LIPOMA dan Lesi MENISCUSOleh:

dr.Hans Marpaung, SpB,FICS

DEFINISI

Lipoma adalah tumor jinak jaringan lemak yang di kelilingi kapsul fibrosa yang tipisSering di jumpai pada daerah kepala,leher bahu dan pungung.

EPIDEMIOLOGILipoma dapat muncul pada segala usia.Tetapi sering di jumpai pada usia 40-60 tahun.Dapat juga di jumpai lipoma kongenital Lipoma soliter di temukan dengan perbandingan sama

pada laki-laki dan perempuan.Lipoma multipel lebih sering di temukan pada laki-laki.

ETIOLOGIPenyebab lipoma belum pasti .Tetapi kecendrungan mendapat lipoma dapat di

turunkan.Beberapa jenis lipoma dapat terjadi akibat trauma

tumpul.Orang yang gemuk tidak meningkatkan kemungkinan

terjadi lipoma

KLASIFIKASITerdapat beberapa variasi lipoma yaiti:

AngiolipomaLipoma neomorfik dan Adenolipoma

DIAGNOSISLipoma tumbuh lambat dan hampir selalu jinakBiasa tampak sebagai benjolan yang bulat,tidak nyeri,dan dapat di

gerakkan.Pada perabaan terasa lunak dan terdapat pseudofluktuasi.Kadang lipoma dapat di hubungkan dengan beberapa sindrom misalnya :

Lipomatosis herediter Multiple Adiposis Dolorosa dan Sindrom Madelung

Lipoma dapat juga di temukan pada jaringan yang lebih dalam,misalnya:Septum intermuskularOrgan AbdomenRongga mulutKanal Auditori internaSudut serebelopatin dan Rongga dada

DIAGNOSIS

Secara mikroskopis lipoma terdiri atas sel – sel lemak matur yang tersusun oleh lobus – lobus dan banyak diantaranya di kelilingi kapsul fibrosa.

Kadang lipoma yang tidak berkapsul dapat menginfiltrasi otot,yang di sebut lipoma berinfiltrasi.

Lipoma dapat di bedakan dengan keganasan liposarkoma meski penampakannya mirip,di antaranya;Nyeri Tumbuh cepat danTerfiksasi

Bila terdapat keraguan dapat di lakukan biopsi jarum halus atau CT- scan .

TATALAKSANAa. Pada umumnya lipoma tidak memerlukan tindakan apapun,

kecuali bila lipoma membesar dan nyeri. Pilihan terapi yang dapat di lakukan adalah bedah maupun non bedah

b. Tindakan bedah dengan melakukan eksisi atau enukleasic. Persiapan bedah:

a. Gambar batas lipoma dan rencana eksisi pada permukaan kulit

b. Bersihkan kulit dengan providone iodine atau klorheksidin,kemudian dipasang duk steril

c. Anestesi lokal menggunakan lidokain 2% dengan efinefrin, dilakukan dengan field blok, dengan cara menginfiltrasi subkutan di sekeliling daerah operasi

d.EnukleasiLipoma ukuran kecil dapat diangkat dengan cara benukleasi.insisi dilakukan sepanjang 3-4 mm di atas benjolan.Kemudian lipoma di bebaskan dari jaringan sekitarnya menggunakan kuret.Setelah bebas tumor di keluarkan melalui celah insisi menggunakan kuret. Jahitan biasanya di perlukan dan di gunakan balut bertekanan untuk mencegah terjadinya hematoma .

e. EksisiLipoma yang lebih besar di angkat dengan eksisi.Prosedurnya sebagai berikut:

1. Insisi dilakukan pada kulit di atas benjolan dengan bentuk elips mengikuti garis tegangan kulit, dengan ukuran lebih kecil dari benjolan di bawahnya.

2. Kulit bagian tengah yang akan di eksisi dipengang dengan homostat atau klem allis untuik memberikan traksi agar tumor dapat diangkat.

3. Pemotongan di lakukan di luar lemak subkutan tumor menggunakan skalpel no.15 atau gunting,dengan menghindari saraf atau pembuluh darah yang mungkin terdapat di sekeliling tumor

4. Setelah lipoma di lepaskan dari jaringan sekitar, klem homostat dapat di pindahkan ke tumor untuk membantu memegang tumor

5. Lipoma di keluarkan secara utuh dan di pastikan tidak ada jaringan yang tertinggal

6. Dilakukan hemostasis terhadap perdarahan yang mungkin terjadi

7. Ruang di bawah kulit ditutup dengan jahitan satu-satu menggunakan benang yang diserap 2-5 bulan.

8. Kulit kemudian di tutup dengan jahitan satu-satu menggunakan benang yang tidak diserap.

9. Digunakan balut bertekanan untuk mencegah terjadinya hematoma.

10. Luka di periksa setelah 2-7 hari11. Benang dapat diangkat setelah 7 hari,bergantung pada

lokasi di tubuh.12. Lipoma yang di keluarkan diperiksa secara Histopatologis.

KOMPLIKASI

Komplikasi pengangkatan lipoma jarang terjadi, diantaranya: Infeksi Terbentuk hematomaCidera saraf atau pembuluh darah sekitarDeformitasParut bekas operasiCidera atau iritasi ototEmboli lemakPeriostitis atau osteomielitis atau kekambuhan.

MeniskusANATOMI

Meniskus adalah jaringan ikat fibrokartilago ( tulang rawan semilunar) dari sendi lutut yang berbentuk bulan sabit.

Meniskus tersusun dari serabut-serabut kolagen dengan arah longitudenal maupun radial dan apabila mendapat tekanan kompresi akan lebih mudah berekspansi sehingga semakin meningkatkan area kontak dengan persendian.

Meniskus terdiri atas meniskus medial dan meniskus lateral.Meniskus medial lebih berbentuk seperti lengkung huruf C

sedangkan meniskus lateral lebih berbentuk seperti sirkuler.Meniskus mempunyai daerah perlekatan yang kuat pada ujung

anterior dan posterior tibia, sedangkan pada daerah tepi mempunyai daerah perlekatan yang longgar dengan bentuk pinggir yang meruncing.

Meniskus memperoleh aliran darah yang berasal dari arteri / vena geniculata.

Cabang-cabang pembuluh darah membentuk pleksus yang berbentuk sirkumferensial dan memberikan suplai darah ± 25 % di daerah perifer meniskus. Sedangkan bagian lain (white zone) akan memperoleh nutrisi nya melalui proses difusi.

Persarafan meniskus terletak didaerah 2/3 perifer meniskus dimana dijumpai ujung-ujung saraf type 1 dan type 2 yang berkumpul di daerah tanduk anterior dan dengan sedikit serabut-serabut saraf didaerah central meniskus

HISTOLOGIMeniskus terdiri dari anyaman serabut kolagen, elastin,

proteoglycans, glycoprotein dan elemen-elemen seluler.Sel-sel yang berperan dalam penyembuhan cedera meniskus

adalah fibrochondrocyte.

Fungsi Meniskus- Sebagai bantalan permukaan artikular persendian- Memperluas kontak area distribusi beban tubuh pada daerah

tibia plateau- Mengurangi beban stress pada permukaan artikular sendi lutut- Memperkokoh kestabilan sendi lutut

PATOFISIOLOGIMeniskus terletak diantara 2 permukaan persendian yang mudah

robek dan terbelah.Robekan pada meniskus biasanya menurut garis serabut

longitudenal disepanjang meniskus.Penyembuhan daerah robekan meniskus didaerah perifer yang

mempunyai aliran darah akan berakhir dengan pembentukan suatu jaringan parut fibrous-vaskular.

Pemeriksaan Fisik1.Tes Mc Murray

Penderita berbaring terlentang, lutut difleksikan 90 derajat dan tungkai bawah dipegang. Dilakukan eksorotasi maksimal kemudian tungkai diluruskan sambil mempertahankan eksorotasi dan demikian pula pada endorotasi maksimal. Pada kerusakan meniskus penderita mengalami nyeri atau pada perabaan tergengar bunyi ‘klik’. Pemeriksaan terutama untuk menentukan adanya robekan meniskus lateral.

Tes Grinding menurut ApleyPenderita tidur tengkurap, lutut difleksikan 90 derajat dan

dilakukan penekanan pada kaki dan dieksorotasi dan endorotasikan yang akan memberikan relaksasi pada ligamen krusiatum tetapi dapat menimbulkan rasa nyeri pada meniskus.

Tes DistraksiPenderita tidur tengkurap, lutut difleksikan 90 derajat dan

dilakukan tarikan ke atas dengan memegang kaki. Terjadi pembebasan meniskus dan peregangan ligamen krusiatum yang akan menimbulkan rasa nyeri apabila terdapat robekan pada ligamentum krusiatum. Tes ini untuk membedakan apakah robekan pada meniskus atau pada ligamen krusiatum.

Robekan pada meniskus medialCedera ini sering terjadi pada usia muda terutama pada pemain

sepak bola, rugby atau hockey dimana mereka sering dalam posisi jongkok. Robekan meniskus medial 3-4 kali lebih sering daripada meniskus lateral oleh karena meniskus medial lebih mobile dari meniskus lateral.

Mekanisme cedera Sewaktu seseorang sedang bertumpu dengan posisi lutut yang

sedikit fleksi dengan posisi tibia berotasi ekterna terhadap femur, maka meniskus medial tertarik ke arah pusat persendian.

Adanya abduksi menambah regangan akibat daya tarik tersebut.Jika hal ini terjadi rentang pergerakan rotasi ekternal ke rotasi

internal akan melebihi batas normal

Jika hal ini terjadi rentang pergerakan rotasi ekternal ke arah rotasi internal yang melebihi batas normal dan dengan adanya benturan pada sisi lateral dari lutut, maka akan di jumpai terhimpitnya meniskus medial diantara kondilus femoral dan tibia plateu.

Akan terjadi pemisahan sepanjang sumbu yang mendatar.

Pada cedera olahraga, sisi lateral tungkai bawah yang terbentur lebih sering daripada sisi medial dan cedera lutut pada posisi abduksi lebih sering terjadi daripada adduksi.

Hal inilah yang menjelaskan bahwa insiden robekan pada daerah meniskus medial lebih tinggi.

Variasi dari robekan meniskus medialCedera yang sering terjadi pada meniskus medial adalah tipe

“ bucket handle tear”.Sedangkan yang jarang berupa robekan pada posterior dan anterior

horn meniskus.Kadang – kadang terjadi juga kerusakan jaringan lunak sekitar meniskus

tersebut.

Gambaran klinisPenderita dengan riwayat cedera biasa tidak sanggup untuk menahan

beban berat bila sedang bertumpu pada tungkai yang mengalami cedera.

Pada tipe bucket handle dengan bagian sisi yang mengalami dislokasi kearah tonjolan interkondilus,maka dijumpai keadaan dimana penderita tidak dapat meluruskan lututnya semaksimal mungkin.

Lutut tiba-tiba tidak dapat diekstensikan karena ada tahanan mekanis daerah anterior (locked knee).

Tetapi bila lutut masih dapat bebas untuk melakukan fleksi dan kondisi ini di istilahkan “blocked”.

Oleh karena daerah fibrokartilago meniskus avaskular,maka tidak akan ada perdarahan yang terjadi kedalam sendi,tetapi yang terjadi berupa efusi sinovial yang muncul berlahan – lahan dalam beberapa hari.

Pada cedera ringan yang tidak diterapi, bagian dalam meniskus dapat tertekuk kebelakang dalam beberapa minggu dan bahkan dapat bergeser melawan arah sebelumnya “trick knee”.

Robekan bagian posterior dan anterior horn tidak akan mengakibatkan hambatan untuk ekstensi.

Pada kondisi ini pasien merasakan lututnya tidak stabil dan seperti tergelincir dan tidak mampu untuk melokalisasi kondisi ini pada persendiaannya, sampai bisa terdengar bunyi ‘Klick”.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan dalam mendiagnosa secara klinis adanya robekan posterior atau anterior horn adalah Mc Murray test.

Pada test ini pasien berbaring terlentang, tungkai bawah dipegang, dan lutut di fleksikan 90 derajat dan dilakukan endorotasi maksimal dan kemudian tungkai diluruskan selanjutnya tibia di rotasi eksterna dan interna serta di abduksi dan adduksi secara bergantian.

Bila di raba akan di rasakan ujung bebas dari robekan posterior horn yang tergelincir ke arah dalam atau luar dan kadang – kadang sampai berbunyi ‘klik’, oleh karena tanduk depan/belakang atau bagian dari meniskus yang lompat keluar dari antara kondilus femur.

INDIKASI OPERASI-OPERASI MENISKUS

1. Terjadi locking yang berulang-ulang dan tindakan operasi dapat memberikan jalan keluar permasalahan.

2. Nyeri yang terjadi terus-menerus3. Tuntutan pekerjaan profesional , misal:

pada athlete, penari dll.

Arthroscopy

Gambaran RadiologiFoto rontgen tidak memberikan informasi kedaan meniskus

oleh karena hanya di jumpai gambaran radiolusen.Arthrograpy dengan zat kontras lebih informatif terutama bila

gambaran klinis masih belum jelas.MRI pada lutut merupakan metode non invasif yang sangat

informatif dalam menilai keadaan meniskus.Arthroscopy pada sendi lutut terbukti bermanfaat dalam

mendiagnosa robekan sisi medial atau lateral. Alat ini sudah merupakan pemeriksaan rutin dibeberapa center bila terjadi trauma pada pada lutut .

Selain itu, dengan alat arthroskopi dapat melakukan tindakan operasi defenitif ( repair, partial atau total meniscectomy).

Robekan Meniskus LateralRobekan pada daerah lateral meniskus lebih sulit di

tegakkan daripada daerah medial meniskus.Pada Mc Muray test, robekan posterior horn di meniskus

lateral mungkin tidak terdengar bunyi ‘klik’,walaupun sudah di lakukan fleksi dan ekstensi bertahap pada sendi lutut, pada posisi tibia di-adduksi dan dirotasi interna.

Arthrography , arthroscopy dan MRI sangat berguna dan informatif dalam penegakan diagnosa kondisi ini.

PenatalaksanaanJika terjadi robekan pada daerah pinggir (perifer) meniskus, kondisi

ini masih bisa di perbaiki karena daerah ini dialiri pembuluh darah.Robekan pada meniskus sebaiknya dipertahankan dengan

melakukan penjahitan tanpa membuang meniskus, karena pembuangan meniskus akan mempercepat terjadinya osteoartritis dikemudian hari.

Ketika adanya robekan meniskus yang sudah tidak dapat dijahit dan dipertahankan lagi, maka perlu tindakan eksisi daerah robekan meniskus tersebut (partial meniscectomy), baik secara open arthrotomi maupun arthroscopic surgery.

Dengan alat arthroscopi dapat dilakukan penjahitan meniskus atau pengeluaran sebagian meniskus (partial menisectomy) dengan pemulihan rehabilitasi yang cepat.

Tindakan total meniscectomy sebaiknya di hindari karena akan mengarah pada penyakit degeneratif yang melibatkan kompartemen lutut.

Discoid MenisciMeniskus discoid adalah suatu

kelainan kongenital dimana meniskus menebal dan berbentuk seperti piringan.

Sering dijumpai pada meniskus lateralAda 3 tipe:A. Tipe Complete ( menutupi bagian

lateral tibia plateauB. IncompleteC. Wrisbeg varian

Sering baru diketahui pada masa anak yang baru belajar berjalan ataupun pada usia anak

Pada pemeriksaan akan dijumpai masa yang berlekuk pada daerah lutut yang di ekstensikan.

Pemeriksaan MRI sangat membantu dalam mendiagnosa meniskus diskoid ini dan sekaligus dapat melihat apakah ada robekan pada meniskus yang menebal itu.

Penatalaksanaanya mencakup observasi dan terapi konservatif .

Bila ada robekan parsial maka operasi arthroskopi dapat melakukan repair penjahit ndan apabila diperlukan dapat dilakukan partial menisectomy

THANK YOUcc: file dr.Hans M. SpB, FICS