managemen pengelolaan pasien mankep

MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN Tn.M DENGANDIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI RUANG CEMPAKARSUD dr H. SOEWONDO KENDAL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase ManajemenPembimbing : Ns. M.Rofii, S.Kep., M.Kep

Oleh:Yoga Irnantoyo

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXVJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO2015

MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

A. Identitas Pasien dan Keluarga1. Identitas Pasiena. Nama: Tn.Mb. Umur: 47 tahun 0 bln 1 haric. Alamat: Jl. Trompo RT 05/ RW 02, Kendald. Pendidikan Terakhir: SMKe. Agama: Islamf. Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesiag. Diagnosa Medis: Hipertensih. Ruang Rawat: Cempaka kelas IIIi. No. RM: 467419j. Tanggal Masuk: 4 Maret 2015jam: 08.50 WIBk. Tanggal Pengkajian: 4 Maret 2015jam: 09.30 WIB2. Identitas Penanggung Jawaba. Nama: Tn.Ab. Umur: 22 tahunc. Alamat: Jl. Trompo RT 05/ RW 02, Kendald. Pendidikan Terakhir: SMKe. Agama: Islamf. Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia

B. Resume Kondisi PasienKlien datang ke rumah sakit RSUD dr H. Soewondo Kendal dengan keluhan pusing. Hasil monitoring tanda-tanda vital didapatkan hasil : Suhu klien 36,40 C, Nadi 112 kali per menit, TD: 170/100 mmHg, dan RR : 16 kali per menit. EKG ??? . menurut data yang diperoleh , diagnosa keperawatan yang muncul adalah ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena. Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut adalah Monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR, nadi), Monitor pernapasan abnormal, Monitor bunyi dan irama jantung, Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan intervena dan obat-obatan. Hasil pengkajian klien mengatakan bahwa merasakan nyeri ketika kepalanya pusing. Menurut data yang diperoleh , diagnosa keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera biologis. Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut adalah kaji tingkat nyeri klien, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, posisika pasien sennyaman mungkin, monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR, nadi), kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik.Klien juga mengatakan bahwa merasa mual dan muntah. Intake cairan/hari : infus = 1000 cc, makan dan minum = 300 cc, obat injeksi 100 cc, air metabolisme : 5 cc/55 kg/hari = 275 cc. Total intake = 1675 mL/hari. Output cairan/hari: BAK= 700 mL dan BAB=100cc, muntah = 200cc , IWL : 15cc/55 kg/hari = 825 cc,. Total output = 1825 ml. Keseimbangan cairan pada Tn.M adalah : 1675cc-1825cc= -150 cc. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. Berdasarkan data yang diperoleh di atas, diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.M adalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah. Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut adalah Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien, monitor status dehidrasi seperti kelembaban membran mukosa mulut, perubahan nadi, anjurkan makan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering, kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makaman yang mudah ditelan seperti bubur, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik sebelum makan.Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena adalah sebagai berikut Monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR, nadi), Monitor pernapasan abnormal, Monitor bunyi dan irama jantung, Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan intervena dan obat-obatan.Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera biologis adalah sebagai berikut kaji tingkat nyeri klien, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, posisika pasien sennyaman mungkin, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik. Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah adalah sebagai berikut Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien, monitor status dehidrasi, anjurkan makan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering, kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makaman yang mudah ditelan seperti bubur, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik sebelum makan.Implementasi yang dilakukan pada Tn.M untuk mengatasi diagnosa Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik adalah sebagai berikut kaji hal-hal yang mampu atau yang tidak mampu dilakukan oleh pasien, bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari sesuai tingkat kemampuan, letakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien.

A. KEBUTUHAN PASIEN1. Kebutuhan SDMPemberian asuhan keperawatan Tn.M merupakan kategori pasien ketergantungan minimal. Jumlah tenaga perawat yang diperlukan per shift adalah 1 perawat. Dengan perhitungan:

Dalam setiap shift satu perawat yg merawat Tn.M maksimal merawat 8 pasien ketergantungan minimal lainnya. Dengan perhitungan:

Artinya, 1 orang perawat maksimal merawat 7,882 atau dibulatkan menjadi 8 pasien ketergantungan minimal.

2. Waktu yang diperlukanKebutuhan perawat perhari untuk pasien dengan tingkat ketergantungan minimal menurut Douglas yaitu 1-2 jam/24 jam sedangkan menurut Depkes asuhan keperawatan minimal yaitu 2 jam/24 jamDalam mengelola pasien pada Tn. D sudah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7 jam maupun tidak langsung. Secara langsung rincian perawatan yaitu:No.Jenis TindakanBanyaknyaDurasiTotal

1.Pemberian obat intravena (injeksi obat)35 menit10 menit

2.Mengaganti infus35 menit15 menit

3.Menjelaskan informasi penyakit dan terapi110 menit10 menit

4.

5.

6.Tindakan monitoring TTVMengkaji keluhan mualMengkaji perihal aktivitas klien yang tidak mampu dilakukan3

2

210 menit

5 menit

5 menit30 menit

10 menit

10 menit

5.Lain-lain65 menit30 menit

Total115 menit

3. Kebutuhan logistik Tn.M selama dirawatNo.Hari/TglJenis LogistikRincianHarga (Rp.-)JumlahTotal (Rp.-)

1Rabu,4 Maret 2015Transfer UGD1. Pemeriksaan umum dokter2. Ambil sampel darah3. Pasang infuse venous ekstremitas4. Injeksi5. Pemeriksaan EKG25.0008.0008.0008.00017.000

1111166.000

Transfer Apotik

1. IV cath optiva 202. Captopril tab3. Ranitidine inj4. Infus RL5. Spuit 5 cc6. Hepavik7. Alkhohol swap8. Resep administrasi9. Kapas 3 cm10. Alkohol 70 %1335521111

-

Visite dokter spesialis115.000

Asuhan keperawatan15.000

Tindakan keperawatan1. Menyiapkan obat (Inj Ranitidin 1 ampul, inj ondansentron 1 ampul, injeksi novaldo extra 1 ampul, 1 biji captopril 25 mg.2. Injeksi(1 buah spuit 5 cc, 2 buah kapas alcohol, 1 buah kom)3. TTV (1 buah spighmanomometer, 1 buah termometer, 1 jam tangan)4. Konseling5. Verbed (linen, stik laken, perlak, sarung bantal,selimut masing-masing 1 buah)6. Tindakan kolaborasi dengan dokter7. Monitoring4

4

31

511

-

Ruang III1. Tempat tidur2. Kamar mandi3. Kasur4. Bantal seprei 5. sarung bantal6. gelang nama7. Selimut8. Penerangan + listrik9. Meja 10. Kursi11. Tiang infuse

11111111111

15.000

2.Kamis, 5 maret 2015Tes Laboratorium1. Creatinin2. Urine3. Darah rutim4. Asam urat5. Cholesterol6. Trigliserida

22.00025.00035.00023.00020.00027.500

111111

152.500


11111111111

15.000

Visite dokter spesialis115.000


Tindakan keperawatan1. Menyiapkan obat (Inj dexpira 1 ampul, inj ondansentron 1 ampul, inj novaldo extra 1 ampul, oral 1 biji captopril 25 mg, oral 1 biji nifedipin 10 mg )2. Injeksi (1 buah spuit 5 cc, 2 buah kapas alcohol, 1 buah kom)3. Penggantian botol infus (infuse RL 10tpm)4. TTV (1 buah spighmanomometer, 1 buah termometer, 1 jam tangan)5. Konseling6. Tindakan kolaborasi dengan dokter7. Monitoring4

1

3

14

11-

3.Jumat, 6 maret 2015Visite dokter spesialis115.000



11111111111

15.000

Tindakan keperawatan1. Menyiapkan obat (Inj dexpira 1 ampul, inj ondansentron 1 ampul, inj novaldo extra 1 ampul, oral 1 biji captopril 25 mg, oral 1 biji nifedipin 10 mg )2. Injeksi (1 buah spuit 5 cc, 2 buah kapas alcohol, 1 buah kom)3. Penggantian botol infus (infuse RL 10tpm)4. TTV (1 buah spigmanomometer, 1 buah termometer, 1 jam tangan)5. Konseling6. Tindakan kolaborasi dengan dokter7. Monitoring4

1

3

14

11

-

Total biaya = Rp. 403.000,00

4. Metode asuhan keperawatan Tn.Ma. Metode pemberian asuhan keperawatan yang digunakan dalam ruangan cempaka adalah dengan metode 2 tim utama dan 1 tim tambahan yang terdiri dari 1 kepala ruang, 2 ketua tim, dan 14 perawat pelaksana; dengan kualifikasi pendidikan 2 Ners, 1 orang S1 keperawatan, dan 14 orang D3 keperawatan. Pembagian jumlah tenaga keperawatan tiap shift yaitu 5 perawat shift pagi (termasuk 1 kepala ruang), 3 perawat shift siang, dan 3 perawat shift pagi. Metode pemberian askep untuk Tn.M dengan metode tim. Ny. N masuk dalam pasien kelolaan tim 2 yang diketuai oleh Ns. Rina Dewi, S.Kep yang memiliki anggota sebanyak 7 orang perawat. Dokumentasi asuhan keperawatan ditulis setelah melakukan tindakan ke pasien dan evaluasi di akhir sebelum jam shift selesai.

b. Penugasan di luar tindakan keperawatan untuk kelolaan pasien Tn.M berupa: 1) Menyiapkan alat tenun untuk ganti linen dalam waktu 5 menit. Alat-alat yang dibutuhkan berupa sprei, stik laken, perlak,dan selimut.2) Mengantar spesimen darah ke laboratorium dalam waktu 10 menit. Alat-alat yang dibutuhkan berupa baki instrumen, tempat sampel darah, dan formulir pemeriksaan laboratorium. 3) Mengambil hasil laboratorium dalam waktu 5 menit.4) Mengantar dan mengambil resep dan obat ke apotik dalam waktu 5 menit. 5) Mengganti tabung oksigen dalam waktu 5 menit.

c. Komunikasi antar anggota tim tentang perkembangan kondisi pasien dilakukan saat operan. Persiapan alat yang diperlukan untuk melaksanakan operan adalah buku catatan pasien yang berisi diagnosa medis, terapi, dan program. Operan dipimpin oleh katim 2 dan diikuti oleh anggota tim yang shift pagi dan shift siang dengan berkeliling ke kamar pasien selama 15 menit. Berikut adalah lembar komunikasi SBAR yang digunakan untuk operan pada pasien Tn.M:

RSUD H. SOEWONDO KENDALLembar Komunikasi SBAR

SSituationPelapor: Yoga Irnantoyo Penerima laporan: Tim 1

Nama pasien: Tn.M umur: 47 tahun Pav/kamar: kelas III

Problem: ketidakefektifan perfusi jaringan

BBackgroundMRS/dirawat dengan: hipertensi

Riwayat penyakit: Klien datang ke rumah sakit RSUD dr H. Soewondo Kendal dengan keluhan pusing. Hasil monitoring tanda-tanda vital didapatkan hasil : Suhu klien 36,40 C, Nadi 112 kali per menit, TD: 170/100 mmHg, dan RR : 16 kali per menit. Klien mengatakan bahwa mengalami hipertensi sejak + 10 tahun.

Lab./pemeriksaan penunjang lain: Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2015 didapatkan hasil sebagai berikut: Hb 12,5 gr/dl, Leukosit 11,6 10^3 /uL, (H),Trombosit 407 10^3 /uL Hematokrit 35% (L)

Riwayat alergi: pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan apapun.

Tanda vital saat ini: Kesadaran: composmentis TD: 170/100 mmHg, Nadi 112 kali per menit, RR : 16 kali per menit, S: 36,40 C.Terapi saat ini: Infus RL 10 tetes per menit, injeksi Novaldo 3x1 amp, ondansentron 2x1 amp, dexpira 3x1 amp, siberid 2x1 amp, oral captopril 3x25 mg, nifediprin 3x10mg. sudah diberikan terapi oksigen 3ltr, sudah diposisikan semifowler

AAssessmentProblem ini menurut Anda disebabkan: gangguan darah arteri dan vena

RRecomendationUsulan&mohon petunjuk:.

Pemeriksaan/tindakan lebih lanjut/konsul/pindah rawat:

Instruksi/anjuran dari yang menerima laporan: pantau GDS, albumin, terapi pungsi.

Paraf Perawat Paraf Pelapor

( ) ( )

5. Edukasi yang diberikanEdukasi yang diberikan kepada Tn.M adalah pemberian informasi tentang penyakit dan terapi yang diberikan Tn.M dan keluarga Tn.M. Keluarga dan klien Tn.M sering menanyakan tentang penyakit dan terapi yang diberikan sehingga perlu diberikan informasi tentang penyakit yang dialami Tn.M dari definisi, penyebab terjadinya hipertensi dan tanda-tanda penyakit hipertensi. Waktu yang diperlukan dalam pemberian edukasi ini selama 15 menit. Dalam masalah nyeri saat merasakan kepala pusing diberikan edukasi tehnik massage / distraksi agar dapat mengurangi rasa nyeri klien. Waktu yang diperlukan dalam pemberian edukasi ini selama 10 menit

6. Discharge Planninga. Medication (obat)Obat yang dibawa pulang oleh pasien adalah captopril tab.b. Environment (lingkungan)Usahakan keluarga mengurangi garam pada makanan yang diberikan kepada Tn.M. keluarga juga harus mengingatkan Tn.M untuk mengkonsumsi makanan yang dapat mengurangi hipertensi, seperti seledri dan ketimun secara rutin. Keluarga mengingatkan Tn.M untuk mengurangi kebiasaan merokoknya. Menciptakan suasana yang nyaman dalam keluarga agar Tn.M tidak mengalami stress.c. Treatment (pengobatan)Menjelaskan untuk istirahat pasca rawat di rumah sakit, mengkonsumsi obat penurun hipertensi, mengkonsumsi makanan yang dapat menurunkan hipertensi. d. Health Teaching (pengajaran kesehatan)Pemberian pendidikan kesehatan tentang penyakit hipertensi dan cara mengatasi hipertensi.e. DiitKlien dianjurkan untuk makan makanan yang randah garam dan rendah kolestrol, sayur-sayuran, buah-buahan,serta banyak minum air putih.

7. Peralatan yang dibutuhkanPeralatan yang digunakanJumlah

Dokumentasi keperawatan (pengkajian hingga evaluasi) Lembar monitoring hasil laboratorium.Lembar monitoring hasil EKG.Catatan kesehatan pasienSurat kontrolAdministrasiResep obat1

1

1

1

1

11

8. Kepuasan pasien/keluargaDari hasil kuesioner yang diisi kepada pasien disimpulkan bahwa tingkat kepuasan pasien dengan skor 36 dari nilai 10-40 yang menunjukan kepuasan pasien baik (kuesioner terlampir)

B. HAMBATAN/TANTANGAN, FAKTOR PENDUKUNG DAN SOLUSI PENYELESAIAN DALAM PENGELOLAAN PASIEN1. Hambatan/TantanganHambatan atau tantangan selama proses pengelolaan kepada Tn.M adalah keluarga bingung dengan penanganan penyakit yang diderita Tn.M karena sudah beberapa kali mencoba terapi herbal dan obat, penyakit Tn.M tidak kunjung sembuh.2. Faktor pendukungKurangnya informasi tentang penyakit dan terapi hipertensi.3. Solusi dalam menyelesaikan masalahMemberikan penjelasan tentang penyakit hipertensi, sebab terjadinya hipertensi, tanda gejala hipertensi, cara pencegahan hipertensi, serta penjelasan terapi yang diberikan kepada klien.

C. KEBUTUHAN KOMUNIKASI INTERPERSONALKebutuhan interpersonal yang dibutuhkan klien yaitu komunikasi kepada dokter spesialis dan ahli gizi.1. Advise yang diberikan oleh dokter spesialis adalah untuk dilakukan pengecekan tanda-tanda vital tiap 7 jam dan menyarankan minum obat secara teratur.2. Advise dari ahli gizi yaitu mengurangi makanan bergaram tinggi dan kolestrol tinggi.

managemen pengelolaan pasien mankep

Documents