limfoma non hodgkin

LIMFOMA NON HODGKIN

DEFINISI

Limfoma non Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan(Kanker) primer limfosit yang

dapat berasal dari sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh.

Limfoma non Hodgkin berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang berasal dari sel Nk

(Natural Killer cell) yang berada dalam system limfe. Pada Limfoma non hodgkin, sebuah

limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel

LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor paasien LNH sel B memiliki

immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya. Limfoma non hodgkin ini masuk dalam

kelainan limfoproliferatif. Kelainan limfoproliferatif yaitu lekemia limfoid dan limfoma maligna

merupakan keganasan sel limfoid yang terjadi pada tahap diferensiasi yang berbeda.

EPIDEMIOLOGI

Limfoma merupakan peyakit keganansan yang sering ditemukan pada sepertiga anak yang

menderita leukemia dan keganasan susunan saraf pusat. Angka kejasian tertinggi pada anak

berumur 7-10 tahun, dan sangat jarang dijumpai pada anak berumur di bawah 2 tahun. Laki-laki

lebih sering terkena dibandungkan dengan wanita dengan perbandingan 2,5 : 1.

Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 544.900 kasus baru, dan 26.100

orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5% kasus baru LNH terjadi pada pria, dan

4% terjadi pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai peyebaba

kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. LNH secara umum lebih sering trejadi

pada pria. Insidensi LNH di Amerika meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan

mencapai puncak pada usia 8084 tahun. Saat ini, angka pasien LNh semakin meningkat atara 5-

10 % per tahunnya, dengan angka 12-15 per 100.000 penduduk. Sedangkat di Indonesia sendiri,

LNH bersama penyakit Hodgkin dan leukemia menduduki urutan ke enam tresering.

LIMFOMA NON HODGKINKELOMPOK 20

Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terus

meningkat. Adanya hubungan erat antara antata penyakit AIDS dan LNH memperkuat dugaan

adanya hunungan antara LNH dengan infeksi.

ETIOLOGI

Etiologi sebagian besar LNH ini tidak diketahui. Namun, ada beberapa factor risiko

terjadinya LNH, anatara lain :

Immunodefisiensi

2 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain

adalah severe combined immunodeficiency hypogamma globulinemia, common variable

immunodeficiency, Wiskot-Alderich syndrome, dan Ataxia-telengiectasia. Limfoma yang

terjadi sringkali dihubungkan dengan Epstein-Barr Virus (EBV) dan jenisnya beragam,

mulai dari hyperplasia poloklonal B hingga limfoma monoclonal.

Agen infeksius

EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkitt endemic. Sebuah hipotesis menyatak

bahwa infeksi awal EBV dan factor lingkungan dapat meningkatkan jumlah precursor

yang terinfeksiEBV dan mneingkatkan risiko terjadinya kelainan genetic.

Paparan lingkungan dan pekerjaan

Beberpa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan risiko tinggi adalah peternak serta

pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan oleh karena adanya paapran herbisida

dan pelarut organic.

Diet dan paparan lainnya

Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak

hewani,merokok, dan papaaran ultraviolet (sinar UV).

PATOFISIOLOGI

??????????????????????????????????????????????????????????????


GAMBARAN KLINIS

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat

(misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan

dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Pembesaran kelenjar getah bening di tonsil (amandel)

menyebabkan gangguan menelan. Sedangkan, pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam

dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan:

- gangguan pernafasan

- berkurangnya nafsu makan

- sembelit berat

- nyeri perut

- pembengkakan tungkai.

Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma dan leukemia

memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang,

saluran pencernaan dan kulit.

Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum

tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang. Masuknya sel limfoma ini

menyebabkan anmeia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi yang

abnormal). Pada anak juga sering ditemuka masa mediastinal (25-35%) khususnya pada limfoma

limfoblastik sel T. gejala yang menonjol adalah nyeri, disfagi, sesak napas, pembengkakan

daerah leher, uka, da sekitar leher akibat obstruksi vene cava superior.

Biasanya yang membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan:

- pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak nafas


- penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah

- penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan

Pembesaran kelenjar limpa dan hepar menunjukkan keterlibatan sum-sum tulang yang

menunjukkan adanya leukemia limfoblastik akut (LLA). Gambara laboratorium dalam batas

normal, kadar LDH dan asam urat meggambrkan adaya tumor lisis ,aupun nekrosis jaringan.

Gejala PenyebabKemungkinan timbulnya gejala

Gangguan pernafasan Pembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar getah bening di dada 20-30%

Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung

Pembesaran kelenjar getah bening di perut 30-40%

Pembengkakan tungkaiPenyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut

10%

Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi

Penyebaran limfoma ke usus halus 10%

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura)

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%

Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh 50-60%

Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah)

Perdarahan ke dalam saluran pencernaan Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktif Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik) Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma Ketidakmampuan sumsum tulang untuk

30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%


menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran

Mudah terinfeksi oleh bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibody

20-30%

Klasifikasi Limfoma Non Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin dikelompokkan berdasarkan tampilan mikroskopik dari kelenjar

getah bening dan jenis limfositnya (limfosit T atau limfosit B). Salah satu dari pengelompokkan

yang digunakan menghubungkan jenis sel dan prognosisnya:

- Limfoma tingkat rendah, memiliki prognosis yang baik

- Limfoma tingkat menengah, memiliki prognosis yang sedang

- Limfoma tingkat tinggi, memiliki prognosis yang buruk.

Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak digunakan adalah formulasi praktis

(Working Formulation / WF) dan REAL WHO. WF menjabarkan karakteristik klinis dan

deskriptif histopatologis. WF membagi LNH atas derajat keganasan rendah, meengah, dan

tinggi yang mencerminkan derajat agresifitas mereka.

No. Penulis Tahun Nama Klasifikasi1. Rappaport 1966 dan 1976 Modified rappaport2. Lukes 1974 Lukes-Collins3. Lennert 1974 Lennert4. Gerard Merchant 1974 Kiel5. Bennet 1974 BNLC*6. Dorfman 1974 Dorfman7. WHO 1976 WHO8. Formulasi praktis 1982 Formulai praktis /working

formulation / WF9. REAL / Revised 1993 REAL10. WHO / REAL 1997 WHO / REAL

Pada saat terdiagnosis, biasanya limfoma non-Hodgkin sudah menyebar luas; hanya

sekitar 10-30% yang masih terlokalisir (hanya mengenai salah satu bagian tubuh). Untuk


menentukan luasnya penyakit dan banyaknya jaringan limfoma, biasanya dilakukan CT

scan perut dan panggul atau dilakukan skening gallium.

Hal yang penting adalah 25 % pasien LNH menunjukkan gambaran sel limfoma yang

bermacam-macam pada satu lokasi yang sama. Maka dalam hal ini, pengobatannya harus

berdasarkan gambaran histologis yang dominan. Oleh karena itu, diagnosis klasifikasi LNH

harus seallu berdasarkan biopsi KGB.

KRITERIA DIAGNOSIS LNH

Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain

Riwayat demam yang tidak jelas

Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan

Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai

Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH

Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working

Formulation

LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING)

Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi :

Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED

Gula darah

Fungsi hati termasuk y – GT, albumin, dan LDH

Fungsi ginjal

Imunoglobulin


Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type LNH, bila

perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai

Aspirasi dan biopsi sunsum tulang

Ct – Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah

bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases ke

bagian intra abdominal

Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar media stinum,

b/p CT scan thoraks

Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan

tindakan gstroskopy

Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan

tulang

Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing )

Catat performance status

Stadium berdasarkan Aun Amor

Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada

PENATALAKSANAAN

LYMFOMA NON HODGKIN

1. Therapy Medik

Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)

Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)


Tanpa keluhan : tidak perlu therapy

Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po

tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu.

Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH

diatas

Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)

Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy

utama

Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran

Minimal : seperti therapy LH

Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin, prednison

(CHOP) dengan dosis :

C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I

H : hydroxo – epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I

O : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari I

P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu

Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)

Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant

Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama


Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)

Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B

2. Therapy radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim

onkology ( di RS type A dan B)

Kemoterapi dengan menggunakan protocol COMP yang terdiri dari :

1. Fase Induksi

Siklofosfamid 1,2 g / m2 iv (hari ke01)

Vinkristin 2 mg / m2 iv (hari ke-3, 10, 18, 26)

Metotreksat 300 mg/m2 iv (hari ke-12)

Metotreksat 6,25 mg/ m2 it (hari ke-4,30, 34)

Prednison 60 mg/ m2 po (hari ke-3 sampai 30 kemudian bertahap sampai hari ke-

40)

2. Fase Rumatan

Siklofosfamid 1,0 g/ m2 iv (inggu ke-0, , 8, 12, 16, 20)

Vinkristin 1,5 mg/ m2 iv (minggu ke-0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20)

Metotreksat 300 mg/m2 iv (minggu ke-2,6,10,14,18)

Metotreksat 6,25 mg/m2 iv (minggu ke-4,8,12,64,20)

Prednison 60 mg/ m2 po selam 5 hari (hari ke-0,4,8,12,16,20)

Selama kemoterapi dilakuka pemeriksaan fungsi hati dan ginjal setiap bulan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

* Pemeriksaan sitologi kelenjar/ massa tumor untuk mengetahui LNH tersebut serta

keterlibatan kelenjar lainyang membesar * Laboratorium: darah tepi lengkap, gula darah,

fungsihati, fungsi ginjal* Aspirasi dan biopsi sumsum tulang* CT scan atau USG

abdomen untuk mengetahui adanyapembesaran kelenjar getah bening (KGB)

paraaortaabdominal atau KGB lainnya, massaa tumor dalamabdomen* Foto toraks untuk


mengetahui pembesaran KGBmediastinum* Pemeriksaan telinga hidung tenggorok

(THT) untuk melihat keterlibatan cincin Waldeyer * Gastroskopi bila perlu untuk melihat

keterlibatanlambung*

Bone scan atau foto bone survey bila perlu untuk melihatketerlibatan tulang

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Anamnesis

Umum :

Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

Keluhan anemia

Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)

Penggunaan obat (Diphantoine)

Khusus :

Pe nyakit autoimun ( SLE, Reuma )

Kelinan darah

Penyakit infeksi (toksoplasma, tuberculosis)

Pemeriksaan fisik

Pembesaran KGB

Kelainan / pembesaran organ

Pemeriksaan diagnostic

a. Laboratorium

b. Biopsi

c. Aspirasi sum-sum tulang (BMP)

d. Radiologi

e. Konsultasi THT

f. Cairan tubuh lain


g. Immunophenotyping : paraffin panel :CD 20, CD 3

PENYULIT

Akibat langsung penyakitnya :

1. Penekanan terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf

2. Mudah terjadi infeksi, bisa total

Akibat efek samping pengobatan

1. Aplasi sunsum tulang

2. Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin

3. Gagal ginjal akibat sisplatinum

4. Kluenitis akibat obat vinkristin

5. dll


limfoma non hodgkin

Documents