LEUKEMIA

LEUKEMIA AKUTDEFINISI :• Keganasan sel progenetor hemopoitik kehilangan kemampuan pematangan +

deferensiasi sel• Infiltrasi sel kanker pada sumsum tulang dan multiorgan (kulit, GIT, meninges)

Kematian• Pemicu :

– Virus, Herediter, Pey. Hematologi– Radiasi, Benzene– Kemoterapi (melphalan, procarbacin, etopocide, alkylating agent)

KLASIFIKASI :1. ALL 80% pada anak (3-7th) L1-L3

– Infiltrasi meningeal2. AML > 60 tahun M0 – M7

– DIC dan Hipertrofi ginggiva

ALL• Marker limfoid : Terminal Deoxynucleotidal Transferase• B sell limfosid CD 19 dan CD 10• T cell limfosit CD 2, CD 5, dan CD 7

AML• Auer Rod body• Enzym myeloid : peroksidase, Butyrate esterase

Klasifikasi FAB :

M0 : Differensiasi leukemia minimal

M1 : Mieloblastik, tanpa maturasi

90% blast, peroksidase (+)

Granula azurofil, kadang batang Auer (+)

M2 : Mieloblastik, dengan maturasi

50% sel tdd mieloblast dan premieloosit

Maturasi di luar promielosit (+)

M3 : Promielositik hipergranular

Sebagian besar sel tdd promielosit abnormal, peroksidase (+)

M4 : Mielomonositik

20% monosit

20% mieloblast dan promielosit

M5 : Monositik, berdiferensiasi/tidak berdiferensiasi, < 20% granulosit

M6 : Erythroleukemia

50% sel adalah sel eritroid abnominal atau

30% mieloblast & promielosit

Kadang batang Auer (+)

M7 : Megakaryoblastic leukemia

GEJALA KLINIS :

• Lemah, demam dan BB ↓

• Sakit kepala, mual-muntah, mata kabur, kelainan nervus cranialis

• Nyeri tulang dan nyeri dada

• Perut terasa penuh

• Oliguria dan Obstipasi

PEM. FISIK :

• Anemia

• Trombositopenia perdarahan, petechie, purpura

• Limfadenopati, Hepatospleenomegali

• Meningismus

• Infiltrasi sel leukemia ke fundus + Infiltrasi organ

• Hipertropi ginggiva, Nyeri sendi dan otot

• Promyelositic dan Monositic Leukemia DIC (perdarahan besar)

• Netropenia <500/mikroL infeksi kuman :

– Gram negatif : E colli, pseudomonas, klebsiella

– Jamur : candida, Aspergillus

• Blas ↑ gagal sirkulasi, nyeri kepala, sesak, confusion

LABORATORIUM• Anemia, trombositopenia• Blastosis (30-100%) di darah tepi• Blast di cairan spinal = 5%• Sutul hiperseluler• SST hiperseluler dan > 20% didominasi blast. • Hiperuricemia• DIC fibrinogen ↓, PT memanjang,

Fibrinogen degradasion product ↓

• Leukositosis (Bisa N-Leukpenia)• Hemogram HGB, PLT rendah, WBC ↑

• Pada ALL : massa mediastinum (+)• Pada AML : Auer rod (+), peroksidase (+)

Tambahan Pemeriksaan : • Sitokimia, sitogenetik, immunofenotipe, kultur

sumsum tulang• Asam urat, LFT, RFT, Faal Hemostasis• Foto Toraks dan Tulang• Pemeriksaan LP (CNS)

PENGOBATAN LEUKEMIA AKUT

Pengobatan Suportif1. Keseimbangan cairan-elektrolit2. Mencegah ↑ asam urat (alupurinol)3. Transfusi darah4. GCSF5. Antibiotika6. Vascular access7. Supresi menstruasi8. Suport psikososial9. Obati penyulit

Kemoterapi10. Induksi11. Konsolidasi12. Ketahanan13. Reinduksi

TERAPI• INITIAL CHEMOTHERAPHY

– Didapatkan remisi komplit : • Darah tepi normal• Sitopeni membaik• SST normal tanpa blas berlebih• Status klinis membaik

– Daunorubicin + Cytarabine

• POSTREMISION THERAPHY

– High dose cytarabine

– Intermediate cytarabine

• TRANSPLANTASI

KEMOTERAPI

ALL :

• Induksi remisi : o Vincristine 1,4 mg/m2/ minggu, 3-5 dosiso Prednisone 60 mg 1 mgg sekali s/d 4-6

minggu o L asparaginase 500 IU/kg/hari I.V, mulai

hari ke-22o Daunorubicine 45 mg/m2 IV /minggu 3

minggu pertama

• Pencegahan infiltrasi CNS : Methothrexate 12 mg/m2 atau mtx intrathecal (max 15 mg)

• Transplantasi SST

AML : induksi

Cytarabine 100 mg/m2 infus continues 7 hari + Daunorubicine 45 mg/m2 IV hari 1,2,3

DIAGNOSA BANDING

1. CLL

2. Krisis Blastik CML

3. Neuroblastoma Sutul

4. Limfoma Maligna

5. Anemia Aplastik

6. Reaksi Leukemoid

PROGNOSIS ALL jelek, bila :• Usia <3 tahun dan > 7 tahun• Pria• WBC lebih dari 20.000 – 30.000• Tipe L-2 dan L-3• Hepatosplenomegali, Limadenopati, masa mediatinum• CNS leukemia• Kromosom Philadelpia positip

AML jelek, bila :• Sekunder akibat sitotoksik, obat, radiasi, dan benzen• Setelah MDS• Usia >60 tahun• Philadelphia Kromosom (+)

PROGNOSIS ALL• Dewasa 80% remisi komplit,

30-50% cure rate• Anak 95% respon komplit,

50-60% cure rate

AML• < 50 th : 70-80% remisi

komplit• > 50 th : 50 % respon komplit

LLK (LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK)DEFINISI :• Keganasan limfosit B Akumulasi sel limfosit

perlahan namun progresif.• Sel leukosit mengalami gangguan dlm merespon

kuman.• Penampakan : imunosupresi, kegagalan sumsum

tulang, infiltrasi jaringan oleh limfosit

KLASIFIKASI :• LLK SEL B• LLK SEL T• LYMPHOSARCOMA CELL LEUKEMIA• HAIRY CELL LEUKEMIA

STADIUM :

0 : Limfositosis darah tepi dan sumsum tulang

1 : Limfositosis + Limphadenopati

2 : + Organomegali

3 : + Anemia (Hb< 11g/dl)

4 : + Trombositopenia (PLT, 100 x 109/L)

GEJALA KLINIS :• 90% usia >50 thn• Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.• Anemia hemolitik dan trombositopenia

KRITERIA DIAGNOSIS :• Limfositosis > 5.000/ul min. 4 minggu• Limfosit matang dan atipik > 55 %• Limfosit di sumsum tulang > 30%• Gamopati monoklonal

LABORATORIUM :– Limfositosis > 20.000– 75-98 % sel di sirkulasi : limfosit spt normal– Eritrosit dan trombosit awalnya N– Hipogamaglobulinemia– Didapatkan co-expression CD19 dan CD 5

INDIKASI PENGOBATAN :• Keluhan sistemik progresif (demam, keringat, ↓ berat badan)• Limfadenopati prominen• Splenomegali progresif• Stadium III-IV• Anemia hemolitik imun dan trombositopenia imun

TERAPI :• Chlorambucil 0.1 – 0.2 mg/kgBB atau 0,6-1 mg/KgBB/hari (6 bln)• Fludarabine 25 mg/m2 pengobatan lapis kedua : 5 hari berturut-turut I.V diulang tiap 28 hari (4-6

bln)• Cyclophophamide 2-4 mg

• Bila anemia hemolitik atau trombositopenia imun :• Prednisone 60 mg/hari– Splenoktomi

• Radioterapi tumor besar

PROGNOSIS :• Median survival 6 tahun, 25 % mencapai 10 tahun. • Stage 1 : Median survival 10 tahun• Stage 3 dan 4 : Median suvival < 2 tahun.

LMK (LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK)DEFINISI• Ggn. Myeloploriperatif, ditandai overproduksi

sel myeloid.– LMK awal : Sel myeloid masih mampu

berdeferensiasi dan fungsi sumsum tulang masih baik pada awal penyakit., namun alkalifosfatase leukosit ↓

– Beberapa tahun kemudian akselerasi krisis blas (akut leukemia)

• Philadelphia chromosom.

KALSIFIKASI

1. Tipe dewasa (95 %) : splenomegali masif dan Philadelphia kromosom (+)

2. Tipe anak <5% : splenomegali (-) dan philadelphia kromosom (-)

FASE LMK :

FASE KRONIK• Keluhan ringan, bisa bekerja normal • Hepatosplenomegali • Lekositosis, mieloblast < 12 %

FASE AKSELERASI• Demam, anoreksia dan BB ↓• Splenomegali tambah besar• Sitopenia, mieloblast 12 – 20 %

FASE AKUT (KRISIS BLASTIK)• 85% fase akselerasi akut• Gambaran klinik ~leukemia akut• Krisis blastik blast >30% di sumsum tulang• Resisten pengobatan

GEJALA KLINIK :• Usia pertengahan (40 am)• Kelemahan, keringat malam, demam ringan, sebah,

penglihatan kabur.• Splenomegali, nyeri tekan sternum

• Fase akselerasi : demam, nyeri tulang • Krisis blast : perdarahan dan infeksi berat.

DIAGNOSIS :1. Splenomegali, lekositosis dan gambaran darah tepi :

turunan granulosit polimorf.2. Kromosom Ph (+) dan LAP score rendah3. Bila sebelumnya Rx. LGK (fase kronis), diagnosis

Krisis blastik ditegakkan bila : sel blast ≥ 30% dalam darah tepi, atau sel blast dan promielosit ≥ 50% dalam sumsum tulang.

KELAINAN LABORATORIUM :

1. Anemia ringan

2. WBC 100-300.000/cmm Leukositosis 150 – 500 ribu

3. Mieloblast <12%/ Sel blast <5% atau Sumsum tulang hiperseluler, myeloblas <5 %

4. Awalnya trombosit dan eritrosit normal Trombositosis

5. Hiperseluler, peningkatan ratio M/E, hiperplasia granulositik dan trombosit pada AST.

6. Kromosom Philadelphia (+)

7. LAP score rendah

8. Hiperurisemia

9. Alkalifosfatase leukosit rendah, Kadar vit B12 naik

10. Gambaran Leukemia akut pada krisis Blastik : anemia, trombositopenia, blast >30%

DIAGNOSIS BANDING

11. Reaksi leukemoid : Polisitemia vera, Trombositosis primer, Mielofibrosis mieloid metaplasia

2. Reaksi infeksi• Leukosit biasanya tidak lebih 50 ribu

/mikL• Splenomegali (-), alkali fosfatase lekosit

↑• Philadelphia kromosom (-)

3. Penyakit myeloproliperatif lainnya

PENGOBATAN :4. Pada fase kronik

• Busulfan, dosis 2-8 mg• Hydroxy urea, dosis 2 gram sehari p.o

atau 0,5 -2,5 g/hari s/d leukosit mendekati 5.000/mikroL

• Interferon alpha 6 juta unit 1mgg 3x (6 bln)

• Imatimib 400 mg/hari s/d Philadelphia kromosom (-)

2. Pada fase Krisis Blastik• Bila Mieloblastik : cytosisine arabinoside

dosis tinggi atau kombinasi dg antharacycline

• Bila Limfoblastik : kombinasi Vincristine, anthracycline, prednisone dan L asparaginase.

LIMFOMA MALIGNA

LIMFOMA MALIGNA

(LH) (LNH)Pertumbuhan : Centripetal Pertumbuhan : tidak menentuSering Nodal Nodal dan Ekstra Nodal Sel Reed-Sternberg (+) Sel Reed-Sternberg (-)

Insiden: 2-6 /100.000 penduduk

ETIOLOGI• Penyebab belum diketahui• Infeksi : Virus, Malaria, Toxoplasma Gondii, Lepra• Radiasi

Klasifikasi LH Menurut Rye:

1. Lymphocytic Predominance (LP)- Histologis : Limfosit matur, nekrosis (-), sel Reed Sternberg tersebar- Sifat : Lokal pada umumnya Stad. I-IIA- Usia : 20-40 Th- Ketahanan hidup 5 Th : 95 %

2. Mixed Cellularity (MC)- Histologis: Sel Reed Sternberg >> dan sel Mononuklear Atipik + sel plasma, Eosinofil, Limfosit, Fibroblas- Usia : 30-50 th- Lokasi: Retro Peritoneal

3. Lymphocytic Depletion (LD)

- Histologis: Sel Reed Sternberg>> dan Sel Mononuklear, Limfosit, Fibroblas Difus- Usia : 40-80 th- Sumsum tulang dan hati

3. Noduler Sclerosis (NS)• Histologis: Nodul jar. limfoid dipisahkan oleh sekret Kolagen Dalam nodul: Sel Reed Sternberg- Usia : 15-40 th- Lokasi : Mediastinum, Supraklavikulari

KLASIFIKASI LNHIWF RAPPAPOR

T LUKES&COLLINS

Low Grade Lymphoma - Small lymphocyte - Folliculer , small cleaved cell - Folliculer, mixed small cleaved and large cell

DLWDNLPDNML

SL, PLASMACYTOID L SC – FCCSC – FCC; Lg C – FCC

IWF RAPPAPORT LUKES&COLLINSIntermediate Grade Lymphoma - Folliculer; large cell - Diffuse, small cleaved cell - Diffuse, mixed (small and large cell) - Diffuse, large cell

NHDLPDDMDH

Lg C; Lg NC –FCCSC – FCC – DSC – D; Lg C – D; Lg NC – FCC –DLGC – FCC – D; LGNC – FCC – D

IWF RAPPAPORT LUKES&COLLINS High Grade - Immunoblastic (large) - Lymphoblastic

- Small noncleaved cell

DHLbl (convulated or non convulated)

DU ( Burkitt or non Burkitt’s)

Lbl sarcoma (of T cell or B cell)Convulated T cell

SNC - FCC

GEJALA KLINIK• KU: Pembesaran KGB

– Cervikal (78,1%)– Inguinal (65,6%)– Aksila (46,6%)– Mediastinum (21,8%)

• Penyebaran Ekstranodal : Hepar, Pleura, Paru dan Sumsum Tulang

Jarang : Kulit, Prostat, Mammae, Ginjal, Ovarium, Testis,

• Gx. Sistemik:- Panas badan tidak jelas sebabnya

>38°C- Penurunan BB > 10% dlm 6 bln- Keringat malam dan gatal-gatal

STADIUM

1. ANN BORR

2. STADIUM : A&B

A. Gx. Sistemik (-)

B. Gx. Sistemik (+)

DIAGNOSIS• Diagnosis organ LM• Klasifikasi histopatologi (FNAB/BIOPSI)• Stadium klinik

1. ANAMNESIS : Keluhan pembesaran kelenjar, Keluhan sistemik (Stadium A / B)

2. FISIK : Pembesaran kelenjar, Pembesaran organ ekstra limfatik

3. BIOPSI KELENJAR : LH/LNH4. LABORATORIUM : Darah lengkap , Tes faal hati :

SGOT/SGPT/ Alkali fosfatase, Tes faal ginjal : BUN/ S. Kreatinin, Asam Urat, Elektrolit

5. RADIOLOGIS : Foto Thorax, USG Abdomen, Limfografi

TERAPI LH 1. Terapi Medik

– Stadium IIA, IIB, IIA & B sebagai terapi utama– Stadium IIB, IIEA sebagai Terapi Ajuvan

Minimal :– Obat tunggal : Cyclophosphamid– Kombinasi : Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison (COP)

Ideal :– Mustargen, Oncovin, Procarbazine, Prednison (MOPP)– Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin, Dakarnasin (ABVD)

2. Terapi radiasi dan bedah

TERAPI LNH1. Terapi Medik

a. LNH derarajat keganasan rendah (IWF, Low grade)• Tanpa keluhan, tanpa terapi• Dengan keluhan, terapi utama

b. LNH derajat keganasan sedang(IWF, Intermediate)– Stad. IB, IIA+B, IVA-B, terapi utama– Stad IA, IEA : Terapi Ajuvan

Minimal : Seperti LH

Ideal :• Cyclophosphamid, Hidroksi-Epirubisin,

Oncovin, Prednison (CHOP)• Bleomisin, Cyclophosphamid, Oncovin,

Prednison (BACOP)

c. LNH Derajat keganasan tinggi (IWF, HIGH)– Stad IA : Terapi ajuvan– Stad yang lain : terapi utama

2. Radiasi & Bedah

Terapi utama St. 1

Terapi ajuvan Stadium lanjut

HASIL PENGOBATAN• Cured : Sembuh dari penyakit selamanya • Complete Respons : Tidak tampak penyakit > 4

minggu• Partial Respons : ukuran tumor > 50% • No Change (NC) : ukuran < 50% atau + ukuran <

25% )• Progressive Disease : + ukuran > 25% atau ada lesi

baru• Inadequate Trial (IT) : Pengobatan terhenti hasil

tidak bisa dievaluasi

EFEK SAMPING PENGOBATAN• Mual-muntah, panas, rambut rontok• Depresi sumsum tulang, nekrosis jaringan akibat

ekstravasasi• Gangguan faal hati dan ginjal• Untuk monitor ES obat antara seri I & II perlu MRS

PROGNOSIS (International Prognostic Index)Tergantung :• Stadium & tipe histologis• Usia : > 60 th prognosis kurang baik• Ukuran Tumor• Ekstra Nodal : Sumsum Tulang & Hati prognosis

kurang baik• Progresif /relaps <1 th

MIELOMA MULTIPLE