lp_contosio_cerebri_patris.doc

LAPORAN PENDAHULUAN

CONTUSIO CEREBRI

Disusun Oleh :

PATRICIA CANDRA DEWI

P17420213021

III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2015

LAPORAN PENDAHULUAN CONTUSIO CEREBRI

A. PENGERTIAN

Contusio Cerebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak

akibat adanya kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara

makroskopis tidak mengganggu jaringan (Corwin, 2000).

Contusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak

mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi

(Smeltzer and Bare, 2008).

Kontusio atau memar otak terjadi perdarahan-perdarahan di dalam

jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun

neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus (Harsono, 2010)

Jadi, Kontusio serebral merupakan cidera kepala berat, dimana

otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah haemoragi.

B. ETIOLOGI

Penyebab contusio cerebri atau memar otak adalah adanya akselerasi

kepala tiba-tiba yang menimbulkan pergeseran otak dan kompresi yang

merusak akibat dari kecelakaan, jatuh atau trauma akibat persalinan.

C. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak.

Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur kembali,

maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan

memberikan gejala sisa, tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran

kembali seperti biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese. Peningkatan ICP

terjadi bila terjadi

edema serebral.

Gejala lain yang sering muncul :

1. Gangguan kesadaran lebih lama.

2. Kelainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh,

konvulsi.

3. Gejala TIK meningkat.

4. Amnesia retrograd lebih nyata.

5. Pasien tidak sadarkan diri

6. Pasien terbaring dan kehilangan gerakkan

7. Denyut nadi lemah

8. Pernafasan dangkal

9. Kulit dingin dan pucat

10. Sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari.

11. Hemiparese/Plegi

12. Aphasia disertai gejala mual-muntah

13. Pusing sakit kepala

D. PATOFISIOLOGI

Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di

dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata,

meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang

penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang

seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya

kompresi yang destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi

kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat,

sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens

retikularis difus. Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan

karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung.

Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate

menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky

yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli kembali, si

penderita biasanya

menunjukkan organic brain syndrome. Lesi akselerasi-deselerasi, gaya

tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang

lain, tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas

antar tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otot yang

densitas lebih rendah, maka terjadi gaya tidak langsung maka tulang

kepala akan bergerak lebih dulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap

berhenti, pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan

terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut

akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa hematom subdural, hematom

intra serebral, hematom intravertikal kontra coup kontusio. Akibat gaya

yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada

trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral

terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah

dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat

vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa

timbul.

E. PATHWAY

F. KOMPLIKASI

1. Mengalami kesulitan untuk bicara

2. Kerusakan syaraf

3. Mengalami kesulitan untuk belajar

4. Masalah ingatan

5. Masalah komunikasi

6. Kerusakan otak

7. Rentan terhadap infeksi

G. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Keperawatan

a) Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis

b) Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret

c) Mempertahankan sirkulasi stabil

d) Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital

e) Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi

hiperhidrasi

f) Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus

g) Mengelola pemberian obat sesuai program

2. Penatalaksanaan Keperawatan

a) Dexamethason / kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral,

dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

b) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi

vasodilatasi

c) Pemberian analgetik

d) Pengobatan anti edema dengan laruitan hipertonis yaitu manitol 20%

glukosa 40% atau gliserol.

e) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk

infeksi anaerob diberikan metronidazole.

f) Makanan atau cairan infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18

jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan

makanan lunak.

g) Pembedahan

(Smeltzer, 2002)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. DATA SISTEM PENGKAJIAN

A. Wawancara

Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan

sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagai

berikut :

1. Identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk RS, nomor

register, dan diagnosis medis

2. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi,

penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang

lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

3. Pengkajian fokus menurut Doenges (2006) :

a. Aktifitas dan Istirahat

Gejala merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan,

perubahan kesadaran, letarghi, hemiparesis, quadreplagia, ataksia,

cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera

(trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot dan spastik otot.

b. Sirkulasi

Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi), perubahan

frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan

bradikardi dan distritmia).

c. Integritas Ego

Gejala: Perubahan tingkah laku / kepribadian (demam). Tanda:

Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi

dan impulsif.

d. Eliminasi

Gejala: Inkontinensia kandung kemih.

e. Makanan / Cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami penurunan selera makan.

Tanda: Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk,

air liur keluar, dan disfagia).

f. Neurosensorik

Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, rasa

baal dan ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti

ketajamannya, displopia, kehilangan sebagian lapang pandang,

fotofotobia, gangguan pengecapan dan penciuman. Tanda :

Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental

(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan

masalah, pengaruh emosi tingkah laku dan emosi). Perubahan

pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti cahaya, kehilangan pengindraan

seperti: pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak

simetris, lemah dan tidak seimbang. Reflek tendon dalam tidak

ada / lemah, apiaksia, hemiparesis, quadreplagia, postur

(dekortikasi deselerasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan

dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh dan kesulitan

menentukan posisi tubuh.

g. Nyeri / Kenyamanan

Gejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda

dan biasanya lama. Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik

pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat

dan merintih).

h. Pernafasan

Tanda: Perubahan pola nafas (apneu yang diselingi oleh

hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi, mengi

positif (kemungkinan karena aspirasi).

i. Keamanan

Gejala: Trauma karena kecelakaan. Tanda: Fraktur / dislokasi dan

gangguan penglihatan. Kulit: Laserasi, abrasi, perubahan warna

seperti “racoon eye” rasa gatal di sekitar telinga (merupakan tanda

adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga /

hidung. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot

hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis. Demam

gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi Sosial

Tanda: Afasia motorik / sensorik, bicara tanpa arti, bicara

berulang-ulang.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

3. Body of system

a) Pernapasan (B1: Breathing)

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama

jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,

frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau

Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing

(kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan

produksi sputum pada jalan napas.

b) Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah

bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan

transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan

mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda

peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung

(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,

disritmia).

c) Persyarafan (B3: Brain)

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi

adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran

sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,

kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan

hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada

nervus cranialis, maka dapat terjadi :

1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,

konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah

laku dan memori).

2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.

3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi

pada mata.

4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada

nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah

jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan

menelan.

d) Eliminasi Urin (B4: Bladder)

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,

inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

e) Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,

muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan

selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses

eliminasi alvi.

f) Otot, Tulang, Integumen ( B6: Bone)

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,

paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena

imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau

ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena

rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan

refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus

otot.

C. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut (Doenges 2000; Price & Wilson 2006)

1. Spinal X ray

Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi

(perdarahan atau ruptur atau fraktur).

2. CT Scan

Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara

pasti.

3. Myelogram

Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari

spinal aracknoid jika dicurigai.

4. MRI (magnetic imaging resonance)

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi

serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.

5. Thorax X ray

Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

6. Pemeriksaan fungsi pernafasan

Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting

diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan

(medulla oblongata).

7. Analisa Gas Darah

Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

II. ANALISA DATA

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan

analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas

data subyetkif da data obyektif dan berpedoman pada teori abrham maslow

yang terdiri atas :

1. Kebutuhan dasar / fisiologis

2. Kebutuhan rasa aman

3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang

4. Kebutuhan harga diri

5. Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan disimpulkan tentang masalah

keperawatan dan kemungkinan penyebab yang dapat dirumuskan

dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi : aktual, potensi, dan

kemungkinan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia dan

edema serebral

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi dan kerusakan

neurovaskuler

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

peningkatan ADH dan aldosteron, retensi cairan dan natrium

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan asam lambung, mual, muntah dan anoreksia

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan vaskuler

serebral dan edema otak

6. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan serebral

7. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus otot dan

penurunan kesadaran

8. Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan kesadaran

9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan

penurunan kesadaran

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia dan

Edema serebral

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan tingkat kesadaran membaik dengan

Kriteria Hasil :

a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbiakan,

b. Tanda-tanda vital (TTV) kembali normal

c. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial (TIK).

Intervensi:

a. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma atau penurunan

perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

Rasional : Untuk mengetahui penyebab cedera, untuk memantau

tekanan TIK dan atau pembedahan.

b. Pantau status neurologik secara teratur dan bandingkan dengan nilai

standar

Rasional : Untuk mengetahui perubahan nilai GCS, mengkaji adanya

kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.

c. Pantau TTV

Rasional : Ketidakstabilan TTV mempengaruhi tingkat kesadaran.

d. Pertahankan kepala pada posisi tengah atau pada posisi netral

Rasional : Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena

jugularis dan menghambat aliran darah vena

e. Perhatikan adanya gelisah yang meningkat.

Rasional : Petunjuk nonverbal ini mengidentifikasi adanya

peningkatan TIK atau menandakan adanya nyeri.

f. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Rasional : Pembatasan cairan dapat menurunkan edema serebral.

g. Kolaborasi berikan obat sesuai indikasi.

Rasional : Dapat menurunkan komplikasi.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi dan kerusakan

neurovaskuler


keperawatan diharapkan pola nafas kembali normal dengan

Kriteria Hasil :

a. Mempertahankan pola pernafasan efektif, bebas sanasis, Nafas normal

(16-24 x / mnt),

b. irama regular

c. bunyi nafas normal

d. GDA normal

e. PH darah normal (7,35-7,45).

Intervensi:

a. Pantau frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman pernafasan.

Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi, pulmonal

atau menandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak.

b. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring sesuai indikasi

Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya

kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas

c. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15

detik

Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas, penghisapan dibutuhkan

jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi, dan tidak dapat

membersihkan jalan nafas sendiri.

d. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya

suara tambahan yang tidak normal

Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti

atelektasis kongesti atau obstruksi jalan nafas.

e. Kolaborasi pemberian oksigen.

Rasional : Menentukan kecukupan pernafasan, memaksimalkan

oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan



keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan

dengan Kriteria Hasil :

a. Asupan intake dan output seimbang

b. tidak terjadi edema dan dehidrasi.

Intervensi:

a. Pantau berat badan (BB)

Rasional : Satu liter retensi sama dengan penambahan satu kg berat

badan.

b. Pantau kecepatan infuse

Rasional : Pemberian berlebihan menimbulkan kelebihan cairan.

c. Pantau input dan output cairan

Rasional : Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema.

d. Berikan cairan oral dengan hati-hati

Rasional : Untuk mengatasi edema serebral.

e. Kolaborasi pemberian dieresis

Rasional : Untuk menstabilkan cairan

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan



keperawatan diharapkan Kebutuhan akan nutrisi tidak terganggu dengan

Kriteria Hasil :

a. BB meningkat

b. Tidak mengalami tanda-tanda mal nutrisi,

c. Nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi:

a. Kaji kemampuan klien untuk mengunyah, menelan, batuk dan

mengatasi sekresi.

Rasional : Faktor ini dapat menentukan pemilihan terhadap jenis

makanan.

b. Auskultasi bising usus

Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya baik pada kasus cedera

kepala.

c. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien lewat NGT

Rasional : Menurunkan resiko regurgitasi / terjadi aspirasi.

d. Tingkatkan kenyamanan

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan nafsu

makan.

e. Kolaborasi pemberian makan lewat NGT

Rasional : Makan lewat NGT diperlukan pada awal pemberian.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan vaskuler

serebral dan edema otak


keperawatan diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan

Kriteria Hasil :

a. Nyeri berkurang atau hilang,

b. TTV dalam batas normal.

Intervensi:

a. Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)

Rasional : Untuk mengetahui letak dan cara mengatasinya.

b. Buat posisi senyaman mungkin

Rasional : Menurunkan tingkat nyeri

c. Pertahankan tirah baring

Rasional : Tirah baring dapat mengurangi pemakaian oksigen jaringan

dan menurunkan resiko meningkatnya TIK.

d. Kurangi stimulus yang dapat merangsang nyeri

Rasional : Stress dapat menyebabkan sakit kepala dan menyebabkan

kejang.

e. Kolaborasi pemberian obat analgetik

Rasional : Menurunkan rasa nyeri.

6. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan serebral


keperawatan diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi dengan

Kriteria Hasil :

a. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

b. mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi:

a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

keperawatan.

Rasional : Untuk menurunkan terjadinya infeksi nasokomial

b. Observasi daerah yang mengalami luka / kerusakan, daerah yang

terpasang alat invasi

Rasional : Deteksi dini terjadinya perkembangan infeksi,

memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan

mencegah komplikasi.

c. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran

Rasional : Suhu yang tinggi dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi

yang selanjutnya memerlukan tindakan dengan segera.

d. Kolaborasi pemberian obat anti biotic

Rasional : Menurunkan terjadinya infeksi nasokomial

e. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

Rasional : Untuk mengetahui adanya resiko infeksi melalui hasil

laboratorium darah.

7. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus otot dan

penurunan kesadaran


keperawatan diharapkan Gangguan mobilitas fisik berkurang dan dapat

mempertahankan posisi yang optimal dengan Kriteria Hasil :

a. Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit.

b. Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan dilakukan aktifitas

Intervensi:

a. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala

ketergantungan (0-4)

Rasional : Untuk mengetahui tingkat imobilisasi pasien.

b. Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi

Rasional : Perubahan posisi dapat meningkatkan sirkulasi pada seluruh

tubuh.

c. Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak

Rasional : Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal

ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.

d. Sokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika

pasien berada pada kursi roda

Rasional : Mempertahankan kenyamanan, keamanan dan postur tubuh

yang normal

e. Tingkatkan kenyamanan

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan rasa nyaman

pada klien

8. Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan kesadaran


keperawatan Kesadaran mulai membaik dan fungsi persepsi membaik


a. Kesadaran mulai membaik

b. nilai GCS meningkat.

Intervensi:

a. Kaji kesadaran sensorik pasien seperti sentuhan

Rasional : Untuk mengetahui peningkatan kesadaran pasien atau

penurunan sensitivitas untuk berespon.

b. Pantau perubahan orientasi klien

Rasional : Fungsi serebral bagian atas biasanya berpengaruh adanya

gangguan sirkulasi.

c. Catat adanya perubahan spesifik yang terjadi pada pasien.

Rasional : Membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami

gangguan dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap

peningkatan fungsi fisiologis

d. Berikan stimulasi yang bermanfaat bagi klien

Rasional : Untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama

melatih fungsi kognitif.

9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan

penurunan kesadaran


keperawatan diharapkan Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi


a. Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

b. Pasien dapat menunjukkan komunikasi dengan baik.

Intervensi:

a. Kaji derajat disfungsi

Rasional : Membantu menentukan daerah / derajat kerusakan serebral

yang terjadi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi.

b. Bedakan antara afasia dengan disatria

Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung tipe kerusakan.

c. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti buka mata

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.

d. Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan pasien

Rasional : Untuk merangsang komunikasi pasien, mengurangi isolasi

social dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Dx 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia

dan edema serebral

a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbiakan (4)

b. Tanda-tanda vital (TTV) kembali normal (4)

c. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial (TIK) (4)

Dx 2 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi dan

kerusakan neurovaskuler

a. Mempertahankan pola pernafasan efektif, bebas sanasis, Nafas normal

(16-24 x / mnt) (4)

b. Irama regular (4)

c. Bunyi nafas normal (4)

d. GDA normal (4)

e. PH darah normal (7,35-7,45) (4)

Dx 3 : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan


a. Asupan intake dan output seimbang (4)

b. Tidak terjadi edema dan dehidrasi (4)

Dx 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


a. BB meningkat (4)

b. Tidak mengalami tanda-tanda mal nutrisi (4)

c. Nilai laboratorium dalam batas normal (4)

Dx 5 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan

vaskuler serebral dan edema otak

a. Nyeri berkurang atau hilang (4)

b. TTV dalam batas normal. (4)

Dx 6 : Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan serebral

a. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (4)

b. mencapai penyembuhan luka tepat waktu (4)

Dx 7 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus otot

dan penurunan kesadaran

a. Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit (4)

b. Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan dilakukan aktifitas (4)

Dx 8 : Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan

kesadaran

a. Kesadaran mulai membaik (4)

b. nilai GCS meningkat (4)

Dx 9 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan

penurunan kesadaran

a. Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi (4)

b. Pasien dapat menunjukkan komunikasi dengan baik. (4)

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih

bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa.

Jakarta : EGC

Corwin. 2000. Hand Book Of Pathofisiologi. Jakarta : EGC.

Doenges E. M. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta :

EGC.

NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:

North American Nursing Diagnosis Association.

Price S. A dan Wilson, Lorraine M. C. 2006. Patofisiologi Clinical Concepts of

Desiase Process. Edisi 6. Vol 2. Alih bahasa Brahm U. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC

Smeltzer & Bare. 2008. Medical Surgical Nursing. Brunner & Suddart. Ed. 8.

Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC.

lp_contosio_cerebri_patris.doc

Documents