KATA PENGANTAR

SKENARIO

HAMIL PERTAMA

Dokter Gita sedang bertugas ketika menerima pasien seorang wanita hamil yang berusia 26 tahun. Pasien datang setelah mengalami his teratur yang diikuti pengeluaran bloody show sejak 4 jam sebelumnya.

Ketika menanyakan riwayat kehamilan, Dokter Gita mengetahui bahwa pasien memang sudah hamil aterm dengan usia kehamilan 39 minggu. Pasien yang masih primigravida (G1 P0 A0) tersebut mengaku sedikitnya telah empat kali mendapatkan pelayanan 7-T saat melakukan pemeriksaan ANC (antenatal care).

Dokter Gita melakukan pemeriksaan fisik dan mendapatkan baik keadaan umum maupun tanda vital pasien dalam batas normal. Selain itu juga melakukan pemeriksaan obstetri untuk mengetahui tinggi fundus uteri, posisi janin dan apakah bagian terbawah janin sudah masuk rongga panggul. Dokter Gita menyatakan pasien sudah inpartu namun masih dalam fase laten Kala I, berdasarkan penilaian kematangan serviks dengan Bishop Score dan pembukaan portio setelah melakukan pemeriksaan dalam.

Empat jam kemudian setelah dievaluasi lagi, Dokter Gita menyatakan persalinan sudah masuk fase aktif Kala I dan meminta dilakukan pemantauan kemajuan persalinan akan masuk Kala II paling tidak setelah 13 jam inpartu. Saat nanti pembukaan lengkap, kemudian perineum menonjol, vulva membuka dan kepala janin terlihat, barulah pasien diminta mulai mengedan untuk mengeluarkan bayinya,. Dokter Gita berharap semuanya lancar, termasuk saat Kala III dan Kala IV.

Step 11. Bloody show : lendir yang bercampur darah akibat pembukaan serviks.

2. Primigravida : sebutan bagi ibu yang mengalami kehamilan pertama kali.

3. Aterm

: kehamilan cukup bulan (38 minggu)

4. Inpartu

: wanita dalam keadaan persalinan.

5. His

: kontraksi uterus

6. Bishop score:penilaian terhadap masa kehamilan (misalnya serviks dilatasi, kemajuan persalinan)

7. Antenatal care: menyiapkan fisik dan mental ibu, sebelum persalinan agar kesehatan ibu dan bayi sehat/ selamat.

8. 7-T

: Timbang berat badan, Tekanan darah, Tinggi fundus uteri, Tetanus toksoid, Tablet zat besi, Tes penyakit PMS, Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.

9. Partograf: gambaran saat persalinan, ait ketuban, pembukaan, tekanan darah, denyut jantung, suhu badan, oksitosin.

10. Fase laten : termasuk kala I, pembukaan serviks 0-3 jam, 8-10 jam

11. Fase aktif: kala I, pembukaan 4-10 cm

12. Kala I/IV: kala I ( pembukaan serviks ibu

Kala II ( persalinan

Kala III ( pengeluaran plasenta

Kala IV ( observasi

Step 21. Apakah setiap his disertai dengan bloody show?

2. Apa tanda-tanda kehamilan dan persalinan?

3. Bagaimana proses persalinan normal?

4. Prosedur antenatal care seperti apa?

5. Tanda persalinan?

Step 31. Bloody show ( terjadi karena penipisan serviks jadi his yang terjadi saat pembukaan hanya saat pembukaan serviks. Progesteron menurun dan estrogen meningkat meningkat, his terjadi karena oksitokin merangsang

Reseptor oksitosin yang berasal dari hipofisis posterior ( kontraksi kut

Regangan dinding uterus

Pleksus frankenhause ( reseptor regangan serviks dimulai dari fundus

2. ( Tanda kehamilan yang tidak pasti

Amenorea

Morning sickness

Ngidam

Mamae membesar

Anoreksia

Sering kencing

Berat badan bertambah

Fatique

Pigmentasi kulit

Epulis

Varises

Tanda-tanda pasti

Adanya janin saat diraba

DJJ bisa didengar

USG ( terlihat bayi

3. Proses persalinan normal

a. Kala I ( pembukaan serviks sampai lengkap

Fase laten

Fase aktif

b. Kala II ( TFV mengecil kelahiran 1 jam gravida

c. Kala III ( pelepasan plasenta uterus jadi kecil, plasenta tetap jadi tertekan

d. Kala IV ( monitoring

Persalinan anjuran ( belum masuk waktu persalinan tapi dianjurkan persalinan

Persalinan bantuan ( sectio caecaria, penggunaan forceps, pemeriksaan anjuran

Jumlah waktu dari kala I-III

Primigravida Multigravida

Kala I137

Kala II1

Kala III1/4

4. Prosedur Anatenatal care

a. Mengetahui kondisi

b. Usia gestasi

c. Merencanakan persalinan yang diperiksa

Obstetri : PAP, posisi janin, TFU, usia kehamilan

Janin : air ketuban, DJJ, gerakan-gerakan

Ibu : gejala-gejala kehamilan, BB, TD, keluhan lain

Vagina toucher ( memeriksa konsistensi serviks

5. Tanda-tanda persalinan

Bloody show

Masuknya janin pada rongga panggul

His teratur timbul ada rasa nyeri

Serviks mendatar dan dan melebar

Tekanan ganglion serviks di pleksus frankenhauser

Air ketuban pecah ( menetralkan jalan keluar agar bayi tidak infeksi

Step 4

Step 5Learning Objective

1. Tanda tanda kehamilan dan fisiologi kehamilan

2. Antenatal Care

3. Mekanisme persalinan (I-IV)

4. Pimpinan persalinan

5. Partograf

Step 6

Dari hasil diskusi kelompok pertama kami selaku kelompok 5, akan mempelajari hasil daripada Learning objektif yang telah di dapat, agar dapat memberikan tambahan pengetahuan di diskusi kelompok yang kedua.Step 7

DIAGNOSIS KEHAMILAN

BUKTI PRESUMTIF KEHAMILAN

Bukti presumtif kehamilan umumnya didasarkan pada gejala gejala subyektif berupa :

1. Mual dengan muntah atau tanpa muntah.

Sering disebut sebagai morning sickness karena muncul mual pada pagi hari, namun dapat hilang dalam waktu beberapa jam. Gejala ini biasanya dimulai sekitar 6 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir, dan biasanya menghilang secara spontan 6 sampai 12 minggu kemudian. Penyebab hal ini tidak di ketahui penyebabnya, namun di duga berpengaruh karena kadar hCG yang tinggi.

2. Gangguan berkemih.

Selama trimester pertama, uterus yang membesar, yang menekan kandung kemih, dapat menyebabkan peningkatan frekuensi berkemih. Seiring kemajuan kehamilan, frekuansi berkemih menjadi kurang karena naikknya uterus ke abdomen. Namun, gejala sering berkemih juga akan muncul kembali saat janin sudah memasuki pintu atas panggul ibu.

3. Fatigue.

Fatigue ( rasa mudah lelah ) merupakan gejala yang sangat terpenting terjadi pada saat awal kehamilan, sehingga merupakan tanda diagnostik yang penting.

4. Persepsi adanya gerakan janin.

Usia kehamilan antara 16 dan 20 minggu ( sejak HPHT ), wanita hamil mulai menyadari ada gerakan berdenyut ringan diperutnya.

Yang termasuk tanda presumtif adalah :

1. Terhentinya menstruasi.

2. Perubahan pada payudara.

3. Perubahan warna mukosa vagina.

4. Meningkatnya pigmentasi kulit dan timbulnya striae abdomen.

5. Yang terpenting, apakah wanita yang bersangkutan merasa dirinya hamil.

BUKTI KEMUNGKINAN KEHAMILAN

Tanda tanda kemungkinan kehamilan mencakup :

1. Pembesaran abdomen.

2. Perubahan bentuk, ukuran, dan konsistensi uterus.

3. Perubahan anatomis pada serviks.

4. Kontraksi Braxton Hicks.

5. Ballotement.

6. Kontur fisik janin.

7. Adanya gonadotropin korionik di urin atau serum.

TANDA POSITIF KEHAMILAN

Tiga tanda positif kehamilan adalah :

1. Identifikasi kerja jantung janin yang terpisah dan tersendiri dari kerja jantung wanita hamil.

2. Persepsi gerakan janin aktif oleh pemeriksa.

3. Pengenalan mudigah dan janin setiap saat selama kehamilan dengan teknik sonografik atau pengenalan janin yang lebih tua secara radiografis pada paruh kedua kehamilan.

PERUBAHAN FISIK IBU PADA SAAT KEHAMILAN

KULIT

1. Dinding abdomen

Muncul striae ( garis garis perak atau kemerahan ) pada kulit abdomen, payudara, dan paha.

2. Pigmentasi

Garis tengah kulit abdomen menjadi sangat terpigmentasi, berwarna hitam kecokelatan membentuk linea nigra. Kadangkala muncul bercak bercak kecokelatan irreguler dengan berbagai ukuran terlihat di wajah dan leher, sehingga membentuk kloasma atau melasma gravidarum ( topeng kehamilan ).

3. Perubahan pembuluh darah

Munculnya angioma dan varises.

PAYUDARA

Minggu minggu awal kehamilan, wanita hamil sering merasa nyeri dan gatal pada payudara nya. Setelah bulan kedua, payudara membesar dan vena vena halus muncul. Puting susu menjadi lebih erektil , bertambah besar, dan mengalami pigmentasi. Beberapa bulan pertaman muncul cairan kekuning kuningan yang di sebut kolostrum. Dan areola menjadi melebar dan berpigmen lebih gelap.

PERUBAHAN METABOLIKDiakibatkan karena adanya perubahan massa pada uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler. Sebagian kecil pertambahan berat badan tersebut diakibatkan perubahan metabolik yang mengakibatkan pertambahan air seluler dan penumpukkan lemak dan protein baru, yang disebut cadangan ibu.

ASUHAN PRENATAL

Saat wanita hamil, memang banyak sekali perubahan yang akan dialaminya. Untuk itu perlu sekali asuhan yang tepat untuk kehamilan.Tujuannya adalah:1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin.2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin.3. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil.4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya.5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.7. Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakti secara umum, kebidanan dan pembedahan8. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.

Kunjungan antenatal sebaiknya

0-28 minggu = 4 minggu 1 kali

28-36 minggu = 2 minggu 1 kali

Lebih dari 36 minggu = 1 minggu 1 kali

Minimal 4x selama kehamilan

1x pada trimester pertama

1x pada trimester kedua

2x pada trimester ketigaPenatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi komponen-komponen sebagai berikut:

Mengupayakan kehamilan yang sehat

Melakukan deteksi dini komplikasi

Melakukan penatalaksaan awal serta rujukan bila diperlukan

Persiapan persalinan yang bersih dan aman

Perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan dini untuk Kunjungan Ante Natal Care ( ANC )

Kunjungan ante natal care ( ANC ) sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan, yaitu :1 kali pada trimester pertama. (< 14 minggu)Fungsinya adalah:1. Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu (builing rapport)2. Mendeteksi secara dini masalah/keluhan yang dirasakan oleh ibu dan yang dapat diobati sebelum menjadi bersifat mengancam jiwa.3. Mencegah masalah yang umumnya terjadi pada ibu hamil seperti, anemia defisiensi zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan.4. Mendorong prilaku yang sehat ( nutrisi, latihan, dan kebersihan, istirahat, dsb).

1 kali pada trimester kedua (antara minggu 14 28)Berfungsi untuk:1. Sama seperti kunjungan pada trimester pertama2. Perlu kewaspadaan khusus mengenai pre eklampsia, pemantauan tekanan darah, periksa protein urine dan gejala yang lainnya

2 kali pada trimester ketiga (antara minggu 28 36 dan sesudah minggu ke 36)Fungsinya adalah:1. Sama seperti kunjungan sebelumnya.2. Perlu adanya palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda.3. Deteksi kelainan letak atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di Rumah Sakit

Asuhan Standar minimal 7T, yaitu :1. Timbang berat badan,2. mengukur Tekanan darah,3. ukur Tinggi fundus uteri,4. pemberian imunisasi TT lengkap,5. pemberian Tablet fe,6. Tes terhadap penyakit menular seksual, dan7. Temuwicara dalam rangka persiapan rujukan.

Pemberian Tablet Fe1. Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang.2. Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.3. Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.4. Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C karena vit C membantu penyerapan zat besi.

Imunisasi TT1. TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.2. TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.3. TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.4. TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.5. TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.

Namun yang terpenting adalah keteraturan. Keteraturan adalah kesamaan keadaan, kegiatan atau proses yang terjadi beberapa kali atau lebih, keadaan atau hal teratur (Hoetomo, 2005). Karena dengan pemeriksaan ANC yang teratur, dapat mendeteksi secara dini komplikasi-komplikasi yang bisa saja terjadi selama masa kehamilan

MEKANISME PERSALINANKALA I : TAHAP PEMBUKAAN

In partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Pada kala ini terbagi atas dua fase yaitu:Fase Laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cmFase aktif : yang terbagi atas 3 subfase yaitu akselerasi, dilatasi maksimal dan deselerasi

-Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

-Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam, pembukaan 4 cm menjadi 9 cm

-Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap

Kala I adalah tahap terlama, berlangsung 12-14 jam untuk kehamilan pertama dan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara berkala untuk mendorongbayike jalan lahir. Pada setiap kontraksi rahim, bayi akan semakin terdorong ke bawah sehingga menyebabkan pembukaan jalan lahir.Kala I persalinan di sebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir menjadi 10 cm, yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar dari rahim. Masa transisi ini menjadi masa yang paling sangat sulit bagi ibu. Menjelang berakhirnya kala I, pembukaan jalan lahir sudah hampir sempurna. Kontraksi yang terjadi akan semakin sering dan semakin kuat. Anda mungkin mengalami rasa sakit yang hebat, kebanyakan wanita yang pernah mengalami masa inilah yang merasakan masa yang paling berat. Anda akan merasakan datangnya rasa mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar ke arah bawah, seperti ingin buang air besar. Menjelang akhir kala pertama, kontraksi semakin sering dan kuat, dan bila pembukaan jalan lahir sudah 10 cm berartibayisiap dilahirkan dan proses persalinan memasuki kala II.

KALA II : TAHAP PENGELUARAN BAYI

Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Anda merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waku mengedan, kepala janin mulai kelihatan, vulva (bagian luar vagina) membuka dan perineum (daerah antara anus-vagina) meregang. Dengan mengedan terpimpin, akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Ibu akan merasakan tekanan yang kuat di daerah perineum. Daerah perineum bersifat elastis, tapi bila dokter/bidan memperkirakan perlu dilakukan pengguntingan di daerah perineum (episiotomi), maka tindakan ini akan dilakukan dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekananbayi.

KALA III : TAHAP PENGELUARAN PLACENTA

Dimulai setelahbayi lahir, dan plasenta akan keluar dengan sendirinya. Proses melahirkan plasenta berlangsung antara 5-30 menit. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Dengan adanya kontraksi rahim, plasenta akan terlepas. Setelah itu dokter/bidan akan memeriksa apakah plasenta sudah terlepas dari dinding rahim.Setelah itu barulah dokter/bidan membersihkan segalanya termasuk memberikan jahitan bila tindakan episiotomi dilakukan

KALA IV : TAHAP PENGAWASANTahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selam kurang lebih dua jam. Dalam tahap ini ibu masih mengeluarkan darah dari vagina, tapi tidak banyak, yang berasal dari pembuluh darah yang ada di dinding rahim tempat terlepasnya plasenta, dan setelah beberapa hari anda akan mengeluarkan cairan sedikit darah yang disebut lokia yang berasal dari sisa-sisa jaringan.Pada beberapa keadaan, pengeluaran darah setelah proses kelahiran menjadi banyak. Ini disebabkan beberapa faktor seperti lemahnya kontraksi atau tidak berkontraksi otot-otot rahim. Oleh karena itu perlu dilakukan pengawasan sehingga jika perdarahan semakin hebat, dapat dilakukan tindakan secepatnya.

Pimpinan Persalinan

Kala I

Dalam kala I pekerjaan dokter, bidan, atau penolong persalinan ialah mengawasi wanita in partu sebaik-baiknya dan melihat, apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan. Memberi obat atau melakuakn tindakan hanya apabila iada indikasi untuk ibu maupun anak.

Pada seorang primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pada kehamilan 36 minggu, sedangkan pada multigravida baru pada kehamilan 38 minggu. Pada kala I, apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam pintu atas panggul serta ketuban belum pecah, tidak ada keberatan wanita tersebut untuk ber jalan-jalan di sekitar kamar bersalin. Tetapi, umumnyawanita tersebut lebih suka berbaring karena sakit ketika ada his. Berbaring sebaiknya ke sisi tempat punggung janin berada. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam. Apabila kepala janin belum turun ke pintu atas panggul. Apabila kepala janin belum turun ke pintu atas panggul, sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah , mungkin terjadi komplikasi-komplikasi, seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan,dan sebagainya. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus berbaring.

Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin turunnya kepala hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus; disamping dapat dilakukan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan pervaginam harus menyokong dan lebih merinci apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. Harus disadari bahwa setiap pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya infeksi, dan rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi, hal-hal tersebut jangan sampai menjadi penghalang untuk tidak menjalankan pemeriksaan dalam yang diperlukan untuk menilai:

1. Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit

2. Keadaan serta pembukaan serviks

3. Kapasitas panggul

4. Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) jalan lahir

5. Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya Bartholinitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya

6. Pecah-tidaknya ketuban

7. Yang terpenting adalah persentasi kepala janin

8. Turunnya kepala dalam ruang panggul

9. Penilaian besarnya kepala terhadap panggul

10. Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung

Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala; akan tetapi, untuk menilai apakah ketuban telah pecah atau belum, keadaan serviks, posisi dan presentasi kepala, kurang memuaskan. Benar bahwa pemeriksaan per rektum mengurangi infeksi eksogen (dari luar), akan tetapi dapat menimbulkan infeksi endogen (dari dalam), bila pemeriksaan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis serta menggosok-gosok dengan jari dinding vagina belakang pada umumnya mengandung kuman-kuman ke dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan pervaginam kemungkinan infeksi eksogen dapat diperkecil, bila pemeriksa memperhatikan benar asepsis dan antisepsis dengan memakai sarung tangan bebas hama dan dilumuri dengan krem dettol atau yang sejenis.

Mengingat adanya kemungkinan menimbulkan infeksi, maka pemeriksaan dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila akan diadakan tindakkan ; di samping bila perlu diketahui kemajuan partus.

Dalam kala I wanita inpartu dilarang mengedan, sebaliknya ia diberi klisma (enema) dahulu supaya rektumnya kosong. Lazimnya dimasukkan 20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum dengan sempritan klisma, atau diberi supossitoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum akan mengajak wanita tersebut mengedan sebelum waktunya, selain itu pula, skibala di rektum akan menghalangi rotasi kepala yang baik dalam kala I.

Kondisi atau kesiapan serviks sangat penting bagi keberhasilan induksi. Karakteristik fisik serviks dan segmen bawah uterus serta ketinggian bagian presentasi janin (station )juga penting. Salah satu metofe terukur yang dapat memprediksi keberhasilan induksi adalah skor bishop. Induksi persalinan biasanya berhasil jika skornya 9 atau lebih dan kurang berhasil jika skor kurang dari 9. Sayangnya wanita sering memiliki indikasi untuk induksi persalinan dengan serviks belum matang.

Tabel Sistem Skor Bishop yang digunakan untuk menilai

SkorFaktor

Pembukaan (cm)Penipisan (%)StationaKonsistensi ServikPosisi Serviks

0Tertutup0-30-3KerasPosterior

11-240-50-2SedangTengah

23-460-70-1LunakAnterior

35 80+1, +2--

Kala II

Kala II dimulai bila pembukaan serviks lengkap. Umumnya pada kelahiran kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah, ketuban harus dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan kala II wanita tersebut mau muntah atau muntah disertai timbulnya rasa ingin mengedan kuat. His akan timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin pula. Di samping his, wanita tersebut harus dipimpin meneran pada waktu ada his. Diluar his denyut jantung janin harus sering diawasi.

Ada 2 cara :

1. Wanita tersebut dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya.

2. Sikap seperti di atas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan, tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki yang berada di atas. Posisi yang menggulung ini memang fisiologis. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Doktor atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut.

Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai teregang. Perineum lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus yang pada mulanya berbentuk bulat, kemudian berbentuk D. yang tampak dalam adalah dinding depan rektum. Perineum, bila tidak ditahan, akan robek (=ruptura perinei), terutama pada primigravida. Perineum ditahan dengan tangan kanan; sebaiknya dengan kain kasa steril.

Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigarvida atau pada wanita dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini di lakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hifomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakangkepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptura perinei dapat di hindarkan. Untuk mengawasi perineum ini posisi miring lebih menguntungkan dibanding dengan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukan akan timbul ruptura perinei, maka sebaiknya di lakukan episiotomi. Dikenal:

a) episiotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah; dan

b) episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus sfingter ani, dan diperluas ke sisi;

c) episiotomi lateral seperti terlihat di gambar 17-4 yang seringmenimbulkan pendarahan.

Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas. Bahayanya ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis. Dalam hal ini muskulus sfingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptura peronei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkonteninensia alvi. Dengan ujung-ujung jari tangan tersebut melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir, diselidiki apakah tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat hal demikian, lilitan dapat dilonggarkan atau bila sukar, dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher, kemudian di antaranya dipotong dengan guntung yang tumpul ujungnya. Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin. Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak diperkenankan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada m. Sternokleidomastoideus. Kemudian, kepala janin diangkat ke arah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanjutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Usaha ini tidak sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil. Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas, berturut-turut dilahirkan badan, trokanter anterior dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas dan menangis keras. Kemudian, bayi diletakkan dengan kepala ke bawah, kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat digunting 5-10 cm dari umbilikus. Caranya : 5-10 cm dari umbilikus, tali pusat dijepit dengan cunam kocher. Bila ada kemungkinan akan diadakan exchange tranfusion pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15 cm. Di antara kedua cunam tersebut tali pusat diguntung dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan benar karena bilaikatan kurang kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi dan membahayakan bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung kencing ibu. Bila penuh , lakukan pengosongan kandung kencing, sedapat-dapatnya wanita bersangkutan disuruh kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti menimbulkan pendarahan prepartum.Kala III

Partus kala III disebut juga partus kala uri. Kala ini seperti dijelaskan , tidak kalah pentingnya dari kala I dan II. Kelalaian dalam memimpin kala III dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.

Didapat dua tingkat pada kelahiran plasenta :

1) melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding yterus; dan

2) pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri.

Seperti telah dikemukakan, setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibantnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze), atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mathew-Duncan), atau serempak dari tengah dan dari pinggir placenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh ahfeld) tanpa adanya pendarahan per vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya pendarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih maka hal ini patologik.

Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit, dan pendarahan segera berhenti. Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Bracia placenta akan lahir spontan dalam waktu 6 menit setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa parasat antara lain:

1. Parasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri menekan daerah di atas simfisis.bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan terjadi.

2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah bila pengedenannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Kombinasi dari tigaperasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6-15 menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan.

4. Perasat Crede. Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat dipergunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan post partum. Pada orang yang gemuk [erasat Crede sukar atau tidak dapat dikerjakan.

Setelah plasenta lahir, harus diteliti benar, apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain, seperti adanya plasenta seksenturiata. Harus dilakukan massage ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila perlu, karena kontraksi uterus kurang baik, dapat diberikan utero-tonika seperti pitosin, metergin, ermetrin dan sebagainya, terutama pada partus lama, grande multipara, gemelli, hidramnion, dan sebagainya. Bila semuanya telah berkalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki. Demikian pula bila ada ruptura perinei.

Kala IV

Yaitu satu jam setelah plasenta lahir lengkap. Hal ini dimaksudkan agar dokter, bidan, atau penolong persalinan mendampingi wanita selesainya bersalin, sekurang-kurangnya 1 jam postpartum. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan kecelakaan karena perdarahan postpartum dapat dihindari atau dihindarkan.Sebelum meninggalkan wanita postpartum harus diperhatika 7 pokok penting:

1) Kontraksi uterus harus baik

2) Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan dalam alat genitalia lainnya

3) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

4) Kandung kencing harus kosong

5) Luka-luka perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

6) Bayi dalam keadaan baik

7) Ibu dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu gejala baik.PARTOGRAFPartograf merupakan gambaran persalinan yang meliputi semua pencatatan yang berhubungan dengan penatalaksanaannya. Hasil rekaman ini lebih efisien daripada catatan panjang dan memberikan gambaran pictogram terhadap hal-hal yang penting dari persalinan serta tindakan yang segera harus dilakukan terhadap perkembangan persalinan yang abnormal.Nilai suatu partograf meliputi :- Pencatatan yang jelas- Urutan waktu yang jelas- Diagnosis suatu kemajuan persalinan yang abnormal- Memudahkan saat penggantian staf atau gilliran dinas- Untuk pendidikan- Untuk penelitian.Bagian-bagian partograf :1. Identitas2. Denyut jantung janin3. Servikograf4. Waktu5. Air ketuban6. Kontraksi per 10 menit7. Oksitosin8. Obat-obatan dan cairan intravena9. Nadi dan tekanan darah ibu10. Urin11. Temperatur ibu12. Kala III.

IdentitasIdentitas meliputi :- Tanggal Hari pertama haid terakhir- Gravida Taksiran parrtus- Para Nomor regisster- Abortus Pecah ketubaan janin- Nama

Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin dihitung dan dicatat setiap 30 menit lalumenghubungkan setiap titik (jumlah denyut jantung janin dihubungkan).

Servikograf

Friedman membagi persalinan dalam 2 fase, yaitu :1. Fase I (fase laten) Biasanya berlangsung selama 8-10 jam, dimulai dari awal persalinan sampai pembukaan serviks 3 cm.2. Fase II (fase aktif) Fase ini dimulai dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan lengkap (10 cm).Pemeriksaan dalam vagina dilakukan saat pasien masuk rumah sakit, dilanjutkan setiap 4 jam untuk menilai pembukaan serviks. Pemeriksaan ini dapat dilakukan lebih sering pada pasien yang persalinannya sudah berjalan lebih jauh, terutama pasien multipara. Pembukaan mulut rahim dicatat dengan tanda X. Bila pasien masuk rumah sakit dalam fase aktif, tanda X diletakkan pada garis waspada sedangkan waktu masuknya pasien ditulis dibawah tanda X. Apabila pembukaan mulut rahim ketika pasien masuk rumah sakit dalam fase laten kemudian masuk kedalam fase aktif dalam jangka waktu kurang 8 jam maka tanda X dipindahkan kegaris waspada. Perpindahan ini digambarkan dengan garis putus-putus sampai pada garis waspada dan diberi tanda Tr.

Untuk menentukan seberapa jauh bagian depan anak turun ke dalam ronggapanggul, digunakan bidang HODGE (H) sebagai berikut :1. HI : Sama dengan pintu atas panggul2. HII : Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simfisis pubis3. HIII : Sejajar dengan H I melalui spina iskiadika4. HIV : Sejajar dengan H I melalui ujung tulang koksigeus.Porsio dinilai dengan memperhatikan kekakuan, lunak, tebal, mendataratau melepasnya porsio.

Waktu

Waktu 0 dianggap pada saat pasien masuk rumah sakit bukan pada saattimbulnya persalinan.

Air Ketuban

Air ketuban bisa :

- Utuh (U) - Jernih (J)- Campur mekonium (M)- Kering (K)

Molase (penyisipan tulang tengkorak janin) ditandaidengan: 0 : Tulang tengkorak terpisah dan sutura dapat teraba dengan mudah+ : Tulang tengkorak saling berdekatan++ : Tulang tengkorak tumpang tindih+++ : Tulang tengkorak tumpang tindih dengan nyata.Posisi kepala ditandai dengan memperhatikan letak dari ubun-ubun kecil.

Kontraksi Uterus

Kontraksi uterus dihitung per 10 menit, terbagi atas :- Kurang 20 detik : Tanpa arsiran- 20-40 detik : Dengan arsiran- Lebih 40 detik : Dihitamkan

Oksitosin

Hal yang diperhatikan :- Jumlah unit per 500 cc- Jumlah tetesan per menit

Nadi & Tekanan Darah Ibu

Nadi diukur setiap 30 menit; tekanan darah diukur setiap jam atau lebihsering bila ada indikasi (edema, hipertensi).

Urin

Yang diukur :- Volume- Albumin- Glukosa

Tanda-tanda dan perubahan

Kala IV

Kala III

Kala II

Kala I

Aktif

Laten

Partograf

Persalinan

Kehamilan

ANC

Partus

PAGE 2