PROSES KEPERAWATAN KELUARGA

A. Tinjauan Proses Keluarga

Proses adalah suatu aksi gerakan yang dilakukan dg sengaja dan sadar dari titik ke

titik yg lain menuju pencapaian tujuan. Merupakan proses pemecahan masalah yg

sistematis yg digunakan pada saat melakukan asuhan keperawatan individu, keluarga,

kelompok dan komunitas.

Tahapan proses keperawatan keluarga meliputi :

1. Pengkajian keluarga dan individu dalam keluarga

Yang termasuk dalam pengkajian keluarga adalah :

a. Mengidentifikasi data demografi dan sosiokultural

b. Data lingkungan

c. Struktur dan fungsi keluarga

d. Stress dan strategi koping yag digunakan keluarga

e. Perkembangan keluarga

Yang termasuk dalam pengkajian terhadap individu sebagai anggota keluarga adalah :

a. Fisik

b. Mental

c. Emosi

d. Spiritual

2. Perumusan diagnosa keperawatan

3. Penyusunan rencana keperawatan

Rencana disusun untuk menentukan prioritas, menetapkan tujuan, identifikasi sumber

daya keluarga, dan menyeleksi intervensi keperawatan.

4. Pelaksanaan asuhan keperawatan

Perencanaan yang telah disusun dilaksanakan dengan memobilisasi sumber-sumber

daya yang ada di keluarga, masyarakat dan pemerintah.

5. Evaluasi

Pada tahap evaluasi, perawat melakukan penilaian terhadap kegiatan yang telah

dilaksanakan

B. Pengkajian

Pengkajian adalah suatu tahapan dimana seorang perawat mengambil data secara

terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya.

Sumber informasi dari tahapan pengkajian daoat menggunakan metode :

1. Wawancara keluarga

2. Observasi fasilitas rumah

3. Pemeriksaan fisik terhadap anggota keluarga (head to toe)

4. Data sekunder, misalnya hasil laboratorium, hasil X-ray, PAP Smear

dan sebagainya.

Hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga adalah :

1. Data Umum

Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

a. Nama kepala keluarga (KK)

b. Alamat dan telepon

c. Pekerjaan kepala keluarga

d. Pendidikan kepala keluarga

e. Komposisi keluarga dan genogram

f. Tipe keluarga

Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta masalah-masalah yang terjadi

dengan jenis tipe keluarga tersebut.

g. Suku bangsa

Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya

suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan

h. Agama

Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat

mempengaruhi kesehatan.

i. Status sosial ekonomi keluarga

Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala

keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi

keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh

keluarga serta barangn-barang yang dimiliki oleh keluarga.

j. Aktivitas rekreasi keluarga

Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama

untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan

mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi.

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh

keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

c. Riwayat keluarga inti

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi

riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota

keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber

pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalaman-

pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

d. Riwayat keluarga sebelumnya

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan

istri.

3. Pengkajian Lingkungan

a. Karakteristik rumah

Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, type rumah,

jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septic tank dengan sumber air, sumber

air minum yang digunakan serta denah rumah.

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga dan komunitas setempat yang

meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,

budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.

c. mobolitas geografis keluarga

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah

tempat.

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta

perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana interaksi keluarga dengan

masyarakat.

e. Sistem pendukung keluarga

Yang termasuk dalam sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota

keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang

kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan

dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat

setempat.

4. Struktur Keluarga

a. Pola komunikasi keluarga

Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain

untuk mengubah perilaku.

c. Struktur peran

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal

maupun informal.

d. Nilai atau norma keluarga

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang

berhubungan dengan kesehatan.

5. Fungsi Keluarga

a. Fungsi afektif

Hal yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan

memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota

keluarga lainnya, bagaiman kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan

bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.

b. Fungsi sosialisasi

Hal yang perlu dikaji adalah bagaiman interaksi atau hubungan dalam keluarga,

sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.

c. Fungsi perawatan kesehatan

Menjelaskan sejauh mana keluarga menyediakan makanan, pakaian,

perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauh mana

pengetahuan keluarga mengenai sehat sakit. Kesanggupan keluarga dalam

melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga

dalam melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu : keluarga mampu

mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan,

melakukan perawatan tarhadap anggota keluarga yang sakit, menciptakan

lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan kleluarga mampu

memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.

Hal-hal yang perlu dikaji untuk mengetahui sejauh mana keluarga melakukan

pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah :

1. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,

yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga memahami fakta-fakta dari

masalah kesehatan yang meliputi: pen gertian, tanda dan gejala, faktor

penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap

masalah.

2. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai

tindakan kesehatan yang tepat, hal yang perlu dikaji adalah ;

Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan

luasnya masalah

Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga

Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami

Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit

Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah

kesehatan.

Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada.

Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan.

Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan

dalam mengatasi masalah.

3. Mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga

yang sakit, termasuk kemampuan memelihara lingkungan dan

menggunakan sumber/fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat, yang

perlu dikaji adalah ;

Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangnan perawatan yang

dibutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan/penyakit.

Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang diperlukan

untuk perawatan.

Keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang diperlukan

memadai.

Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap perawatan

yang diperlukan

Adakah konflik individu dan perilaku mementingkan diri sendiri dalam

keluarga

Apakah keluarga kurang dapat memelihara keuntungan dalam

memelihara lingkungan dimasa mendatang.

Apakah keluarga mempunyai upaya penuingkatan kesehatan dan

pencegahan penyakit

Apakah keluarga sadar akan pentingnya fasilitas kesehatan dan

bagaimana pandangan keluarga akan fasilitas tersebut.

Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan (diagnostik,

pengobatan dan rehabilitasi).

Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya perawatan

dan pencegahan.

d. Fungsi reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah :

1. Berapa jumlah anak

2. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga

3. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah

anggota keluarga.

e. Fungsi ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :

1. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan

2. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat

sdalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga.

6. Stress dan Koping Keluarga

a. Stressor jangka pendek dan panjang

Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang

memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan.

Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang

memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor

Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap

situasi/stressor.

c. Strategi koping yang digunakan

Strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.

d. Strategi adaptasi disfungsional

e. Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi

permasalahan

7. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap semua anggota keluarga. Metode yang

digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik.

8. Harapan Keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas

kesehatan yang ada.

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan Keluarga

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentikasi, memfokuskan dan

mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi.

Labil diagnosa keperawatan memberi format untuk mengekspresikan bagian identifikasi

masalah dari proses keperawatan.

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga,

atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang actual dan

potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan

untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Terdapat beberapa langkah

yang tercakup dalam identifikasi masalah.

Diagnosa keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data yang didapat pada

pengkajian yang terdiri dari masalah keperawatan yang akan berhubungan dengan etiologi

yang berasal dari pengkajian fungsi perawatan keluarga.

Tahap dalam diagnosa keperawatan keluarga

1. Analisa data

Kegiatan yang dilakukan :

1. Menetapkan masalah kesehatan keluarga

2. Menetapkan prioritas masalah kesehatan yang akan dipecahkan, dengan

mempertimbangkan :

a. Sifat masalah

b. Kemungkinan masalah dapat diatasi

c. Potensi pencegahannya

d. Persepsi keluarga terhadap masalah

2. Perumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada perumusan masalah mengacu pada PES dimana

untuk problem dapat digunakan rumusan NANDA.

Contoh Analisa Data :

Data (sign- symptom) Masalah (P) Penyebab (E)

Data subyek

Pak KR terkena Bronkhitis

kronik sejak 2 tahun

Sejak 6 bulan kumat shg di

rumah saja

Data obyektif

Lingkungan rumah kurang sehat :

barang bertumpuk-tumpuk ,kotor

, ventilasi kurang dll

Hasil pemeriksaan fisik :

…………………..

Resiko serangan

berulang pada p.kr

Lingkungan yang tidak

adekuat

Tipologi dari diagnosa keperawatan keluarga terdiri dari :

1. Aktual (terjadi defisit/gangguan kesehatan)

2. Resiko (ancaman kesehatan)

3. Keadaan sejahtera (wellness)

Contoh duiagnosa keperawatan keluarga ;

Diagnosa Keperawatan Keluarga Aktual

Contoh 1

a. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga

Bapak R berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga mengenal masalah

kekurangan nutrisi.

b. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga

Bapak R berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mengambil

keputusan/tindakan untuk mengatasi masalah kekurangan nutrisi.

c. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga

Bapak R berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota

keluarga dangan masalah kekurangan nutrisi.

Pada contoh diatas, yang menjadi etiologi (tugas keluarga) mengandung 3 unsur yaitu

ketidaktahuan (tidak mengenal masalah), ketidak mauan mengambil keputusan dan

ketidak mampuan merawat, maka dari 3 diagnosa tersebut cukup hanya menentukan 1

(satu) diagnosa yaitu diagnosa yg ketiga, akan tetapi dalam metrumuskan tujuan dan

intervensi harus melibatkan ketiga etiologi tersebut

Contoh 2

Perubahan peran dalam keluarga (bapak S) berhubungan dengan ketidakmampuan

keluarga mengenal masalah peran suami

Contoh 3

Keterbatasan pergerakan pada lanjut usia (ibu A) keluarga bapak B berhubungan

dengan ketidakmampuan merawat anggota keluarga dengan keterbatasan gerak

(rematik).

Diagnosa Keperawatan Keluarga Resiko (ancaman)

Sudah ada data yang menunjangtapi belum terjadi gangguan, misalnya lingkungan

rumah kurang bersih, pola makan yang tidak adekuat, stimulasi tumbuh kembang yang

tidak adekuat, dan sebagainya.

Contoh

a. Resiko terjadi konflik pada keluarga bapak B berhubungan dengan ketidaktahuan

keluarga mengenal masalah komunikasi

b. Resiko gangguan perkembangan pada Balita (Anak S) keluarga bapak B

berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mellakukan stimulasi terhadap Balita.

Diagnosa Keperawatan Keluarga Sejahtera/Potensial

Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan keluarga

dapat ditingkatkan . Khusus untuk diagnosa keperawatan potensial (sejahtera) boleh

tidak menggunakan etiologi.

Contoh

a. Potensial terjadinya kesejahteraan pada ibu hamil (Ibu M) keluarga bapak R

b. Potensial peningkatan status kesehatan pada bayi (Anak L) keluarga bapak R

c. Potensial peningkatan status kesehatan pada pasangan baru menikah keluarga

bapak R

3. Menentukan Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga

Cara membuat skor penentuan prioritas masalah keperawatan keluarga :

NO KRITERIA SKOR BOBOT

1 Sifat masalah

Aktual (Tidak/kurang sehat)

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera

3

2

1

1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah

Mudah

Sebagian

Tidak dapat

2

1

0

2

3 Potensi masalah untuk dicegah

Tinggi

Sedang

Rendah

3

2

1

1

4 Menonjolnya masalah

Masalah berat, harus segera ditangani

Ada masalah, tetapi tidak perlu segera

ditangani

Masalah tidak dirasakan

2

1

0

1

Skoring :

Skor

x Bobot

Angka tertinggi

Catatan : Skor dihitung bersama dengan keluarga

Faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas

1. Kriteria 1

Sifat masalah ; bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/kurang sehat karena

yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan

oleh keluarga

2. Kriteria 2

Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan terjangkaunya

faktor-faktor sebagai berikut :

Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani

masalah

Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga

Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu.

Sumber daya masyarakat dalam bentuk fadsilitas, organisasi dalam

masyarakat dan dukungan masyarakat

3. Kriteria 3

Potensi masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan :

Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah

Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu ada

Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat

dalam memperbaiki masalah.

Adanya kelompok ‘high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah

potensi untuk mencegah masalah.

4. Kriteria 4

Menonjolnya masalah, perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga

melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor tertinggi yang terlebih dahulu

dilakukan intervensi keperawatan keluarga.

Skoring Penentuan Prioritas DX Keperawatan Keluarga

Prioritas Masalah Dx kep Skor

1 Resiko Jatuh Lansia Di Klg

Bapak Rr Bd.

Ketidakmamp[Uan

Menyediakan Lingk. Aman

3 1/3

2 2 ½

3 dst 2 , DST

D. Perencanaan Keperawatan Keluarga

Perencanaan keperawatan keluarga terdiri dari penetapan tujuan, yang mencakup

tujuan umum dan tujuan khusus serta dilengkapi dengan kriteria dan standar. Kriteria dan

standar merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang diharapkan dari setiap tindakan

keperawatan berdasarkan tujuan khusus yang ditetapkan.

Contoh Rencana Keperawatan Keluarga:

Nama KK : KR

Alamat : kd. Jajang

No Diagnosa

Keperawatan

Keluarga

Tujuan Kriteria Evaluasi

Rencana

Intervensi

Umum Khusus Kriteria Standar

1

Pengetahuan

Sikap

Psikomotor

Pengetahuan :

keluarga dapat

menyebutkan.....

Sikap :

klg mampu

memutuskan

u/menyediakan

sarana yg aman

…

Psikomotor :

keluarga

memodifikasi

lingkungan

sehat

E. Implementasi

Tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada keluarga berdasarkan perencanaan

mengenai diagnosa yang telah dibuat sebelumnya. Tindakan keperawatan terhadap

keluarga mencakup hal-hal dibawah ini ;

1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan

kesehatan dengan cara :

a. Memberikan informasi

b. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan tentang kesehatan

c. Mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah

2. Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat dengan cara :

a. Mengidentifikasi konsekwensi tidak melakukan tindakan

b. Mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga

c. Mendiskusikan tentang konsekwensi tiap tindakan

3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit dengan cara

a. Mendemonstrasikan cara perawatan

b. Menggunakan alat dan fasilitas yang ada di rumah

c. Mengawasi keluarga melakukan perawatan

4. Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana membuat lingkungan menjadi

sehat, dengan cara ;

a. Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan keluarga

b. Melakukan perubahan lingkungan dengan seoptimal mungkin

5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada dengan cara :

a. Memperkenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga

b. Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Tabel Implementasi Keperawatan Keluarga:

Tanggal dan waktu No dx Implementasi

27 Agustus 2012 1 …………..

F. Evaluasi

Sesuai rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk menilai

keberhasilannya. Bila tidak / belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai.

Semua tindakan keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam satu kali kunjungan

ke keluarga. Unyuk itu dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan waktu dan

kesediaan keluarga. Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasional.

S : Hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah dilakukan

intervensi keperawatan. Misal : Keluarga mengatakan nyerinya berkurang.

O : Hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi

keperawatan. Misal : BB naik 1 kg dalam 1 bulan.

A : Analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu kepada tujuan terkait

dengan diagnosa keperawatan.

P : Perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada tahap

evaluasi.

Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif

dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah

evaluasi akhir.

Format Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga

No Diagnosa Keperawatan

Keluarga

Tujuan

Khusus

Tanggal Implementasi Evaluasi

G. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang

profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan perawatan

yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan

gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005).

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan

keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian

diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai

dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan

pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik

dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.

Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:

Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain

Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.

Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.

Untuk mencegah kehilangan informasi.

Agar dapat dipelajari perawat lain.

Jenis Dokumentasi Keperawatan Keluarga

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe

format (Allen, 1998):

Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu

dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam

lembar pengkajian

Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

Catatan bentuk SOAP

Pencatatan    SOAP    digunakan dengan catatan  medik  yang berorientasi pada

masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan

kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP

terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan

rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang

dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis

dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah

diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana

untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari

komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,

tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan

penyuluhan.

Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus

senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan,

masukan dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan

pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam

secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan

keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan

meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah

tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah;

oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar

profesional. 

Macam dokumentasi keperawatan

1. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.

2. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.

3. Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada

Perkembangan/Kemajuan)

4. Charting By Exeception (CBE)

5. Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)

6. FOCUS (Process oriented system)

Langkah-Langkah Pendokumentasian Keperawatan Keluarga

a. Dokumentasi pengkajian

1. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat

kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan,

riwayat medis, dan lain-lain

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari

kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi

4. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung  pasien.

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

b. Dokumentasi diagnosa

1. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah

resiko.

2. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau

format diagnosa keperawatan.

3. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau

lain.

4. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi

tentang data untuk diagnosa keperawatan.

5. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah

perawatan.

6. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,

perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

c. Dokumentasi Perencanaan

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber

data yang memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit

Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan

kesehatan

Laboratorium ritme

Latar belakang sosial budaya

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

Observasi dari tim kesehatan lain

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas

utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,

3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memulai rencana tindakan

berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya

sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien

atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk

mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,

afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting

karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung

gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb

Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines

Timbang B setiap hari

Informasikan kepada klien alasan isolasi

7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:

Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama

Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk

tahapan-tahapan tindakan.

8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan

untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan

atau sewaktu-waktu diperlukan.

d. Dokumentasi Intervensi

1. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan

2. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat

3. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien

dalam memberikan intervensi keperawatan

4. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi

5. Catat prosedur yang tepat

6. Catat semua informasi tentang pasien

e. Dokumentasi Evaluasi

1. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.

2. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

3. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan

4. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon

pasien

5. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan

kesehatan

6. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii

perawat.

DAFTAR PUSTAKA

Alzam, Faisal. 2008. Askep Keluarga. Diakses melalui http://myflazer.blogspot.com pada

tanggal 9 November 2010.

Anonim. 2010. Konsep Keluarga. Diakses melalui http://askep-askeb.cz.cc pada tanggal 9

November 2010.

Friedman, Marilyn. 1998. Keperawatan Keluarga: Teori dan Praktik. Jakarta: EGC.