LI. 1. Plasmodium 1.1 Definisi Plasmodium adalah genus sporozoa famili plasmodiidae yang bersifat parasitik pada eritrosit hewan dan manusia, dapat menyebabkan empat jenis malaria spesifik pada manusia.1.2 Klasifikasi1)plasmodium viva2)plasmodium ovale3)plasmodium falciparum4)plasmodium malariae1.3 MorfologiMorfologi plasmodium Vivax,

1. Stadium trofozoit muda (Ring form): -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)-eritrosit membesar-titik Schuffner mulai tampak

2. Stadium trofozoit tua (Mature ring) : -Bentuk ameboid (masih terdapat vakuol)-Eritrosit membesar-Titik schuffner jelas

3. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 4-8-Eritrosit membesar-Titik schuffner jelas

4. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 12-24-Pigmen kuning tengguli berkumpul-Eritrosit membesar-titik schuffner masih tampak di pinggir eritrosit.

5. Stadium Makrogametosit (female gametosit):-inti kecil padat,merah-pigmen di sekitar inti-Protoplasma biru-Eritrosit membesar-Titik schuffner masih tampak di pinggir

6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Inti besar,tidak padat,pucat-Pigmen tersebar-Protoplasma biru kemerahan pucat-Eritrosit membesar-Titik schuffner masih tampak dipinggir

1. PLASMODIUM FALCIPARUM

1. Stadium trofozoit muda (ring form) : -eritrosit tidak membesar-Titik Maurer-cincin agak besar-sitoplasma lebih tebal-pada INFEKSI MULTIPLE :tampak >1 parasit di eritrosit,halus dan bentuk cincin.

2. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 2-6-Eritrosit tidak membesar-pigmen menggumpal dan berwarna hitam

3. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 8-24-Parasit : biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3 eritrosit),pigmen menggumpal (warna hitam)-Eritrosit tidak membesar

4. Stadium Makrogametosit (female gametosit): -Parasit: bentuk seperti pisang,lonjong-plasma biru-Protoplasma biru-Eritrosit tidakmembesar

5. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Parasit : seperti sosis-Pigmen tersebar-Plasma merah muda-Eritrosit tidak membesar-Inti tidak padat

1. PLASMODIUM MALARIAE1. Stadium trofozoit muda (early band form) : -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)-Eritrosit tidak membesar-Sitoplasma lebih tebal,gelap (pulasan giemsa)-Tampak titik-titik ziemann

2. Stadium trofozoit tua (band form): -Membulat,besarnya kira-kira eritrosit-Dapat melintang sepanjang sel darah merah-Berbentuk pita -Pigmen kasar,gelap,dan besar

3. Stadium skizon muda (early skizon): -Membagi inti

4. Stadium skizon matang (Mature skizon):-Rata-rata berisi 8 buah merozoit-Mengisi hampir seluruh eritrosit-Merozoit mempunyai bentuk yang teratur seperti bunga DAISY atau ROSETTE

5. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Sitoplasma berwarna biru tua-Inti kecil dan padat

6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit) : -Sitoplasma berinti kecil dan padat- Sitoplasma berwarna biru pucat-Inti difus-Lebih besar intinya-Pigmen tersebar di sitoplasma-Pigmen berbentuk granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista) PLASMODIUM OVALE

1. Stadium Trofozoit muda (Young ring) :- ukurannya 1/3 eritrosit-Titik schuffner atau james terbentuk dini dan tampak jelas.-Bentuknya bulat-Kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar-Eritrosit agak membesar,berbentuk oval (lonjong)-Pinggir eritrosit bergerigi,salh satu ujung dengan titik james menjadi lebih banyak

2. Stadium skizon :- Bulat- Saat skizon matang : mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.

3. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Bentuknya bulat-Inti kecil,kompak-Sitoplasma biru

4. Stadium mikrogametosit (male gametosit) :-Inti difus-Sitoplasma pucat kemerahan-bentuknya bulat-Pigmen berwarna coklat/tengguli tua,granula granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista).

1.3 Daur Hidup

DAUR HIDUP PLASMODIUM menyumbat Erythrocytic cycleNyamuk menggigit manusiasporozoit masuk melalui probosis yang ditusukkan ke kulitperedaran darah perifer jam masuk ke sel hatibanyak yang dihancurkan oleh fagosit tetapi sebagian masuk dalam sel hati (hepatosit)trofozoit hatiberkembang biakskizon dan sebagian jadi hipnozoitProses skizogoni hati (skizon hati berada dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual)hipnozoit istirahat di sel hati beberapa waktuaktif lagidaur eksoeritrosit sekundermerozoit dri skizonmasuk ke darahinfeksi eritrosit lain (skizogoni darah or daur eritrosit)trofozoit muda (cincin)trofozoit tuaskizon mudaskizon tua.

Sebagian dari parasit pada stadium trofozoit mudagametositmakrogametosit dan mikro gametosit.

Sporogonic cycleNyamuk betina menggigit manusia yang terinfeksigametosit terhisapperut tengah nyamukgametzigot motil (ookinet)menembus dan lepas dari perut tengahmembran perut luarmenghasilkan sporozoit halus memanjangkelenjar liur nyamuk

Tabel skizogoni jaringan pada malariaSpesiesFase praeritrositBesar skizonJumlah merozoit

P.vivax6 - 8 hari45 mikron10.000

P.falciparum5 - 7 hari60 mikron40.000

P.Malariae12 - 16 hari45 mikron2.000

P.ovale9 hari70 mikron15.000

Tabel sifat dan diagnostik 4 spesies plasmodium pada manusiaP.FalciparumP.VivaxP.OvaleP.malariae

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan normositRetikulosot dan normosit mudaNormosit (eritrosit tua)

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerschuffnerSchuffner (james)Zieman

PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit8-2412-188-108

Daur dalam nyamuk pada 270C10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari

Pada plasmodium falciparum: Biasanya tidak berlangsung pada darah tepi (kecuali yang sudah akut),Eritrosit yang dihinggapinya akan menggumpal dan menkapiler.

Plasmodium malariaeDaur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P. malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan adanya stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoir yang potensial.Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi, siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak banyak berbeda dengan P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Eritrosit yang dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah dari eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang eritrosit, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar, dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga roset.Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan parasit count jarang melampaui 10.000 parasit per mm3 darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan bentuk-bentuk parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae mungkin dibentuk dalam alat-alat dalam dan tampak dalam darah tepi bila telah tumbuh sempurna. Makrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru tua, berinti kecil, dan padat. Mikrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru pucat, berinti difus, dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata-rata 2628 hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua, dan tersebar di tepi. Plasmodium ovaleMorfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P. malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P. vivax. Trofozoit muda berukuran kira-kira 2 mikron atau sepertiga dari eritrosit. Titik-titik Schuffner, disebut juga titik James, terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae. Pada stadium ini, eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong oval dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari. Skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P. ovale hampir sama dengan P. vivax dan berlangsung selama 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang dapat mengandung 810 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat, berinti kecil, kompak, dan mempunyai sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosit) mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklat tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P. malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 1214 hari pada suhu 27oC.

LI. 2. Malaria2.1Definisi MalariaMalaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, mengigil, anemia, dan spelomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

2.2Etiologi Malaria Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium.Pada manusia Plasmodiumterdiri dari 4 spesies,yaitu plasmodium vivax,plasmodium falciparum,plasmodium ovale dan plasmodium malariae.plasmodium falciparum menyebabkan infeksi berat bahkan dapat menimbulakan kematian.Keempat species plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika,plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana,plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale. Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis plasmodium,dikenal sebagai infeksi campuran/majemuk(mixed infection).Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau plasmodium malariae.Kadang-kadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus,meskipun hal ini jarang sekali terjadi.Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angkan penularan tinggi.

2.3 Epidemiologi MalariaInfeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umunya Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.2.4Patogenesis dan PatofisiologiSetelah melalui jaringan hati, P. falciparum melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP) inilah yang bertanggungjawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Patogenesa malaria yang banyak diteliti adalah malaria yang disebabkan oleh P. falciparum.

Pathogenesis malaria falciparum dipengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host).Yang termasuk dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalam factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring-Erythrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan EP membrane stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.

i. Sitoadherensi. Sitoadherensi adalah perlekatan antara EP stadium matur pada perlekatan endotel vaskuler. Perlekatan terjadi engan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knob EP melekat dengan molekul-molekul adhesive yang terletak di permukaan endotel vaskuler. Molekul adhesive di permukaan knob EP secara kolektif disebut PfEMP-1, P.falciparum erythrocyte membrane protein-1. Molekul adhesive di permukaan sel endotel vaskuler adalah CD36, trombospondin, intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), vaskuler cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), endotel leucocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan condroitin sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein-protein hasil ekspresi genetic oleh sekelompok gen yang berada di permukaan knob. Kelompok gen ini disebut gen VAR. Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besar.

ii. Sekuestrasi. Sitoadheren menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P.falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru, jantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini diduga memegang peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.

iii. Rosetting. Resetting ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang non-parasit. Plasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi yang juga dapat melakukan resetting. Resetting menyebabkan obstruksi aliran darah local/dalam jaringan, sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren.

iv. Sitokin. Sitokin terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS, GPI). Sitokin ini antara lain TNF- (tumor necrosis factor-alpha), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), interleukin-3 (IL-3), LT (lymphotoxin) dan interferon-gamma (INF-). Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar TNF- yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi, kadar TNF-, IL-1, IL-6 lebih rendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena dijumpai juga penderita malaria yang mati dengan TNF normal/rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Oleh karenanya diduga adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nitrit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat

v. Nitrit Oksida. Akhir-akhir ini banyak diteliti peran mediator nitrit oksid (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria serebral, maupun sebaliknya NO justru memberikan efek protektif karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan ekspresi molekuladhesi. Diduga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut. Sebaliknya pendapat lain mengatakan kadar NO yang tepat, memberikan perlindungan terhadap malaria berat. Justru kadar NO yang rendah mungkin menimbulkan malaria berat, ditunjukkan dari rendahnya kadar nitrat dan nitrit total pada cairan serebrospiral. Anak-anak penderita malaria serebral di Afrika, mempunyai kadar arginin pada pasien tersebut rendah. Masalah peran sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial, banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan.

2.5 Manifestasi Klinis MalariaMalaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan spleniomegali. Masa inkubasi berfariasi pada masing masing plasmodium. keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, anoreksia, perut tak enak.Keluhan prodromal sering terjadi pada p.Vivak dan p. Ovale. Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara berurutan priode dingin ( 15 60 menit) : mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk di ikuti dengan meningkatnya temperatur ; di ikuti dengan priode panaspenderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetpa tinggi beberapa jam . di ikuti dengan keadaan berkeringat ; kemudian periode berkeringat, pendearita berkeringat banyak dan temperatur turun, Dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infksi p vivax. Anemia merupakan gejala yang sering di jumpai pada infeksi malariaBeberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin, panas, berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.Periode laten : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah priode laten dari serangan primer.Relaps atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan priodik dari infeksi primer yaitu setelah priode yang lama dari masa laten(sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit(hati) poada malaria vivaks atau ovale.

Manifestasi klinis malaria tertiana/ m. Vivax/m. Beginda.Inkubasi 12 17 hari, kadang kadang lebih panjang. Pada hari pertama inkubasi panas ireguler, kadang kadang remiten atau intermiten. Pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan priodik setiap 48 jam dengan gejala klasik malaria. Seranagn paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih besar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax, manifestais klinik dapat terjdai secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5. Mortalitas malaria vivax rendah tapi morbiditas tinggi karena terjadi relaps

Manifestasi klinis malaria malariae/ malaria Quartanamasa inkubasi 10 -14 hari. Manifestasi sama seperti malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, spelnomegali sering terjadi walaupun pembesarannya ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3 4 hari, biasanya pada waktu sopre dan parasitemia sangat rendah .komplikasi yang terjadi, syndrom nefrotik di laporkan terjadi pada anak anak afrika. Di duga komplikasi ginjal di sebabkan oleh karena deposit komplek imun pada glomerulus ginjal. Pada pemerikasaan dapat di jumpai edema, asites, proteinuria yang banyak , hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensimanifestasi klinis malaria ovalemerupakan bentuk yang paling ringan pada semua jenis malaria. Masa inkubasi 11 16 hari, serangan proksimal 3 4 hari terjadi mala hari dan jarang lebih dari 10 hari wlaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain maka plasmodium ovale tidak akan tampak di darah tepi,tetapi plasmodium lain yang akan di temukan. Gejala klinins hampir dsama dengan plasmodium vivax, lebih ringan dan puncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh sepontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat diraba.Manifestasi klinis malaria tropika/ malaria falsiparumMalaria tropika merpkaan bentuk yang paling berat, di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering di jumpai dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9 14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat, da parasaitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejalka prodromal yang sering di jumpai yaitu sakit kepala, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan diare. Parasit sukar di temukan pada penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler tidak periodik, sering terajadi hipereksia dengan temperatur di atas 400 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak kerigat wlaqupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat dan di ikuti kelainan paru(batuk). Splenomegali di jumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan, hati membesar di ikuti dengan adanya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.

2.6 Diagnosis MalariaDiagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kratif maupun preventip.

Pemeriksaan fisik

1. Malaria tanpa komplikasi:a. Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C)b. Konjungtiva atau telapak tangan pucatc. Pembesaran limpa (splenomegali)d. Pembesaran hati (hepatomegali)

2. Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan dibawah ini:a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajatb. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)c. Kejang-kejangd. Panas sangat tinggie. Mata atau tubuh kuning

Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan dignosis malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemmungkinan ditemukannya parasit. pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum tulang belakang hanya untuk maksud akademis dan tidak sebagai cara diagnosis yang praktis. Tetesan darah tebal.Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Tetesan darah tipis.Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 10000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan pronosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimum.2. Tes antigen : P-F testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejnis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.3. Tes serologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test, radio-immunoassay.4. Pemeriksaan PCRPemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.2.7 komplikasi Penggunaan dari artemisinin base combination therapy (ACTs) harus berdasarkan diagnosis specific secara parasitology. Biaya yang mahal dari obat tersebut membuat pemborosan dari pasien tanpa parasitemia. keuntungan dari parasitology diagnosis : Diagnosis pasti dengan parasit positif sehingga memastikan pasien malaria. Identifikasi parasit negative dengan sendirinya pasien di diagnosis penyakit lainnya. Mencegah terpapar dengan OAM, sehingga mengurangi interaksi obat dan efek samping. Meningkatkan informasi kesehatan Menghindandari kegagalan pengobatan.Dua metode yang digunakan dalam diagnosis secara parasit yaitu secara microscopy dan rapid diagnostic tests (RDTs).diagnosis secara Mikroskopy memiliki keuntungan dari biaya yang rendah, sensitivitas dan spesifisitas tinggi ketika digunakan oleh staf terlatih. RDTs untukmendeteksi antigen parasit umumnya lebih mahal, tapi harga dari beberapa product ini mengalami penurunan harga sehingga penyebaran efektiv. Sensitifitas dan spesifisitas sangat bervariasi, dan memiliki kendala dengan suhu tinggi dan kelembaban.Meskipun beberapa pernasalahan di atas, RDTs dapat di gunakan untuk confirmasi diagnosis. Seperti mikroskop, Hasil tes ini harus di sertai dengan jaminan kualitas. Oleh karena itu, pengenalan harus dipantau dan dievaluasi dengan hati-hati. Hasil diagnosis parasitological harus tersedia dalam waktu singkat (kurang dari 2 jam). Jika hal ini tidak mungkin, pasien harus diperlakukan atas dasar diagnosis klinis.Komplikasi MalariaMalaria SerebralMerupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 12 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 510 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasiSecara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatifKelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paruparu; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anakanak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria beratHaemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.AsidosisAsidosis (bikarbonat zoofilikMengigit di waktu malamTit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4An. barbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lainAntropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar rumah (pada tanaman)

5.An. balanbacensisBekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalamanAntropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6.An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantaiAntropofilik > zoofilikTit: bagian bawah atap di luar rumah

7.An. farautiKebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran airAntropofilik > zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah

8.An. punctulatusAir di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungaiAntrofopolik > zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

9.An. LodlowiSungai di daerah pergununganAntropofilik >> zoofilik

10.An. koliensisBekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutupAntropofilik >> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

11.An. nigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12.An. sinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13.An. flavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumputZoofilik > antropofilikTit: belum ada laporan

14.An. karwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergununganZoofilik > antropofilikTit: di luar rumah

15.An. MaculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)Zoofilik > antropofilikMengigit malamTit: di luar rumah (sekitar kandang)

16.An. bancroftiDanau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakisZoofilik > antropofilikTit: belum jelas

17An. barbumbrosusDi pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggiBionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

1.3 tempat perindukanAnopheles sp mempunyai habitat pada tempat-tempat air yang tidak mengalir, air yang tenang atau sedikit mengalir seperti sawah, di air payau, di tempat yang terlindung matahari dan ada juga yang mendapat sinar matahri langsung.Sifat- sifat nyamuk anopheleni yang merupakanvektor malaria:1. Aktivitasnya sangat dipengaruhi kelambaban udara dan suhu2. Aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari3. Jarak terbang biasanya 0,5- 3 km4. Jarak terbang dapat dipengaruhi olah transportasi dan kencangnya angin5. Umur nyamuk dewasa di labotorium dapat mencapai 3- 5 minggu1.4Pemberantasan dan pencegahan(Gebrak Malaria)Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara,di antaranya:1. mengobati penderita malaria.2. mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia,yaitu dengan memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah(jendela dan pintu)menggunakan kelambu dan repellent.3. mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.LI. 4 Farmakokinetik obat anti malariaKlasifikasi Biologi Obat MalariaBerdasrkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual.2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps.3) Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.4) Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies; sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale.5) Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil.

Farmakodinamik,Farmakokinetik dan Efek Samping Obat antimalariaa. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin) Farmakodinamik: Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam. Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent. Metabolisme: berlangsung lambat sekali. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urine. Efek samping: Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung. Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang. Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.b. Pirimetamin Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan hanya sedikit larut dalam asam klorida. Farmakodinamik: Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat. Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit. Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan. Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia . Farmakokinetik: Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa. Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urine. Efek samping: Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.

c. Primakuin Turunan 8-aminokuinolon Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis plasmodium terutama plasmodium falciparum. Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit. Farmakokinetik: Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi. Distribusi: luas ke jaringan. Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal. Efek samping: Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd). Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis. Kontra indikasi: Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Tidak diberikan pada wanita hamil.

d. Kina dan Alkaloid sinkoma Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik. Farmakodinamik: Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae. Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin. Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme. Farmakokinetik Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa. Metabolism: didalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam. Efek samping Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual. Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas. Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin. Indikasi: Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuin. Dosis Artesunat ditambah amodiakuin.Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 153 mg amodiakuin basa (saat ini digunakan dalam program nasional) Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari; Dehidroartemisinin ditambah piperakuin (fixed dose combination). Dosis dehidroartemisin: 2-4 mg/kgBB, dan piperakuin: 16-32 mg/kgBB/dosis tunggal. Obat kombinasi ini diberikan selama tiga hari. Artesunat ditambah sulfadoksin/pirimetamin (SP).Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin: Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal Artemeter/lumefantrin.Tablet kombinasi yang mengandung 20 mg artemeter dan 120 mg lumefantrin: Artemeter : 3.2 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis Lumefantrin : 20 mg/kgBB Tablet kombinasi ini dibagi dalam dua dosis dan diberikan selama 3 hari. Amodiakuin ditambah SP.Tablet terpisah 153 mg amodiakuin basa dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggalUntuk Malaria falsiparum khusus untuk anak usia > 1 tahun tambahkanprimakuin0.75 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 1 hari. Untuk vivax, ovale dan malariae tambahkan primakuin basa 0.25 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 14 hari.

IndikasiKontraindikasi

1. Profilaksisa. AnakKlorokuin basa 5 mg/kg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya (tidak lebih dari 300 mg Klorokuin basa/dosis). Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik.b. DewasaKlorokuin basa 300 mg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya. Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik.