Nama: Tn D

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama

: Tn D

Tgl lahir / umur

: 31 th

Alamat

: surabaya

No RM

: 47-xx-xx

Tanggal pengkajian

: 20-04-2015

Ruang rawat

: OK 3

Diagnosa medis

: Close Fraktur Antebrachii 1/3 distal

PENGKAJIAN

PRA OPERASI

Pasien datang dari ruang C1 jam 08.30

Keluhan utama : -

Keadaan umum : composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menitS : 36 C

RR : 20 x/menitBB : 65 kg

Pernafasan spontan

Surat ijin operasi

: ya

Surat ijin bius

: ya

Prostease (gigi, palsu, cat kuku, kontak lensa)

: tidak

Perhiasan

: tidak

Folley cateter

: tidak

Persiapan kulit

: tidak

Persediaan darah

: tidak

Hasil laboratorium

: ya

Hasil roentgen

: ya

Infus

: Ringel laktat

Alergi obat

: tidak

Obat premedikasi

: tidak

Pernah operasi

: tidak

Pasien masuk kamar operasi, OK : 3

jam : 08.50

MASALAH KEPERAWATAN

1. Cemas

2. Nyeri

INTERVENSI / IMPLEMENTASI

08.30melakukan observasi tingkat nyeri

08.35mengajarkan tehnik relaksasi

08.45memberikan obat analgesik

A. KIE

B. Distraksi / relaksasi

C. Kolaborasi pemberian terapi

A. Kaji tingkat nyeri

B. Distrasksi / relaksasi

C. Kolaborasi pemberian terapi

EVALUASI

S : - pasien menyatakan cemas

- pasien menyatakan nyeri

P : nyeri pada tangan kanan

Q : cenut-cenut

R : tangan kanan

S : skala 5 (1-10)

T : hilang timbul

O : - pasien selalu bertanya tentang operasi

- wajah pasien meringis kesakitan

- wajah tampak gelisah

- selalu kesakitan saat bergerak

A : masalah teratasi sebagian

P : intevensi dilanjutkan kolaborasi operasi

PENGKAJIAN

INTRA OPERASI

Anestesi mulai

: 08.45

Jenis pembiusan

: lokal

Posisi infus

: tangan kiri

Jenis operasi

: bersih

Golongan operasi

: besar

Posisi tangan

: terlentang

Cateter urine

: tidak

Desinfeksi kulit

: povidone iodine

Monitor anaestesi

: ya

Mesin anaestesi

: ya

Pemakaian imaging

: tidak

Tampon

: tidak

Kassa yang dipakai operasi

: ya , jumlah 10

Kassa besar yang di gunakan operasi

: ya , jumlah 20

Deppres yang digunakan operasi

: ya , jumlah 8

Pisau yang digunakan operasi

: ya

Jarum yang digunakan operasi

: tidak

Instrumen lengkap

: ya

Jaringan PA/kultur/sitologi

: tidak

Formulin

: tidak

MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses penyakit

2. Resiko cedera berhubungan dengan posisi yang tidak tepat selama pembedahan, benda asing tertinggal.

INTERVENSI / IMPLEMENTASI

1. Bersihkan daerah yang akan di operasi dengan alkohol

2. Cek kadaluarsa alat yang akan digunakan

3. Pertahankan sterilitas selama pembedahan

4. Cuci tangan secara steril

5. Tutup luka operasi dengan kasa steril

6. Pastikan posisi pasien sesuai dengan tindakan operasi

7. Cek daerah penekanan selama operasi

8. Pasang sabuk atau tali pengaman9. Hitung jumlah kassa, kassa besar, deppres, pisau, alat instrumen sebelum dan operasi

EVALUASI

1. Jumla kassa, kassa besar, deppres, pisau, alat instrument sebelum dan sesudah operasi lengkap

CEKLIS KESELAMATAN PASIEN PEMBEDAHANNama : Tn D

Umur : 31 th

Jenis kelamin : laki-laki

Pangkat :

Diagnosa : close fraktur 1/3 distal

Tindakan :

Ruangan : C1

Sign in

Dilakukan sebelum induksi anaesthesi, dihindari minimal oleh perawat OK & perawat anaesthesi

1. Pasien telah dikonfirmasi meliputi :

a) Identitas dan gelang pasien

: ya

b) Lokasi operasi

: ya

c) Prosedur operasi

: ya

d) Persetujuan operasi

: ya

2. Lokasi operasi

a) Sudah diberi tanda

: ya

b) Tidak dapat dilakukan

3. Mesin dan obat-obat anaesthesi sudah di cek lengkap

: ya

4. Pulse oximeter sudah di cek dan berfungsi

: ya

5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi

: tidak

6. Kesulitan nafas / resiko aspirasi

: tidak

7. Resiko kehilangan darah >500ml (7ml/kg BB pada anak)

: tidak

8. Dua akses intravena/akses sentral dan rencana terapi cairan.: tidak

Time out

Dilakukan sebelum insisi dihadiri minimal oleh perawat, ahli anaesthesi dan operator dan dibaca dengan keras

1. Sebutkan nama dan peran masing-masing seluruh anggota tim

: ya

2. Konfirmasi

a) Nama pasien

: ya

b) Prosedur

: ya

c) Lokasi insisi

: ya

d) Fiksasi pasien

: ya

3. Profilaksi antibiotik ceftriaxone 2gr

: ya

a) Sudah diberikan 30 menit sebelumnya

: ya

b) Diberikan oleh

4. Apakah ada kemungkinan timbul kesulitan dalam operasi

: tidak

5. Estiminasi lama operasi

: ya

6. Perkiraan kehilangan darah

: tidak

7. Adakah masalah khusus pada pasien ini dan langkah antisipasi

: tidak

8. Kesiapan alat

a) Sudahkah cek alat steril

: ya

b) Adakah alat khusus

: tidak

9. Sudahkah hasil MRI, CT-scan, foto rongten terpasang

: ya

Sign out

Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK dihadiri oleh perawat, anaesthesi, operator dan dibaca

1. Konfirmasi secara verbal tentang nama prosedur / tindakan

: ya

2. Jumlah instrument, sponge, jarum sesuai

: ya

3. spesimen telah diberikan label (minimal nama, alamat, no RM, & asal jaringan: ya

4. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi

: tidak

5. Pesan khusus oleh ahli bedah, ahli anaesthesi dan perawat bedah untuk perawat RR

FORM PERSIAPAN OPERASI PASIEN

DARI RUANGAN PERAWATAN KE RUANG PREMEDIKASI

Nama : Tn D

Umur : 31 th

Jenis kelamin : laki-laki

Ruangan : C1

1. Persiapan administrasi

a. Surat ijin operasi

: ya

b. Surat ijin pembiusan

: ya

c. SJP / ASKES

: ya

2. Pemeriksaan diagnostik

a. Rontgent

: ya

b. EKG

: tidak

c. Laboratorium

: ya

d. USG

: tidak

e. Lain-lain

3. Persiapan pasien

a. Nafas

: spontan

b. Tensi 120/80 mmHg

nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

suhu : 36 C

c. Kesadaran

: composmentis

GCS

: 456

d. Makan terakhir jam

: 22.00 wib

e. Persiapan cukur

: tidak

f. Lavement

: tidak

g. Perhiasan

: tidak

h. Gigi palsu

: tidak

4. Alat-alat yang terpasang

a. Infus

: ya

b. Kateter

: tidak

c. Alat lainnya

: tidak

5. Riwayat penyakit masa lalu

a. Diabetes melitus

: tidak

b. Hipertensi

: tidak

c. Asma

: tidak

d. Lain-lain

: tidak

6. Persiapan lainnya

a. Infus

: ya

b. Darah

: tidak

c. Obat dan alat

: ya