R.Bedah F

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. M. DENGAN CEDERA OTAK BERAT

DI RUANG BEDAH F (f1 / 6 ) RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN:

1.1 Identitas

Nama: Ny. M.

Umur: 60 tahun.

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia.

Agama: Islam

Alamat: Tambak Asri Gg 22 / 31 Surabaya

No. Register: 10209037

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SD

Tgl.MRS: 11 Oktober 2002 jam: 23.30

Tgl. Pengkajian: 14 Oktober 2002 jam: 11.00

Diagnosa Medik: Cedera Otak Berat (COB) + Oedem Cerebri + Contusional Hemorrhage Gr II Frontal.

1.2 Alasan dirawat: Kesadaran menurun, pingsan, gelisah, muntah setelah KLL sepeda motor vs truk.

1.3 Keluhan Utama: Kesadaran menurun, gelisah, muntah.

1.4 Riwayat keperawatan

a. Riwayat penyakit dahulu

Menurut suaminya, klien belum pernah sakit dan belum pernah MRS sebelumnya

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien post Trauma kepala dengan kesadaran menurun, pingsan,gelisah, muntah.

1.5 Observasi dan pemeriksaan fisik:

a. Keadaan Umum

Keadaan Umum jelek, Kesadaran menurun GCS 3 X 4.

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah= 130/80 nnHg

Nadi

= 86 x/menit

Suhu

= 36,4 0C

RR

= 20 x/menit.

c. Body System

B1(Breathing/Pernapasan)

Klien bernafas melalui hidung. Bentuk/gerakan dada simetris, tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing (-), Ronchi (-), RR 20 x/menit. Pada hidung terpasang NGT.

B2(Bleeding/Kardiovaskuler/sirkulasi)

S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, tekanan darah: 130/80 nnHg, suhu: 36,4 0C, Nadi 86x/mnt terpasang infus RD 5% NS 2000 cc/24 jam, Manitol 6 X 100 cc/24 jam.

B3.(Brain/Persarafan/neurosensori)

Kesadaran menurun, GCS: 3 X 4, sklera mata putih, conjunctiva merah muda, pupil isokor, reaksi cahaya (, Defisit persepsi sensori, klien tampak gelisah.

B4.(Bladder/Perkemihan Eliminasi uri)

Terpasang Dower kateter sejak tanggal 11 Oktober 2002, produksi urine 1600 cc/24 jam warna kekuningan

B5.(Bowel/Pencernaan Eliminasi alvi

Nutrisi Enteral personde susu 6 x 200 cc. Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising usus (+), klien belum buang air besar sejak MRS.

B6.(Tulang otot integumen)

Pada kepala ada luka lecet terbuka, tampak adanya perdarahan contusional Hemorhagie, Kulit wajah tampak lecet-lecet, kelopak mata odem dan hematoma. Pergerakan sendi kaku, Pada kulit daerah punggung lecet, kemerawan

1.6 Pemeriksaan Penunjang

CT Scan tanggal 12 Oktober 2002:

Kesimpulan : Oedema cerebri dengan fractur temporal kiri.

Laboratorium tanggal 12 Oktober 2002: (jam 22.00)

Blood Gas:

PH

: 7,428

PCO2

: 29,4 mmHg

PO2

: 228,3 mmHg

HCO3

: 22,5 mmol/L

BE

: -4,3 mmol/L

O2 Sat: 99,9%

Laboratorium tanggal 12 Oktober 2002: (jam 04.00)

Hb

: 14,7 gr/dl.

Kalium: 3,48 mcq/dl

Natrium: 150 mcq/dl

Glukosa acak: 212

Leukosit : 18,2

Trombosit : 295

PCV : 0,44

1.7 Terapi:

Infus RD 5% NS 2000 cc/24 jam

Manitol 6 X 100 cc/24 jam

Ceflriaxon 1 x 2 gr

Dilantin3 X 1 Amp injeksi

Rantin3 X 1 Amp injeksi

Novalgin 3 x 1 Amp injeksi

Head Up 30 0

Mika / Miki tiap 2 jam.

2. ANALISA DATA

Data PenunjangetiologiMasalah

DS: -

DO:

Klien tampak gelisah, Kesadaran me (, GCS: 3 x 4,

CT Scan tanggal 12 Oktober 2002.

Kesimpulan : Oedema cerebri dengan fractur temporal kiri.

Trauma kepala

(fractur temporal kiri

(

Odema otak

(( TIK

(Aliran darah ke otak ((O2 ( Gangguan perfusi jaringan cerebral

DS: -

DO:

Pada kepala / wajah ada luka lecet terbuka, kelopak mata oedem dan haematom. Terpasang Dower kateter sejak tanggal 11 Oktober 2002. Pada hidung terpasang NGT. suhu: 36,4 0CTrauma jaringan / kulit rusak.Resiko tinggi terhadap infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ edema cerebral.

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ edema cerebral.

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Tingkat kesadaran membaik.

IntervensiRasional

Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad.

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Berikan obat:

Infus RD5% NS 2000 cc/24 jam

Manitol 6 X 100 cc/24 jam

Ceflriaxon 1 x 2 gr

Dilantin3 X 1 Amp injeksi

Rantin3 X 1 Amp injeksi

Novalgin 3 x 1 Amp injeksiMengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.

Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi.

DP 2:

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak.

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria evaluasi:

Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

IntervensiRasional

Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis.

Berikan antibiotik sesuai program dokter.

Cefthriaxon 1 X 2 gr IV

Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi.

TINDAKAN KEPERAWATAN

TglDx.kepTindakan Keperawatan

15/10/

2002

1

2

Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam, GCS: 3 x 4 , pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 140/100, nadi 84 x/menit, RR: 20x/menit, suhu 37,2 0C.

Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.

Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.

Memberian cairan infus RD5% NS 20 tetes/menit.

Memberikan obat:

Manitol 6 X 100 cc/24 jam

Ceflriaxon 1 x 2 gr

Dilantin3 X 1 Amp injeksi

Rantin3 X 1 Amp injeksi

Novalgin 3 x 1 Amp injeksi

- Melakukan perubahan posisi miring kiri/kanan tiap 2 jam

Melakukan fisioterapi napas.

.Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-, wheezing -/-.

Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus, NGT, catheter), infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih (1400 ml/24 jam). Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.

Melakukan perawatan luka secara aseptik.

16/10/

20021

2

Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 3 jam, GCS: 3 4 5, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 140/80, nadi 84 x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37,60C.

Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.

Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.

Memberikan cairan infus RD5% NS 20 tetes/menit.

Memberikan obat:

Manitol 6 X 100 cc/24 jam

Ceflriaxon 1 x 2 gr

Dilantin3 X 1 Amp injeksi

Rantin3 X 1 Amp injeksi

Novalgin 3 x 1 Amp injeksi

- Melakukan perubahan posisi kiri/kanan(sebaliknya) / 2 jam.

Melakukan fisioterapi napas.

Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-, wheezing -/-.

Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus,catheter), infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.

Melakukan perawatan luka secara aseptik.Luka di kepala tanpa - tanda inflamasi.

17/10/

2002

1

Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 3 jam, GCS: 3 4 5 pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 140/80, nadi 84 , RR: 20x/menit, suhu: 37,5C.

Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.

Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.

Memberikan cairan infus: 20 tetes/menit

Memberikan obat:

Manitol 6 X 100 cc/24 jam

Ceflriaxon 1 x 2 gr

Dilantin3 X 1 Amp injeksi

Rantin3 X 1 Amp injeksi

Novalgin 3 x 1 Amp injeksi.

- Melakukan perubahan posisi kiri/kanan(sebaliknya) / 2 jam.

Melakukan fisioterapi napas.

Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-, wheezing -/-.

EVALUASI

TGLDIAGNOSAEVALUASI

15/10/

20021.Perubahan perfusi jaringan serebral ber hubungan dengan hemoragi/ Oedema cerebral.S: -

O:

Klien masih tampak gelisah, GCS: 3 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+

TTV TD 140/100, nadi: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu : 37,2 C.

A: masalah belum teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan

16/10/

20023. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak. S:

O:

TTV TD : 140/80, nadi: 84 x/menit, RR: 20 x/menit. suhu : 37, 6 C.

Luka pada wajah dan daerah kepala tanpa tanda-tanda infeksi.

A: masalah teratasi

P: rencana tindakan di hentikan.

17/10/

2002Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema cerebral.S: -

O:

GCS: 3 4 5, pupil isokor reaksi cahaya +/+

TTV TD berkisar antara 140/80,nadi: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu : 37, 6 C.

A: masalah sebagian teratasi

P: rencana tindakan dilanjutkan