BAB I PENDAHULUAN Kanker pada anak-anak dan remaja termasuk penyakit yang amat jarang, meskipun kejadian keseluruhan kanker anak telah meningkat secara perlahan sejak 1975. Anak-anak dan remaja dengan kanker harus dirujuk ke pusat kesehatan yang memiliki beberapa dokter spesialis dengan pengalaman mengobati kanker yang terjadi selama masa kanak-kanak dan remaja. Pendekatan beberapa dokter menggabungkan keterampilan dari perawatan primer, subspesialis bedah pediatrik, ahli onkologi radiasi, ahli onkologi medis anak/hematologi, spesialis rehabilitasi, perawat spesialis anak, pekerja sosial, dan lain-lain untuk memastikan bahwa anak-anak menerima pengobatan, perawatan suportif, dan rehabilitasi untuk mencapai hidup optimal dan kualitas hidup yang lebih baik. 1 Di dalam pedoman kanker pediatrik dan peran dalam pengobatan anakanak dengan kanker telah digariskan oleh American Academy of Pediatrics. Pada pusat-pusat kanker pediatrik, uji klinis tersedia untuk sebagian besar jenis kanker yang terjadi pada anak-anak dan remaja, dan kesempatan untuk berpartisipasi dalam percobaan ini telah dilakukan pada kebanyakan pasien/keluarga. Uji klinis untuk anak-anak dan remaja dengan kanker umumnya dirancang untuk membandingkan terapi yang berpotensi lebih baik dengan terapi saat ini diterima sebagai standar. Sebagian besar dari kemajuan yang dibuat dalam mengidentifikasi terapi kuratif untuk kanker anak telah dicapai melalui uji klinis. 1 Perbaikan dramatis dalam kelangsungan hidup telah dicapai untuk anakanak dan remaja dengan kanker. Antara tahun 1975 dan 2002, angka kematian anak dengan kanker telah menurun lebih dari 50%. Untuk non-Hodgkin limfoma (NHL), tingkat kelangsungan hidup 5 tahun telah meningkat selama periode waktu yang sama dari 45% menjadi 88% pada anak kurang dari 15 tahun dan dari 47% menjadi 77% untuk remaja berusia 15 sampai 19 tahun. Karena efek samping dari obat anti kanker masih dapat muncul pada beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah pengobatan, penderita masih memerlukan close follow up setelah pemberian terapi. 1,2 1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening (KGB) terdapat di beberapa tempat di tubuh. Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluhpembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar.3

Gambar 1. Distribusi kelenjar getah bening

2

Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease). Pembesaran kelenjar getah bening 55% berada di daerah kepala dan leher karena itu bahasan diutamakan pada pembesaran kelenjar getah bening di daerah kepala dan leher. Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB. 3 Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi lokal atau umum (generalized). Pembesaran kelenjar getah bening umum didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah. 3 Penyebab yang paling sering adalah infeksi. Infeksi yang biasanya terjadi oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas (rinovirus, virus parainfluenza, influenza, respiratory syncytial virus (RSV), coronavirus, adenovirus atau reovirus). Virus lainnya virus ebstein barr, cytomegalovirus, rubela, rubeola, virus varicella-zooster, herpes simpleks virus, coxsackievirus, human immunedeficiency virus. Bakteri pada peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentis (gigi berlubang) dan penyakit gusi. Difteri, Hemofilus influenza tipe b, Bartonella henselae, mikrobakterium atipik dan tuberkulosis dan toksoplasma jarang menyebabkan hal ini. 3 Keganasan seperti leukimia, neuroblastoma, rhabdomyosarkoma dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah kawasaki, penyakit kolagen, lupus. Obatobatan juga menyebabkan limfadenopati umum. Limfadenopati daerah leher perah dilaporkan setelah imunisasi (DPT, polio atau tifoid). 3 Masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran kelenjar getah bening saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran kelenjar getah bening tersebut. 3

3

2.2 Limfoma non-Hodgkin Limfoma, limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin, adalah keganasan yang paling umum ketiga terjadi masa kanak-kanak, dan jumlah penderita Limfoma non-Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma/NHL) sekitar 7% dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun. Di Amerika Serikat, sekitar 800 kasus baru didiagnosis sebagai NHL setiap tahun. 1 NHL adalah suatu keganasan dari limfosit T dan B berupa proliferasi klonal yang terdapat pada berbagai tingkat tumor. Keganasan ini tidak boleh disamankan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonik. Kedua kelompok penyakit tersebut terjadi dengan frekuensi tertinggi pada anak dengan status imunodefisiensi herediter.4 Terdapat lebih dari 15 tipe yang berbeda dari NHL, dikelompokkan ke dalam 3 sub tipe : 1. Limfoblastik limfoma (LBL) 2. Small non cleved cell (Burkits dan non Burkits) 3. Large cell lymphoma (histiositik). 5,6 Semuanya merupakan jenis neoplasma yang cepat tumbuh dengan penyebaran sistemik yang luas. Meskipun etiologinya belum diketahui tetapi beberapa faktor yang menyebabkan termasuk infeksi virus dan immunodefisiensi. Bentuk endemis dari Burkits lymphoma ditemukan di Afrika dan New Guinea. Epstein Barr Virus DNA dan antigen nuklear diidentifikasi pada 90 % African Burkits lymphoma. 5 Keadaan infeksi virus lain dengan penyakit immunodefisiensi juga oleh: HIV, Wiskott-Aldrich Syndrome, Bloom syndrome, ataksia telangiektasis, severe combined immunodefisiensi disease, X-linked immunoproliferative syndrome, dan pada keadaan transplantasi dengan imunosupresif kronis. 6 EBV induced NHL terjadi sebagai akibat gangguan imunitas. Kebanyakan kasus endemis dan sporadis terdapat translokasi dari lengan panjang khromosom 8 yang mengandung c-myc protoonkogen ke lengan panjang 14 (8q-;14+). Hal ini mengakibatkan expresi yang abnormal dari produk gen mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terbatas, mencetuskan tranformasi neoplastik. 5 4

2.3 Insidensi Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.000 orang per tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. NHL pada bayi jarang terjadi (1% dalam uji BerlinFrankfurt-Munster 1986-2002). Dalam hasil penelitian retrospektif, angka kejadian pada bayi lebih sedikit dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. Insiden NHL meningkat secara keseluruhan, dan ada sedikit peningkatan dalam kejadian pada usia 15 sampai 19 tahun, namun kejadian NHL pada anak kurang dari 15 tahun tetap konstan selama beberapa dekade terakhir. Insiden NHL lebih tinggi pada kulit putih daripada orang Afrika Amerika, dan NHL lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. 1,2 Sebuah tinjauan, data limfoma Burkitt didiagnosis di Amerika Serikat antara 1992 dan 2008 yaitu 2,5 kasus/juta orang pertahun dengan kasus lebih banyak laki-laki dari pada wanita (3.9:1.1). Limfoma Burkitt lebih sering dalam putih non-Hispanik (3.2 kasus/juta orang-tahun) dibandingkan dengan kulit putih Hispanik (2.0 kasus/juta orang-tahun). 1,2 Imunodefisiensi, baik bawaan dan diperoleh baik imunodefisiensi akibat infeksi virus manusia atau pun imunodefisiensi post transplantasi organ, meningkatkan risiko NHL. Epstein-Barr Virus berkaitan dengan sebagian besar kasus NHL pada masyarakat imunodefisiensi. 1 Sebuah tinjauan retrospektif dari pusat kanker anak di Jerman diidentifikasi 11 (0,3%) dari 2968 kasus di mana didiagnosa pada anak usia lebih dari 20 tahun dengan NHL keganasan sekunder. Dengan pengobatan saat ini, lebih dari 80% anak dan remaja dengan NHL akan bertahan minimal 5 tahun, walaupun hasilnya sangat bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk tingkat keparahan dan histologi. 1,2 Pasien dengan penyakit stadium rendah (yaitu, tumor ekstraabdominal/ekstrathorakal tunggal atau tumor intra-abdominal total resected) memiliki prognosis yang sangat baik (yaitu bertahan minimal 5 tahun sekitar 90%). Pasien dengan NHL dalam tulang memiliki prognosis sangat baik. 1,4

5

Kejadian NHL diamati pada anak-anak dan remaja bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, dan histologi. Terlepas dari usia atau histologi, laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada wanita. Limfoma Burkitt adalah jauh lebih umum pada laki-laki, dengan kejadian tertinggi antara usia 5 tahun dan 14 tahun. Insiden limfoma B-cell diffuse besar (DLBCL) meningkat dengan usia baik laki-laki dan perempuan. Insiden limfoma lymphoblastic tetap relatif konstan di usia baik untuk laki-laki dan perempuan. 1 Tabel 1. Insidensi dan distribusi sesuai usia pada NHL Insidensi NHL per 1 juta orang/tahun Laki-laki Perempuan 59 1014 1519