DAFTAR ISI

I. II. III. IV.

DAFTAR ISI PENDAHULUAN STUDI KASUS PEMBAHASAN Pengaturan Fisiologis Perubahan Tekanan Darah Secara Tiba-Tiba Perbedaan Tekanan Darah saat Berbaring, Duduk, Berdiri, dan Olahraga Cardiac Output Isi Sekuncup Sistole dan Diastole Tekanan darah Rata-Rata Gambaran EKG Normal Jenis-Jenis Sandapan EKG Irama sinus normal Soal-Soal Mobitz Type I dan Type II Sinus Bradycardia Sinus Tachycardia Atrial Flutter Atrial Fibrillation P Mitrale P Pulmonale

1 2 3 3 3 4 4 5 5 6 6 7 9 10 14 15 16 17 17 18 18 19 20

V. VI.

KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

1

PENDAHULUAN 1 Elektrokardiografi (EKG) adalah pemantulan aktivitas listrik dari serat-serat otot jantung secara goresan. Dalam perjalanan abad ini, perekaman EKG sebagai cara pemeriksaan tidak invasif, sudah tidak dapat lagi dihilangkan dari klinik. Sejak di introduksinya galvanometer berkawat yang diciptakan oleh EINTHOVEN dalam tahun 1903, galvanometer berkawat ini merupakan suatu pemecahan rekor perangkat sangat peka dapat merekam setiap perbedaan tegangan yang kecil sebesar milivolt. Perbedaan tegangan ini terjadi pada luapan dari serat-serat otot jantung. Perbedaan tegangan ini dirambatkan ke permukaan tubuh dan diteruskan ke sandapan-sandapan dan kawat ke perangkat penguat EKG. Aktivitas listrik mendahului penguncupan sel otot. Tidak ada perangkat pemeriksaan sederhana yang begitu banyak mengajar pada kita mengenai fungsi otot jantung selain daripada EKG. Dengan demikian masalah-masalah diagnostik penyakit jantung dapat dipecahkan dan pada gilirannya pengobatan akan lebih sempurna. Namun kita perlu diberi peringatan bahwa EKG itu walaupun memberikan banyak masukkan, tetapi hal ini tak berarti tanpa salah. Keluhan dan pemeriksaan klinik penderita tetap merupakan hal yang penting. EKG seorang penderita dengan Angina Pectoris dan pengerasaan pembuluh darah koroner dapat memberikan rekaman yang sama sekali normal oleh karena itu EKG harus selalu dinilai dalam hubungannya dengan keluhan-keluhan dan keadaan klinis penderita. Pada waktu sekarang, EKG sebagai perangkat elektronis sederhana sudah digunakan secara luas pada praktek-praktek dokter keluarga, rumah-rumah perawatan, dalam perusahaan, pabrik-pabrik atau tempat-tempat pekerjaan lainnya. Dengan demikian pemeriksaan EKG dapat secara mudah dan langsung dilakukan pada penderita-penderita yang dicurigai menderita penyakit jantung dan pembuluh darah yang banyak ditemukan dan banyak menyebabkan kematian.

2

STUDI KASUS

Saudara bekerja di sebuah rumah sakit, datanglah seorang pemuda yang mengatakan ingin melamar pekerjaan di sebuah perusahaan. Oleh perusahaan ia diminta surat keterangan sehat dari dokter, antara lain diminta berapa tekanan darahnya dan bagaimana dengan EKG-nya, apakah normal atau tidak.

PEMBAHASAN Pengaturan Fisiologis Perubahan Tekanan Darah Secara Tiba-Tiba 2

Pusat integrasi yang menerima impuls aferen mengenai status tekanan arteri adalah pusat kontrol kardiovaskuler yang terletak di medulla di dalam batang otak. Sebagai jalur aferen adalah sistem saraf otonom. Pusat control kardiovaskuler mengubah rasio antara aktivitas simpatis dan parasimpatis ke organ-organ efektor jantung dan pembuluh darah. Jika karena suatu hal dan tekanan arteri meningkat di atas normal, baroreseptor sinus karotikus dan lengkung aorta akan meningkatkan kecepatan pembentukan potensial aksi di neuron aferen masing-masing. Setelah mendapat informasi bahwa tekanan arteri terlalu tinggi oleh peningkatan pembentukan potensial aksi tersebut, pusat kontrol kardiovaskuler berespons dengan mengurangi aktivitas simpatis dan meningkatkan aktivitas parasimpatis ke sistem kardiovaskuler. Signal-signal aferen ini menurunkan kecepatan denyut jantung, menurunkan volume sekuncup, dan menimbulkan vasodilatasi arteriol dan vena yang pada alirannya menurunkan curah jantung dan resistensi perifer total, sehingga tekanan darah kembali ke angka normal. Sebaliknya jika tekanan darah turun di bawah normal, aktivitas baroreseptor menurun yang menginduksi pusat kardiovaskuler untuk meningkatkan aktivitas jantung dan

vasokonstriktor simpatis sementara menurunkan keluaran parasimpatis. Pada aktivitas eferen ini menyebabkan peningkatan kecepatan denyut jantung dan volume sekuncup disertai oleh vasokonstriksi arteriol dan vena. Perubahan-perubahan ini menyebabkan peningkatan curah jantung dan peningkatan resistensi perifer total. Sehingga tekanan darah naik kembali ke normal.

3

Perbedaan Tekanan Darah saat Berbaring, Duduk, Berdiri, dan Olahraga Tekanan darah normal : 120/80 mmHg Tekanan darah pada posisi yang berbeda-beda menghasilkan hasil yang berbeda pula. Tekanan darah terendah didapat pada posisi berbaring dan tekanan darah tertinggi didapat pada posisi berdiri. Hal ini disebabkan oleh adanya gravitasi. Pada posisi berbaring, posisi kepala, ekstremitas dan alat tubuh lainnya berada pada keadaan sejajar, sehingga gaya gravitasi yang mempengaruhinya pun sama. Dengan demikian, jantung tidak memerlukan usaha lebih agar darah mencapai tempat tujuan. Lain halnya pada posisi berdiri, posisi otak berada di atas dari alat tubuh sehingga jantung melalui mekanisme baroreseptor akan menambah tekanan arteri sehingga oksigen akan sampai ke otak. Selain itu, terdapat perbedaan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan kerja otot, seperti berlari, berolahraga, dan sebagainya. Tekanan setelah kerja otot lebih besar dibandingkan dengan sebelum kerja otot. Hal ini disebabkan adanya aktivitas otot rangka pada aliran balik vena. Dengan adanya kontraksi otot rangka yang meningkat, vena yang terletak pada ekstremitas yang terdapat diantara otot-otot rangka akan tertekan. Penekanan vena eksternal ini menurunkan kapasitas vena dan menguatkan tekanan vena, sehingga cairan yang terdapat di dalam vena terperas ke arah jantung. Hal ini dikenal sebagai pompa otot rangka. Dengan meningkatnya aliran balik vena, maka volume diastolik akhir juga akan meningkat, begitu pula dengan volume kuncup, sehingga curah jantung meningkat yang berakibat pada penguatan tekanan darah.

Cardiac Output 3 Curah jantung (cardiac output, CO) adalah volume darah dipompa oleh tiap-tiap ventrikel per menit (bukan jumlah total darah yang dipompa oleh jantung). Dua faktor penentu curah jantung adalah kecepatan denyut jantung (denyut per menit) dan volume sekuncup (volume darah yang dipompa per denyut). Kecepatan denyut jantung rata-rata adalah 70 kali per menit, yang ditentukan oleh irama nodus SA, sedankan volume sekuncup rata-rata adalah 70 ml per denyut, sehingga curah jantung rata-rata adalah 4.900 ml/menit atau mendekati 5 liter per menit : Curah jantung = Kecepatan denyut jantung x volume sekuncup4

= 70 denyut/menit x 70 ml/denyut = 4.900 ml/menit atau 5 L/menit Pada saat olahraga, curah jantung dapat meningkat menjadi 20 sampai 25 liter per menit. selain pada saat olahraga, curah jantung juga akan berubah pada saat kita cemas, gelisah, makan, kerja, suhu lingkungan yang tinggi, kehamilan dan penggunaan atau peningkatan epinefrin dalam tubuh. Curah jantung akan menurun pada saat kita duduk atau berdiri dari posisi berbaring, aritma yang cepat dan penyakit jantung. Curah jantung akan tetap atau tidak berubah pada saat tidur dan perubahan suhu lingkungan yang sedang.

Isi Sekuncup Isi sekuncup adalah volume darah yang dikeluarkan dari jantung dengan 1 kali kontraksi. Isi sekuncup dipengaruhi oleh : 1. Faktor instriksik : Berhubungan arus balik vena Berhubungan Frank starling 2. Faktor ekstrinsik : Berhubungan dengan rangsang Simpatis dan parasimpatis

Sistole dan Diastole 2 Sistole ialah saat jantung berkontraksi dan melakukan pengosongan dimana ventrikel kiri memompa darah ke dalam aorta. Kontraksi terjadi akibat penyebaran eksitasi ke seluruh jantung. Sebaliknya diastol ialah saat jantung relaksasi melakukan pengisian dan terjadi penutupan katub aorta. Relaksasi timbul setelah repolarisasi otot jantung.5

Tekanan darah rata 2 Tekanan darah rata-rata adalah gaya utama yang mendorong darah ke jantung selama seluruh siklus jantung. Tekanan darah rata-rata ini digunakan sebagai indikator pada reflexrefleks tekanan darah. Tekanan darah rata-rata = curah jantung x resistensi perifer total Curah jantung adalah volume darah yang dipompa oleh tiap-tiap ventrikel per menit. Curah jantung = kecepatan denyut jantung x volume sekuncup Atau, Tekanan darah rata-rata = tekanan diastole + ( pulse pressure)

Gambaran EKG Normal 4VAT

J point

-

P : menggambarkan aktivitas depolarisasi atrium. Nilai normalnya 0,08 s. Kompleks QRS : menggambarkan aktivitas depolarisasi ventrikel melalui berkas His dan serabut purkinje . nilai normal untuk orang dewasa adalah antara 0,06 0,11 detik, sedangkan pada bayi yang baru lahir adalah antara 0,04 0,05 detik.

-

T : menggambarkan repolarisasi ventrikel. Gelombang ini muncul sesaat sesudah berakhirnya segmen ST.6

-

Interval PR : jarak dari permulaan P sampai permulaan kompleks QRS. Nilai normalnya 0,12 0,20 detik. Segmen PR : jarak antara akhir gelombang P sampai permulaan kompleks QRS , jadi merupakan bagian dari interval PR. Segmen ST : waktu yang diperlukan ventrikel untuk berkontraksi dan mengosongkan dirinya. Dan segmen ST merupakan garis horizontal kadang-kadang sedikit cekung ke atas di antara J point (junctional point , titik dimana gelombang S berakhir) dan permukaan gelombang T.

-

Interval TP : waktu yang diperlukan ventrikel untuk berelaksasi dan mengisi dirinya. Interval QT : waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. VAT : Ventricular Activation Time (VAT) menggambarkan waktu yang diperlukan oleh impuls untuk menyebar dari endokardium sampai epikardium. J Point : titik J merupakan titik permulaan segmen ST, dimana nilai normalnya +1 atau -1 (normal isoelektris). Apabila nilai titik J lebih dari +1 atau -1, menandakan terdapat kelainan pada jantung (miocard).

Jenis-Jenis Sandapan EKG 5

1. 3 buah bipolar sandapan standard Sandapan I

:

: Menggambarkan perbedaan potensial antara lengan kanan (RA)

dengan lengan kiri (LA). Nilai LA lebih positif daripada RA.

7

Sandapan II

: Menggambarkan perbedaan potensial antara lengan kanan (RA)

dengan tungkai kiri (LL). Nilai LL lebih positif daripada RA. Sandapan III : Menggambarkan perbedaan potensial antara lengan kiri (LA) dengan tungkai kiri (LL). LL lebih positif daripada LA. 2. 3 buah unipoler sandapan ekstremitas : Sandapan aVR : Sandapan lengan kanan yang diperkuat. Sandapan aVL : Sandapan lengan kiri yang diperkuat. Sandapan aVF : Sandapan tungkai kiri yang diperkuat. :

3. 6 buah unipoler sandapan dada

Sandapan VI : Diletakkan di sela iga IV pada garis sternalis kanan Sandapan V2 : Diletakkan di sela iga IV pada garis sternalis kiri Sandapan V3 : Diletakkan diantara sandapan V2 dan V4 Sandapan V4 : Diletakkan di sela iga V di garis medioklavikularis Sandapan V5 : Diletakkan setinggi V4 di garis aksilaris anterior kiri Sandapan V6 : Diletakkan setinggi V4 di garis aksilaris media kiri

Apabila R-R interval 10 kotak kecil, berapakah frekuensi jantung tersebut. Diketahui : 1 menit = 1500 kotak 1 kotak = 0,04 detik Jadi, 1500 : 10 = 150 x/menit atau 10 x 0,04 = 0,4 detik. Dalam 1 menit = 60 : 0,4 = 150 x/menit Apabila pada hantaran I III : R = +5 mm sedangkan S = -3 +2 mm : R = +5 mm sedangkan S = -2 +3 mm

8

Maka vector S terletak 70 -120 -60

180

0

I

III

120

60 II

Irama sinus normal 6 Irama jantung dapat dengan cara menilai apakah iramanya sinus (ritmis) atau aritmia. Irama ini paling baik dilihat pada sandapan V1, V2, dan sandapan II. Irama sinus, ini sendiri mempunyai syarat - syarat tertentu, yaitu setiap gelombang P diikuti gelombang QRS(0,6 - 0,12), interval RR dan interval PR sama normal (ekuidistan) dengan irama teratur dan frekuensi 60-100x/menit. P pada sandapan II positif, P pada sandapan AVR negatif dan defleksi pada sandapan I dan II, Gelombang P normal, selalu didikuti oleh gelombang QRS dan T, Interval PR normal (0,12 0,20 detik), Gelombang QRS normal (0,06 0,12 detik) yang juga merupakan syarat irama sinus. Bila pada EKG tidak memenuhi seluruh syarat tersebut, maka irama jantung disebut aritmia.

9

Soal-Soal Seorang laki-laki umur 60 tahun, berat badan 100 kg mempunyai EKG seperti dibawah ini. Diagnosa apa yang paling mendekati ?

Interval PR = 0,12 0,20 (batas normal) Interval PR : 7 x 0,04 = 0,28 Blok AV derajat pertama

Seorang laki-laki berumur 55 tahun mengeluh ke dokternya bahwa ia sering capai sewaktu mengerjakan pekerjaan rutin sekitar rumahnya. Hasil EKGnya seperti dibawah ini. Berapakah axis orang ini ?

I III

: R = +3 mm dan S = -25 -22 mm : R = +16 mm dan S = -2 +14 mm

10

-120

-60

180 170

0 I

120 III

60 II

Terletak pada axis 170 dan diagnosis yang paling mendekati adalah hipertrofi ventrikel kanan.

Seorang laki-laki umur 65 tahun mempunyai EKG seperti dibawah ini. Diagnosis yang paling mendekati adalah blok AV derajat kedua.

11

Seorang laki-laki umur 62 tahun mempunyai gambar EKG seperti dibawah ini, berapakah axisnya ?

I III

: R = +2 mm dan S = -5 -3 mm : R = +24 mm dan S = -3 +21 mm

-120

-60

180

0

I

III

120 105

60 II

Terletak pada axis 105

12

Seorang laki-laki umur 63 tahun mempunyain infark jantung pada umur 55 tahun. EKG Sandapan I seperti dibawah ini. Berapakah kecepatan jantungnya ?

Interval R-R = 10 kotak. Diketahui kecepatan EKG adalah 25mm/detik, berarti 1 kotak paling kecil pada kertas EKG sesuai dengan 0,04 detik. Dalam 1 menit terdapat 1500 kotak. Frekuensi jantungnya adalah: 7 1500 : 10 = 150x/menit atau 10 x 0,04 = 0,4 detik Dalam 1 menit: 60 detik maka 60 : 0,4 = 150x/menit Diagnosa pada orang diatas adalah Sinus Takhikardia, dimana kecepatan jantung lebih dari 100x/menit. Gelombang PQRST normal. 8

Seorang laki-laki berumur 80 tahun mempunyai EKG seperti dibawah ini. Berapakah kecepatan jantungnya ?

Jawaban : kecepatan EKG adalah 25 mm/detik, berarti satu kotak kertas EKG yang paling kecil sesuai dengan 0,04 detik. Dalam satu menit terdapat 1500 kotak. Pada gambar diketahui :13

R R interval = 8 (kotak sedang) x 5 (kotak kecil) = 40 kotak R R interval = 1500/40 = 38 = 40 per menit

Diagnosa apa yang terdapat pada orang ini ? Berdasarkan gambar EKG diatas diagnose pasien yang tepat adalah complete A-V block. Pada EKG : gelombang P memperlihatkan irama normal. Gelombang QRS dan T terjadi secara teratur tetapi dengan kecepatan yang jauh lebih rendah daripada gelombang P dan benar-benar independen terhadap irama gelombang P. Pada blok jantung total ditandai oleh disosiasi total antara aktivitas atrium dan ventrikel, dengan impuls dari atrium sama sekali tidak dihantarkan ke ventrikel.3

Mobitz Type I dan Type II 8 Blok AV derajat kedua Mobitz tipe 1 adalah impuls yang berturut-turut dari atrium mengalami perlambatan yang semakin panjang sehingga akhirnya satu impuls dari atrium tidak tersalurkan ke dalam ventrikel. Ciri-ciri mobitz tipe 1 pada gambaran EKG adalah fenomena Wenckebach interval PR yang makin lama makin memanjang sampai terjadi dropped beat yaitu tidak munculnya kompleks QRS setelah gelombang P. namun setelah itu konduksi menjadi normal lalu kelainan itu berulang kembali.

Blok AV derajat kedua Mobitz tipe 2 adalah hambatan yang terjadi di daerah berkas His, impuls dikonduksi secara menyeluruh atau tidak sama sekali. Di sini hambatan di AV junction adalah periodik dan tetap sehingga pada EKG terlihat interval PR yang tetap, tapi secara periodik

14

terdapat impuls sinus (gelombang P) yang di blok sehingga tidak diikuti oleh kompleks QRS. Misalnya setiap 4 gelombang P hanya ada 3 kompleks QRS (blok 4:3) dan sebagainya. Mobitz tipe 2 ini biasanya menandakan adanya penyakit jantung serius atau pada infark miocard.

Sinus Bradycardia

Yang membedakan antara sinus bradikardi dengan normal sinus rhytm adalah frekuensi jantungnya. Pada sinus bradikardia frekuensi jantungya kurang dari 60 x/menit, sedangkan ciri yang lainya persis sama dengan normal sinus rhytm. Seringkali kita menemukan pasien dengan frekuensi jantung yang kurang dari 60 x/menit dan bahkan kurang dari 50 x/menit tanpa ada keluhan yang berarti, ini biasanya kita temukan pada jantung olah ragawan atau orang yang melakukan kegiatan olah raga yang teratur seperti para atlit. Jadi siapapun orangnya yang melakukan olah raga secara teratur dan benar, akan didapatkan frekfensi jantung yang kurang dari 60 atau bahkan kurang dari 50 x/menit tanpa adanya keluhan. Frekwensi jantung yang kurang dari 60 x/menit juga bisa disebabkan oleh beberapa penyebab seperti obat-obatan (digoxin, beta blockers, calcium channel blockers) dan biasanya terjadi setelah pasca serangan jantung dan stroke.

15

Jadi kita hanya melakukan intervensi pada pasien dengan frekfensi jantung yang kurang dari 60 x/menit apabila si pasien mengalami gejala-gejala yang menganggu haemodinamik pasien.

Sinus Tachycardia

Seperti halnya dengan sinus bradikardia, hanya satu yang membedakan antara sinus takikardia dengan normal sinus rhytm yaitu frekwensi jantungnya. Pada sinus takikardia, frekwensi jantungnya lebih dari 100 x/menit. Peningkatan frekuensi jantung pada pasien dengan sinus takikardia biasanya terjadi oleh adanya respon fisiologi dari tubuh terhadap suatu keadaan yang menggangu hemostasis tubuh. Dari sekian banyak penyebab frekfensi jantung melebihi 100 x/menit pada kasus sinus takikardia, kita mengenal beberapa keadaan yang harus kita tahu seperti : - Keadaan normal respon : sehabis melakukan aktivitas, kesakitan, demam, stress dan cemas. - Hypovolemik - Anemia - Obat-obatan - Gagal jantung - Perdarahan - Emboli pulmonal dan Distress pernapasan - Sepsis - Perikarditis - dll

16

Atrial Flutter 9 Flutter atrial adalah keadaan dimana frekuensi jantung 250-350 x /menit. Hal ini terjadi karena pelepasan impuls dari ektopik di atria yang cepat dan teratur sehingga akan terbentuk gelombang P yang seperti gigi gergaji yang teratur (saw-tooth appearance) dan disebut gelombang E. konduksi AV selalu disertai blok. Konduksi intraventrikular bisa normal atau aberrant. Flutter atrial biasanya terjadi pada penderita Penyakit Jantung Koroner dan kardiomiopati.

Atrial Fibrillation 10 Atrial fibrillation adalah suatu keadaan dimana terjadi pelepasan impuls yang sangat cepat dan tidak teratur sehingga reaksi ventrikel juga sangat tidak teratur. frekuensi jantung mencapai 350-500 x/menit. Hal ini biasanya terjadi pada infark miocard atau dilatasi atrium kiri. Pada gambaran EKG gelombang P sukar dilihat, hanya berupa getaran pada garis dasar dan disebut gelombang F.

17

P Mitrale 9 Gelombang P- Mitral adalah gelombang P yang berbentuk bifida dengan lebar lebih dari 3 mm (0, 12 detik). Ini merupakan tanda khas dari hipertrofi atau pembesaran atrium kiri yang disebabkan oleh penyakit penyakit katup mitral atau aorta.

P Pulmonale Gelombang P Pulmonal adalah suatu kelainan gelombang P akibat arus depolarisasi atrium kanan yang lebih besar dari normal. Ini ditemukan pada pnderita penderita penyakit jantung bawaan, penyakit katup tricuspid dan hipertensi pulmonal yang disertai hipertrofi atau pembesaran atrium kanan

18

KESIMPULAN Pemeriksaan EKG memegang peranan yang sangat penting dalam membantu menegakkan diagnosis penyakit jantung. EKG disamping mampu mendeteksi kelainan jantung secara pasti, juga keadaan (kelainan) diluar jantung, mis. Adanya gangguan elektrolit terutama kalium dan kalsium. Disamping kemampuannyadalam mendeteksi secara pasti dari kelainan jantung tetapi EKG harus diakui mempunyai banyak kelemahan juga. EKG tidak dapat mendeteksi keparahan dari penyakit jantung secara menyeluruh, misalnya tingkat kerusakan otot jantung dari serangan IMA. EKG juga tidak dapat mendeteksi gangguan hemodinamik akibat suatu penyakit jantung. Dalam menegakkan diagnosis penyakit jantung kita tidak dapat hanya menggantungkan pemeriksaan EKG saja.

19

DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Acuan EKG. Available at: http://med.unhas.ac.id/meu/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=7&Itemi d=26 Accessed, June 14, 2011. 2. Sherwood L. Pembuluh darah dan tekanan darah. In: Santoso BI, Editor. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2001; p. 306,32. 3. Sherwood L. Fisiologi Jantung. In: Santoso BI, Editor. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2001; p. 275, 80. 4. Karim S, Kabo P. EKG. Jakarta : Balai Penerbitan FK UI ; 2008 . P. 51-104. 5. Available at: http://www.ittelkom.ac.id/library/index.php?option=com_content&view=article&id=633:elek trokardiogram-ekg&catid=15:pemrosesan-sinyal&Itemid=15. Accessed at June 14, 2011 6. Available at: http://www.ners.unair.ac.id/materikuliah/ELEKTROKARDIOGRAFI%20%20A4.pdf Accessed at June 14, 2011 7. Modul Pengantar Alat Penunjang Diagnostik , Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta. p. 6. 8. Widjaja, Soetopo. EKG Praktis. Tangerang: Bina Rupa Aksara; 2009. p. 69-70. 9. Karim, Sjukri; Kabo,Peter. EKG dan Penanggulangan beberapa penyakit jantung untuk dokter umum. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2006. p.165-70, 55. 10. Jones, A. Shierly. ECG Success (Exeercises in ECG interpretation). F.A. Davis Company; 2008. p. 31-30

20