LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN KASUS CA MAMAEOleh : Izatun Fauziah Tamrin S.Kep

A. Tinjauan Teori1. DefinisiCa mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).

2. EtiologiSebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu: Mekanisme hormonalSteroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589). VirusInvasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi. GenetikCa mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage genetic autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997). Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder, Martin, 1997). Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002). Defisiensi imunDefesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor. Etiologi ca mamae tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian ca mamae, yaitu :a. Tinggi melebihi 170 cmb. Masa reproduksi yang relatif panjang.c. Faktor Genetikd. Ca Payudara yang terdahulue. KeluargaDiperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.f. Kelainan payudara ( benigna )b. Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang porliferatif sedikit meningkat.a. Makanan, berat badan dan faktor resiko lainb. Faktor endokrin dan reproduksic. Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun, Menarche kurang dari 12 tahuna. Obat anti konseptiva orald. Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.

3. Manifestasi KlinisGejala umum Ca mamae adalah :a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudarab. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan.c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara.d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas.e. Ada cairan yang keluar dari puting susu.f. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksig. Ada rasa sakit.h. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat.i. Ada pembengkakan didaerah lengan.j. Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.k. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.l. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.m. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).n. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.o. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain.4. Patofisiologi Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah ( Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M, 1995 )5. KomplikasiMetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati. Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:a. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler ( penyebaran limfogen dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sum-sum tulang ,otak ,syaraf.b. gangguan neuro varkulerc. Faktor patologid. Fibrosis payudarae. kematian6. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :1.Pemeriksaan payudara sendir

2.Pemeriksaan payudara secara klinis3. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, Pemeriksaan sitologis4. Test diagnostik lain: Non invasive:Mamografi, Ro thorak, USG, MRI, PET Invasif :Biopsi,Aspirasi biopsy (FNAB),True cut / Care biopsy,Incisi biopsy,Eksisi biopsy7. Penatalaksanaan 1.Pembedahana.Mastectomy radikal yang dimodifikasiPengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.b.Mastectomy totalSemua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.c.Lumpectomy/tumorPengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.d.Wide excision/mastektomy parsial.Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.e.Ouadranectomy.Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.

8. Prognosis Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, tapi yang jelas berpengaruh adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5 tahun untuk stadium 0-I, II, dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%. Sedangkan pada yang non-operabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat.

B. Asuhan Keperawatan1. Pengkajian Keperawatan1) Riwayat Kesehatan SekarangBiasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.2) Riwayat Kesehatan DahuluAdanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.3) Riwayat Kesehatan KeluargaAdanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.4) Pemeriksaan Fisika. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang.i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

5.Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordona. Persepsi dan ManajemenBiasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.b. Nutrisi MetabolikKebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.c. EliminasiBiasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.d. Aktivitas dan LatihanAnoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.e. Kognitif dan PersepsiBiasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.f. Istirahat dan TidurBiasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.g. Persepsi dan Konsep DiriPayudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.h. Peran dan HubunganBiasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.i. Reproduksi dan SeksualBiasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.j. Koping dan Toleransi StressBiasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.k. Nilai dan KeyakinanDiperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.2. Pemeriksaan Diagnostika. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.b. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2c. Penanda tumord. Mammografie. sinar X dada

3. Diagnose Keperawatan1) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan4) Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya.5) Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan informasi6) Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh.7) Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh,perubahan dalam citra diri.

4. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN NOCNIC

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksiaNOC :v Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil :v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanv Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badanv Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiv Tidak ada tanda tanda malnutrisiv Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahanNOC :v Pain Level,v Pain control,v Comfort levelKriteria Hasil :v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriv Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangv Tanda vital dalam rentang normalNIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringanNOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)v Tidak ada luka/lesi pada kulitv Perfusi jaringan baikv Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangv Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiNIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasien

Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .NOC :v Anxiety controlv CopingKriteria Hasil :v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasv Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasv Vital sign dalam batas normalv Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan,pengobatankurang paparan terhadap informasiNOC :v Kowlwdge : disease processv Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil :v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanv Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarv Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Teaching : Dissease Process-Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit-Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebabnya-Sediakan informasi tentang kondisi klien-Berikan informasi tentang perkembangan klien-Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit-Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi-Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi-Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit-Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada-Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh1) Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.2) Klien dapat menerima efek pembedahan.Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya.Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalahTinjau ulang efek pembedahanRasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses adaptasi.Berikan dukungan emosi klien.Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

DAFTAR PUSTAKABrunner & Suddarth. 2002.Keperawatan Medikal Bedah vol 2.Jakarta : EGCMansjoer, Arif. 2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta : Media AesculapiusMarilyan, Doenges E. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatyan px)Jakarta :EGCCloskey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996).Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.Johnson,Marion, dkk. (2000).Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-BookJuall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGCPrice Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGCSjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta.Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar IlmuBedah, EGC, JakartaWiley dan Blacwell. (2009).Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd

.