatan lainnya yang dapat dilihat

pada dokumentasi.

3.      Data Statistik Keperawatan.

Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat

bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada

klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam

penelitian atau pengembangan peleyanan serta

penentuan jasa pelayanan.

4.      Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi

Penyakit.

Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat

keparahan penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang

diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian

asuhan keperawatan pada klien dengan kasus yang sama

dan perkiraan pembiayaan yang diperlukan.

5.      Keterampilan Keperawatan.

Tren meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi

perumusan masalah dan tindakan keperawatan

padapendekatan proses keperawatan, terutama perubahan

keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam

pencatatan.

6.      Konsumen

Trens dan perubahan penggunaan layanan kesehatan

oleh konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian.

Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau

dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan

perawatan maksimal merupakan trens perubahan

pelayanan di masa depan. Perubahan tersebut

memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang

lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah

sakit, tingkat asuhan keperawatan dan keahlian dalam

pemberian pelayanan.

7.      Biaya.

Trens dan perubahan biaya layanan berdampak

terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan

memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang

harus ditanggung oleh klien.

8.      Kualitas Asuransi dan Ausit Keperawatan.

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur

kendali mutu, terutama tentang audit catatan

pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien

sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan

klien merupakan sumber utama audit data.

9.      Akreditasi Kontrol.

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang

disusun oleh institusi yang berwenang, membawa

pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi

pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan

pendokumentasian yang berlaku.

10.  Coding dan Klasifikasi.

Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan

klien berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu

dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa

medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini

dalam keperawatan, klien diklasifikasikan

berdasar Diagnosis Related group. Sedang informasi

tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan

klien, asuhan yang telah diterima harus ada di

catatan keperawata.

11.  Prospektif Sistem Pembayaran.

Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran

berdampak terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran

merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan

keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya

pada waktu klien masuk rumah sakit.

12.  Resiko Tindakan.

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang

komprehensif berarti mengurangi dan mencegah

terjadinya  faktor resiko manajemen atau pengelolaan.

Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien

untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek

legal serta melindungi perawat dari tindakan

kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan

klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau

kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi ; catatan

tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal,

infomed concent, dan catatan penolakan klien terhadap

tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, A (1996). Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Pustaka

Sinar Harapan, Jakarta.

Carpenito, L.J. (1999) Rencana asuhan & dokumentasi

keperawatan. Terjemahan. Edisi ke-2. EGC. Jakarta.

(11 – 12, 23, 24, 29, 32)

Departemen Kesehatan (1998). Peraturan Menteri Kesehatan

RI Nomor 1596 / Menkes / per II / 1998. Depkes RI.

Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. (2001). Instrumen Evaluasi

Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di rumah sakit.

Depkes RI. Jakarta.

Doenges, M.E. (1998). Penerapan Proses Keperawatan &

Diagnosa Keperawatan. Terjemahan. Edisi ke-2. EGC.

Jakarta (135 – 139)

Doenges, M.E. (1999). Rencana asuhan keperawatan ; pedoman

untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan

pasien. Terjemahan. Edisi ke-3. EGC. Jakarta (6 – 10,

36)

Fisbach (1991). Documenting Care Comunication, The Nursing

Process and Documenting & Tandort. Davis Company. USA

(99)

Nursalam (2001). Proses dan dokumentasi Keperawatan.

Konsep dan Praktik. Salemba Medika. Jakarta (17 – 30,

77 – 88, 134 - 135)

Nursalam (2002). Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam

Praktik Keperawatan Profesional. Salemba Medika.

Jakarta (135 – 185)

Nursalam (2003). Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian

Ilmu Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis dan

Instrumen Penelitian Keperawatan. Salemba Medika.

Jakarta (55 – 133)