DK1P1

PEMICU 1

Ny S, 56 tahun, ditemukan pingsan saat tidur malam oleh suaminya. Kemudian suami

memanggil tetangganya, seorang dokter, saat diperiksa pasien tidak sadar. Pasien kemudian

dibawa ke rumah sakit, dalam pemeriksaan status generalis tidak didapatkan adanya kelainan.

Pasien tidak memberikan kontak yang adekuat selama 1 hari dalam. Hari kedua perawatan,

pasien mulai sadar dan mengenali keluarganya, tetapi tidak dapat berbicara karena lidah

terasa kaku dan tertarik ke belakang. Pada hari ketiga perawatan, pasien mulai dapat

berbicara kembali dengan lancar.

Pemeriksaan neurologis pada hari kedua, tidak dijumpai adanya tanda rangsang meningeal,

pupil bulat diameter 3 mm, isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), tidak ada

kelumpuhan saraf kranialis, fungsi motorik dengan kekuatan 5 pada keempat ekstremitas,

refleks fisiologis dalam batas normal, tidak dijumpai adanya refleks patologis, sistem

sensorik dalam batas normal, serta fungsi otonom dalam batas normal.

Dalam riwayat penyakitnya didapatkan informasi bahwa, empat bulan terakhir ini pasien

sibuk mengurus cucu pertamanya yang tinggal 300 m dari rumah pasien. Pasien merasakan

sangat repot karena harus mengurus 2 rumah sehingga ia merasa kelelahan dan tidak dapat

mengikuti pengajian lagi seperti biasanya (sebelum dia mempunyai cucu), serta tidak

mempunyai waktu untuk mengurus keuangan pengajian.

KATA KUNCI

Pingsan

Isokor

Tanda rangsang meningeal

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tak langsung

Kelelahan

KATA SULIT

Isokor

Pingsan

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tak langsung

Saraf kranial

IDENTIFIKASI MASALAH

Ny. S, 56 tahun pingsan saat tidur malam

H1 : tak memberikan kontak yang adekuat

H2 : sadar dan mengenali keluarganya, tetapi tidak dapat berbicara karena lidah terasa

kaku dan tertarik ke belakang

H3 : dapat berbicara lancar

4 bulan terakhir pasien sibuk sehingga merasa kelelahan

ANALISIS MASALAH

Ny. S pingsan karena mengalami kelelahan yang diakibatkan peningkatan aktivitas

fisik dan diperberat oleh adanya stress.

Ny. S perlahan-lahan sadar dalam 3 hari karena sudah masuk dalam fase pemulihan.

SPYDER WEB

PUSAT KESADARAN

NORMAL GANGGUAN PUSAT KESADARAN Aktivitas stress meningkat

diakibatkan

STROKE

Hemoragik Iskemik

Reversible Irreversible

Tanda dan gejala Patofisiologi Pencegahan Tatalaksana

Farmako Non farmako

HIPOTESIS

Ny. S, 56 tahun menalami Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

PERTANYAAN TERJARING

1. Identifikasi kata sulit !

2. Anatomi pusat kesadaran ?

3. Fisiologi kesadaran ?

4. Penyebab penurunan kesadaran ?

5. Hubungan kelelahan dan stress terhadap gangguan pusat kesadaran atau penurunan

kesadaran ?

6. Bagaimana pemeriksaan kesadaran ? (refleks, palu refleks, dll)

7. Definisi dan patofisiologi syncope ?

8. Penatalaksanaan syncope ?

9. RIND :

a. Definisi dan etiologi

b. Patofisiologi

c. Tanda dan gejala dan preventif

d. Pemeriksaan

e. Tatalaksana (farmako dan non farmako)

10. Apa yang menyebabkan lidah pasien kaku dan tertarik ke belakang ? (saraf yang

terganggu)

11. Bagaimana fase pemulihan pada pasien?

12. Bagaimana gangguan orientasi, bahasa dan memori?

13. Stress seperti apa yang dapat menimbulkan gangguan kesadaran? Apakah stress

fisiologis atau apa?

14. Saraf pusat yang berhubungan dengan gangguan kesadaran?

15. Tingkat kesadaran dari pingsan sampai koma ?

DK2P1

1. Identifikasi kata sulit !

Isokor : Isokor (Isocoria) adalah kesamaan ukuran pupil kedua mata.

Pingsan : suatu kondisi kehilangan kesadaran yang mendadak, yang biasanya

sementara, yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.

Reflex cahaya langsung atau tak langsung : Cahaya senter dijatuhkan pada pupil

salah satu mata pasien. Respons berupa konstriksi pupil holoateral dan

kontralateral. Ulangi percobaan pada mata lain.

Saraf kranialis : adalah saraf yang berhubungan langsung antara otak dan batang

otak yang mengatur pusat kesadaran.

2. Anatomi pusat kesadaran

Kesadaran diatur oleh Formatio Retikularis dan Korteks Serebri. Formatio Retikularis

berada di batang otak, yang membentuk jaring (retikular) yang terbentuk dari sel-sel

saraf dan serabut-serabut saraf. Formatio Retikularis akan mengantarkan impuls ke

korteks serebri melalui jaras polisinapstik,proses yang disebut Ascending reticular

activating system (ARAS) inilah yang berperan dalam pengaturan tingkat kesadaran.

Selain itu juga Formatio Retikularis akan mengeluarkan suatu neurotransmiter, yaitu

norepineprin,dopamin, dan serotonin agar kita tetap terjaga

3. Fisiologi kesadaran

Individu yang sadar adalah seseorang yang terbangun serta waspada terhadap diri dan

lingkungannya. Untuk menimbulkan kesadaran yang normal, 2 bagian utama system

saraf harus berfungsi aktif (formation retikularis di batang otak dan korteks serebri).

Formation retikularis berperan dalam keadaan bangun. Korteks serebri dibutuhkan

untuk keadaan waspada, yaitu keadaan yang memungkinkan individu bereaksi

terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan.

4. Penyebab penurunan kesadaran

₋ Proses difus dan multifocal : Metabolik : hipo atau hiperglicemia, hepatic

failure, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan ,alcohol), infeksi dll

₋ Lesi Supratentorial:

Perdarahan : extradural(epidural),subdural, intracerebral.

Infark : embolic, thrombotic.

Tumour : primer, sekunder, dan abscess.

₋ Lesi Infratentorial.

Perdarahan : cerebellar, pontine.

Infark : brainstem.

Tumor : cerebellum.

Abses : cerebellum.

₋ Kurangnya asupan darah yang membawa oksigen ke otak

5. Hubungan kelelahan dan stress terhadap gangguan pusat kesadaran atau penurunan

kesadaran adalah :

Kelelahan akibat kerja diatur secara sentral oleh otak. Pada susunan sistem syaraf

pusat terdapat sistem aktivasi (bersifat simpatis) dan inhibisi.

Pada kondisi kelelahan akan mempengaruhi suplai nutrisi sebagai sumber

metabolisme dan distribusi oksigen akan cenderung meningkat pada jaringan otot,

sedangkan pada jaringan lain seperti otak akan menurun,jika terjadi pada bagian

sistemsaraf pusat yang berfungsi sebagai pengatur pusat kesadaran,maka dapat

menimbulkan penurunan kesadaran.

6. Pemeriksaan kesadaran

₋ Menguji tingkat kesadaran (kualitatif dan kuantitatif-GCS)

Respon mata, gerak, dan verbal

Glasgow coma Scale digunakan secara luas untuk menentukan tingkat kesadaran

penderita.

Glasgow Coma Scale meliputi :

• MATA :

Spontan membuka mata 4

Membuka mata dengan perintah (suara) 3

Membuka mata dengan rangsang nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1

• VERBAL :

Berorientasi baik 5

Bingung (bias membentuk kalimat tetapi artinya kacau) 4

Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3

Bisa mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti 2

Tidak bersuara 1

• MOTORIK :

Menurut perintah 6

Dapat melokalisir rangsang nyeri 5

Menolak rangsangan nyeri 4

Menjauhi rangsang nyeri 3

Ekstensi spontan 2

Tak ada gerakan 1

KESADARAN BAIK : GCS 15

KOMA : GCS < 7

₋ Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

₋ Memeriksa nervus kranialis

₋ Memeriksa fungsi motorik

₋ Memeriksa fungsi sensorik

₋ Memeriksa refleks kedalaman tendon

7. Definisi dan patofisiologi syncope

- Syncope merupakan suatu mekanisme tubuh dalam mengantisipasi perubahan

suplai darah keotak dan biasanya terjadi secara mendadak dan sebentar atau

kehilangan kesadaran dan kekuatan posturaltubuh serta kemampuan untuk berdiri

karena pengurangan aliran darah ke otak. Pingsan, "blacking out",atau Syncope

juga bisa diartikan sebagai kehilangan kesadaran sementara yang diikuti oleh

kembalinyakesiagaan penuh

- Patofisiologi (Mekanisme terjadinya) sinkop terdiri dari tiga tipe:

1. penurunan output jantung sekunder pada penyakit jantung intrinsik atau terjadi

penurunanklinis volume darah yang signifikan;

2. penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan atau venous return

3. penyakit serebrovaskular klinis signifikan yang mengarahkan pada penurunan

perfusiserebral. Terlepas dari penyebabnya, semua kategori ini berbagi faktor umum, yaitu,

gangguanoksigenasi otak yang memadai mengakibatkan perubahan sementara kesadaran.

8. Penatalaksanaan syncope

Pelihara jalan napas dengan memposisikan kepala ekstensi dan di miringkan.

Oleskan minyak angin pada hidung ataupun tenggorokan untuk merangsang

pasien untuk tersadar kembali.

Jika pasien tidak dapat bangun secara spontan, maka perlu di bawa ke rumah

sakit untuk dirawat inap. Indikasi rawat inap pasien sinkop adalah untuk tujuan

terapi dan untuk mencari tau penyebab dari sinkop pasien / tujuan diagnosis.

Terapi yang diberikan dapat berupa pemberian cairan tubuh.

Kebanyakan kasus sinkop yang memerlukan penanganan khusus adalah sinkop

yang disebabkan oleh penyakit vaskuler dan kardia. sehingga diperlukan terapi

obat khusus seperti β-blocker, agonis-α dan pemasangan alat pacu jantung.

9. RIND (Reversible ischemic neurological deficit) :

a. Definisi dan etiologi

Reversible ischemic neurological deficit adalah deficit neurologis lebih dari 24

jam namun kurang dari 72 jam. Etiologinya adalah sumbatan di pembuluh darah

(thrombus) arteri yang memperdarahi suatu daerah tertentu di otak.

b. Patofisiologi

c. Tanda dan gejala dan preventif

Tanda dan gejala kerusakan upper motor neuron (UMN). Lesi UMN dapat

menyebabkan peningkatan refleks tendon akibat hilangnya inhibisi supra spinal.

- spastisitas

- kekauan

- klonus otot kaki

Klonus merupakan tanda fisik yang sering terjadi pada pergelangan kaki.

d. Pemeriksaan

Prinsip-prinsip tatalaksana/manajemen pasien yang mengalami gangguan

kesadaran:

Pastikan oksigenasi;

Pertahankan sirkulasi;

Gangguan Metabolik Toksik (turunnya distribusi O2 dan

glukosa ke otak)

ARAS terganggu

KESADARAN MENURUN

Gangguan struktur intrakranial (pada otak

sendiri)

Korteks serebri dan Forasio retikularis

(pusat kesadaran) tidak bekerja maksimal

Kendalikan gula darah;

Turunkan tekanan intrakranial;

Hentikan kejang (apabila ada);

Kendalikan suhu tubuh.

e. Tatalaksana (farmako dan non farmako)

₋ Non-farmako

Minum air putih dalam jumlah yang cukup banyak antara 8 hingga 10

gelas per hari.

Mengkonsumsi makanan yang cukup mengandung vitamin dan protein

untuk sel-sel otak

Berolah raga teratur seperti berjalan pagi selama 30 menit, minimal 3x

seminggu

memberikan vitamin (suport/placebo) serta beberapa saran yang dapat

dilakukan bagi penderita.

₋ Farmako

Jika benar-benar diperlukan pemberian obat, biasanya ada beberapa jenis

obat yang biasa dipakai seperti fludrocortisone, midodrine, pyridostigmine,

nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), caffeine dan erythropoietin.

Obat-obat ini dapat meningkatkan volume darah dan kontraksi jantung

sehingga meningkatkan darah yang mengalir ke otak untuk memberikan

oksigen dan nutrisi pada sel-sel otak agar dapat bekerja maksimal lagi,

terutama dalam hal kesadaran.

10. Yang menyebabkan lidah pasien kaku dan tertarik ke belakang adalah

Nervus hipoglosus berinti di nukleus hipoglosus yang terletak di samping

bagian dorsal dari fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat kaudal

medula oblongata. Pada perjalanannya menuju lidah, nervus ini melewati

arteria karotis interna dan eksterna. Otot-otot lidah yang menggerakan lidah

terdiri dari muskulus stiloglosus, hipoglosus, genioglosus longitudinalis

inferior dan genioglosus longitudinalis superior di persarafi oleh nervus

hipoglosus. Lesi nervus hipoglosus sering terletak di perifer, maka atrofi otot

cepat terjadi. Pada kelumpuhan paralisis nervus hipoglosus terdapat gejala-

gejala berupa sukar menelan dan bicara pelo. Namun bicara pelo juga dapat

terjadi walaupun lidah tidak lumpuh tetapi keleluasaannya terbatas karena

frenula lingua mengikat lidah sampai ujungnya.

Pada disartria hanya pengucapannya saja yang terganggu tetapi tata bahasanya

baik. Disartria emeiliki beberapa penyebab. Disartria UMN yang berat timbal

akibat lesi UMN bilateral, seperti pada paralisis pseudobulbaris. Di situ lidah

sukar dikeluarkan dan umumnya kaku untuk digerakkan ke seluruh jurusan.

Lesi UMN lain yang bisa menimbulkan disartria terletak di jaras-jaras yang

menghantarkan impuls koordinatif yang bersumber pada serebelum, atau yang

menyalurkan impuls ganglio basalis. Pada disartria serebelar, kerjasama otot

lidah, vivir, pita suara dan otot-otot yang membuka dan menutup mulut

bersimpang siur, sehingga kelancaran dan kontinuitas kalimat yang diucapkan

sangat terganggu. Sedangkan pada disartria LMN akan terdengar berbagai

macam disartria tergantung pada kelompok otot yang terganggu.

11. Fase pemulihan pada pasien di pemicu adalah sekitar 10% pasien akan mengalami

stroke untuk 3 bulan kedepannya. Pemulihan yang dilakukan dapat membantu

mengurangi factor resiko yang dapat menyebabkan stroke, yaitu :

- Berhenti merokok

- Membatasi kolesterol dan lemak

- Makan makanan yang sehat seperti buah-buahan dan sayuran

- Membatasi sodium

- Berolah raga teratur

- Batasi asupan alkhol

- Menjaga berat badan yang sehat

- Tidak menggunakan obat-obat terlarang

- Mengontrol diabetes

12. Gangguan orientasi, bahasa dan memori

Termasuk dalam gangguan mental dalam kognisi, yang termasuk selain ketiga

itu antara lain gangguan konsentrasi/ perhatian, berhitung, visual-spatial fungsi

eksekutif, abstraksi dan taraf intelegensi.

Gangguan orientasi

Orientasi adalah kemampuan individu untuk mengenali objek/situasi sebagaimana

adanya. Dibedakan atas orientasi personal/orang, yaitu kemampuan untuk mengenali

orang yang sudah dikenalnya. Orientasi ruang/ spatial, yaitu kemampuan individu

untuk mengenali tempat dimana ia berada. Orientasi waktu yaitu kemampuan individu

untuk mengenali secara tepat waktu dimana individu berada. Gangguan orientasi

sering terjadi pada kerusakan organik di otak. Bila orientasi pasien terganggu, hal ini

dapat merupakan petunjuk bahwa memori jangka pendeknya mungkin terganggu

.

Gangguan bahasa

Gangguan bahasa dapat ditinjau dari aspek gangguan modalitas bahasa (berbicara,

menyimak, menulis dan membaca), untuk membedakan afasia dari agnosia dan

apraksia. Sedangkan dari aspek gangguan "berpikir" dan "cara penggunaan bahasa"

dapat dibedakan demensia, kusut pikir (confusion) dan kasus psikiatrik.

gangguan multimodalitas bahasa : Afasia adalah gangguan bahasa yang meliputi

semua modalitas yaitu berbicara, menyimak, menulis dan membaca. Tidak ada

afasia yang salah satu modalitasnya masih sempurna. Biasanya semua terkena,

hanya yang satu lebih berat daripada yang lain.

gangguan modalitas tunggal : Sering dijumpai pasien tidak dapat berbicara dan

menyimak bahasa, tetapi masih dapat menulis dan membaca. Pasien ini menderita

agnosia auditif. Sebaliknya pasien yang menderita apraksia tidak mampu menulis,

tetapi mampu berbicara.

gangguan "berpikir" : Penggunaan bahasa yang tidak benar dapat juga disebabkan

oleh gangguan cara berpikir dan salah menggunakan bahasa. Hal ini membedakan

dari afasia, agnosia dan apraksia yang disebabkan oleh gangguan modalitas

bahasa. Contoh dari gangguan "berpikir" adalah demensia, kusut pikir (confusion)

dan kasus psikiatrik.

Gangguan memori

Memori merupakan terminologi umum untuk status mental yang memungkinkan

seseorang menyimpan informasi untuk dipanggil kembali di kemudian hari.

Amnesia

Umumnya melukiskan defek pada fungsi memori. Rentang waktu amnesia dapat

sesingkat beberapa detik sampai selama beberapa tahun. Kejadian ini paling sering

dijumpai pasca trauma kepala, tapi dapat juga terjadi setelah jejas otak mayor

(misalnya strok). Namun juga dapat disebabkan faktor psikologis misalnya pada

gangguan stress pasca trauma.

1. Amnesia anterograd dan retrograd

Contoh dari amnesia adalah amnesia anterograd dan retrograd.

Ketidakmampuan mempelajari materi baru setelah jejas otak disebut amnesia

anterograd. Amnesia retrograd berarti amnesia terhadap kejadian sebelum

terjadi jejas atau insult otak.

2. Amnesia psikogenik

Dalam hal ini pasien memblok suatu kurun waktu. Pasien ini tidak

menunjukkan defisit memori baru; ia dapat mempelajari item baru sewaktu

periode amesia dan setelah periode amnesia berlalu dan tidak menderita defek

pada memori jangka panjang dan pendek (recent) bila di tes. Hilangnya memori

yang berdasarkan keadaan psikologis mengakibatkan lubang-lubang pada

memori terhadap kejadian sewaktu adanya amnesia.

Paraamnesia

Sering disebut sebagai ingatan palsu, yakni terjadinya distorsi ingatan dari

informasi/pengalaman yang sesungguhnya. Penyebab organiknya bisa ditimbulkan

akibat gangguan di otak misalnya demensia, sedangkan penyebab psikologiknya dapat

disebabkan oleh gangguan disosiasi. Jenis paramnesia :

1. Konfabulasi: adalah ingatan palsu yang muncul untuk mengisi kekosongan

memori. Biasa terjadi pada orang dengan demensia.

2. Deja Vu: adalah suatu ingatan palsu terhadap pengalaman baru. Individu merasa

sangat mengenali suatu situasi baru yang sesungguhnya belum pernah dikenalnya.

3. Jamais Vu: adalah kebalikan dari Deja Vu, yaitu merasa asing terhadap situasi

yang justru pernah dialaminya.

4. Hiperamnesia: adalah ingatan yang mendalam dan berlebihan terhadap suatu

pengalaman

5. Screen memory: adalah secara sadar menutupi ingatan akan pengalaman yang

menyakitkan atau traumatis dengan ingatan yang lebih dapat ditoleransi

6. Letologika: adalah ketidakmampuan yang bersifat sementara dalam menemukan

kata kata yang tepat untuk mendeskripsikan pengalamannya. Lazim terjadi pada

proses penuaan atau pada stadium awal dari demensi.

a. Berdasarkan rentang waktu

Berdasarkan rentang waktu individu kehilangan daya ingatnya, dibedakan menjadi:

1. Memori segera (immediate memory): adalah kemampuan mengingat peristiwa yang

baru saja terjadi, yakni rentang waktu beberapa detik sampai beberapa menit

2. Memori baru (recent memory): adalah ingatan terhadap pengalaman/informasi

yang terjadi dalam beberapa hari terakhir

3. Memori jangka menengah (recent past memory): adalah ingatan terhadap

peristiwa yang terjadi selama beberapa bulan yang lalu.

4. Memori jangka panjang: adalah ingatan terhadap peristiwa yang sudah lama

terjadi (bertahun tahun yang lalu)

13. Stress yang dapat menimbulkan gangguan kesadaran (stroke) adalah stress yang

bersifat fisiologi, dan akan kembali setelah diberikan waktu untuk istirahat dan aliran

darah akan kembali normal. Dimana kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua

hemisfer serebri dan  Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi

kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun

fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai

tingkatan. Sehingga kelainan yang dimaksudkan adalah stres, sesuai pemicu dimana

stres dapat mengurangi pasokan O2 ke aliran darah otak yang dapat menyebabkan

kelemahan emosional) selanjutnya menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus

dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

14. Saraf pusat yang berhubungan dengan gangguan kesadaran?

- Kesadaran diatur oleh 2 komponen otak yaitu Formasio Retikularis dan Korteks

Serebri. Formatio retikularis terletak di batang otak dan struktur-struktur di atas

batang otak, dari pertengahan pons sampai ke hipotalamus. Formation retikularis

merupakan jaringan luas neuron yang saling berhubungan di batang otak dan

berjalan ke thalamus. Jaringan ini menerima dan mengintegrasikan semua

masukan sinaps.

- ARAS (ascending reticular activating system) merupakan suatu daerah pada

formatio retikularis, membawa informasi sensorik ke korteks serebri. ARAS

terletak di bagian rostral formatio reticularis. ARAS berperan sebagai pencetus

kesadaran/alertness, sedangkan korteks serebri berfungsi untuk mengatur

isi/content kesadaran. Jika ARAS distimulasi, seseorang yang tidur akan

terbangun.

15. Tingkat kesadaran dari pingsan sampai koma ?

Sadar → sadar penuh, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu,

kooperatif, dapat mengingat angka yang diberitahukan beberapa menit

sebelumnya.

Otomatisme → tingkah laku normal, dapat bicara, kesulitan mengingat, bertindak

otomatis tanpa tahu apa yang baru saja dilakukan.

Konfusi → canggung, mengalami gangguan daya ingat, kurang kooperatif, sulit

dibangunkan, bingung.

Delirium → disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi,

gelisah, sulit dibangunkan dari tidurnya.

Stupor → diam, tidur, berespon terhadap rangsang suara keras dan cahaya,

berespo baik terhadap rangsang sakit.

Stupor dalam → bisu, sulit dibangunkan, masih berespon terhadap nyeri.

Koma → tidak sadar, tidak berespon, refleks masi ada.

Koma ireversibel/mati → refleks tidak ada, pupil dilatasi, tidak ada denyut

jantung dan nafas.

Kesimpulan

Berdasarkan hasil diskusi 2 pemicu 2 ini dapat di simpulkan bahwa hipotesis kami terbukti

benar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dewanto, George, et al. 2009. Panduan Praktis Dianosis & Tatalaksana Penyakit

Saraf. Jakarta: EGC.

2. Lumbantobing, S.M. 2008. Neurologi Klinik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

3. Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6

Volume 2. Jakarta: EGC.

4. Purwadianto, Agus dan Sampurna, Budi. 2000. Kedaruratan Medik. Jakarta: Binarupa

Aksara.

5. Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC.

6. Sidharta, Priguna dan Mardjono, Mahar. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian

Rakyat.

7. Weiner, Howard L dan Lawrence P. Levitt. 2001. Buku Saku Neurologi. Jakarta: EGC