ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. M dengan SDH e.c APCD Post Craniotomy

Di Ruang PICU

RSHS BANDUNG

Disusun Oleh:

Putri Nur An Nissa

220112120038

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2013

I. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : By. M

Usia : 34 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl Puskesmas 81 RT 05 RW 01 Bandung

Tanggal Masuk : 6 Juli 2013

Tanggal Pengkajian : 7 Juli2013

Diagnosa : SDH e.c APCD Post Craniotomy

No. RM : 13060837

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

2. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran dengan CCS E:3 V:4 M:3

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini klien tampat sakit berat, keaadaan umum tampak lemah, terpasang drain dari

kepala yang berwarna cairan kehitaman ± 30cc.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga klien, sejak 2 hari sebelum masuk RS klien tampak kurang aktif

dan lebih banyak tidur, keluhan disertai kejang sebanyak 3 kali pada 2 hari sebelum

masuk RS dan 5 kali pada sehari sebelum masuk RS. Durasi kejang ± 5 menit, berupa

mata mendelik ke atas kedua tungkai dan lengan kaku. Setelah kejang klien tampak

sulit dibangunkan, selain itu klien jadi enggan minum asi dan daya hisapnya

berkurang.

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu klien G2P2A0 melahirkan di bidan, menurut pengakuan ibu klien, begitu lahir

klien tidak tampak disuntikkan vitamn K.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kakak klien menderita thalasemia minor.

7. Riwayat Psikospiritual

Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan klien, keluarga sering terlihat

membacakan doa saat berada disamping klien.

8. Kebutuhan Dasar

No Kebutuhan dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

1 Nutrisi Minum ASI saat

klien

menginginkannya

Diit ASI 4 x 20 cc,

kemudian 4 x 40 cc,

lalu 8 x 60 cc

2 Eliminasi BAB 1x/hari

Klien belum BAB

Urine 420cc/12jam

3 Pola istirahat tidur Tidak terkaji Klien tampak lebih

banyak tidur.

4 Personal Hygene Tidak terkaji Diseka 1 kali/hari

9. Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran : Somnolen

b. TTV : TD : 76/31mmHg-87/39mmHg

HR : 122-132x/menit

RR : 23-62 x/ menit

S : 35.8-36.2

BB : 4.4 kg

PB : 56cm

LK : 38cm

c. Sistem respiratory

Klien menggunakan Simple Mask dengan O2 5lpm, pengembangan paru seimbang,

bunyi napas vesikuler.

d. Sistem kardiovaskuler

Regular, Bunyi Jantung normal, murmur (-), gallop (-), akral hangat, CRT < 2

detik, gambaran EKG Sinus rythme.

e. Sistem saraf

Tidak ada kelainan

f. Sistem Gastrointestinal

Terpasang NGT untuk asupan makanan cair, perut datar lembut, bising usus (+)

g. Sistem eliminasi

BAK : pasien terpasang FC dengan jumlah haluaran urin rata – rata 100cc/jam

warna kuning jernih, bau (+).

BAB : klien belum bab

h. Sistem integumen

Kulit berwarna pucat, turgor baik.

i. Sistem musculoskeletal

Klien tampak lemah dan mengalami penurunan kesadaran namun tangan dan kaki

flexi bila diberi rangsang nyeri

10. Pemeriksaan Diagnostik

6/07/2013

PT 10.5 10.7-14.7/detik

INR 0.83 0.83-1.16

APTT 21.9 16.3-26.3

D DIMER K. 0.6 <0.55mg/L

HB 9.6 10-18

HT 27 46-62

LEUKOSIT 8,900 5,000-21,000

ERITROSIT 3.14 4.76-6.95

TROMBOSIT 215,000 150,000-450,000

GDS 125 40-60

AST 27 <50µ/L 37OC

ALT 15 <50µ/L 37OC

UREUM 13 0-48MG/L

NATRIUM 136 135-145

KALIUM 4.6 3.6-5.5

Pemeriksaan MSCT kepala tanpa kontras, kesimpulan: proses infark di hemisphere serebri

kiri e.c emboli perdarahan subdural kronis di hemisphere cerebri kiri.

Terapi

- Infus N4 13 cc/ jam

- O2 Simple mask 5lpm

- Ceftriaxone 1 x 400mg

- Sibital 2 x 16 mg

- Kalnex 3 x 50 mg IV

- Vit K 1 x 5mg

- Paracetamol 3 x 50mg

II. ANALISA DATA

N

O

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. S:

O: klien mengalami

penurunan kesadaran,

CCS E:3 V:4 M:3,

terpasang simple mask

5lpm, RR: 23-62, ronchi

+/+

Kelainan koagulasi darah

↓

Perdarahan subdural

↓

Laserasi jaringan otak

↓

Edema serebral

↓

Kejang

↓

Perubahan pola napas

↓

Resiko tidak efektif jalan napas

Resiko tidak efektif jalan

napas

2.

3.

S: -

O: terpasang drain di

kepala kiri, POD 1,

S:

O: TD: 99/’66-

76/31mmHg, E:3 V:4

M:3, terpasang simple

mask dengan 5lpm

Tindakan craniotomy

↓

Terputusnya inkontinuitas

jaringan

↓

Resiko terjadinya infeksi

Kelainan koagulasi darah

↓

Perdarahan subdural

↓

Lesi

↓

Penekanan pada dural

↓

Gangguan suplai darah

↓

Hipoksia

↓

Resiko gangguan perfusi

jaringan

Resiko infeksi

Resiko gangguan perfusi

jaringan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tidak efektif jalan napas berhubungan dengan cedera pada pusat pernapasan

otak

2. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan

3. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.

2.

Resiko tidak efektif jalan

napas berhubungan dengan

cedera pusat pernapasan

otak

Resiko infeksi

berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas

jaringan

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 24 jam, pola napas

klien efektif.

Kriteria hasil:

1. Napas dalam batas normal

yaitu 30-50x/ menit

2. Tidak terdengar suara napas

abnormal

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 24 jam infeksi tidak

terjadi pada klien.

Kriteria hasil:

1. Tanda-tanda infeksi tidak

terjadi

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Berikan O2 5lpm via simple

mask

1. Observasi tanda-tanda

infeksi: rubor, dolor,

tumor,kalor

2. Berikan antibiotik

ceftriaxone 1 x 400 mg IV

3. Lakukan GV POD 3

1. Observasi tanda-tanda vital untuk

mengetahui adanya kelainan yang

terjadi.

2. Penggunaan simple mask untuk

memberi suplai O2

1. Observasi tanda-tanda infeksi agar

dapat memberikan tindakan yang

tepat dan cepat.

2. Menghambat pembentukan

dinding sel bakteri, sehingga

bakteri akan mati.

3. GV untuk menjaga kebersihan are

luka dan mencegah gangguan

intregitas kulit

3. Resiko gangguan perfusi

jaringan

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 24 jam gangguan

perfusi jaringan tidak terjadi

Kriteria hasil:

1. Kadar albumin normal

2. Tidak terjadi edema

1. Observasi status neurologis

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Atur posisi kepala 15-45o

lebih tinggi untuk mencegah

peningkatan TIK

4. Kolaborasi pemberian O2

5lpm dengan simple mask

1. Status neurologis

mengindikasikan adanya

kerusakan pada otak.

2. Tanda vital mengindikasikan ada

perubahan pada tubuh, sehingga

dapat segera dilakukan tindakan

yang tepat

3. Posisi kepala yang lebih tinggi

mencegah aliran darah ke otak

terlalu banyak, sehingga

mencegah tekanan di area otak

4. Pemberian O2 mencegah

kerusakan perfusi jaringan di otak

V. IMPLEMENTASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF1,2 & 3 7/7/13

Dinas sore

8/7/13

Dinas

Pagi

28/6/13

Dinas

Sore

9*7/13

Dinas sore

- Mengobservasi intake output cairan

- Mengobservasi TTV

- Mengobservasi Tanda-tanda infeksi

- Mengobservasi status neurologis

- Mengatur posisi head up, dengan

mengganjal kepala klien dengan

lipatan linen

- Memberikan terapi kalnex 50 mg dan

paracetamol 50mg IV

- Mengobservasi intake output cairan

- Mengobservasi TTV

- Mengobservasi Tanda-tanda infeksi

- Mengobservasi status neurologis

- Mengatur posisi head up, dengan

mengganjal kepala klien dengan

lipatan linen

- Memberi terapi ceftriaxone 1 x

400mg, paracetamol 50mg dan

kalnex 50 mg

Mengobservasi intake output cairan

- Mengobservasi TTV

- Mengobservasi Tanda-tanda infeksi

- Mengobservasi status neurologis

- Mengatur posisi head up, dengan

mengganjal kepala klien dengan

lipatan linen

- Memberi terapi paracetamol 50mg

dan kalnex 50 mg, sibital 16mg, Vit K

5mg

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan paraf