TINJAUAN PUSTAKA

l.PENDAHULUAN

Penyakit Demam Berdarah Dengue merupakan salah satu penyakit menularyang berbahaya dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat dan seringmenimbulkan wabah. Penyakit ini pertama kali ditemukan di Filipina pada tahun1953 dan selanjutnya menyebar ke berbagai negara. Di Indonesia penyakit inipertama kali dilaporkan pada tahun 1968 di Surabaya dengan jumlah penderita 58orang dengan kematian 24 orang (41,3%). Selanjutnya sejak saat itu penyakitDemam Berdarah Dengue cenderung menyebar ke seluruh tanah air Indonesia danmencapai puncaknya pada tahun 1988 dengan insidens rate mencapai 13,45 % per100.000 penduduk. Keadaan ini erat kaitannya dengan meningkatnya mobilitaspenduduk dan sejalan dengan semakin lancarnya hubungan transpotasi.Seluruh wilayah Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakitDemam Berdarah Dengue karena virus penyebab clan nyamuk penularnya tersebarluas baik di rumah maupun tempat- tempat umum, kecuali yang ketinggiannya lebihdari 1000 meter diatas permukaan laut. Pada saat ini seluruh propinsi di Indonesiasudah terjangkit penyakit ini baik di kota maupun desa terutama yang padatpenduduknya dan arus transportasinya lancar. Menurut laporan Ditjen PPM clan PLPpenyakit ini telah tersebar di 27 propinsi di Indonesia. Dari 300 kabupaten di 27propinsi pada tahun 1989 (awal Pelita V ) tercatat angka kejadian sebesar 6,9 % danpada akhir Pelita V meningkat menjadi 9,2 %. Pada kurun waktu yang sama angkakematian tercatat sebesar 4,5 %. Sebagaimana diketahui bahwa sampai saat ini obat untuk membasmi virus danvaksin untuk mencegah penyakit Demam Berdarah Dengue belum tersedia. Carayang tepat guna untuk menanggulangi penyakit ini secara tuntas adalahmemberantas vektor/nyamuk penular. Vektor Demam Berdarah Dengue mempunyaitempat perkembangbiakan yakni di lingkungan tempat tinggal manusia terutama didalam stan diluar rumah. Nyamuk Aedes aegypti berkembangbiak di tempatpenampungan air seperti bak mandi, drum, tempayan dan barang-barang yangmemungkinkan air tergenang seperti kaleng bekas, tempurung kelapa , dan lain-lainyang dibuang sembarangan. Pemberantasan vektor Demam Berdarah Denguedilaksanakan dengan memberantas sarang nyamuk untuk membasmi jentik nyamukAedes aegypti. Mengingat nyamuk Aedes aegypti tersebar luas diseluruh tanah airbaik dirumah maupun tempat-tempat umum, maka untuk memberantasnyadiperlukan peran serta seluruh masyarakat

II. PENGERTIAN DEMAM BERDARAH DENGUEPenyakit Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi virus akut yang

disebabkan oleh virus Dengue dan terutama menyerang anak- anak dengan ciri- ciridemam tinggi mendadak dengan manifestasi perdarahan dan bertendensimenimbulkan shock dan kematian. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamukAedes aegypti dan mungkin juga Albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampirdi seluruh pelosok Indonesia kecuali ketinggian lebih dari 1000 meter diataspermukaan laut. Masa inkubasi penyakit ini diperkirakan lebih kurang 7 hari.Penyakit Demam Berdarah Dengue dapat menyerang semua golongan umur.

Sampai saat ini penyakit Demam Berdarah Dengue lebih banyak menyerang anak-anak tetapi dalam dekade terakhir ini terlihat adanya kecenderungan kenaikanproporsi penderita Demam Berdarab Dengue pada orang dewasa.Indonesia termasuk daerah endemik untuk penyakit Demam BerdarahDengue. Serangan wabah umumnya muncul sekali dalam 4 - 5 tahun. Faktorlingkungan memainkan peranan bagi terjadinya wabah. Lingkungan dimana terdapatbanyak air tergenang dan barang-barang yang memungkinkan air tergenangmerupakan tempat ideal bagi penyakit tersebut

III. PENYEBAB DEMAM BERDARAH DENGUE .Penyebab penyakit adalah virus Dengue. Virus ini termasuk kelompokArthropoda. Borne Viruses (Arbovirosis). Sampai saat ini dikenal ada 4 serotype virusyaitu ;1. Dengue 1 diisolasi oleh Sabin pada tahun1944.2. Dengue 2 diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.3. Dengue 3 diisolasi oleh Sather4. Dengue 4 diisolasi oleh Sather.Keempat type virus tersebut telah ditemukan diberbagai daerah di Indonesia danyang terbanyak adalah type 2 dan type 3. Penelitian di Indonesia menunjukkanDengue type 3 merupakan serotype virus yang dominan menyebabkan kasus yangBerat

IV. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS.Fenomena patofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakandemam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permabilitas dindingpembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopeniadan diabetes hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita denganrenjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoranplasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkanmenurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit.Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis demamberdarah dengue hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian besarmenganut "the secondary heterologous infection hypothesis" yang mengatakanbahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi dengue pertamamendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan dalam jangkawaktu yang tertentu yang diperkirakan antara 6 bulan sampai 5 tahun. Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorangpenderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respons antibodiananmestik yang akan terjardi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dantransformasi limfosit imun dengan menghasilkan antibodi IgG anti dengue titertinggi. Disamping itu replikasi virus dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virusdalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini semuanya akan mengakibatkan terbentuknyakompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen.Pelepasan C3a dan C5a akibat antivasi C3 dan C5 menyebabkan meningginyapermeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma melalui endoteldinding pembuluh darah. Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapatberkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24 -48 jam.Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekwat akan menimbulkan anoksiajaringan, asidosis metabolik dan kematian.

V. PENULARAN DEMAM BERDARAH DENGUEDemam Berdarah Dengue meropakan salah satu penyakit menular yangdisebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti maupunAedes albopictus. Yang paling berperan dalam penularan penyakit ini adalah nyamukAedes aegypti karena hidupnya di dalam dan disekitar rumah, sedangkan Aedesalbopictus hidupnya di kebun-kebun sehingga lebih jarang kontak dengan manusia.Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecualiditempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter diatas permukaan laut,karena pada ketinggian tersebut suhu udara terlalu rendah sehingga tidakmemungkinkan bagi nyamuk untuk hidup dan berkembangbiak.

A. NYAMUK PENULAR DEMAM BERDARAH DENGUENyamuk Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkandengan rata-rata nyamuk lain. Nyamuk ini mempunyai dasar hitam dengan bintik-bintik putih pada bagian badan, kaki, dan sayapnya. Nyamuk Aedes aegypti jantanmengisap cairan tunlbuhan atan sari bunga untuk keperluan hidupnya. Sedangkan yang betina mengisap darah. Nyamuk betina ini lebih menyukai darah manusia daripada binatang. Biasanya nyamuk betina mencari mangsanya pada siang hari.Aktivitas menggigit biasanya pagi (pukul 9.00-10.00) sampai petang hari (16.00-17.00. Aedes aegypti mempunyai kebiasan mengisap darah berulang kali untukmemenuhi lambungnya dengan darah. Dengan demikian nyamuk ini sangat infektifsebagai penular penyakit. Setelah mengisap darah , nyamuk ini hinggap(beristirahat) di dalam atau diluar runlah. Tempat hinggap yang disenangi adalahbenda-benda yang tergantung dan biasanya ditempat yang agak gelap dan lembab.Disini nyamuk menunggu proses pematangan telurnya. Selanjutnya nyamuk betinaakan meletakkan telurnya didinding tempat perkembangbiakan, sedikit diataspermukaan air. Pada umumnya telur akan menetas menjadi jentik dalam waktu 2hari setelah terendam air. Jentik kemudian menjadi kepompong dan akhirnyamenjadi nyamuk dewasa.

B. MEKANISME PENULARAN.Penyakit Demam Berdarah Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti.Nyamuk ini mendapat virus Dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yangsakit Demam Berdarah Dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapatvirus dengue. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus denguemerupakan sumber penularan penyakit demam berdarah. Virus dengue beradadalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum demam. Bila penderita tersebutdigigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalamlambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebardiberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkankepada orang lain (masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalamtubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes Aegypti yangtelah mengisap virus dengue itu menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya.Penularan ini terjadi karena setiapkali nyamuk menusuk/mengigit, sebelummengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya (proboscis) agardarah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkandari nyamuk ke orang lain.

C . AKlBAT PENULARAN VIRUS DENGUE.Orang yang kemasukan virus dengue, maka dalam tubuhnya akan terbentukzat anti yang spesifik sesuai dengan type virus dengue yang masuk. Tanda ataugejala yang timbul ditentukan oleh reaksi antara zat anti yang ada dalam tubuhdengan antigen yang ada dalarn virus dengue yang baru masuk.Orang yang kemasukkan virus dengue untuk pertamakali, umumnya hanyamenderita sakit demam dengue atau demam yang ringan dengan tanda/gejala yangtidak spesifik atau bahkan tidak memperlihatkan tanda-tanda sakit sarna sekali(asymptomatis). Penderita demam dengue biasanya akan sembuh sendiri dalamwaktu 5 hari tanpa pengobatan. Tanda – tanda demam berdarah dengue ialahdemarn mendadak selama 2-7 hari. Panas dapat turun pada hari ke 3 yangkemudian naik lagi, dan pada hari ke-6 panas mendadak turun. Tetapi apabila orangyang sebelumnya sudah pemah kemasukkan virus dengue, kemudian memasukkanvirus dengue dengan tipe lain maka orang tersebut dapat terserang penyakit demamberdarah dengue (teori infeksi skunder).

D. TEMPAT POTENSIAL BAGI PENULARAN DBDPenularan Demarn Berdarah Dengue dapat terjadi disemua tempat yangterdapat nyamuk penularan. Adapun tempat yang potensial untuk terjadinyapenularan DBD adalah :1. Wilayah yang banyak kasus DBD (Endemis).2. Tempat-tempat unlum merupakan temp at berkumpulnya orang-orang yangdatang dari berbagai wilayah sehingga kemungkinan terjadinya pertukaranbeberapa tipe virus dengue cukup besar tempat - tempat umum antara lain:a. Sekolah.b. RS / Puskesmas dan Sarana pelayanan kesehatan lainnya.c. Tempat mnmn lainnya seperti : hotel, pertokoan, pasar, restoran, tempatibadah dan lain-lain.3. Pemukiman baru dipinggir kota. Karena dilokasi ini, penduduk umumnya berasal dari berbagai wilayah dimana kemungkinan diantaranya terdapat penderita atau carier

VI. GAMBARAN KLINIS DEMAM BERDARAH DENGUE.Tanda-tanda dan gejala penyakit DBD adalah :1. DemamPenyakit DBD didahului oleh demam tinggi yang mendadak terus-menerusberlangsung 2 - 7 hari, kenudiml turun secara cepat. Demam secaramendadak disertai gejala klinis yang tidak spesifik seperti: anorexia lemas,nyeri pada tulang, sendi, punggung dan kepala.2. Manipestasi Pendarahan.Perdarahan terjadi pada semua organ umumnya timbul pada hari 2-3 setelahdemam. Sebab perdarahan adalah trombositopenia. Bentuk perdarahan dapatberupa :- Ptechiae- Purpura- Echymosis - Perdarahan cunjunctiva- Perdarahan dari hidung (mimisan atau epestaxis)- Perdarahan gusi

- Muntah darah (Hematenesis) - Buang air besar berdarah (melena)- Kencing berdarah (Hematuri)Gejala ini tidak semua harus muncul pada setiap penderita, untuk itudiperlukan toreniquet test dan biasanya positif pada sebagian besarpenderita Demam Berdarah Dengue.3. Pembesaran hati (Hepotonegali).Pembesaran hati dapat diraba pada penularan demam. Derajat pembesaranhati tidak sejajar dengan berapa penyakit Pembesan hati mungkin berkaitandengan strain serotype virus dengue.4. Renjatan (ShocK).Renjatan dapat terjadi pada saat demam tinggi yaitu antara hari 3-7 mulaisakit. Renjatan terjadi karena perdarahan atau kebocoran plasma ke daerahekstra vaskuler melalui kapilar yang rusak. Adapun tanda-tanda perdarahan:- Kulit teraba dingin pada ujung hidung, jari dan kaki.- Penderita menjadi gelisah.- Nadi cepat, lemah, kecil sampai tas teraba.- Tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmhg atau kurang)- Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmhg ataukurang). Renjatan yang terjadi pada saat demam, biasanya mempunyaikemungkinan yang lebih buruk.5. Gejala Klinis Lain.GejaJa lainnya yang dapat menyertai ialah : anoreksia, mual, muntah, lemah,sakit perut, diare atau konstipasi dan kejang.

VII. DIAGNOSA DEMAM BERDARAH DENGUE.Diagnosa penyakit DBD ditegakkan jika ditemukan:a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 b. Manitestasi Perdarahanc. Tombositoperiia yaitu jumlah trombosit dibawah 150.000/mm3, biasanya Ditemukan antara hari ke 3-7 sakitd. Mokonsentrasi yaitu meningkatnya hematokrit, merupakan indikator yang peka Terhadap jadinya renjatan sehingga perlu dilaksanakan penekanan berulang secara periodik. Kenaikan Ht 20% menunjang diagnosa klinis Demam BerdarahDengue.Mengingat derajat berat ringan penyakit berbeda-beda, maka diagnosasecara klinis dapat dibagi atas (WHO 75). 1. Derajat I (ringan). Demam mendadak 2 – 7 hari disertai gejala klinis lain, dengan manifestasi perdarahan dengan uji truniquet positif2. Derajat II (sedang).Penderita dengan gejala sama, sedikit lebih berat karena ditemukan perdarahan spontan kulit dan perdarahan lain.3. Derajat III (berat).Penderita dengan gejala shoch/kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (< 20 mmhg) atau hipotensi disertai kulitdingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.4. Derajat IV (berat).Penderita shocK berat dengan tensi yang tak dapat diukur dan nadi yang tak

dapat diraba

pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hema-tokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanyalimfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak harike 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak tim-bulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke3 demam.5Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaanterjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemos-tasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lainyang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ krea-tinin.Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostikmelalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologimolekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagaibaku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membu-tuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasanini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengandeteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikanhasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan iso-lasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah meng-alami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positifsemu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemerik-saan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkatsampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksiprimer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksisekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.11Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkem-bang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigennonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaansel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam VIII . TATALAKSANA

a. Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok.

Seseorang yang tersangka menderita DBD, di ruang gawat darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) dan trombosit. Bila didapatkan :

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik, dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit tiap 24 jam). Bila keadaan pasien memburuk, segera kembali ke instalasi gawat darurat.

Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan dirawat.

Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun, juga dianjurkan untuk dirawat.

b. Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok, di ruang rawat diberi cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut .

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam :

Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus tersebut diatas, tetapi pemantauan Hb, Ht dan trombosit tiap 12 jam.

Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.

c. Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.

Meningkatnya Ht>20% menunjukkan tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini, terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam. Bila keadaan pasien terus membaik, bahkan setelah jumlah cairan dapat dihentikan 3 ml/kgBB/jam, pemberian cairan dapat dihentikan 24-48jan kemudian. Namun, bila dalam perkembangannya kondisi pasien memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok, pasien ditangani sesuai protokol tatalaksana sindrom renjatan dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi, pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

d. Protokol 4 : Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa.

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung / epistaksis yang tidak terkendali walau telah diberikan tampon hidung, pendarahan saluran cerna (hematemesis dan melena dan hematoskesia), pendarahan saluran kencing (hematuria), pendarahan otak atau pendarahan tersembunyi, dengan jumlah pendarahan sebanyak 4-5 cc/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini, jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan,  dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin, dengan kewaspadaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Heparin diberikan, bila secara klinis dan laboratories didapatkan tanda-tanda KID. Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP, diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang). PRC diberikan bila nilai Hb < 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif, dengan jumlah trombosit < 100.000 disertai atau tanpa KID.

e. Protokol 5 : Tatalaksana Sindroma Syok Dengue (SSD) pada dewasa.

Saat menghadapi SSD, hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi. Karena itu, penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian SOD lebih besar 10x lipat, dibandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan.

Pada kasus SSD, cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan 2-4 liter/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorisa, serta ureum dan kreatinin.

Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang, harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan. Ini karena selain proses patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam pemberian.

Untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, perlu pemantauan tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi jantung dan nafas, pembesaran hati, nyeri teka daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Diuresis diusahaklan 2 ml/kg/BB/jam. Pemantauan kadar Hb, Ht dan trombosit, dapat digunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.

Catatan :

Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif  (syaratnya pasien harus euvolemik) :

1. Dopamin 5 mg/kgBB/menit dengan sasaran MAP >60 mmHg.2. Jika MAP tetap dibawah 60 mmHg, dopamin di stop dan diganti dengan dobutamin 5

mikro gr/kgBB/menit dikombinasi dengan noepinefrin 0,05-0,1 mg/kgBB/menit dan dapat dititrasikan hinga dobutamin 20 mg/kgBB/menit, dan norepinefrin dititrasikan kenaikannya setiap 0,01 mg/kgBB/menit, hingga dosis norepinefrin 1 mikro gr.kgBB/menit.

3. Jika MAP masih tetap dibawah 60 mmHg, regimen diatas diganti dengan epinefrin 0,1 mikro gr/kgBB/menit dititrasikan setiap 0,1 mikro gr/kgBB/menit hingga 2 mikro gr/kgBB/menit.

Indikasi dirawat di ICU :

Syok yang tidak teratasi dalam 1 jam. Syok berulang.

Syok dengan pendarahan hebat.

Syok dengan penyulit, seperti gagal nafas, ensefalopati, gagal jantung, gagal ginjal, kejang dan keadaan yang memerlukan terapi dengan titrasi.

DAFTAR PUSTAKA1. ILMU PENYAKIT DALAM JILID III : ARU W.SUDOYO , BAMBANG

SETIYOHADI2. WWW.KALBE.CO.ID/

PENATALAKSANAANDEMAMBERDARAHDENGUE3. PENYAKIT INFEKSI DI INDONESIA :DR.NASRONUDIN SpPD, USMAN

HADI dr SpPD