BAB III

STATUS PASIEN

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : T. umar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Status : Sudah menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Sungai Yu

Pekerjaan : Petani

No.CM :

Tanggal masuk :

Tanggal Keluar :

II. ANAMNESIS PASIEN

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, sesak disertai mengi, demam, lemas dan cepat merasa lelah.

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan sesak nafasyang telah di derita sejak ... hari

ssebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat terutama setelah beraktivitas, akan

sedikit berkurang bila beristirahat dan pasien sering terbangun pada malam hari

karena sesak.Pasien tidur lebih nyaman dengan ... bantal. Sesak nafas diikuti

dengankeluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak  berwarna

kuning, demam sumer-sumer, nggreges, penurunan berat badandrastis, nafsu makan

menurun, keringat malam (+), nyeri dada (+) saat  batuk. BAK dan BAB tidak ada

kelainan.

Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah ...x kumat. Namun, sekarang

sesak nafas penderita mulai berkurang, penderita sudah bisa bicara perkalimat, tidak seperti

awal masuk, yang terengah-engah ketika berbicara. Batuk juga sudah berkurang. Sebelumnya

pasien rajin kontrol di Poli Paru RSUD.Langsa. Satu bulan ini pasien diberi obat kapsul dan

di uap bila sesak. Riwayat sesak nafas dalam keluarga di sangkal, riwayat atopi dalam

keluarga di sangkal, riwayat batuk lama dalam keluarga di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat : Pasien menggunakan Obat sesak nafas

III. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Sedang Anemia : (-)

Kesadaran : Compos Mentis Sianosis : (-)

Vital Sign : Dipsnoe : (-)

ᴥ Tekanan Darah : 120/80 mmHg Edema : (-)

ᴥ Nadi : 96 x/menit Ikterus : (-)

ᴥ Frekuensi Napas : 30 x/menit

ᴥ Temperatur : 36,5 ° C

2

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

Mata : Refleks Cahaya (+/+), pupil : bulat, sentral, isokor

Konjungtiva palpebra Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik

Telinga : sekret (-), perdarahan (-), tanda radang (-)

Hidung : sekret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung (-)

Lidah : beslag (-), tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : Tonsil dalam dalam batas normal, faring hiperemis (-)

2. Leher

Pembesaran KGB : (-)

Kelenjar Tyroid : Tidak Teraba pembesaran

Tekanan Vena Jugularis ↑: (+)

3. Axilla : Pembesaran KGB axilla (-)

4. Toraks Depan

ᴥ Inspeksi

Simetris (-), Retraksi (-)

ᴥ Palpasi

Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Meningkat ↑ Meningkat ↑↑

Lap. Paru Tengah Meningkat↑ Meningkat ↑↑

Lap. paru Bawah Normal Normal

ᴥ Perkusi

3

Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Sonor Memendek (+) Sonor Memendek (++)

Lap. Paru Tengah Sonor Memendek (+) Sonor Memendek (++)

Lap. paru Bawah Normal Normal

ᴥ Auskultasi

Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Vesikular ↑ Vesikular ↑↑

Lap. Paru Tengah Vesikular ↑ Vesikular ↑↑

Lap. paru Bawah Normal Normal

Suara Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)

Lap. paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

5. Toraks Belakang

ᴥ Inspeksi

Simetris (+), Retraksi (-)

ᴥ Palpasi

Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Meningkat↑ Meningkat↑↑

Lap. Paru Tengah Meningkat↑ Meningkat↑↑

Lap. paru Bawah Normal Normal

4

ᴥ Perkusi

Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Sonor Memendek (+) Sonor Memendek(++)

Lap. Paru Tengah Sonor Memendek (+) Sonor Memendek(++)

Lap. paru Bawah Normal Normal

ᴥ Auskultasi

Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Vesikular ↑ Vesikular ↑↑

Lap. Paru Tengah Vesikular ↑ Vesikular ↑↑

Lap. paru Bawah Normal Normal

Suara Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)

Lap. paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

6. Jantung

ᴥ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

ᴥ Palpasi : Ictus cordis teraba

ᴥ Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : ICS III

Kanan : Linea Para Sternalis Dextra

Kiri : 2 cm Medial Linea Mid Klavikularis Sinistra

ᴥ Auskultasi :

Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II

5

Bising (-)

7. Abdomen

ᴥ Inspeksi : Simetris (+), distensi (-)

ᴥ Palpasi : Nyeri tekan (-),

Hepar : Tidak Teraba pembesaran

Lien dan ginjal : Tidak Teraba Pembesaran

ᴥ Perkusi : Tympani (+)

ᴥ Auskultasi : Peristaltik (+)

8. Eksrtemitas Superior : Edema (-), Sianosis (-), Clubbing (-)

9. Eksrtemitas Inferior : Edema (-), Sianosis (-), Clubbing (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax ( 1 Mei 2013 )

6

- KV : Cukup

- Soft Tissue : Tidak ada Massa, kesan normal

- Tulang-tulang : Intak, tidak ada yang fraktur

- Klavikula : Letak Simetris

- Sela Iga : Dalam Batas Normal

- Trakea : Tidak terdapat Deviasi

- Jantung : CTR < 50% , Bentuk dan Besar kesan Normal

- Aorta : Dilatasi Aorta

- Diafragma : Dalam Batas Normal

- Sinus Kostofrenikus : Kanan : tajam, Kiri : tajam

- Hilus Paru : Dalam Batas Normal

7

- Paru : Terdapat infiltrat pada lapangan paru atas dan lapangan paru

tengah sebelah kanan tetapi lebih meningkat di lapangan paru

atas dan paru tengah di sebelah kiri.

2. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan 28 April 2013

Hemoglobin 9,9 gr/dl

Leukosit 11000mm/3

Trombosit 368.000

Hitung Jenis -

LED -

Hematokrit 27,7 %

Bilirubin Total -

Bilurubin direct -

SGOT -

SGPT -

Alkali Fosfarase -

Protein Total -

Albumin

Globulin -

Ureum Darah -

Creatinin Darah -

Uric Acid Darah -

Cholesterol Total -

KGDN -

KGD 2 PP -

KGD S 149 mg/dl

8

Pemeriksaan BTA

BTA 1 : +++

BTA 2 : +++

BTA 3 : +++

VI. RESUME

Seorang pasien ny. sukini umur 55 th datang dengan keluhan batuk darah sejak 2

jam yang lalu, darah berwarna segar dan keluar sebanyak ± 1 gelas (250 cc).Pasien juga

mengeluhkan batuk sudah lama ≥ 3 mggu dan di rasakan hilang timbul dengan dahak

berwarna kuning kehijauan.

Pasien juga mengeluhkan sesak hingga dadanya berdebar-debar dan pedih pada ulu

hati,sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca.

Pasien juga mengeluhkan demam menjelang malam yang sering hilang timbul

kemudian mengaku sering berkeringat malam hari mulai dini hari dan tidak berhubungan

dengan aktivitas maupun udara dan cuaca panas.

Pasien juga mengeluhkan nafsu makan nya berkurang hingga ia merasa badannya

lemas, dan berat badan turun hingga 5 kg hingga pasien tampak semakin kurus.

Pasien juga mengatakan bahwa ia baru saja keluar dari RS dan sedang mendapatkan

terapi obat 6 bulan (OAT) ,tetapi pasien baru meminumnya selama 2 minggu ini.

Pada pemeriksaan fisik paru

Inspeksi ditemukan thorak depan simetris dan tidak ada retraksi

Palpasi stem fremitus meningkat pada lapangan atas tengah paru kanan tetapi lebih

meningkat pada lapangan atas tengah paru kiri karena infiltrasi atau konsolidasi lebih

bayak di paru kiri

Perkusi sonor memendek pada lapangan atas dan tengah paru kanan tetapi paru kiri

lebih jelas karna infiltrat atau konsolidasi lebih banyak di paru kiri sedangkan

lapangan bawah normal

9

Auskultasi suara nafas dasar vesikular mengeras dan memanjang karna adanya proses

peradangan di paru,suara nafas tambahan di temukan ronkhi basah di lapangan atas

dan tengah paru kanan dan lebih keras pada lapangan atas tengah paru kiri bunyi yang

timbul seperti letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan dan bunyi di

fase inspirasi.

Pada pemeriksaan laboratorium lengkap pada 28 april 2013 di dapatkan

haemoglobine 9,9gr/dl menunjukan adanya anemia ringan,Leukosit sedikit meninggi

11000/mm3 karena adanya infeksi,

Pada pemeriksaan foto thorax PA di temukan infiltrat di lapangan paru atas

dan tengah paru kanan tetapi gambaran infiltrat lebih meningkat pada lapangan atas

dan tengah paru kiri dengan kesan adanya TB paru.pada pemeriksaan sputum BTA

I,II,III +++

Jadi dari keluhan dan gejala klinis, kelainan fisik,kelainan radilogis sampai

dengan kelainan bakteriologis pasien ini di di duga menderita penyakit “TB paru

kasus baru “dengan BTA (+),Rongen (+) dan sudah pernah meminum OAT kurang

dari satu bulan sehingga pasien ini memerlukan pengobatan OAT kategori 1 yaitu

(2RHZE/4RH atau 4H3 R3) sesuai dengan BB.

VII. DIAGNOSIS BANDING

TB Paru (+) kasus baru

Pneumonia

Bronkitis Kronis

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

TB Paru BTA (+) kasus baru

10

IX. PENATALAKSANAAN

Planing Terapi

O2 4 liter dengan Nasal kanul

IVFD RL 20 gt/I

Inj Transamin 1gr IV

Inj Ranitidin 50 mg/8jam IV

OAT kategori 1 sesuai BB (45 kg) = 2RHZE/ 4RH

Dimulai sejak tanggal 03/05/2013 – 03/07/2013 – 03/09/2013

- Rifampicin 450mg 1x1 tab

- Isoniazid 300 mg 1x1 tab

- Pyrazinamid 500mg 1x3 tab

- Etambutol 500mg 1x1 ½ tab

Planing Diagnostik

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan sputum BTA ulang

Foto Thorak ulang

Planing edukasi

Menjelaskan secara detail tentang penyakit yang di derita pasien

Memberi penjelasan bahwa obat harus di minum secara teratur

Meberi penjelasan tentang Konsumsi makanan Bergizi

Memberi penjelsan tentang menjaga kebersihan dan hygine diri

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

11

FOLLOW UP HARIAN PASIEN (Ny.SUKINI, 55Thn)

Tgl/hari

Rawatan

S O A P

H-1

28/04/2013

Batuk

darah ±

250cc

Batuk

dahak

Sesak (+)

Perut

kembung

Vital Sign

Kes:compos mentis

TD :120/70 mmhg

N :78x/mnt

RR :20x/mnt

T :36’C

PF :

I :Simetris(+),Retraksi

(-)

P : FR kiri > kanan

P : Sonor memendek

(+/++)

A :Ves (↑/↑↑),

Rh (+/++)

DD:

-Susp.TB

Paru

-Pneumonia

Therapi

O2 4 liter dengan Nasal

kanul

IVFD RL 20 gt/I

Inj Transamin 1gr IV

Inj Ranitidin 50

mg/8jam IV

Planing :

Lab darah lengkap

Pemeriksaan sputum

H-2

29/04/2013

Batuk

darah

Batuk

dahak

Sesak (-)

Perut

kembung

Vital Sign

Kes:compos mentis

TD :110/70mmhg

N :79x/mnt

RR :20x/mnt

T :36’C

PF :

I :Simetris(+),Retraksi

(-)

P : FR kiri > kanan

DD:

-Susp.TB

Paru

-Pneumonia

Therapi

IVFD RL 20 gt/I

Inj Transamin 1gr APP

ganti dg Transamin

2x500mg tab

inj Ranitidin 50 App

dignti dg tab 2x1

Planing :

Lab darah lengkap

Pemeriksaan sputum

Foto thorak PA

12

P : Sonor memendek

(+/++)

A:Ves(↑/↑↑),

Rh (+/++)

H-3

30/04/2013

Batuk

berdahak

Darah (-)

Jantung

berdebar2

Nyeri ulu

hati

Vital Sign

Kes: compos mentis

TD :140/80mmhg

N :80x/mnt

RR :28x/mnt

T :36’C

PF :

I :Simetris(+),Retraksi

(-)

P : FR kiri > kanan

P : Sonor memendek

(+/++)

A:Ves(↑/↑↑),

Rh (+/++)

Pem sputum :

(BTA +++)

Foto thorak : infiltrat

di paru kanan (+) dan

kiri (++)

DD:

-Susp.TB

Paru

-Pneumonia

Therapi

O2 4 liter dengan Nasal

kanul

Ranitidin 2x1 tab

SF 1,4

Planing :

Lab darah lengkap

Pemeriksaan sputum

Foto thorak PA

H-4

01/05/2013

Batuk

dahak (-)

Perut

kembung

Vital Sign

Kes:compos mentis

TD :120/80mmhg

N :85x/mnt

RR :25x/mnt

T :36’C

PF :

DD:

-Susp.TB

Paru

-Pneumonia

Ranitidin 2x1 tab

SF 1,4

Therapi

O2 4 liter dengan Nasal

kanul

Ranitidin 2x1 tab

SF 1,4

13

I :Simetris(+),Retraksi

(-)

P : FR kiri > kanan

P : Sonor memendek

(+/++)

A:Ves(↑/↑↑),

Rh (+/++)

Pem sputum :

(BTA +++)

Planing :

Lab darah lengkap

Pemeriksaan sputum

H-5

02/05/2013

Batuk

darah (-)

Dahak

berkurang

Perut

kembung

(-)

Vital Sign

Kes:compos mentis

TD :120/80mmhg

N :80x/mnt

RR :20x/mnt

T :36’C

PF :

I :Simetris(+),Retraksi

(-)

P : FR kiri > kanan

P : Sonor memendek

(+/++)

A:Ves(↑/↑↑),

Rh (+/++)

Pem sputum :

(BTA +++)

DD:

-Susp.TB

Paru

-Pneumonia

Therapi

O2 4 liter dengan Nasal

kanul

Ranitidin 2x1 tab

SF 1,4

Planing :

Lab darah lengkap

Pemeriksaan sputum

BAB IV

PEMBAHASAN

14

Pasien adalah seorang wanita berusia 55 tahun. Dengan berbagai gejala klinis dan

hasil dari pemeriksaan yang didapatkan, keterangan ini merupakan salah satu fakta

pendukung karena menjadi salah satu ciri khas penyakit tuberculosis (TB), yang

prevalensinya paling tinggi terjadi pada usia produktif. Pasien tersebut mengeluh batuk darah

sebanyak satu gelas sejak 2 jam yang lalu . Batuk darah ini merupakan ekspektorasi dari

sputum ditambah dengan darah, yang terjadi akibat iritasi pada sel-sel di dinding bronkus,

sehingga pembuluh darah disekitarnya ikut pecah. Penderita juga mengeluh batuk sejak lama

≥3 minggu dengan dahak berwarna hijau kekuningan dan diikuti demam hilang timbul dan

keringat malam.

Batuk yang sejak lama dan di sertai dahak berwarna hijau kekuningan ini di

akibatkan karena adanya iritasi pada bronkus dan batuk ini di perlukan untuk mengeluarkan

produk –produk radang keluar karna peradangan sudah menjadi produktif yaitu menghasilkan

sputum sehingga keluar dahak berwarna hijau kekuningan tersebut.

Pasien juga merasakan sesak hingga dadanya berdebar-debar dan pedih pada ulu

hati,sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca.Sesak ini di sebabkan adanya

gambaran infiltrat pada foto thorak yang sudah meliputi setengah bagian paru-paru terutama

pada lobus atas dan bawah di kiri pasien. Kemudian sesak juga berhubungan dengan riwayat

gastritis yang di derita pasien dimana terjadi peningkatan asam lambung sehingga

menyebabkan sensasi panas di dada yang menyebabkan sesak dan pedih pada ulu hati.

Demam yang dirasakan pasien hilang timbul karena demam biasanya subfebril seperti

demam influenza,serangan demam pertama dapat sembuh sebentar tetapi dapat timbul

kembali sehingga pasien merasa tidak pernah bebas dari serangan demam influenza keadaan

ini sangat di pengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman

tuberkulosis yang masuk.

Sebenarnya pada siang hari, penderita juga berkeringat, namun keringat siang hari ini

tidak terlalu terlihat, karena pada siang hari penderita beraktivitas, sehingga keringat yang

terjadi pada malam hari terlihat mencolok. Selain itu, penurunan kadar kortikosteroid yang

mengakibatkan turunnya aktivitas penekanan proses infeksi mengakibatkan demam disertai

keluarnya keringat cenderung lebih terasa pada malam hari.

15

Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai macam mediator pro

inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian menekan nafsu makan di pusatnya, sehingga

penderita kurang nafsu makan akibatnya berat badan menurun sehingga walaupun asupan

nutrisi berkurang, bakteri TB yang tetap berkembang biak dapat menyebabkan terjadinya

peningkatan metabolisme sehingga pasien tampak semakin kurus.

Sebelum masuk RS sebelumnya pasien baru saja keluar dari RS dan sedang

mendapatkan terapi obat 6 bulan yaitu OAT tetapi pasien baru mengkonsumsi OAT slama 1

minngu dan datang kembali ke RS dengan keluhan batuk darah.

Pada pemeriksaan fisik paru:

1. Inspeksi ditemukan thorak depan simetris dan tidak ada retraksi

2. Palpasi stem fremitus meningkat pada lapangan atas tengah paru kanan tetapi lebih

meningkat pada lapangan atas tengah paru kiri karena infiltrasi atau konsolidasi lebih

bayak di paru kiri

3. Perkusi sonor memendek pada lapangan atas dan tengah paru kanan tetapi paru kiri

lebih jelas karna infiltat atau konsolidasi lebih banyak di paru kiri sedangkan lapangan

bawah normal

4. Aukultasi suara nafas dasar vesikular mengeras dan memanjang karna adanya proses

peradangan di paru,suara nafas tambahan di temukan ronkhi basah di lapangan atas

dan tengah paru kanan dan lebih keras pada lapangan atas tengah paru kiri bunyi yang

timbul seperti letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan dan bunyi di

fase inspirasi.

Pada pemeriksaan laboratorium lengkap pada 28 april 2013 di dapatkan haemoglobine

9,9gr/dl menunjukan adanya anemia ringan,Leukosit sedikit meninggi 11.000/mm3 karena

adanya infeksi,

Pada pasien ini LED (laju endap darah) tidak di periksa seharusnya pada pemeriksaan

didapatkan hasil LED meningkat karena adanya proses infeksi yaitu ≥ 20 mm/jam pertama

pada wanita dan jika penyakit mulai sembuh LED mulai turun ke arah normal

Pada pemeriksaan foto thorax PA di temukan infiltrat di lapangan paru atas dan

tengah paru kanan tetapi gambaran infiltrat lebih meningkat pada lapangan atas dan tengah

paru kiri dengan kesan adanya TB paru.pada pemeriksaan sputum BTA I,II,III +++

16

Jadi dari keluhan dan gejala klinis, kelainan fisik,kelainan radilogis sampai dengan

kelainan bakteriologis pasien ini di duga menderita penyakit TB paru kasus baru dengan

BTA (+),Rontgen (+) dan sudah pernah meminum OAT kurang dari satu bulan sehingga

pasien ini memerlukan pengobatan OAT kategori 1 yaitu (2RHZE/4RH atau 4H3 R3) dengan

dosis sesuai dengan BB.

Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT

atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. Sehingga TB paru kasus baru akan

mendapatakan pengobtan dalam kategori I

Pengobatan TB kategori 1 terdiri dari 2 fase yaitu Pengobatan fase inisial resimennya

terdiri dari 2RHZE setiap hari selama 2 bulan.Sputum BTA awal yang positif setelah 2 bulan

di harapkan negatif,dan kemudian di lanjutkan ke fase lanjutan 4RH atu 4H3 R3.apabila

sputum BTA masih tetap positif selama 2 bulan, fase intensif di perpanjang dengan 4 minggu

lagi tanpa melihat apakah sputum sudah negatif atau tidak.

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk

menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB. Pengembangan strategi DOTS untuk

mengontrol epidemi TB merupakan prioritas utama WHO. Broadly menyatakan pengobatan

TB bertujuan untuk 3 hal yaitu :

1. Untuk mengurangi secara cepat jumlah dari basil mikobaktereium, sehingga dapat

mengurangi durasi dari pengobatan.

2. Mencegah resistensi obat. Pengobatan yang tidak adekuat dapat menyebabkan

resitensi obat dengan segera, sehingga dapat meningkatkan kegagalan pengobatan dan

kekambuhan. Resistensi tidak hanya pada pasien yang bersangkutan, tetapi juga dapat

menular pada seseorang yang sebelumnya belum pernah terinfeksi.

3. Sterilisasi untuk mencegah kekambuhan dapat mengurangi jumlah dan kelangsungan

hidup kuman.

Tabel Jenis dan Dosis Obat kategori 1

OBAT DOSIS

(mg/Kg

Dosis yang

dianjurkan

Dosis

Maks

Dosis (mg)/BB(kg)

17

BB/Hari) (mg)

Harian

(mg/kg

BB/kali)

intermitten

(mg/kg

BB/kali)

<40 40-60 >60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

Tabel Kerja dari Lini Pertama OAT kategori 1

INHBakterisidal melawan basil intraseluler dan

ekstraseluler

Rifampisin

Bakterisidal melawan basil intraseluler dan

ekstraseluler dan sterilisasi terutama dengan

metabolism organisme secara perlahan –lahan

Pirazinamid

Bakterisidal, trutama dengan metabolism organism

secara perlahan-lahan organism intraseluler.

Akti pada pH asam, sinergi dengan baik terhadap

INH maupun obat lain

Etambutol

Bakterisidal melawan basil intraseluler dan

ekstraseluler pada dosis 25 mg/kg, bakteriostatik

pada dosis 15 mg/kg

Isoniazid (INH)

18

Gambar Struktur Kimia Isoniazid

Awalnya sekitar 40 tahun yang lalu , INH digunakan sebagai obat tuggal untuk

melawan basil TB. Mekanisme kerja INH dengan minimal inhibitory concentrations (MICs)

dan minimal bactericidal concentrations (MBCs) yang sangat rendah berkisar 0.025 – 0.050

µg/mL. INH mudah diserap, kadar di serum 3 sampai 5 µg/mL. konsentrasinya lebih dari

MICs dan MBCs.

Makanan yang mengandung karbohidrat dan lemak dapat memperlambat absorbsi dan

dapat mengurangi konsentrasi maksimal antara 9 % - 50 %. INH dimetabolisme di hati dan

diekresi di ginjal, tergantung genetic fenotip asetilasi masing – masing individu. Pada

asetilasi yang lambat, waktu paruh berkisar 120 – 270 menit , asetilasi yang cepat waktu

paruh berkisar 45-110 mmenit. Rasio INH tarasetilisasi dengan INH bebas tergantung

kecepatan asetilasi.

Distribusi dari genotip asetilasi ditentukan dari ras, 80%-90% bangsa cina dan jepang

memiliki asetilasi yang cepat. Meskipun adanya variasi dari konsentrasi serum dan kinetic

dari INH status asetilasi, tidak berpengaruh terhadap hasil pengobatan dengan pemberian

INH setiap hari. Tetapi tipe dari asetilasasi dapat berpengaruh terhadap hasil pengobatan pada

penyakit yang luas dimana kurangnya penetrasi obat jaringan, malabsorbsi dan gangguan

imunitas.

Bersifat bakterisid, toksisitasnya dihubungkan dengan status nutrisi pasien dan dosis.

Toksisitas jarang terjadi bila dengan dosis standar 300 mg / hari. Sedikit kenaikan risiko

neuropati perifer pada pasien dengan asetilisasi lambat. Dosis yang rendah dari piridoksin ( 6

mg / hari ) dapat mencegah terjadinya neuropati. Penggunaan piridoksin sebaiknya tidak

melebihi 10 mg / hari. Meskipun INH dapat ditoleransi, tetapi reaksi toksik dapat terjadi

terutama berupa hepatitis. Peningkatan dosis INH dapat meningkatkan potensial untuk

hepatitis.

Rifampisin

19

Sintesis rifampisin pertama kali pada tahun 1957 di Itali dari Streptomyces

Miditerranei. Rifampisin adalah komponen mayor dari OAT. Aktifitas antimikroba ikatan

antara DNA – dependent RNA polymerase dari mikobakterium, kemudian menghambat

sintesis awal RNA. Pada awalnya rifampisin digunakan pada tahun 1966 untuk pengobatan

ulangan pada kasus pengobatan resiten. Penelitian BMRC menunjukkan kapasitas regimen

yang mengandung INH dan rifampisin untuk memperpendek durasi pengobatan. Aktifitas

invitro rifampisin sangat besar variasinya pada 7H – 12 medium cair pada system BACTEC.

MICs dari strain yang diperkirakan antara 0,006 – 0,25 µg/mL. serum level yang dapat

dicapai dengan pemakaian 600 mg dosis oral yang diberikan.

Selama berapa minggu pengobatan, rifampisin menginduksi desatilisasi pada hati dan

dieksresi melalui empedu dan sebagai kecil di ekskresi melalui urin. Rifampisin lebih

diabsorbsi, sehingga waktu pemberian rifampisin perlu di pertimbangkan. Rifampisin

terdistribusi secara luas di jaringan. Secara in vitro terbukti rifampisin lebih bakterisidal di

banding INH dalam hal melawan Mycobacterium tuberculosis. Penting di perhatikan

sitokrom P- 450 khususnya type 3 A (CYP 3A), oleh karena obat berinteraksi dengan

sitokrom P- 450 melalui 2 jalur. Pertama adalah jalur inhibisi dan yang ke dua adalah jalur

induksi. Induksi sitokrom P- 450menghasilkan kenaikan sintesis enzim yang berperan

terhadap kenaikan metabolisme dari target obat dan kemudian menurun kan konsentrasinya.

Rifampisin berperan menginduksi CYP 3A, sehinnga berpontensial besar untuk interaksi

obat.

Inhibisi dari siktokrom P-450 dapat menghambat metabolisme target obat, karena

meningkat nya konsentrasi akan berpotensial untuk menyebab kan toksisitas. Efek non terapi

seperti ikterus sering terjadi. Terapi interminten atau ireguler sering menimbulkan sindrom

demam, malaise dan influenza-like syndrome.

Pirazimid

20

Gambar Struktur kimia Pirazimid

Pirazinamid di gunakan mulai awal tahun 1950. Pada saat itu dosis yang di gunakan

40-70 mg/kg pada kasus-kasus yang gagal maupun yang resisten, namun menimbulkan efek

samping hepatitis yang berat. Pirazinamid menunjukkan potensi untuk mengurangi jumlah

basil pada sputum pasien di hari ke 14, pada pemakaian tunggal.

Pirazinamid merupakan derivat amide dari pyrazine 2-acid carboxyclic dan analog

dari nicotinamide. Dosis 1 gram dapat mencapai konsentrasi puncak di palsama sampai 50

µg/mL dan dengan waktu paruh 10 jam setelah 2 jam pemberian. Dimetabolisme dan diekresi

di ginjal. Pirazinamid hanya dapat untuk melawan M.tuberculosis dan M. africanum tetapi

kurang efektif untuk M.bovis dan Mycobacteria non tuberculous.

Pada lingkungan yang asam ( pH 5,5 ) MICs dari pirazanamid hingga 16 µg/mL pada

medium yang mengandung Tween 80. Pirazinamid juga menunjukan aktivitas sterilisasi pasa

kuman semi dorman. Sedangkan pada pH7.0 – 7.4 pirazinamid dalam keadaan tidak aktif.

MBC dari pirazinamid tidak dapat dideterminasi oleh karena pada konsentrasi pirazinamid

lebih tinggi dari 1.000 16 µg/mL, proporsi populasi kuman yang mati tidak lebih dari 74 %.

Efek samping berupa hepatotoksik, tetapi tergantung dosis dan durasi terapi. Pernah

dilaporkan hiperuresimia dan artrralgia pada pasien yang menerima pirazinamid.

Etambutol

21

Gambar Struktur Kimia Etambutol

Etambutol merupakan senyawa tunggal. Pada penelitian di Afrika timur

memperlihatkan adanya pengurangan jumlah basil pada sputum setelah 14 hari pengobatan

disbanding dengan pemakaian INH saja. Etambutol oral diabsorbsi dengan baik pada level

puncak 2 samapi 3 jam makanan tidak mengganggu kerja etambutol.

Level puncak tergantung dosis, 15 mg/kg menghasilkan level 4 – 6 µg/mL, dan 50

mg/kg menghasilkan level 8-12 µg/mL. etambutol dibersihkan di ginjal. Dosis etambutol

perlu diperhatikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Obat ini tetap menekan pertumbuhan

kuman TB yang telah resisten terhadap INH dan Streptomisin. Etambutol ditemukan pada

sebagian besar jaringan tubuh dan cairan tubuh, termasuk eritrosit, ginjal, paru dan silva.

Dimetabolisme secara persial di ahti, kira – kira 50 % obat utuh, 8-15% obat diekskresi

melalui urin 24 jam dan 20 % ditemukan dalam fases. Pada beberapa penelitian di india,

didapatkan resistensi etambutol dan bersamaan dengan resistensi INH ( 1 µg/mL ).

Diperkirakan adanya tingkat hubungan yang tinggi antara resistensi etambutol dan INH pada

4 dan 6 µg/mL berturut- turut. Efek samping yang dapat timbul berupa neuritis optic terutama

pada pemakaian dosis tinggi yang berkisar antara 30 – 70 mg/kg/hati. Beberapa penelitian

memperlihatkan pengurangan dosis antara 15-25 mg/kg, efek toksisitas pada mata dapat

dieliminir.

22

Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

23

Efek samping Penyebab Tatalaksana

MINOR OAT DITERUSKAN

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut

Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin/ allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 10 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

MAYOR HENTIKAN OBAT

Gatal dan kemerahan pada kulit

Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo & nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / hepatitis imbas obat (penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Hentikan rifampisin

Di Indonesia OAT KDT pertma kali digunakan pada tahun 1999 di Sulawesi selatan

dengan hasil yang cukup memuaskan. Dari 172 penderita yang diobati dengan KDT di 16

puskesmas, tidak ada yang menolak dengan pengobatan KDT dan hanya 10 % dengan efek

samping ringan tanpa harus menghentikan pengobatan dan hanya 0,6 % yang mendapat efek

samping berat.

OAT KDT adalah tablet yang berisi kombinasi beberapa jenis obat anti TB degan

dosis tetap. Jenis tablet KDT untuk dewasa :

Tablet yang mengandung 4 macam obat dikenal sebagai 4 KDT setiap tablet

mengandung : 75 mg INH, 150 mg Rifampisin, 400 mg Pyrazinamid, 275 mg Etambutol.

Tablet ini digunakan setiap hari untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif dan untuk

sisipan. Jumlah tablet yang digunakan sesuai dengan berat badan penderita.

Tablet yang mengandung 2 macam obat dikenal sebagai 2 KDT setiap tablet

mengandung 150 mg INH dan 150 mg Rifampisin. Tablet ini digunakan untuk pengobatan

intermitten 3 kali seminggu dalam tahap lanjutan. Jumlah tablet yang digunakan sesuai

dengan berat badan penderita.

Dasar perhitungan pemberian OAT KDT adalah :

Dosis sesuai dengan berat badan penderita

Lama dan jumlah dosis pemberian pada Kategori I adalah :

Tahap Intensif adalah : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis.

Tahap lajutan 4 bulan x 4 minggu x 3 kali = 48 dosis

Tabel Panduan OAT Kategori I (KDT)

24

BB

Pasien

(Kg)

Fase Inisial 2 bulan

Fase lanjutan

4 bulanAtau 6

bln

Setiap hrAtau

setiap hr

Atau 3 x

seminggu

Setiap

hr

Atau 3

x

minggu

Setiap hr

RHZE

150/75

400/275

RHZ

150/75

400

RHZ

150/75

400

RH

150/75

RHZ

150/150

RHZ

400/150

30-39 2 2 2 2 2 1.5

40-54 3 3 3 3 3 2

55-70 4 4 4 4 4 3

71-

lebih5 5 5 5 5 3

Kombinasi 4 komponen aktif OAT atau KDT akan mampu mengurangi resistensi

kuman TB terhadap obat TB karena penderita kecil kemungkinannya untuk memilih salah

satu dari obat TB yang kan diminum.

Menurut WHO, ada beberapa hal yang dipertimbangkan mengapa sebaiknya

menggunakan KDT, oleh karena FDC sangat berperan terhadap pengembangan dari DOTS

melalui beberapa jalan :

1. Pasien tidak berlebihan atau kurang dalam meminum dosis obat, ini berperan dalam

hal mencegah terjadinya multi Drug Resistant TB.

2. Ke- empat jenis obat terdapat dalam KDT, sehingga menurunkan resiko kegagalan

pengobatan dan kekambuhan.

3. Pasien merasa nyaman karena tablet yang dikonsumsim jumlahnya tidak terlalu

banyak.

4. Petugas DOTS mudah untuk mendistribusikan kepada pasien dan menghitung obat

yang kan diberikan ke pasien lebih cepat, sehingga waktu yang dipakai lebih efisien

serta mengurangi kesalahan dalam administrasi di DOTS.

5. Penyimpanan obat digudang lebih efisien.

6. Lebih mudah untuk menambahkan dosis berdasarkan berat badan.

25

Efek samping dapat timbul pada gangguan tablet KDT, apabila efek samping timbul,

maka tablet FDC harus dirubah dalam bentuk OAT yang terpisah. Reaksi efek samping

biasanya terjadi hanya pada 3 – 6 % pasien – pasien dalam pengobatan TB. Reaksi efek

samping lebih sering terjadi pada pasien dengan ko- infeksi dengan HIV (Khususnya

Thioacetazone), sebagaimanapun KDT tidak dikontra indikasikan absolute pada pasien –

pasien ini.

Pengobatan suportif

1. Makan makanan bergizi,bila di anggap perlu di berikan vitamin tambahan(tidak ada

larangan makanan untuk penderita tubrerkulosis)

2. Bila demam berikan obat penurun panas

3. Bila perlu obat untuk mengatasi gejala batuk,sesak nafas atau keluhan lain

Evaluasi Pengobatan Tuberkulosis Paru

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping

obat,serta evaluasi keteraturan berobat (PDPI, 2006).

1. Evaluasi klinik

Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya

setiap 1 bulan. - Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat

serta ada tidaknya komplikasi penyakit. - Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat

badan, pemeriksaan fisis.

2. Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan) ·

Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak · Pemeriksaan & evaluasi

pemeriksaan mikroskopik harus selalu dilakukan yaitu : - Sebelum pengobatan

dimulai - Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir pengobatan ·

Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

3. Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

26

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: · Sebelum pengobatan · Setelah

2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan

dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) · Pada akhir pengobatan

4. Evalusi keteraturan berobat

Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan minum obat

tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai

penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada

pasien, keluarga dan lingkungannya. · Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan

timbulnya masalah resistensi.

Kriteria Sembuh

1. BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan

telah mendapatkan pengobatan yang adekuat pada foto toraks, gambaran radiologi

serial tetap sama/ perbaikan.

2. Adanya perbaikan klinis berupa hilangnya batuk, penambahn berat badan dan lain-

lain - Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.

Penderita TB yang di nyatakan sembuh tetap di evaluasi minimal 2 tahun setelah

sembuh untuk mengetahui terjadinya kekambuhan, yang di evaluasi adalah mikroskopi BTA

dahak dan foto thoraks.

Mikroskopi BTA dahak : 3,6,12,24 bulan setelah di nyatakan sembuh

Evaluasi foto thoraks : 6,12,24 bulan setelah dinyatan sembuh

BAB VIKESIMPULAN

27

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh basil

Mycobacterium tuberculosis sehingga timbul gejala yaitu;

1. respiratorik

- batuk lebih dari atau selama 3 minggu

- batuk darah

- sesak napas

- nyeri dada

2. sistemik

- demam

- gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun

Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT

atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

Pengobatan Kategori I, ditujukan terhadap :

• Kasus baru dengan dahak positif

• Kasus baru dengan bentuk TB berat

28

BAB VII

DAFTAR PUSTAKA

29