Pendahuluan

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya(membran mukosa)

yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentasinya dalam

sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya sebagai

akibat metabolisme sel darah merah.1

Anamnesis

1. Identitas Pasien

Menanyakan kepada pasien atau orang tua dari anak, meliputi:

Nama lengkap pasien

Umur pasien

Tanggal lahir

Jenis kelamin

Agama

Alamat

Umur (orang tua)

Pendidikan dan pekerjaan (orang tua)

Suku bangsa

2. Keluhan Utama

Menanyakan keluhan utama pasien yaitu: bayi tampak kuning

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Menanyakan kepada pasien atau orang tua sebagai wali:

Sejak kapan kuningnya?

Menanyakan riwayat kehamilan.

Berapa berat badan sebelum sakit ? adakah penurunan berat badan?

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya? jika ya, apakah sudah berobat ke

dokter dan apa diagnosisnya serta pengobatan yang diberikan?

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga.

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti hipertensi, asma, DM,

penyakit menular dan penyakit lainnya selain itu juga perlu ditanyakan apa ada keturunan

kembar.

6. Riwayat Status Sosial Ekonomi.

Keluarga ini termasuk berkecukupan atau tidak. Dari sini dapat diperkirakan apakah pasien

tinggal ditempat yang cukup memadai dan kondisi lingkungan rumah yang cukup higienis.

7. Riwayat Pengobatan.

Obat apa saja yang sudah diminum pasien untuk mengatasi kuning pada bayi.2

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus dapat dideteksi dari warna kulit yaitu pemucatan kulit dengan cara

menekan kulit dengan jari, ketika bilirubin melebihi 5 mg/dL(85 mikromol/L). Ikterus dimulai

dari wajah, kemudian menyebar ke abdomen dan kemudian ke ekstremitas. Jika terdapat

pertanyaan mengenai keparahan ikterus, ukur kadar bilirubin dan plotkan pada diagram bilirubin,

sesuai dengan usia dalam jam.3,4

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang,

terutama pada neonatus yang kulitnya gelap.3,4

Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.

Dapat pula dilakukan pemeriksaan secara khusus dengan menekan kulit secara ringan memakai

jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan dengan pencahayaan yang

memadai. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut.3,4

Tabel 1. Drajat ikterus berdasarkan Kramer.4

Derajat

ikterusDaerah ikterus

Perkiraan kadar

bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg%

II Sampai badan atas (di atas umbilikus) 9,0 mg%

III

Sampai badan bawah (di bawah

umbilikus) hingga tungkai atas (di atas

lutut)

11,4 mg/dl

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang.

Pada pemeriksaan penunjang terhadap keluhan penyakit ikterus yang dapat dilakukan adalah

sebagai berikut:

a. Pengukuran bilirubin darah direk dan indirek

b. Penggolongan darah

c. Uji Coombs

d. Darah perifer lengkap

DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil

immatur yang menyatakan adanya infeksi.

e. Apus darah untuk morfologi darah tepi

f. Konsentrasi G6PD

g. Albumin serum.5,6

Working Diagnosis

Diagnosis kerja yang diambil adalah ikterus fisiologis.

Differential Diagnosis.

Ikterus akibat ASI(breast milk jaundice).

Umum dijumpai. Bilirubin tak terkonjugasi. Pemberian ASI tetap harus dilanjutkan. Akan

dieksaserbasi oleh dehidrasi akibat kegagalan untuk memberikan ASI atau pemberian susu

yang tidak adekuat. Berlanjut hingga usia diatas 2 minggu pada 15% kasus. Pada sebagian

bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. Hal ini

dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi

bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI

tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik, aktif,

minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin.7

Sepsis

Sebagian kecil bayi yang tampak ikterik saat lahir, menderita suatu infeksi kongenital yang

dapat melewati plasenta dan mungkin dapat menyebabkan kerusakan serius pada janin.

Infeksi kongenital tersebut adalah toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, virus herpes, dan

sifilis. Ikterus akibat infeksi kongenital ini biasanya merupakan gabungan bilirubin tak

terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi. Bayi memperlihatkan tanda-tanda infeksi lainnya

yang abnormal. Bayi-bayi baru lahir sangatlah rentan terhadap sepsis bakterial(infeksi

sistemik dengan kultur darah ataupun kultur sentral lainnya yang positif). Sepsis onset-

dini(early-onset sepsis, EOS): <72 jam setelah kelahiran. Definisi ini berkisar dari 24 jam

sampai 6 hari, namun paling banyak terjadi dalam 72 jam setelah kelahiran. Kondisi ini

disebabkan oleh pajanan vertikal ke jumlah bakteri yang tinggi selama kelahiran dan jumlah

antibodi pelindung yang sedikit. Sepsis onset-lambat:>72 jam setelah kelahiran. Organisme

biasanya didapat melalui transmisi nosokomial dari orang ke orang.7,8

Inkompatibilitas ABO dan penyakit Rhesus.

Golongan darah ibu O, golongan darah bayi A atau B. IgG antihemolisin maternal melewati

plasenta dan menyebabkan hemolisis pada bayi, pemeriksaan antibodi direk(DAT atau tes

Coombs) positif(namun hasil yang positif merupakan prediktor buruk bahwa bayi akan

mengalami ikterus-hanya 10% yang membutuhkan fototerapi), kakak kandungnya mungkin

juga terkena, kurang berat dibandingkan penyakit Rhesus, onset setelah kelahiran, hemolisis

dengan anemia dapat berkembang selama beberapa minggu pertama kehidupan dan hal ini

membutuhkan tindak lanjut untuk pemantauan anemia. Penyakit Rhesus adalah keadaan

bentuk penyakit hemolitik yang paling berat dan berawal in utero. Saat lahir, bayi mungkin

mengalami anemia, hidrops, ikterus, dan hepatosplenomegali. Biasanya teridentifikasi pada

skrining antenatal, kini keadaan ini tidak umum ditemukan akibat adanya profilaksis, antibodi

Duffy dan Kell dan golongan darah lainnya dapat timbul, namun tidak terlalu benar.7

Percepatan destruksi sel darah merah pada janin dan neonatus paling sering disebabkan oleh

inkompatibilitas golongan darah Rh dan ABO dengan golongan darah ibu (eritoblastosis

fetalis). Konsentrasi bilirubin serum hanya sedikit meningkat di darah tali pusat bayi yang

terkena, tetapi dapat meningkat pesat setelah pemisahan plasenta saat persalinan.9

Hepatitis B.

Hepatitis merupakan radang pada hepar yang bisa disebabkan oleh virus hepatitis A, B, C, D,

E,dan G. Hepatitis dapat didiagnosa terutama melalui pemeriksaan serologi. Pada bayi

baru lahir, hepaitits terutama disebabkan oleh HBV. HBV spesifik menginfeksi hati karena

reseptor spesifik untuk virus terdapat pada membrana sel hepatosit yang memudahkan

masuknya virus dan faktor transkripsi hanya ada dalam sel hati.7

Etiologi

Ikterus fisiologis disebabkan oleh banyak faktor yang merupakan sifat fisiologis normal bayi

baru lahir; peningkatan produksi bilirubin akibat peningkatan massa eritrosit, pemendekan

rentang hidup eritrosit dan imaturitas ligandin dan glukuronil transferase hati.5,6

Etiologi dari ikterus fisiologis sebenarnya cukup bervariasi bergantung pada keadaan masa

lahir, premature, ras dan lainnya. Disamping hal tersebut inti dari sebuah ikterus fisiologis yang

umumnya disebabkan karena:

Hemolisis yang disebabkan banyaknya sel darah fetus yang lisis dan digantikan karena berusia

pendek.

Fungsi hepar yang belum seutuhnya sempurna yang mengakibatkan penurunan konjugasi dan

pengambilan bilirubin.

Pada ikterus patologis bisa disebabkan oleh faktor yang lebih banyak termasuk.5,6

Epidemiologi

Ikterus fisiologis dijumpai pada sekitar 60% bayi cukup bulan dan lebih dari 80% bayi

prematur. Bilirubin serum mencapai kadar maksimum sebesar 6 mg/dL antara hari ke-2 dan ke-4

pada bayi cukup bulan dan 10-12 mg/dL pada hari ke-5 sampai ke-7 pada bayi prematur.9

Patofisiologi

Penyakit hemolitik bayi baru lahir merupakan penyebab umum ikterus neonatus. Meskipun

demikian, karena imaturitas metabolisme bilirubin, banyak bayi baru lahir menjadi ikterus tanpa

adanya hemolisis. Bilirubin dihasilkan pada katabolisme hemoglobin dalam sistem

retikuloendotelial. Cincin tetrapirol heme dipecah oleh heme oksigenase membentuk biliverdin

dan karbon monoksida dengan jumlah yang sama. Karena tidak ada sumber biologis lain untuk

karbon monoksida, ekskresi gas ini secara stoikiometrik identik dengan produksi bilirubin oleh

biliverdin reduktase. Satu gram hemoglobin menghasilkan 35 mg bilirubin. Sumber bilirubin

selain dari hemoglobin dalam sirkulasi mewakili 20% produksi bilirubin; sumber ini meliputi

produksi hemoglobin inefisien dan lisis sel prekursor dalam sumsum tulang. Dibandingkan

dengan dewasa, bayi baru lahir mempunyai kecepatan produksi bilirubin dua sampai tiga kali

lebih besar. Ini sebagian disebabkan oleh peningkatan massa eritrosit (hematokrit lebih tinggi)

dan pemendekan rentang usia eritrosit 70-90 hari, dibandingkan dengan 120 hari rentang usia

eritrosit dewasa.3,5

Penatalaksanaan

Dasarnya bayi yang mengalami ikterus fisiologis, tidak berbahaya dan tidak diperlukan

pengobatan khusus, kondisi tersebut akan hilang dengan sendirinya. Prinsip pengobatan warna

kekuningan pada bayi baru lahir adalah menghilangkan penyebabnya. Tujuan utama

penatalaksanaan ikterus neonatal adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak

mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus/ensefalopati biliaris, dengan mengusahakan

agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan

merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan (luminal). Serta

mengobati penyebab langsung ikterus tersebut. Pada penanganan yang terutama dapat dilakukan

untuk memulihkan penyakit ikterus neonatorum yaitu terapi sinar dan tranfusi tukar.5,9

Fototerapi

Bilirubin, yang bersifat fotolabil, mengalami beberapa fotoreaksi apabila terpajan ke sinar

dalam rentang cahaya tampak, terutama sinar biru(panjang gelombang 420 sampai 470 nm);

hal ini menyebabkan fotoisomerasi bilirubin. Turunan bilirubin yang dibentuk oleh sinar

bersifat polar, dengan demikian turunan tersebut lebih larut dalam air daripada bilirubin asli,

dan lebih mudah diekskresikan di urin. Bentuk isometrik bilirubin yang utuh diekskresikan

dalam empedu dalam keadaan tidak terkonjugasi, secara spontan direkonversi menjadi

bilirubin tidak terkonjugasi di lumen usus, dan diserap secara parsial di usus halus. Bilirubin,

dalam jumlah-jumlah yang lebih kecil, juga secara ireversibel dipecahkan oleh oksigen yang

sangat reaktif yang diaktifkan oleh sinar. Produk foto-oksidasi ini juga diekskresikan di urin

dan empedu. Fototrapi harus dilakukan sebelum bilirubin mencapai konsentrasi “kritis”,

penurunan konsentrasi serum mungkin belum tampak selama 12 sampai 24 jam. Fototerapi

harus dilanjutkan sampai konsentrasi bilirubin serum tetap dibawah 10 mg/dL.3,5

Gambar 1. Terapi sinar.10

Transfusi tukar

Transfusi tukar digunakan untuk menurunkan secara bermakna kadar bilirubin tidak

terkonjugasi yang meningkat yang tidak responsif terhadap terapi standar. Rekomendasi

sebelumnya untuk transfusi tukar adalah jika kadar serum >20 mg/dL dengan adanya

hemolisis dengan ambang yang lebih rendah untuk bayi dengan berat lahir rendah/prematur

dan dengan penyakit lain.3,5

Ada beberapa macam transfusi tukar:

a. Double Volume artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi.

b. Iso Volume artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti

65%Hb bayi.

c. Partial Exchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia.

Komplikasi

Kernikterus(Enselofati Bilirubin).

Fraksi bilirubin direk, tidak terkonjugasi, dan larut lemak bersifat toksis terhadap

perkembangan sistem saraf pusat, terutama bila konsentrasi bilirubin indirek tinggi dan melebihi

kapasitas pengikatan albumin. Kernikterus terjadi bila bilirubin indirek diendapkan dalam sel

otak serta menganggu metabolisme dan fungsi neuron, terutama pada ganglia basalis. Bilirubin

indirek dapat melewati sawar darah-otak karena kelarutannya dalam lemak. Teori lain

menunjukkan bahwa gangguan sawar darah-otak memungkinkan masuknya bilirubin-albumin

atau kompleks bilirubin bebas-asam lemak.3,5

Kernikterus biasanya ditemukan bila kadar bilirubin terlalu tinggi menurut usia kehamilan.

Kernikterus bisanya tidak terjadi pada bayi cukup bulan bila kadar bilirubin di bawah 20-25

mg/dL. Insidensi kernikterus meingkat ketika kadar bilirubin serum meningkat di atas 25 mg/dL.

Kernikterus dapat ditemukan pada kadar bilirubin di bawah 20 mg/dL bila ada sepsis, meningitis,

hemolisis, asfiksia, hipoksia, hipotermia, hipoglikemia, obat pemindah bilirubin, dan

prematuritas.3,5

Secara klinis, kernikterus pada neonatus memperlihatkan spektrum gejala dan tanda yang

cepat berkembang menjadi penyakit yang destruktif dan biasanya fatal. Tidak nafsu makan,

rigiditas, opistotonus, menangis bernada tinggi, demam, dan kejang, yang muncul secara

berurutan, adalah gejala yang paling sering dijumpai.3,5

Prognosis

Prognosis terhadap suatu ikterus fisiologis adalah baik. Pada normalnya bayi yang mengalami

ikterus fisiologis akan menjadi sembuh dan dapat tumbuh kembang dengan baik layaknya anak-

anak normal asalkan mendapatkan penangan yang baik dari pihak orang tua dan juga dokter.

Kesimpulan

Hipotesis diterima. Karena dari data-data yang terkumpul dan gejala yang timbul pada bayi

sangat mengarah bahwa bayi tersebut mengalamami ikterus fisiologis.

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h.634-5.

2. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :Erlangga;

2007.h.1-17.

3. Hassan R, Alatas H. Editors. Ilmu kesehatan anak. Jilid ke-2. Jakarta: fakultas kedokteran

UI; 2007.h.519-22, 1101-23.

4. Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.66.

5. Mutaqqin H, Dany F, Dwijayanthi L, Wulandari N, Darmaniah N, editors. Essensi pediatri

nelson. Edisi ke-4. Jakarta:EGC; 2010.h.213-47.

6. Safitri A, editor. At a glance neonatologi. Jakarta: Erlangga; 2009.h.96-9.

7. Lissauer T, Fanaroff AA. At a Glance Neonatologi. Jakarta: Penerbit Erlangga;2008.p.96-

109.

8. Yusna d, hartanto h, editors. Dasar-dasar pediatri. edisi ke-3. Jakarta:EGC; 2008.h.62.

9. Appleton, Lange. Rudolph’s pediatrics. 20th ed. Jakarta:EGC; 2007.h.1249-52.

10. Terapi sinar. Di unduh dari

http://i349.photobucket.com/albums/q373/heavensinhands/Bili_light_with_newborn.jpg. 9

Juni 2012.