MANAJEMEN DASAR CAIRANCairan KristaloidMerupakan larutan dengan air (aqueous) yang terdiri dari molekul-molekul kecil yang dapat menembus membran kapiler dengan mudah. Biasanya volume pemberian lebih besar, onset lebih cepat, durasinya singkat, efek samping lebih sedikit dan harga lebih murah.Yang termasuk cairan kristaloid antara lain salin (salin 0,9%, ringer laktat, ringer asetat), glukosa (D5%, D10%, D20%), serta sodium bikarbonat. Masing-masing jenis memiliki kegunaan tersendiri, dimana salin biasa digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh sehari-hari dan saat kegawat daruratan, sedangkan glukosa biasa digunakan pada penanganan kasus hipoglikemia, serta sodium bikarbonat yang merupakan terapi pilihan pada kasus asidosis metabolik dan alkalinisasi urin.Mekanisme secara umum larutan kristaloid menembus membran kapiler dari kompartemen intravaskuler ke kompartemen interstisial, kemudian didistribusikan ke semua kompartemen ekstra vaskuler. Hanya 25% dari jumlah pemberian awal yang tetap berada intravaskuler, sehingga penggunaannya membutuhkan volume 3-4 kali dari volume plasma yang hilang. Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah cairan kedalam pembuluh darah dengan segera dan efektif untuk pasien yang membutuhkan cairan segera.Cairan kristaloid bersifat mudah keluar dari intravaskuler, terutama pada kasus dimana terjadi peningkatan resistensi kapiler seperti pada sepsis. Pada kondisi tersebut, penting untuk dipikirkan penggantian cairan yang memiliki molekul lebih besar, yaitu jenis koloid.1. Normal SalineKomposisi (mmol/l) : Na = 154, Cl = 154.Kemasan : 100, 250, 500, 1000 ml.Indikasi :a. ResusitasiPada kondisi kritis, sel-sel endotelium pembuluh darah bocor, diikuti oleh keluarnya molekul protein besar ke kompartemen interstisial, diikuti air dan elektrolit yang bergerak ke intertisial karena gradien osmosis. Plasma expander berguna untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang pada intravaskuler.b. DiareKondisi diare menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah banyak, cairan NaCl digunakan untuk mengganti cairan yang hilang tersebut.c. Luka BakarManifestasi luka bakar adalah syok hipovolemik, dimana terjadi kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler dalam jumlah besar dari permukaan tubuh yang terbakar. Untuk mempertahankan cairan dan elektrolit dapat digunakan cairan NaCl, ringer laktat, atau dekstrosa.d. Gagal Ginjal AkutPenurunan fungsi ginjal akut mengakibatkan kegagalan ginjal menjaga homeostasis tubuh. Keadaan ini juga meningkatkan metabolit nitrogen yaitu ureum dan kreatinin serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pemberian normal saline dan glukosa menjaga cairan ekstra seluler dan elektrolit.Kontraindikasi : hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru.Adverse Reaction : edema jaringan pada penggunaan volume besar (biasanya paru-paru), penggunaan dalam jumlah besar menyebabkan akumulasi natrium.2. Ringer Laktat (RL)Komposisi (mmol/100ml) : Na = 130-140, K = 4-5, Ca = 2-3, Cl = 109-110, Basa = 28-30 mEq/l.Kemasan : 500, 1000 ml.

Cara Kerja Obat : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan.Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.Kontraindikasi : hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.Adverse Reaction : edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya paru-paru.Peringatan dan Perhatian : ”Not for use in the treatment of lactic acidosis”. Hati-hati pemberian pada penderita edema perifer pulmoner, heart failure/impaired renal function & pre-eklamsia.3. Dekstrosa Komposisi : glukosa = 50 gr/l (5%), 100 gr/l (10%), 200 gr/l (20%).Kemasan : 100, 250, 500 ml.Indikasi : sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta untuk keperluan hidrasi selama dan sesudah operasi. Diberikan pada keadaan oliguria ringan sampai sedang (kadar kreatinin kurang dari 25 mg/100ml).Kontraindikasi : Hiperglikemia.Adverse Reaction : Injeksi glukosa hipertonik dengan pH rendah dapat menyebabkan iritasi pada pembuluh darah dan tromboflebitis.4. Ringer Asetat (RA)Larutan ini merupakan salah satu cairan kristaloid yang cukup banyak diteliti. Larutan RA berbeda dari RL (Ringer Laktat) dimana laktat terutama dimetabolisme di hati, sementara asetat dimetabolisme terutama di otot. Sebagai cairan kristaloid isotonik yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan plasma, RA dan RL efektif sebagai terapi resusitasi pasien dengan dehidrasi berat dan syok, terlebih pada kondisi yang disertai asidosis. Metabolisme asetat juga didapatkan lebih cepat 3-4 kali dibanding laktat. Dengan profil seperti ini, RA memiliki manfaat-manfaat tambahan pada dehidrasi dengan kehilangan bikarbonat masif yang terjadi pada diare.Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi sudah seharusnya diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Hal ini dikarenakan adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.Ringer Asetat telah tersedia luas di berbagai negara. Cairan ini terutama diindikasikan sebagai pengganti kehilangan cairan akut (resusitasi), misalnya pada diare, DBD, luka bakar/syok hemoragik; pengganti cairan selama prosedur operasi; loading cairan saat induksi anestesi regional; priming solution pada tindakan pintas kardiopulmonal; dan juga diindikasikan pada stroke akut dengan komplikasi dehidrasi.Manfaat pemberian loading cairan pada saat induksi anastesi, misalnya ditunjukkan oleh studi Ewaldsson dan Hahn (2001) yang menganalisis efek pemberian 350 ml RA secara cepat (dalam waktu 2 menit) setelah induksi anestesi umum dan spinal terhadap parameter-parameter volume kinetik. Studi ini memperlihatkan pemberian RA dapat mencegah hipotensi arteri yang disebabkan hipovolemia sentral, yang umum terjadi setelah anestesi umum/spinal.Untuk kasus obstetrik, Onizuka dkk (1999) mencoba membandingkan efek pemberian infus cepat RL dengan RA terhadap metabolisme maternal dan fetal, serta keseimbangan asam basa pada 20 pasien yang menjalani kombinasi anestesi spinal dan epidural sebelum seksio sesarea. Studi ini memperlihatkan pemberian RA lebih baik dibanding RL untuk ke-3 parameter di atas, karena dapat

memperbaiki asidosis laktat neonatus (kondisi yang umum terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang mengalami eklampsia atau pre-eklampsia).Dehidrasi dan gangguan hemodinamik dapat terjadi pada stroke iskemik/hemoragik akut, sehingga umumnya para dokter spesialis saraf menghindari penggunaan cairan hipotonik karena kekhawatiran terhadap edema otak. Namun, Hahn dan Drobin (2003) memperlihatkan pemberian RA tidak mendorong terjadinya pembengkakan sel, karena itu dapat diberikan pada stroke akut, terutama bila ada dugaan terjadinya edema otak.Hasil studi juga memperlihatkan RA dapat mempertahankan suhu tubuh lebih baik dibanding RL secara signifikan pada menit ke 5, 50, 55, dan 65, tanpa menimbulkan perbedaan yang signifikan pada parameter-parameter hemodinamik (denyut jantung dan tekanan darah sistolik-diastolik).

Cairan KoloidMerupakan larutan yang terdiri dari molekul-molekul besar yang sulit menembus membran kapiler, digunakan untuk mengganti cairan intravaskuler. Umumnya pemberian lebih kecil, onsetnya lambat, durasinya lebih panjang, efek samping lebih banyak, dan lebih mahal.Mekanisme secara umum memiliki sifat seperti protein plasma sehingga cenderung tidak keluar dari membran kapiler dan tetap berada dalam pembuluh darah, bersifat hipertonik dan dapat menarik cairan dari pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaannya membutuhkan volume yang sama dengan jumlah volume plasma yang hilang. Digunakan untuk menjaga dan meningkatkan tekanan osmose plasma.1. AlbuminKomposisi : Albumin yang tersedia untuk keperluan klinis adalah protein 69-kDa yang dimurnikan dari plasma manusia (cotoh: albumin 5%).Albumin merupakan koloid alami dan lebih menguntungkan karena : volume yang dibutuhkan lebih kecil, efek koagulopati lebih rendah, resiko akumulasi di dalam jaringan pada penggunaan jangka lama yang lebih kecil dibandingkan starches dan resiko terjadinya anafilaksis lebih kecil.Indikasi :

Pengganti volume plasma atau protein pada keadaan syok hipovolemia, hipoalbuminemia, atau hipoproteinemia, operasi, trauma, cardiopulmonary bypass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancretitis, mediasinitis, selulitis luas dan luka bakar.

Pengganti volume plasma pada ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Pasien dengan hipoproteinemia dan ARDS diterapi dengan albumin dan furosemid yang dapat memberikan efek diuresis yang signifikan serta penurunan berat badan secara bersamaan.

Hipoalbuminemia yang merupakan manifestasi dari keadaan malnutrisi, kebakaran, operasi besar, infeksi (sepsis syok), berbagai macam kondisi inflamasi, dan ekskresi renal berlebih.

Pada spontaneus bacterial peritonitis (SBP) yang merupakan komplikasi dari sirosis. Sirosis memacu terjadinya asites/penumpukan cairan yang merupakan media pertumbuhan yang baik bagi bakteri. Terapi antibiotik adalah pilihan utama, sedangkan penggunaan albumin pada terapi tersebut dapat mengurangi resiko renal impairment dan kematian. Adanya bakteri dalam darah dapat menyebabkan terjadinya multi organ dysfunction syndrome (MODS), yaitu sindroma kerusakan organ-organ tubuh yang timbul akibat infeksi langsung dari bakteri.

Kontraindikasi : gagal jantung, anemia berat.Produk : Plasbumin 20, Plasbumin 25.2. HES (Hydroxyetyl Starches)Komposisi : Starches tersusun atas 2 tipe polimer glukosa, yaitu amilosa dan amilopektin.Indikasi : Penggunaan HES pada resusitasi post trauma dapat menurunkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler.

Kontraindikasi : Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan setelah operasi, hal ini terjadi karena HES berefek antikoagulan pada dosis moderat (>20 ml/kg). Sepsis, karena dapat meningkatkan resiko acute renal failure (ARF). Penggunaan HES pada sepsis masih terdapat perdebatan.Muncul spekulasi tentang penggunaan HES pada kasus sepsis, dimana suatu penelitian menyatakan bahwa HES dapat digunakan pada pasien sepsis karena :

Tingkat efikasi koloid lebih tinggi dibandingkan kristaloid, disamping itu HES tetap bisa digunakan untuk menambah volume plasma meskipun terjadi kenaikan permeabilitas.

Pada syok hipovolemia diperoleh innvestigasi bahwa HES dan albumin menunjukkan manifestasi edema paru yang lebih kecil dibandingkan kristaloid.

Dengan menjaga COP, dapat mencegah komplikasi lebih lanjut seperti asidosis refraktori. HES juga mempunyai kemampuan farmakologi yang sangat menguntungkan pada kondisi

sepsis yaitu menekan laju sirkulasi dengan menghambat adesi molekuler.Sementara itu pada penelitian yang lain, disimpulkan HES tidak boleh digunakan pada sepsis karena :

Edema paru tetap terjadi baik setelah penggunaan kristaloid maupun koloid (HES), yang manifestasinya menyebabkan kerusakan alveoli.

HES tidak dapat meningkatkan sirkulasi splanchnic dibandingkan dengan gelatin pada pasien sepsis dengan hipovolemia.

HES mempunyai resiko lebih tinggi menimbulkan gangguan koagulasi, ARF, pruritus, dan liver failure. Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan kondisi iskemik reperfusi (contoh: transplantasi ginjal).

Resiko nefrotoksik pada HES dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan gelatin pada pasien dengan sepsis.

Adverse reaction : HES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo endotelial jika digunakan dalam jangka waktu yang lama, sehingga dapat menimbulkan pruritus.Contoh : HAES steril, Expafusin.3. DextranKomposisi : dextran tersusun dari polimer glukosa hasil sintesis dari bakteri Leuconostoc mesenteroides, yang ditumbuhkan pada media sukrosa.Indikasi :

Penambah volume plasma pada kondisi trauma, syok sepsis, iskemia miokard, iskemia cerebral, dan penyakit vaskuler perifer.

Mempunyai efek anti trombus, mekanismenya adalah dengan menurunkan viskositas darah, dan menghambat agregasi platelet. Pada suatu penelitian dikemukakan bahwa dextran-40 mempunyai efek anti trombus paling poten jika dibandingkan dengan gelatin dan HES.

Kontraidikasi : pasien dengan tanda-tanda kerusakan hemostatik (trombositopenia, hipofibrinogenemia), tanda-tanda gagal jantung, gangguan ginjal dengan oliguria atau anuria yang parah.Adverse Reaction : Dextran dapat menyebabkan syok anafilaksis, dextran juga sering dilaporkan dapat menyebabkan gagal ginjal akibat akumulasi molekul-molekul dextran pada tubulus renal. Pada dosis tinggi, dextran menimbulkan efek pendarahan yang signifikan.Contoh : hibiron, isotic tearin, tears naturale II, plasmafusin.4. GelatinKomposisi : Gelatin diambil dari hidrolisis kolagen bovine.Indikasi : Penambah volume plasma dan mempunyai efek antikoagulan,Pada sebuah penelitian invitro dengan tromboelastropgraphy diketahui bahwa gelatin memiliki efek antikoagulan, namun lebih kecil dibandingkan HES.

Kontraindikasi : haemacel tersusun atas sejumlah besar kalsium, sehingga harus dihindari pada keadaan hiperkalsemia.Adverse reaction : dapat menyebabkan reaksi anafilaksis. Pada penelitian dengan 20.000 pasien, dilaporkan bahwa gelatin mempunyai resiko anafilaksis yang tinggi bila dibandingkan dengan starches.Contoh : haemacel, gelofusine.Cairan KhususContoh dalam kelompok ini seperti cairan mannitol.

DIURETIC

Diuretik merupakan obat yang sifatnya meningkatkan volume urin, dapat dibagi menjadi 5 golongan yaitu :1. Inhibitor karbonik anhidrase (asetazolamid).2. Loop diuretik (furosemid, as etakrinat, torsemid, bumetanid)3. Tiazid (klorotiazid, hidroklorotiazid, klortalidon)4. Hemat kalium (amilorid, spironolakton, triamteren)5. Osmotik (manitol, urea)1. Inhibitor karbonik anhidraseKarbonik anhidrase adalah enzim yang mengkatalis reaksi CO2 +H2O H2CO3.Enzim ini terdapat antara lain dalam sel korteks renalis, pankreas, mukosa lambung, mata,eritrosit dan SSP, tetapi tidak terdapat dalam plasma.Inhibitor karbonik anhidrase adalah obat yang digunakan untuk menurunkan tekananintraokular pada glaukoma dengan membatasi produksi humor aqueus, bukan sebagaidiuretik (misalnya, asetazolamid). Obat ini bekerja pada tubulus proksimal (nefron) denganmencegah reabsorpsi bikarbonat (hidrogen karbonat), natrium, kalium, dan air semua zat inimeningkatkan produksi urine.Yang termasuk golongan diuretik ini adalah asetazolamid, diklorofenamid dan meatzolamid.AsetazolamidFarmakodinamikaEfek farmakodinamika yang utama dari asetazolamid adalah penghambatan karbonikanhidrase secara nonkompetitif. Akibatnya terjadi perubahan sistemik dan pearubahanterbatas pada organ tempat enzim tersebut berada.Asetazolamid memperbesar ekskresi K+, tetapi efek ini hanya nyata pada permulaan terapisaja, sehingga pengaruhnya terhadap keseimbangan kalium tidak sebesar pengaruh tiazid.FarmakokinetikAsetazolamid diberikan per oral.Asetozalamid mudah diserap melalui saluran cerna, kadarmaksimal dalam darah dicapai dalam 2 jam dan ekskresi melalui ginjal sudah sempurnadalam 24 jam. Obat ini mengalami proses sekresi aktif oleh tubuli dan sebagian direabsorpsisecara pasif. Asetazolamid terikat kuat pada karbonik anhidrase, sehingga terakumulasidalam sel yang banyak mengandung enzim ini, terutama sel eritrosit dan korteks ginjal.Distribusi penghambat karbonik anhidrase dalam tubuh ditentukan oleh ada tidaknya enzimkarbonik anhidrase dalam sel yang bersangkutan dan dapat tidaknya obat itu masuk ke dalamsel. Asetazolamid tidak dimetabolisme dan diekskresi dalam bentuk utuh melalui urin.Efek Samping dan kontraindikasiPada dosis tinggi dapat timbul parestesia dan kantuk yang terus-menerus. Asetazolamidmempermudah pembentukan batu ginjal karena berkurangnya sekskresi sitrat, kadar kalsiumdalam urin tidak berubah atau meningkat.Asetazolamid dikontraindikasikan pada sirosis hepatis karena menyebabkan disorientasimental pada penderita sirosis hepatis.

Reaksi alergi yang jarang terjadi berupa demam, reaksi kulit, depresi sumsum tulang dan lesirenal mirip reaksi sulfonamid.Asetazolamid sebaiknya tidak diberikan selam kehamilan karena pada hewan percobaanobat ini dapat menimbulkan efek teratogenik.IndikasiPenggunaan utama adalah menurunkan tekanan intraokuler pada penyakit glaukoma.Asetazolamid juga efektif untuk mengurangi gejala acute mountain sickness.Asetazolamid jarang digunakan sebagai diuretik, tetapi dapat bermanfaat untuk alkalinisasiurin sehingga mempermudah ekskresi zat organik yang bersifat asam lemah.Sediaan dan posologiAsetazolamid tersedia dalam bentuk tablet 125 mg dan 250 mg untuk pemberian oral.2. Loop DiuretikTermasuk dalam kelompok ini adalah asam etakrinat, furosemid dan bumetanid.Asam etakrinat termasuk diuretik yang dapat diberikan secara oral maupun parenteral denganhasil yang memuaskan. Furosemid atau asam 4-kloro-N-furfuril-5-sulfomail antranilat masihtergolong derivat sulfonamid.Diuretik loop bekerja dengan mencegah reabsorpsi natrium, klorida, dan kalium pada segmentebal ujung asenden ansa Henle (nefron) melalui inhibisi pembawa klorida. Obat ini termasukasam etakrinat, furosemid da bumetanid, dan digunakan untuk pengobatan hipertensi, edema,serta oliguria yang disebabkan oleh gagal ginjal. Pengobatan bersamaan dengan kaliumdiperlukan selama menggunakan obat ini.Mekanisme kerja :Secara umum dapat dikatakan bahwa diureti kuat mempunyai mula kerja dan lama kerja yanglebih pendek dari tiazid.Diuretik kuat terutama bekerja pada Ansa Henle bagian asenden pada bagian dengan epiteltebal dengan cara menghambat kotranspor Na+/K+/Cl- dari membran lumen pada parsascenden ansa henle, karena itu reabsorpsi Na+/K+/Cl- menurunFarmakokinetikKetiga obat mudah diserap melalui saluran cerna, dengan derajat yang agak berbeda-beda.Bioavaibilitas furosemid 65 % sedangkan bumetanid hamper 100%. Diuretic kuat terikatpada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak difiltrasi di glomerulus tetapi cepatsekali disekresi melalui system transport asam organic di tubuli proksimal.Kira-kira 2/3 dari asam etakrinat yang diberikan secara IV diekskresi melalui ginjal dalambentuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa sulfhidril terutama sistein dan N-asetilsistein. Sebagian lagi diekskresi melalui hati.sebagian besar furosemid diekskresi dengan carayang sama, hanya sebagian kecil dalam bentuk glukuronid. Kira-kira 50% bumetaniddiekskresi dalam bentuk asal, selebihnya sebagai metabolit.Efek sampingEfek samping asam etakrinat dan furosemid dapat dibedakan atas :1. Reaksi toksik berupa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang sering terjadi2. Efek samping yang tidak berhubungan dengan kerja utamanya jarang terjadi.Gangguan saluran cerna lebih sering terjadi dengan asam etakrinat daripada furosemid.Tidak dianjurkan pada wanita hamil kecuali bila mutlak diperlukan.Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap. Ketulian sementaradapat terjadi pada furosemid dan lebih jarang pada bumetanid. Ketulian ini mungkin sekalidisebabkan oleh perubahan komposisi eletrolit cairan endolimfe. Ototoksisitas merupakansuatu efek samping unik kelompok obat ini.Pada penggunaan kronis, diuretik kuat ini dapat menurunkan bersihan litium.IndikasiFurosemid lebih banyak digunakan daripada asam etakrinat, karena ganguan saluran cerna

yang lebih ringan. Diuretik kuat merupakan obat efektif untuk pengobatan udem akibatgangguan jantung, hati atau ginjal.SediaanAsam etakrinat. Tablet 25 dan 50 mg digunakan dengan dosis 50-200 mg per hari. SediaanIV berupa Na-etakrinat, dosisnya 50 mg, atau 0,5-1 mg/kgBB.Furosemid. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet 20,40,80 mg dan preparat suntikan.Umunya pasien membutuhkan kurang dari 600 mg/hari. Dosis anak 2mg/kgBB, bila perludapat ditingkatkan menjadi 6 mg/kgBB.Bumetanid. Tablet 0.5mg dan 1 mg digunakan dengan dosis dewasa 0.5-2mg sehari. Dosismaksimal per hari 10 mg. Obat ini tersedia juga dalam bentuk bubuk injeksi dengan dosis IVatau IM dosis awal antara 0,5-1 mg, dosis diulang 2-3 jam maksimum 10mg/kg.3. TiazidSenyawa tiazid menunjukkan kurva dosis yang sejajar dan daya klouretik maksimal yangsebanding.Merupakan Obat diuretik yang paling banyak digunakan. Diuretik tiazid, sepertibendroflumetiazid, bekerja pada bagian awal tubulus distal (nefron). Obat ini menurunkanreabsorpsi natrium dan klorida, yang meningkatkan ekskresi air, natrium, dan klorida. Selainitu, kalium hilang dan kalsium ditahan. Obat ini digunakan dalam pengobatan hipertensi,gagal jantung ringan, edema, dan pada diabetes insipidus nefrogenik.Obat-obat diuretik yang termsuk golongan ini adalah ; klorotiazid, hidroklorotiazid,hidroflumetiazid, bendroflumetiazid, politiazid, benztiazid, siklotiazid, metiklotiazid,klortalidon, kuinetazon, dan indapamid.FarmakodinamikaEfek farmakodinamika tiazid yang utama ialah meningkatkan ekskresi natrium, klorida dansejumlah air. Efek natriuresis dan kloruresis ini disebabkan oleh penghambatan reabsorbsielektrolit pada hulu tubuli distal. Pada penderita hipertensi, tiazid menurunkan tekanan darahbukan saja karena efek diuretiknya, tetapi juga karena efek langsung terhadap arteriolsehingga terjadi vasodilatasi.Mekanisme kerja :bekerja pada tubulus distal untuk menurunkan reabsorpsi Na+ dengan menghambatkotransporter Na+/Cl- pada membran lumen.Farmakokinetik :Absorbsi tiazid melalui saluran cerna baik sekali. Umumnya efek obat tampak setelah 1 jam.Didistribusikan ke seluruh ruang ekstrasel dan dapat melewati sawar uri. Dengan proses aktif,tiazid diekskresi oleh sel tubuli proksimal ke dalam cairan tubuli. Biasanya dalam 3-6 jamsudah diekskresi dari badan.Efek samping1. Reaksi alergi berupa kelainan kulit, purpura, dermatitis disertai fotosensitivitas dan kelainandarah.2. Pada penggunaan lama dapat timbul hiperglikemia, terutama pada penderita diabetes yanglaten.Ada 3 faktor yang menyebabkan antara lain : berkurangnya sekresi insulin terhadappeninggian kadar glukosa plasma, meningkatnya glikogenolisis dan berkurangnyaglikogenesis.3. Menyebabkan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserid plasma dengan mekanisme yangtidak diketahui.4. Gejala infusiensi ginjal dapat diperberat oleh tiazid, mungkin karena tiazid langsungmegurangi aliran darah ginjal.Indikasi

1. Tiazid merupakan diuretik terpilih untuk pengobatan udem akibat payah jantung ringansampai sedang. Ada baiknya bila dikombinasi dengan diuretik hemat kalium pada penderitayang juga mendapat pengobatan digitalis unruk mencegah timbulnya hipokalemia yangmemudahkan terjadinya intoksikasi digitalis.2. Merupakan salah satu obat penting pada pengobatan hipertensi, baik sebagai obat tunggalatau dalam kombinasi dengan obat hipertensi lain.3. Pengobatan diabetes insipidus terutama yang bersifat nefrogen dan hiperkalsiuria padapenderita dengan batu kalsium pada saluran kemih.4. Hemat kaliumDiuretik yang mempertahankan kalium menyebabkan diuresis tanpa kehilangan kaliumdalam urine.Yang termasuk dalam klompok ini antara lain aldosteron, traimteren dan amilorid.Antagonis AldosteronAldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling kuat. Peranan utama aldosteronialah memperbesar reabsorbsi natrium dan klorida di tubuli serta memperbesar ekskresikalium.Yang merupakan antagonis aldosteron adalah spironolakton dan bersaing dengan reseptortubularnya yang terletak di nefron sehingga mengakibatkan retensi kalium dan peningkatanekskresi air serta natrium. Obat ini juga meningkatkan kerja tiazid dan diuretik loop. Diuretikyang mempertahankan kalium lainnya termasuk amilorida, yang bekerja pada duktuspengumpul untuk menurunkan reabsorpsi natrium dan ekskresi kalium dengan membloksaluran natrium, tempat aldosteron bekerja. Diuretik ini digunakan bersamaan dengandiuretik yang menyebabkan kehilangan kalium serta untuk pengobatan edema pada sirosishepatis. Efek diuretiknya tidak sekuat golongan diuretik kuat.Mekanisme kerjaPenghambatan kompetitif terhadap aldosteron.Bekerja di tubulus renalis rektus untuk menghambat reabsorpsi Na+, sekresi K+ dan sekresiH+Farmakokinetik70% spironolakton oral diserap di saluran cerna, mengalami sirkulasi enterohepatik danmetabolisme lintas pertama. Metabolit utamanya kankrenon. Kankrenon mengalamiinterkonversi enzimatik menjadi kakreonat yang tidak aktif.Efek sampingEfek toksik yang paling utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering terjadi bilaobat ini diberikan bersama-sama dengan asupan kalium yang berlebihan. Tetapi efek toksikini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa diberikan bersama dengan tiazid pada penderitadengan gangguan fungsi ginjal yang berat. Efek samping yang lebih ringan dan reversibeldiantranya ginekomastia, dan gejala saluran cernaIndikasiAntagonis aldosteron digunakan secara luas untuk pengobatan hipertensi dan udem yangrefrakter. Biasanya obat ini dipakai bersama diuretik lain dengan maksud mengurangiekskresi kalium, disamping memperbesar diuresis.Sediaan dan dosisSpironolakton terdapat dalam bentuk tablet 25, 50 dan 100 mg. Dosis dewasa berkisar antara25-200mg, tetapi dosis efektif sehari rata-rata 100mg dalam dosis tunggal atau terbagi.Terdapat pula sediaan kombinasi tetap antara spironolakton 25 mg dan hidraoklortiazid25mg, serta antara spironolakton 25 mg dan tiabutazid 2,5 mg.Triamteren dan AmiloridKedua obat ini terutama memperbesar ekskresi natrium dan klorida, sedangkan eksresikalium berkurang dan ekskresi bikarbonat tidak mengalami perubahan.

Triamteren menurunkan ekskresi K+ dengan menghambat sekresi kalium di sel tubuli distal.Dibandingkan dengan triamteren, amilorid jauh lebih mudah larut dalam air sehingga lebihmudah larut dalam air sehingga lebih banyak diteliti.Absorpsi triamteren melalui saluran cerna baik sekali, obat ini hanya diberikan oral. Efekdiuresisnya biasanya mulai tampak setelah 1 jam. Amilorid dan triameteren per oral diserapkira-kira 50% dan efek diuresisnya terlihat dalam 6 jam dan berkahir sesudah 24 jam.Efek sampingEfek toksik yang paling berbahaya dari kedua obat ini adalah hiperkalemia. Triamteren jugadapat menimbulkan efek samping yang berupa mual, muntah, kejang kaki, dan pusing.Efek samping amilorid yang paling sering selain hiperkalemia yaitu mual, muntah, diare dansakit kepala.IndikasiBermanfaat untuk pengobatan beberapa pasien udem. Tetapi obat ini akan bermanfaat biladiberikan bersama dengan diuretik golongan lain, misalnya dari golongan tiazid.SediaanTriamteren tersedia sebagai kapsul dari 100mg. Dosisnya 100-300mg sehari. Untuk tiappenderita harus ditetapkan dosis penunjang tersendiri.Amilorid terdapat dalam bentuk tablet 5 mg. Dosis sehari sebesar 5-10mg.Sediaan kombinasi tetap antara amilorid 5 mg dan hidroklortiazid 50 mg terdapat dalambentuk tablet dengan dosis sehari antara 1-2 tablet.5. Diuretik osmotikIstilah diuretik osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepatdiekskresi oleh ginjal.Contoh dari diuretik osmotik adalah ; manitol, urea, gliserin dan isosorbid.Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretik osmotik apabila memenuhi 4 syarat :1. Difiltasi secara bebas oleh glomerulus2. Tidak atau hanya sedikit direabsorpsi sel tubuli ginjal3. Secara farmakologis merupakan zat yang inert4. Umumnya resisten terhadap perubahan-perubahan metabolik.Diuresis osmotik merupakan zat yang secara farmakologis lembam, seperti manitol (satugula). Diuresis osmotik diberikan secara intravena untuk menurunkan edema serebri ataupeningkatan tekanan intraoukular pada glaukoma serta menimbulkan diuresis setelahoverdosis obat. Diuresis terjadi melalui “tarikan” osmotik akibat gula yang lembam (yangdifiltrasi oleh ginjal, tetapi tidak direabsorpsi) saat ekskresi gula tersebut terjadiDiuretik osmotik mempunyai tempat kerja :Tubuli proksimalDiuretik osmotik ini bekerja pada tubuli proksimal dengan cara menghambatreabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya.Ansa enleDiuretik osmotik ini bekerja pada ansa henle dengan cara menghambat reabsorpsi natriumdan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun.Duktus KoligentesDiuretik osmotik ini bekerja pada Duktus Koligentes dengan caramenghambat reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary wash out,kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain.ManitolManitol paling sering digunakan diantara obat ini, karena manitol tidak mengalamimetabolisme dalam badan dan hanya sedikit sekali direabsorpsi tubuli bahkan praktisdianggap tidak direabsorpsi. Manitol harus diberikan secara IV.Indikasi

Manitol digunakan misalnya untuk :1. Profilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang dapat timbul akibat operasi jantung, lukatraumatik berat, atau tindakan operatif dengan penderita yang juga menderita ikterus berat2. Menurunkan tekanan maupun volume cairan intraokuler atau cairan serebrospinalEfek samping.Manitol dapat menimbulkan reaksi hipersensitif.Sediaan dan dosisUntuk sediaan IV digunakan larutan 5-25% dengan volume antara 50-1.000ml. dosis untukmenimbulkan diuresis ialah 50-200g yang diberikan dalam cairan infus selama 24 jamdengan kecepatan infus sedemikian, sehingga diperoleh diuresis sebanyak 30-50ml per jam.Untuk penderita dengan oliguria hebat diberikan dosis percobaan yaitu 200 mg/kgBB yangdiberikan melalui infus selama 3-5 menit.bila dengan 1-2 kali dosis percobaan diuresis masihkurang dari 30 ml per jam dalam 2-3 jam.Untuk mencegah gagal ginjal akut pada tindakan operasi atau mengatasi oliguria, dosis totalmanitol untuk orang dewasa ialah 50-100g.KontraindikasiManitol dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria, kongesti atau udem paruyang berat, dehidrasi hebat dan perdarahan intrakranial kecuali bila akan dilakukankraniotomi. Infus manitol harus segera dihentikan bila terdapat tanda-tanda gangguan fungsiginjal yang progresif, payah jantung atau kongesti paru.

DOPAMIN

Indications Correction of haemodynamic imbalance present in acute hypotension orshock associated w/ MI, endotoxic septicaemia, trauma & renal failure. As adjunct after open heart surgery where there is persistent hypotension after correction of hypovolaemia. In chronic cardiac decompensation as in congestive failure.

Dosage Adult Initially 2.5 mcg/kg/min. Seriously ill patient Initially 5 mcg/kg/min & increase gradually every 5-10 mcg/kg/min increment up to 20-50 mcg/kg/min as needed.

Contraindications Phaeochromocytoma, atrial or ventricular tachyarrhythmia, hyperthyroidism. Co-administration of cyclopropane & halogenated hydrocarbon anaesth, or ergotamine.

Special Precautions Hypovolaemia, preexisting peripheral vascular disease, cardiac ischaemia, pulmonary HTN, pregnancy.

Adverse Drug Reactions

Ectopic beats, tachycardia, anginal pain, palpitation, hypotension, vasoconstriction, nausea, vomiting, headache, dyspnoea.View ADR Monitoring Form

Drug Interactions Cyclopropane, halogenated hydrocarbon anaesth, ergotamine; MAOIs.View more drug interactions with Dopac

Pregnancy Category (US FDA)

Category C: Either studies in animals have revealed adverse effects on the foetus (teratogenic or embryocidal or other) and there are no controlled studies in women or studies in women and animals are not available. Drugs should be given only if the potential benefit justifies the potential risk to the foetus.

MIMS Class Cardiac Drugs