Manajemen Preoperatif dan Perioperatif pada Hipertiroid

Manajemen Preoperatif dan Perioperatif pada HipertiroidBill Kartolo

Anatomi Kelenjar Tiroid

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Protein pengikat hormon tiroid:Thyroxine-binding Globulin 55% T4, 65% T3Albumin 10% T4, 35% T3Thryoxine-binding Prealbumin 35% T4Hormon tiroid yang bebas hanya sedikit sekaliHanya hormon bebas yang memiliki akses ke reseptor di sasaran dan bisa menimbulkan efekEfek Hormon TiroidMeningkatkan laju metabolisme basalEfek kalorigenikMetabolisme bahan bakar tubuhEfek simpatomimetikEfek KardiovaskularEfek pada pertumbuhan dan sistem saraf

Kelainan hormon tiroidHipertiroid:Adanya immunoglobulin perangsang tiroid (Penyakit Grave)Sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus ataupun hipofisis anteriorHipersekresi tumor tiroidHipotiroid:Kegagalan primer kelenjar tiroidSekunder akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anteriorKekurangan iodium dalam makanan

HipotiroidGejala yang timbul disebabkan penurunan laju metabolisme secara keseluruhanTidak toleran terhadap dingin (efek kalorigenik tidak ada)Pertambahan berat badan (pembakaran bahan bakar tubuh lambat)Mudah lelahPenurunan kecepatan dan kekuatan kontraksi jantung denyut nadi lemah dan lambatPerlambatan reflek dan kemampuan mentalKewaspadaan berkurang, sulit mengingatMiksedema

Hipotiroidisme sejak lahirKretinisme:Retaradasi mentalTubuh cebolGejala hipotiroid lainnyaIreversibel jika keadaan hipotiroid dibiarkan hingga beberapa bulan setelah lahirTerapi: pemberian hormon tiroid eksogen, pemberian makanan beriodium jika penyebabnya karena defisiensi iodiumHipertiroidKelebihan produksi dan sekresi hormon tiroid pada tubuh seseorangYang paling umum:Diffuse toxic goiter (Penyakit Grave)Toxic multinodular goiter (sering pada orang tua)Toxic adenomaEtiologi:Autoimun, drug-induced, infeksi, idiopatik, iatrogenik, maupun malignancy.Penyakit GraveAutoimun, penyebab tersering hipertiroidismeTubuh membentuk Thyroid-stimulating Immunoglobulin (TSI) sasarannya adalah reseptor TSH di kelenjar tiroidTSI merangsang sekresi dan pertumbuhan kelenjar tiroid sama seperti TSHBedanya: TSI tidak mengalami mekanisme umpan balik inhibisiTSI meningkatkan uptake iodium, sintesis protein, pertumbuhan kelenjar tiroidYang terjadi: Meningkatnya laju metabolisme basalPeningkatan pembentukan panas tubuh pasien tidak tahan panas, keringat berlebihanPeningkatan kebutuhan metabolik nafsu makan naik, BB turun karena kecepatan pembakaran bahan bakarDegradasi simpanan lemak, karbohidrat, protein pasien tampak kurus dan lemasDada berdebar efek pada kardiovaskularMudah cemas, tersinggung efek pada SSPKhas penyakit GraveMata exophtalmus: reaksi antibodi aktivasi sel T pada jaringan di celah retro orbitaJaringan ini punya epitope antigen yang sama dengan folikel tiroidTerjadi reaksi peradangan dan penumpukan mucopolysaccarida yang menarik airPenumpukan menyebabkan exophtalmus

Untuk diagnosis dari pemeriksaan penunjang dapat ditemukan keadaan berikut :Peningkatan FT4 dan TSH rendah atau tidak terdeteksi : diagnosis pasti keadaan tirotoksikosisPeningkatan FT4 disertai TSH yang berlebih : kelainannya berasal dari hipofisis.Total T4 dan Thyroid-binding protein serum kadang diperlukan untuk memastikan diagnosis hipertiroidisme..HyperglycemiaHypercalcemiaHepatic function abnormalitiesLow serum cortisolLeukocytosisHypokalemia

Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan:Sinus takikardiAtrial Fibrilation, sering ditemukan pada pasien usia tuaComplete heart block, kondisi ini jarang ditemukan

Pada pemeriksaan radiologi nuklir dapat ditemukan:Uptake diffuse pada grave diseaseFocal uptake pada toxic nodular tiroiditisPenatalaksanaanObat antitiroid:PTU menghambat formasi dan penggabungan iodotirosin pada tiroglobulinmenghambat konversi T4 ke T3MethimazoleLebih poten, waktu paruh lebih panjangEfek samping alergi dan kerusakan hepar akutLarutan potasium iodida Iopanoic acid

PenatalaksanaanIodine radioaktif Lebih populer di Amerika SerikatEfek yang timbul lebih cepat daripada PTU ataupun methimazole

Tidak boleh pada wanita hamil menembus sawar plasenta fetus mengalami hipotiroidPenatalaksanaanPrognosis pengobatan dengan obat anti tiroid ataupun iodine radioaktif memberikan hasil yang memuaskan, Tiroidektomi jarang dilakukanTiroidektomi dilakukan atas beberapa indikasi:Anak-anak dengan hipertiroid yang beratIbu hamil yang tidak berhasil atau tidak dapat mentoleransi pengobatan antitiroid farmakoterapiGoiter yang sangat besar Memiliki gangguan ophtalmopathy yang berat

Indikasi tiroidektomiPasien yang menolak terapi iodine radioaktifPasien dengan hipertiroidisme yang diinduksi amiodarone yang refrakterPasien yang membutuhkan normalisasi fungsi hormon tiroid secara cepat, seperti pada ibu hamilwanita yang mengharapkan kehamilan dalam 6 bulan kedepanpasien dengan kondisi jantung yang tidak stabil

Kondisi umum pasien diperhatikanJika diare berat rehidrasi secara adekuat saat preoperasiPada usia tua sering ada gangguan kardiovaskuler pada hipertiroid Goiter besar problem pada jalan napas , maka sebaiknya ada kerjasama dengan bagian anestesi

PreoperatifPemberian obat antitiroid, iodine treatment, beta blockerPemberian obat antitiroid diberikan hingga eutiroid 4-8 mingguPropanolol di titrasi target HR < 80x/menitLauratan potasium iodide 1-2 tetes 2x/hari selama 10-14 hari sebelum operasiPemberian iodide mengurangi sekresi hormon tiroid + mengurangi aliran darah pada kelenjar tiroidDexamethasone 8mg mencegah nausea, vomiting, nyeri, memberikan prognosis baik untuk pita suaraIntraoperatifTanda-tanda vital pasien harus selalu dipantauThiopental pilihan baik untuk induksi memiliki efek antitiroid pada dosis tinggiPasien dengan goiter besar dikelola sesuai pasien dengan gangguan jalan napas intubasiObat-obat anestesi yang merangsang saraf simpatis sebaiknya tidak diberikan kemungkinan peningkatan tekanan darah dan denyut jantungTujuan manajemen intraoperatif yang utama:Mencapai kedalaman anestesi yang mencegah peningkatan respon SSP terhadap stimulasi pembedahan

PostoperatifAncaman badai tiroidHiperpireksiaTakikardiPenurunan kesadaran (agitasi, delirium, koma)Dapat muncul intraoperatif (menyerupai hipertermi maligna) atau 6-24 jam pasca pembedahan

PostoperatifPenanganan:Infus esmolol / propanolol IV (0,5 mg dan ditingkatkan hingga HR < 100x/menit)propylthioruacil (250-500 mg/6 jam secara oral /nasogastric tube)sodium iodida (1g intravena dalam 12 jam) koreksi faktor yang mempresipitasi (misal: infeksi) Kortisol (100-200 mg tiap 8 jam) direkomendasikan untuk mencegah komplikasi supresi kelenjar adrenal yang muncul

KomplikasiCedera nervus laryngeal suara serakHematom airway comprimisedHipoparatiroid akibat terpotongnya paratiroid hipokalsemi dalam 12-72 jamResiko hipotiroid sebanyak 60% (subtotal tiroidektomi), sedangkan pada total tiroidektomi hampir semua mengalami hipotiroidThank You