LEUKIMIALEUKIMIA

Dr. Mustarim,Sp.A., Dr. Mustarim,Sp.A.,

Leukemia : merupakan bentuk keganasan Leukemia : merupakan bentuk keganasan hematologi yang sering didapatkan pada anak-hematologi yang sering didapatkan pada anak-anak . anak . Dibagi dalam dua tipe utama yaitu : akut (yang Dibagi dalam dua tipe utama yaitu : akut (yang berkembang cepat dengan dominasi sel leukosit berkembang cepat dengan dominasi sel leukosit imatur) dan kronis (berkembang lambat dan imatur) dan kronis (berkembang lambat dan didomunasi sel matur). didomunasi sel matur). Leukemia akut dibagi dalam dua kelompok yaitu : Leukemia akut dibagi dalam dua kelompok yaitu : leukemia myeloid akut (LMA) dan leukemia leukemia myeloid akut (LMA) dan leukemia limfoblastik akut (LLA) ( limfoblastik akut (LLA) ( nathanoski).nathanoski). LLA merupakan jenis leukemia yang paling banyak LLA merupakan jenis leukemia yang paling banyak diderita anak-anak dengan insidens tertinggi pada diderita anak-anak dengan insidens tertinggi pada anak usia 3 sampai 5 tahun (anak usia 3 sampai 5 tahun (4).4).

Lekemia akut memiliki angka kejadian 25-Lekemia akut memiliki angka kejadian 25-35% dari semua keganasan pada anak. 35% dari semua keganasan pada anak. Dan diantara kelompok ini LLA merupakan Dan diantara kelompok ini LLA merupakan 80% dari keseluruhan . 80% dari keseluruhan . LLA adalah penyakit keganasan dengan LLA adalah penyakit keganasan dengan karakteristik infiltrasi sumsum tulang karakteristik infiltrasi sumsum tulang progresif dan organ limfatik oleh sel limfoid progresif dan organ limfatik oleh sel limfoid imatur yang disebut limfoblast. imatur yang disebut limfoblast. Sampai tahun 2001 di Indonesia terdapat 80 Sampai tahun 2001 di Indonesia terdapat 80 juta anak usia kurang dari 15 tahun. juta anak usia kurang dari 15 tahun. Diestimasikan 2000 sampai 3000 LLA baru Diestimasikan 2000 sampai 3000 LLA baru tiap tahunnya. (tiap tahunnya. (sumadiono/seminar Lsumadiono/seminar L). ).

Etiologi pasti lekemi sampai saat ini belum diketahui. Etiologi pasti lekemi sampai saat ini belum diketahui. Lekemia terjadi secara multifaktorial yaitu faktor lingkungan Lekemia terjadi secara multifaktorial yaitu faktor lingkungan ( radiasi, infeksi ) maupun konstitusional atau predisposisi ( radiasi, infeksi ) maupun konstitusional atau predisposisi genetik. genetik. Faktor yang diduga sebagai penyebab adalah virus Faktor yang diduga sebagai penyebab adalah virus onkogenik ( meskipun belum dapat dibuktikan ) , bahan onkogenik ( meskipun belum dapat dibuktikan ) , bahan kimia karsinogenik ( misal ; benzen, arsen, alkeran ), kimia karsinogenik ( misal ; benzen, arsen, alkeran ), radiasi serta faktor herediter yang akan menentukan radiasi serta faktor herediter yang akan menentukan kepekaannya ( misal ; sindroma Down, anemia Fanconi ). kepekaannya ( misal ; sindroma Down, anemia Fanconi ). Pada 20% dewasa dan 5 % anak-anak LLA mempunyai Pada 20% dewasa dan 5 % anak-anak LLA mempunyai kelainan genetik yang disebut kromosom Philadelphia (Ph), kelainan genetik yang disebut kromosom Philadelphia (Ph), dan pada anak dengan kelainan tersebut akan mengalami dan pada anak dengan kelainan tersebut akan mengalami LLA berat. LLA berat. ( Bambang pmono/seminarL,nathanoski ) .( Bambang pmono/seminarL,nathanoski ) .

Deteksi dini dan terapi yang tepat dapat Deteksi dini dan terapi yang tepat dapat menurunkan angka kematiannya. menurunkan angka kematiannya.

Pada awal penyakitnya lekemia dapat Pada awal penyakitnya lekemia dapat menyebabkan gejala non spesifik yang mirip menyebabkan gejala non spesifik yang mirip dengan infeksi virus. dengan infeksi virus.

Lekemia harus dicurigai bila didapatkan gejala Lekemia harus dicurigai bila didapatkan gejala yang samar yang menetap[ disertai dengan bukti yang samar yang menetap[ disertai dengan bukti perdarahan yang abnormal, nyeri pada tulang, perdarahan yang abnormal, nyeri pada tulang, limfadenopati atau hepatosplenomegali ( limfadenopati atau hepatosplenomegali ( Young )Young )

Selanjutnya akan disajikan kasus seorang anak Selanjutnya akan disajikan kasus seorang anak perempuan dengan lekemia limfoblastik akut yang perempuan dengan lekemia limfoblastik akut yang mengalami sindroma vena cava superior.mengalami sindroma vena cava superior.

PEMBAHASANPEMBAHASAN

LEKEMIA LIMFOBLASTIK AKUTLEKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

A. DEFINISIA. DEFINISI

LLA adalah penyakit keganasan dengan LLA adalah penyakit keganasan dengan karakteristik infiltrasi sumsum tulang karakteristik infiltrasi sumsum tulang progresif dan organ limfatik oleh sel limfoid progresif dan organ limfatik oleh sel limfoid imatur yang disebut limfoblast.imatur yang disebut limfoblast.sumadionosumadiono

B. INSIDENB. INSIDEN

lekemia akut merupakan 25-35% dari semua lekemia akut merupakan 25-35% dari semua keganasan pada anak.. diantara kelompok ini LLA keganasan pada anak.. diantara kelompok ini LLA merupakan 80% dari keseluruhan . merupakan 80% dari keseluruhan . insidennya adalah 3,5 per 100.000 anak < 15 insidennya adalah 3,5 per 100.000 anak < 15 tahuntahun88. Sedangkan puncak insiden LLA, yaitu 3-5 . Sedangkan puncak insiden LLA, yaitu 3-5 tahun dan menurun pada dewasatahun dan menurun pada dewasa11. . Diestimasikan 2000 sampai 3000 LLA kasus baru Diestimasikan 2000 sampai 3000 LLA kasus baru tiap tahunnya. (tiap tahunnya. (sumadiono/seminar Lsumadiono/seminar L).). LLA LLA terjadi sedikit lebih banyak pada laki-laki daripada terjadi sedikit lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. perempuan. (Karen )(Karen )

C. PATOFISIOLOGIC. PATOFISIOLOGI

Sel-sel ganas LLA yaitu limfoblas yang berhenti Sel-sel ganas LLA yaitu limfoblas yang berhenti pada stadium awal perkembangan. pada stadium awal perkembangan. Ini disebabkan ekspresi abnormal dari gen yang Ini disebabkan ekspresi abnormal dari gen yang sering diakibatkan oleh translokasi kromosom. Sel-sering diakibatkan oleh translokasi kromosom. Sel-sel limfoblas menggantikan elemen sumsum sel limfoblas menggantikan elemen sumsum tulang normal sehingga terjadi penurunan yang tulang normal sehingga terjadi penurunan yang nyata dalam sel-sel darah normal. nyata dalam sel-sel darah normal. Akibatnya anemia, trombositopenia dan netropenia Akibatnya anemia, trombositopenia dan netropenia muncul dlam derajat yang bervariasi. muncul dlam derajat yang bervariasi. Limfoblas juga berproliferasi di organ-organ diluar Limfoblas juga berproliferasi di organ-organ diluar sumsum tulang seperti hepar, lien dan kelenjar sumsum tulang seperti hepar, lien dan kelenjar limfonodi. limfonodi. ( Karen( Karen ) )

D. DIAGNOSISD. DIAGNOSIS

Penyakit leukemia dibedakan menjadi bentuk akut dan Penyakit leukemia dibedakan menjadi bentuk akut dan kronik kronik 1,2.1,2. Leukemia akut terdiri dari Leukemia Limfoblastik Leukemia akut terdiri dari Leukemia Limfoblastik akut dan Leukemia Myeloblastik akut akut dan Leukemia Myeloblastik akut 11. . Pada anak, leukemia sebagian besar (95%) ditemukan Pada anak, leukemia sebagian besar (95%) ditemukan sebagai bentuk akut, dan sisanya (5%) dalam bentuk sebagai bentuk akut, dan sisanya (5%) dalam bentuk kronik2.kronik2.CCKadang-kadang diagnosis LLA menjadi sulit dan terlambat. Kadang-kadang diagnosis LLA menjadi sulit dan terlambat. Hal ini karena gejala awalnya yang tidak spesifik dan dapat Hal ini karena gejala awalnya yang tidak spesifik dan dapat mirip dengan infeksi virus, seperti kehilangan nafsu makan mirip dengan infeksi virus, seperti kehilangan nafsu makan dan demam tidak tinggi. Gejala yang harus cepat dan demam tidak tinggi. Gejala yang harus cepat dipertimbangkan adalah adanya kepucatan, ptekie atau dipertimbangkan adalah adanya kepucatan, ptekie atau ekimosis, nyeri pada tulang dan berat badan menurun ekimosis, nyeri pada tulang dan berat badan menurun secara nyata.secara nyata.(young)(young)

Pemeriksaan fisik bisa saja tidak ada Pemeriksaan fisik bisa saja tidak ada kelainan, tetapi adanya limfadenopati atau kelainan, tetapi adanya limfadenopati atau hepatosplenomegali harus meningkatkan hepatosplenomegali harus meningkatkan kecurigaan terhadap lekemia. kecurigaan terhadap lekemia.

Pembesaran kelenjar limfe dapat saja Pembesaran kelenjar limfe dapat saja normal pada anak-anak, namun normal pada anak-anak, namun hepatosplenomegali selalu merupakan hepatosplenomegali selalu merupakan temuan yang abnormal. (temuan yang abnormal. (young )young )

Pendekatan yang bijaksana terhadap Pendekatan yang bijaksana terhadap temuan tersebut dilengkapi dengan temuan tersebut dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin, pemeriksaan laboratorium darah rutin, dengan hitung jenis dan hitung retikulosit. dengan hitung jenis dan hitung retikulosit. Ditemukannya sel blast pada preparat darah Ditemukannya sel blast pada preparat darah tepi mengindikasikan lekemia. tepi mengindikasikan lekemia. Namun kadang sel ini tidak ditemukan. Namun kadang sel ini tidak ditemukan. Temuan anemia terutama yang disertai Temuan anemia terutama yang disertai dengan retikulositopeni atau MCV yang dengan retikulositopeni atau MCV yang tinggi, trombositopeni, lekopeni atau tinggi, trombositopeni, lekopeni atau lekositosis maka kecurigaan terhadap lekositosis maka kecurigaan terhadap lekemi sangat tinggi.lekemi sangat tinggi. (young )(young )

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik1. Anamnesis dan Pemeriksaan FisikGejala dan tanda yang dapat ditemukan : D9,KarenGejala dan tanda yang dapat ditemukan : D9,Karena. Akibat infiltrasi sel leukemia pada sumsum tulang a. Akibat infiltrasi sel leukemia pada sumsum tulang

atau organ lainatau organ lainNyeri pada tulang karena adanya infiltrasi pada Nyeri pada tulang karena adanya infiltrasi pada subperiosteal, ekspansi sumsum tulang dan resorpsi subperiosteal, ekspansi sumsum tulang dan resorpsi tulangtulangSakit kepala, mual, muntah, papil edema, kelumpuhan Sakit kepala, mual, muntah, papil edema, kelumpuhan saraf kranial, kejang dan koma yang disebabkan infiltrasi saraf kranial, kejang dan koma yang disebabkan infiltrasi sel leukemia pada SSPsel leukemia pada SSPNyeri abdomen yang disebabkan oleh lemfadenopati Nyeri abdomen yang disebabkan oleh lemfadenopati generalisata, hepatomegali, splenomegali karen infiltrasi generalisata, hepatomegali, splenomegali karen infiltrasi sel leukemia. sel leukemia. Karena pembesarannya kadang Karena pembesarannya kadang menimbulkan sesak ketika bernafas.menimbulkan sesak ketika bernafas.Akibat lekostasis menyebabkan distress respirasi dan Akibat lekostasis menyebabkan distress respirasi dan penurunan kesadaran karena banyaknya sel-sel penurunan kesadaran karena banyaknya sel-sel limfoblas terdapat di sirkulasi perifer.limfoblas terdapat di sirkulasi perifer.

b. Akibat depresi sumsum tulang :b. Akibat depresi sumsum tulang :penderita tampak pucat, malaise, mudah lelah, penderita tampak pucat, malaise, mudah lelah, pusing,palpitasi akibat anemiapusing,palpitasi akibat anemiainfeksi akibat neutropenia, dan panas karena infeksi akibat neutropenia, dan panas karena infeksi tersebut atau metabolisme sel neoplastikinfeksi tersebut atau metabolisme sel neoplastikPerdarahan spontan dapat berupa : petekie, Perdarahan spontan dapat berupa : petekie, ekimosis, perdarahan gusi, epistkasis akibat ekimosis, perdarahan gusi, epistkasis akibat trombositopeniatrombositopenia10% penderita LLA mengalami PIM 10% penderita LLA mengalami PIM ( Perdarahan Intravaskuler Menyeluruh ) yang ( Perdarahan Intravaskuler Menyeluruh ) yang terjadi akibat sepsisterjadi akibat sepsis

c. Proliferasi abnormal dan metabolisme sel c. Proliferasi abnormal dan metabolisme sel leukemialeukemiaakan mengakibatkan hyperuricemia dan akan mengakibatkan hyperuricemia dan gangguan metabolik yang laingangguan metabolik yang lain

2. Pemeriksaan Penunjang : 2. Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin dan hitung jenisDarah rutin dan hitung jenisAnemia, trombositopeni, lekositosis atau lekopeni, Anemia, trombositopeni, lekositosis atau lekopeni, netropeninetropeniProtrombin time, PTT, fibrinogen, FDP abnormalProtrombin time, PTT, fibrinogen, FDP abnormalPreparat darah tepiPreparat darah tepiAnemia normokromik normositik, anisositosis, dan Anemia normokromik normositik, anisositosis, dan poikilositosis. Gambaran hipokromasi dapat dijumpai poikilositosis. Gambaran hipokromasi dapat dijumpai akibat perdarahan.akibat perdarahan.Granulositopeni biasanya berat, meskipun hitung lekosit Granulositopeni biasanya berat, meskipun hitung lekosit bisa rendah, normal atau tinggi sampai 200.000/mm3.bisa rendah, normal atau tinggi sampai 200.000/mm3.Trombositopeni hampir selalu didapatkan, pada Trombositopeni hampir selalu didapatkan, pada umumnya kurang dari 50.000/mm3.umumnya kurang dari 50.000/mm3.Gambaran berbagai variasi sel blas.Gambaran berbagai variasi sel blas.

Profil kimia :Profil kimia :LDH dan asam urat meningkatLDH dan asam urat meningkatTes fungsi hepar, BUN dan kreatinin diperlukan untuk memulai terapiTes fungsi hepar, BUN dan kreatinin diperlukan untuk memulai terapiKulturKultur

Bila dicurigai ada infeksiBila dicurigai ada infeksiX foto thoraxX foto thorax

Untuk melihat adanya pneumonia dan massa mediastinumUntuk melihat adanya pneumonia dan massa mediastinumFoto tulang Foto tulang

Untuk mengetahui adanya proses litik pada tulang Untuk mengetahui adanya proses litik pada tulang (LA6, LA9).(LA6, LA9).Pungsi lumbal Pungsi lumbal

Melihat adanya sel lekemi pada cairan serebrospinal, diagnosis Melihat adanya sel lekemi pada cairan serebrospinal, diagnosis lekemia serebral ditegakkan jika terdapat limfoblas lebih 5 sellekemia serebral ditegakkan jika terdapat limfoblas lebih 5 sel.(LA6, .(LA6, LA9)LA9)

ECGECGMelihat adanya komplikasi kemoterapi ( beberapa agent bersifat Melihat adanya komplikasi kemoterapi ( beberapa agent bersifat kardiotoksik kardiotoksik

Aspirasi sumsum tulang dan biopsiAspirasi sumsum tulang dan biopsiMenegakkan diagnosis pasti LLAMenegakkan diagnosis pasti LLAPengecatan denga Giemsa atau Wright untuk melihat Pengecatan denga Giemsa atau Wright untuk melihat morfologimorfologiPengecatan dengan mieloperoksidase atau sudan Pengecatan dengan mieloperoksidase atau sudan black dan TdT ( terminal deoksinukleotidil transferase ) black dan TdT ( terminal deoksinukleotidil transferase ) hasil negatif dengan mieloperoksidase menunjukkan hasil negatif dengan mieloperoksidase menunjukkan LLA, namun LMA dapat juga menunjukan hasil negatif LLA, namun LMA dapat juga menunjukan hasil negatif sehingga harus dilakukan flow cytometrisehingga harus dilakukan flow cytometriSitogenetik dan flow cytometri untuk melihat Sitogenetik dan flow cytometri untuk melihat translokasi t(22;9) (kromosom Philadelphia ) atau translokasi t(22;9) (kromosom Philadelphia ) atau pada t(4;11), t(2;8) , t(8;14)pada t(4;11), t(2;8) , t(8;14)Selain untuk diagnosis juga untuk memantau sisa sel Selain untuk diagnosis juga untuk memantau sisa sel lekemi, dan prognosis. Adanya kromosom Ph+ lekemi, dan prognosis. Adanya kromosom Ph+ prognosis jelek, hiperdiploidi pada LLA prognosis baik prognosis jelek, hiperdiploidi pada LLA prognosis baik (LA6).(LA6).

PENGELOLAAN PENGELOLAAN Pengelolaan penderita LLA meliputi :Pengelolaan penderita LLA meliputi :1. Terapi kausatif1. Terapi kausatif

Kemoterapi antilekemia tidak boleh ditunda, setelah problem klinis Kemoterapi antilekemia tidak boleh ditunda, setelah problem klinis penting seperti perdarahan, ketidakseimbangan metabolik, penting seperti perdarahan, ketidakseimbangan metabolik, komplikasi dan infiltrasi sel lekemia ke organ-organ telah terkontrol.komplikasi dan infiltrasi sel lekemia ke organ-organ telah terkontrol.(D3) (D3) Sebelum mengawali terapi, penderita harus ditentukan dulu sebagai Sebelum mengawali terapi, penderita harus ditentukan dulu sebagai resiko standar atau resiko tinggi dengan kriteria : (D22)resiko standar atau resiko tinggi dengan kriteria : (D22)Resiko standard, bila tidak ada tanda/gejala seperti pada resiko Resiko standard, bila tidak ada tanda/gejala seperti pada resiko tinggi.tinggi.Resiko tinggi :Resiko tinggi :- pada saat diagnosis : - usia < 1 tahun atau > 10 tahun- pada saat diagnosis : - usia < 1 tahun atau > 10 tahun

- sel lekosit > 50.000 X 109/L- sel lekosit > 50.000 X 109/L- sel blas lebih dari 1000/mm3 pada darah tepi setelah 1 minggu - sel blas lebih dari 1000/mm3 pada darah tepi setelah 1 minggu pengobatan pengobatan dengan monoterapi.dengan monoterapi.

Tujuan terapi LLA adalah untuk eradikasi invasi sel Tujuan terapi LLA adalah untuk eradikasi invasi sel lekemia beserta progenitornya dan memelihara lekemia beserta progenitornya dan memelihara ekspresi progenitor normal. (WK) Selanjutnya ekspresi progenitor normal. (WK) Selanjutnya diharapkan adanya perbaikan insufisiensi diharapkan adanya perbaikan insufisiensi hemopoetik yang terjadi pada fase akut. Dalam hal hemopoetik yang terjadi pada fase akut. Dalam hal ini diusahakan remisi komplit, yaitu suatu situasi ini diusahakan remisi komplit, yaitu suatu situasi yang tidak lagi dapat ditemukan sel-sel lekemia yang tidak lagi dapat ditemukan sel-sel lekemia dalam aspirat sumsum tulang atau dalam material dalam aspirat sumsum tulang atau dalam material biopsi sumsum tulang pada pemeriksaan biopsi sumsum tulang pada pemeriksaan mikroskopikmikroskopik.(D20).(D20) Diharapkan tercapai Diharapkan tercapai long-term long-term disease free survivaldisease free survival pada penderita LLA yang pada penderita LLA yang memperoleh serangkaian terapi sitostatikamemperoleh serangkaian terapi sitostatika.(D21).(D21)Terapi dibagi menjadi 4 tahap yaitu : induksi remisi Terapi dibagi menjadi 4 tahap yaitu : induksi remisi ,intensif, pengelolaan SSP, dan terapi lanjutan,intensif, pengelolaan SSP, dan terapi lanjutan ..(WK).(WK).

2. Terapi suportif2. Terapi suportifPerawatan terhadap bekas tindakan invasif seperti tusukan jarum Perawatan terhadap bekas tindakan invasif seperti tusukan jarum untuk pengambilan darah, pemasangan infus seharusnya dilakukan untuk pengambilan darah, pemasangan infus seharusnya dilakukan dengan lebih seksama dan diberi salep antibiotika.dengan lebih seksama dan diberi salep antibiotika.Penderita dengan penyakit keganasan yang telah mengalami infiltrasi Penderita dengan penyakit keganasan yang telah mengalami infiltrasi atau metastasis sel-sel ganas dalam sumsum tulangnya dan atau metastasis sel-sel ganas dalam sumsum tulangnya dan mendesak sistem hematopoeiesis yang normal,seperti pada lekemia mendesak sistem hematopoeiesis yang normal,seperti pada lekemia atau beberapa jenis tumor ganas padat,umumnya akan menderita atau beberapa jenis tumor ganas padat,umumnya akan menderita anemia,demam karena granulositopenia atau pun perdarahan akibat anemia,demam karena granulositopenia atau pun perdarahan akibat trombositopenia pada saat diagnosis ditegakkan. Selain itu trombositopenia pada saat diagnosis ditegakkan. Selain itu pengobatan yang intensif dengan sitostatika kombinasi dan atau pengobatan yang intensif dengan sitostatika kombinasi dan atau radiasi akan menambah berat keadaan pansitopenia,sehingga radiasi akan menambah berat keadaan pansitopenia,sehingga memerlukan dukungan transfusi dengan komponen darah yang memerlukan dukungan transfusi dengan komponen darah yang diperlukan sejak awal maupun selama pengobatan berlangsung.( 23)diperlukan sejak awal maupun selama pengobatan berlangsung.( 23)

Anemia yang umumnya dijumpai pada penderita Anemia yang umumnya dijumpai pada penderita dengan penyakit keganasan disebabkan oleh dengan penyakit keganasan disebabkan oleh produksi sel darah merah yang berkurang atau produksi sel darah merah yang berkurang atau aplasia yang disebabkan adanya pendesakan aplasia yang disebabkan adanya pendesakan sumsum tulang oleh metastasis sel-sel ganas sumsum tulang oleh metastasis sel-sel ganas ataupun karena penekanan oleh sitostatika yang ataupun karena penekanan oleh sitostatika yang umumnya bersifat sementara. Selain itu anemia umumnya bersifat sementara. Selain itu anemia dapat pula disebabkan karena nutrisi yang sangat dapat pula disebabkan karena nutrisi yang sangat terbatas, adanya inhibitor imunologik yang khas terbatas, adanya inhibitor imunologik yang khas (spesifik) terhadap eritropoiesis serta karena (spesifik) terhadap eritropoiesis serta karena perdarahan akibat trombositopenia.(23)perdarahan akibat trombositopenia.(23)

Produksi trombosit yang berkurang pada penyakit Produksi trombosit yang berkurang pada penyakit keganasan misalnya lekemia paling sering dijumpai dan keganasan misalnya lekemia paling sering dijumpai dan disebabkan oleh penurunan jumlah megakariosit dalam disebabkan oleh penurunan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang akibat pendesakan oleh sel-sel ganas, sumsum tulang akibat pendesakan oleh sel-sel ganas, kegagalan sumsum tulang (aplasia) dapat diakibatkan kegagalan sumsum tulang (aplasia) dapat diakibatkan karena imunoterapi dan Pembekuan intravaskuler karena imunoterapi dan Pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM).(23,24)menyeluruh (PIM).(23,24)Indikasi transfusi suspensi sel darah merah pada penderita Indikasi transfusi suspensi sel darah merah pada penderita keganasan yaitu bila anemia diperkirakan mengganggu keganasan yaitu bila anemia diperkirakan mengganggu oksigenasi jaringan , dapat pula pada beberapa keadaan oksigenasi jaringan , dapat pula pada beberapa keadaan klinik yang memerlukan terapi suportif seperti penderita klinik yang memerlukan terapi suportif seperti penderita yang sedang dalam kemoterapi yang agresif dan intensif yang sedang dalam kemoterapi yang agresif dan intensif dan diperkirakan akan mengalami aplasia sumsum tulang dan diperkirakan akan mengalami aplasia sumsum tulang untuk beberapa waktu.(23)untuk beberapa waktu.(23)

Dosis dan cara pemberian transfusi suspensi sel darah merah Dosis dan cara pemberian transfusi suspensi sel darah merah biasanya disesuaikan dengan kadar hemoglobin awal seperti pada biasanya disesuaikan dengan kadar hemoglobin awal seperti pada tabel dibawah (23)tabel dibawah (23)

Hb penderita (g/dl)Hb penderita (g/dl) Jumlah suspensi SDM yang diberi-kan dalam 3-4 jamJumlah suspensi SDM yang diberi-kan dalam 3-4 jam

7 – 107 – 10 10 ml/kgBB10 ml/kgBB

5 – 75 – 7 5 ml/kgBB*5 ml/kgBB*

< 5,tanpa payah jantung< 5,tanpa payah jantung 3 ml/kgBB*3 ml/kgBB*

< 5, dg kemungkinan payah jantung< 5, dg kemungkinan payah jantung 3 ml/kgBB + furosemide3 ml/kgBB + furosemide

< 5,dengan payah jantung< 5,dengan payah jantung Transfusi tukar parsial atau lengkapTransfusi tukar parsial atau lengkap

Keterangan : * dosis yang sama dapat diberikan lagi dengan interval 6-12 jam.

Transfusi suspensi trombosit mutlak diperlukan oleh Transfusi suspensi trombosit mutlak diperlukan oleh penderita dengan lekemia akut, khususnya yang sedang penderita dengan lekemia akut, khususnya yang sedang mendapat kemoterapi, yang mengalami trombositopenia mendapat kemoterapi, yang mengalami trombositopenia berat (jumlah trombosit < 20.000/berat (jumlah trombosit < 20.000/l) dengan atau tanpa l) dengan atau tanpa perdarahan di kulit, mukosa atau alat dalam.(1) Jumlah perdarahan di kulit, mukosa atau alat dalam.(1) Jumlah trombosit yang diperlukan, bila menggunakan luas trombosit yang diperlukan, bila menggunakan luas permukaan badan, dalam waktu 1 jam setelah transfusi 1 permukaan badan, dalam waktu 1 jam setelah transfusi 1 unit akan meningkatkan trombosit sebanyak 10.000/m2.unit akan meningkatkan trombosit sebanyak 10.000/m2.(25) Pemberian Faktor koagulasi pada PIM berat dapat (25) Pemberian Faktor koagulasi pada PIM berat dapat secara efektif mengganti dan memperbaiki hemostasis. Bila secara efektif mengganti dan memperbaiki hemostasis. Bila masalah utamanya adalah trombositopenia, pemberian masalah utamanya adalah trombositopenia, pemberian trombosit konsentrat dapat secara efektif tidak hanya trombosit konsentrat dapat secara efektif tidak hanya mningkatkan jumlah trombosit tetapi juga menambah faktor mningkatkan jumlah trombosit tetapi juga menambah faktor V.(24)V.(24)

Pada kasus ini,selama dirawat penderita Pada kasus ini,selama dirawat penderita mendapat beberapa kali transfusi mendapat beberapa kali transfusi Packed Packed Cell (PC) Cell (PC) dan Trombosit Concentrat (TC) dan Trombosit Concentrat (TC) untuk mengatasi anemia dan untuk mengatasi anemia dan trombositopenianya dengan jumlah yang trombositopenianya dengan jumlah yang sesuai. Namun pada perjalanan penyakitnya sesuai. Namun pada perjalanan penyakitnya penderita ini mengalami penurunan kadar penderita ini mengalami penurunan kadar Hb dan trombosit yang begitu cepat.Hal ini Hb dan trombosit yang begitu cepat.Hal ini disebabkan selain oleh karena proses disebabkan selain oleh karena proses penyakitnya serta akibat kemoterapinya penyakitnya serta akibat kemoterapinya kemungkinan juga karena proses reaksi kemungkinan juga karena proses reaksi transfusinya.transfusinya.

Trombosit pekat selain berisi trombosit juga Trombosit pekat selain berisi trombosit juga mengandung beberapa lekosit, sel darah merah mengandung beberapa lekosit, sel darah merah dan plasma. Penderita yang membutuhkan dan plasma. Penderita yang membutuhkan transfusi trombosit berulang-ulang sebaiknyai set transfusi trombosit berulang-ulang sebaiknyai set transfusi ditambah filter yang dapat mengurangi transfusi ditambah filter yang dapat mengurangi jumlah lekosit agar dapat dihindari reaksi jumlah lekosit agar dapat dihindari reaksi aloimunisasi dan pengulangan transfusi trombosit aloimunisasi dan pengulangan transfusi trombosit (platelets refractoriness(platelets refractoriness) dapat juga diberikan ) dapat juga diberikan trombosit yang telah diiradiasi.(25,26) Sayangnya trombosit yang telah diiradiasi.(25,26) Sayangnya pada penderita ini transfusi trombosit tidak selalu pada penderita ini transfusi trombosit tidak selalu menggunakan filter khusus dan trombosit yang menggunakan filter khusus dan trombosit yang akan diberikan tidak diiradiasi terlebih dahulu akan diberikan tidak diiradiasi terlebih dahulu karena faktor biaya dan fasilitas yang kurang.karena faktor biaya dan fasilitas yang kurang.

Pemantauan diuresis tidak dilakukan pada penderita ini, padahal Pemantauan diuresis tidak dilakukan pada penderita ini, padahal pengawasan akan kecukupan hidrasi sangat diperlukan, apalagi pengawasan akan kecukupan hidrasi sangat diperlukan, apalagi penderita ini mengalami panas badan yang terus menerus yang tentu penderita ini mengalami panas badan yang terus menerus yang tentu saja kebutuhan akan cairanpun meningkat sesuai kenaikan suhunya.saja kebutuhan akan cairanpun meningkat sesuai kenaikan suhunya.Pada kasus ini diagnosis LLA didasarkan pada riwayat adanya panas Pada kasus ini diagnosis LLA didasarkan pada riwayat adanya panas yang tidak tinggi dan berlangsung selama 2 minggu dengan sebab yang tidak tinggi dan berlangsung selama 2 minggu dengan sebab yang tidak jelas, dan pucat. Anak juga merasa lemah, nyeri yang tidak jelas, dan pucat. Anak juga merasa lemah, nyeri kepala/pusing. Dikeluhkan juga adanya benjolan pada perut yang kepala/pusing. Dikeluhkan juga adanya benjolan pada perut yang makin lama makin besar yang merupakan manifestasi dari makin lama makin besar yang merupakan manifestasi dari organomegali yaitu hepatosplenomegali. Tdiak didapatkan informasi organomegali yaitu hepatosplenomegali. Tdiak didapatkan informasi lain seperti anoreksi, nyeri sendi dan manifestasi perdarahan serta lain seperti anoreksi, nyeri sendi dan manifestasi perdarahan serta riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Pada riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat, hepatosplenomegali, pemeriksaan fisik didapatkan pucat, hepatosplenomegali, limfadenopati multipel. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan limfadenopati multipel. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia, hiperleositosis, trombositopenia dan dari preparat darah apus anemia, hiperleositosis, trombositopenia dan dari preparat darah apus ditemukan gambaran dominasi seri limfosit dengan limfoblas lebih dari ditemukan gambaran dominasi seri limfosit dengan limfoblas lebih dari 50%. 50%.

Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang yang Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang yang merupakan pemeriksaan untuk menegakkan merupakan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis pasti belum sempat dilakukan, karena diagnosis pasti belum sempat dilakukan, karena pada hari I orang tua belum setuju dan penderita pada hari I orang tua belum setuju dan penderita dalam perjalanan penyaktinya mengalami dalam perjalanan penyaktinya mengalami perburukan. Pemeriksaan x foto jantung perburukan. Pemeriksaan x foto jantung diakatakan cenderung membesar dan paru dalam diakatakan cenderung membesar dan paru dalam batas normal serta tidak didapatkan massa batas normal serta tidak didapatkan massa mediastinum. Saat post mortem dilakukan pungsi mediastinum. Saat post mortem dilakukan pungsi lumbal untuk mengetahui apakah terjadi leukemia lumbal untuk mengetahui apakah terjadi leukemia otak dan dari hasil pemeriksaan tersebut tidak otak dan dari hasil pemeriksaan tersebut tidak dijumpai sel limfoblast atau sel ganas pada cairan dijumpai sel limfoblast atau sel ganas pada cairan serebrospinal. serebrospinal.

HIPERLEKOSITOSISHIPERLEKOSITOSISYaitu bila jumlah leukosit pada sirkulasi Yaitu bila jumlah leukosit pada sirkulasi perifer > 100.000/perifer > 100.000/l, yang terjadi pada 9% l, yang terjadi pada 9% sampai 13% anak dengan LLA dan 5 % sampai 13% anak dengan LLA dan 5 % sampai 22% pada leukemia non limfoblastik sampai 22% pada leukemia non limfoblastik akut. Keadaan hiperleukositosis dapat akut. Keadaan hiperleukositosis dapat menyebabkan kematian karena perdarahan menyebabkan kematian karena perdarahan SSP atau trombosis, lekostasis pulmoner SSP atau trombosis, lekostasis pulmoner dan gangguan metabolik akibat tumor lisis dan gangguan metabolik akibat tumor lisis sindrom. Resiko kematian akan meningkat sindrom. Resiko kematian akan meningkat jika leukosit > 300.000/jika leukosit > 300.000/l.l.C 7,9,15C 7,9,15

Endapan sel leukemia akan mengganggu Endapan sel leukemia akan mengganggu rheology dan menyumbat aliran darah pada rheology dan menyumbat aliran darah pada pembuluh darah kecil sehingga pembuluh darah kecil sehingga mengakibatkan gangguan berupa mengakibatkan gangguan berupa perdarahan SSP, keluhan sakit kepala, perdarahan SSP, keluhan sakit kepala, gangguan mental, juga menyebabkan gangguan mental, juga menyebabkan sumbatan alveoli kapiler di paru dan sumbatan alveoli kapiler di paru dan menyebabkan gagal napas. Manifestasi menyebabkan gagal napas. Manifestasi klinis lekostasis yang nyata adalah papil klinis lekostasis yang nyata adalah papil edema dan perdarahan retina.edema dan perdarahan retina.1616Keadaan hiperleukositosis akan Keadaan hiperleukositosis akan menyebabkan 3 sindrom yang berbedamenyebabkan 3 sindrom yang berbeda10 10 ::

a. Sindrom hiperviskositasa. Sindrom hiperviskositasDiketahui bahwa peningkatan cytokrit akan Diketahui bahwa peningkatan cytokrit akan meningkatkan vsikositas. Pada peningkatan meningkatkan vsikositas. Pada peningkatan eritrokit, viskositas akan meningkat secara linear, eritrokit, viskositas akan meningkat secara linear, tetapi pada peningkatan lekokrit > 20% maka tetapi pada peningkatan lekokrit > 20% maka viskositas akan sangat meningkat (Litchman and viskositas akan sangat meningkat (Litchman and Kearney. J.Clin.Invest. 1973.52:350). Peningkatan Kearney. J.Clin.Invest. 1973.52:350). Peningkatan viskositas tersebut akan menyebabkan mudah viskositas tersebut akan menyebabkan mudah terjadinya agregasi sel blast dan menyebabkan terjadinya agregasi sel blast dan menyebabkan terbentuknya trombus dalam mikrosirkulasi. Gejala terbentuknya trombus dalam mikrosirkulasi. Gejala yang timbul adalah gejala neurologi seperti : yang timbul adalah gejala neurologi seperti : penuruann kesadaran, delirium, pusing, tinitus, penuruann kesadaran, delirium, pusing, tinitus, ataksia, gangguan penglihatan, papil edema dan ataksia, gangguan penglihatan, papil edema dan perdarahan intrakranial. perdarahan intrakranial.

b. Lekostasis dan pembentukkan trombusb. Lekostasis dan pembentukkan trombusLeukosit memiliki inti yang tidak mudah berubah Leukosit memiliki inti yang tidak mudah berubah bentuk. Terlebih pada lekosit muda, intinya lebih bentuk. Terlebih pada lekosit muda, intinya lebih besar dan tidak mudah berubah bentuk besar dan tidak mudah berubah bentuk dibandingkan eritrosit. Sehingga pada saat melalui dibandingkan eritrosit. Sehingga pada saat melalui mikrosirkulasi akan menyebabkan oklusi dan mikrosirkulasi akan menyebabkan oklusi dan stasis yang disebut dengan keadaan stasis yang disebut dengan keadaan lekostasis.Yang dapat menyebabkan hipoksia, lekostasis.Yang dapat menyebabkan hipoksia, perdarahan dan infark pada jaringan atau organ perdarahan dan infark pada jaringan atau organ yang terlibat. yang terlibat. Yang tersering adalah paru dan Yang tersering adalah paru dan SSP. Gejala yag dapat dilihat adalah : gangguan SSP. Gejala yag dapat dilihat adalah : gangguan mental, perdarahan retina, parestesia, pusing, mental, perdarahan retina, parestesia, pusing, nyeri dada, sesak, hipoksia, edema pulmoner, nyeri dada, sesak, hipoksia, edema pulmoner, sampai menyebbakan kematian. sampai menyebbakan kematian.

c. Tumor lisis sindromc. Tumor lisis sindrom

Dapat terjadi jika sejumlah besar sel hancur Dapat terjadi jika sejumlah besar sel hancur sehingga kandungan intra sel akan keluar. sehingga kandungan intra sel akan keluar. Sering dijumpai pada LLA karena Sering dijumpai pada LLA karena merupakan kombinasi jumlah sel yang besar merupakan kombinasi jumlah sel yang besar dan sesitifitasnya terhadap kemoterapi. dan sesitifitasnya terhadap kemoterapi. Ditandai dengan keadaan hiperuricemia, Ditandai dengan keadaan hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipocalcemia, terbentuk kristal batu urat dan dapat terbentuk kristal batu urat dan dapat menyebabkan gagal ginjal serta disaritmia menyebabkan gagal ginjal serta disaritmia jantung. jantung.

Penderita yang mengalami keadaan ini harus Penderita yang mengalami keadaan ini harus mendapatkan hidrasi yang baik dan jika perlu mendapatkan hidrasi yang baik dan jika perlu diberikan lasix untuk mencegah overload cairan. diberikan lasix untuk mencegah overload cairan. Cairan yang dipilih adalah cairan hipotonik. USG Cairan yang dipilih adalah cairan hipotonik. USG dikerjakan untuk menyingkirkan uropati obstruktif. dikerjakan untuk menyingkirkan uropati obstruktif. Pemberian allopurinol menormalkan asam urat Pemberian allopurinol menormalkan asam urat serum dan alkalinisasi pH dengan bicarbonat serum dan alkalinisasi pH dengan bicarbonat intravena. Yang juga penting adalah monitoring intravena. Yang juga penting adalah monitoring terhadap elektrolit, asamurat, terhadap elektrolit, asamurat, ureum,kreatinin ,fosfor tiap 6 sampai 12 jam serta ureum,kreatinin ,fosfor tiap 6 sampai 12 jam serta diuresis dan balans cairan . Bahkan jika perlu dapat diuresis dan balans cairan . Bahkan jika perlu dapat dilakukan hemodialisis jika abnormalitas metabolik dilakukan hemodialisis jika abnormalitas metabolik tak dapat dikoreksi dengan cara biasa. tak dapat dikoreksi dengan cara biasa. (oscar )(oscar )

Secara singkat dapat dilihat bagan pengelolaan Secara singkat dapat dilihat bagan pengelolaan hiperleukositosis di subbagian hematologi IKA hiperleukositosis di subbagian hematologi IKA RSUP Dr. Kariadi sbb:RSUP Dr. Kariadi sbb:

Monitoring : elektrolit (K,Na,Phosphat,Ca), Monitoring : elektrolit (K,Na,Phosphat,Ca), imbang cairan, diuresis, ph urin, ureum, kreatinin, imbang cairan, diuresis, ph urin, ureum, kreatinin, asam urat (tiap 6 jam), jumlah leukosit, Hb,Ht, LEDasam urat (tiap 6 jam), jumlah leukosit, Hb,Ht, LED

Diharapkan hasil : penurunan jumlah leukosit, Diharapkan hasil : penurunan jumlah leukosit, viskositas darah normal, pH urin 7,0 – 7,5, viskositas darah normal, pH urin 7,0 – 7,5, elektrolit normal, selanjutnya kemoterapi elektrolit normal, selanjutnya kemoterapi

Hiperleukositosis (leukosit > 100.000/l

Hidrasi3000/m2/24 jam

AlkalinisasiNaHCO3 50-100 mEq/L

Allupurinol10 mg/BB/hari

SINDROMA VENA CAVA SUPERIORSINDROMA VENA CAVA SUPERIORSindroma Vena Cava Superior ( SVCS ) Sindroma Vena Cava Superior ( SVCS ) adalah kumpulan gejala yang disebabkan adalah kumpulan gejala yang disebabkan obstruksi aliran darah dalam vena cava obstruksi aliran darah dalam vena cava superior menuju atrium kanan. Ini superior menuju atrium kanan. Ini merupakan keadaan kegawatdaruratan dan merupakan keadaan kegawatdaruratan dan kebanyakan disebabkan proses keganasan kebanyakan disebabkan proses keganasan termasuk LLA. (andre, NCI ). Terjadi pada termasuk LLA. (andre, NCI ). Terjadi pada 12 % penderita dengan tumor mediastinum. 12 % penderita dengan tumor mediastinum. Penyebab terbanyak pada anak-anak Penyebab terbanyak pada anak-anak adalah Limfoma Maligna Non Hodgkin adalah Limfoma Maligna Non Hodgkin (NCI )(NCI )

Patofisologi : Patofisologi : Vena cava superior adalah pembuluh darah balik utama Vena cava superior adalah pembuluh darah balik utama yang menerima darah dari kepala , leher, anggota gerak yang menerima darah dari kepala , leher, anggota gerak atas dan thorax atas. Terletak di begian tengah atas dan thorax atas. Terletak di begian tengah mediastinum dan dikelilingi oleh sternum, trachea, bronkus mediastinum dan dikelilingi oleh sternum, trachea, bronkus utama kanan, aorta dam srteri pulmonalis serta kelenjar utama kanan, aorta dam srteri pulmonalis serta kelenjar limfonodi perihiler dan paratrakheal. limfonodi perihiler dan paratrakheal. Berjalan kekaudal Berjalan kekaudal sepanjang 6-8 cm masuk ke atrium kanan, berada di sepanjang 6-8 cm masuk ke atrium kanan, berada di anterior cabang utama bronkus kanan. Mempunyai struktur anterior cabang utama bronkus kanan. Mempunyai struktur dinding pembuluh darah yang tipis dan tekanannya rendah. dinding pembuluh darah yang tipis dan tekanannya rendah. Obstruksi pada vena cava superior disebabkan invasi Obstruksi pada vena cava superior disebabkan invasi neoplastik yang mengakibatkan kompresi ektrinsik pada neoplastik yang mengakibatkan kompresi ektrinsik pada pembuluh darah atau akibat thrombosis intravaskuler. pembuluh darah atau akibat thrombosis intravaskuler. (andre ,NCI)(andre ,NCI)

Gejala dan tanda :Gejala dan tanda :

Pada awalnya seringkali asimtomatik. Kemudian Pada awalnya seringkali asimtomatik. Kemudian dapat timbul gejala kepala terasa penuh, sembab dapat timbul gejala kepala terasa penuh, sembab pada wajah dan lengan, nyeri dada, disfagi, pada wajah dan lengan, nyeri dada, disfagi, orthopneu, mata kabur, serak, stridor, hidung orthopneu, mata kabur, serak, stridor, hidung tersumbat, batuk-batuk, nausea dan sakit kepala tersumbat, batuk-batuk, nausea dan sakit kepala ringan. Gejala lain seperti bingung, kecemasan, ringan. Gejala lain seperti bingung, kecemasan, letargi, rasa penuh dalam telinga atau sinkope. letargi, rasa penuh dalam telinga atau sinkope. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan distensi Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan distensi pembiuh darah leher, edema muka dan pembiuh darah leher, edema muka dan ekstremitas atas, perubahan status mental, ekstremitas atas, perubahan status mental, pletora, sianosis, papil edema, stupor sampai pletora, sianosis, papil edema, stupor sampai koma. (andre,NCI ) koma. (andre,NCI )

Diagnosis :Diagnosis :

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, juga memerlukan pemeriksaan penunjang, yaitu : juga memerlukan pemeriksaan penunjang, yaitu : x foto thorak untuk melihat adanya massa x foto thorak untuk melihat adanya massa mediastinum dan temuan lain seperti efusi pleura, mediastinum dan temuan lain seperti efusi pleura, kolaps lobus paru atau kardiomegali, CT scan kolaps lobus paru atau kardiomegali, CT scan untuk mengetahui lokasi obstruksi, limfonodi untuk mengetahui lokasi obstruksi, limfonodi mediastinum yang terlibat. Jika memungkinkan mediastinum yang terlibat. Jika memungkinkan dilakukan bronkoskopi , biopsy kelenjar limfe yang dilakukan bronkoskopi , biopsy kelenjar limfe yang membesar dan “fine needle biopsy” limfonodi membesar dan “fine needle biopsy” limfonodi mediastinum.mediastinum.

Pengelolaan :Pengelolaan :Pengelolaan SVCS adalah bertujuan Pengelolaan SVCS adalah bertujuan mengurangi gejala dan pengobatan mengurangi gejala dan pengobatan terhadap penyakit yang mendasarinya. terhadap penyakit yang mendasarinya. Sedangkan terapi terhadap kegawatan yaitu Sedangkan terapi terhadap kegawatan yaitu bila terjadi edema otak, penuruna cardiac bila terjadi edema otak, penuruna cardiac output dalam bentuk hipotensi atau bahkan output dalam bentuk hipotensi atau bahkan syok , edema jalan nafas atas. syok , edema jalan nafas atas. Kortikosteroid dan diuretik sering digunakan Kortikosteroid dan diuretik sering digunakan untuk mengurangi edema otak maupun untuk mengurangi edema otak maupun edema laring. Dapat diberikan prednison 10 edema laring. Dapat diberikan prednison 10 mg/m2 , 4 kali sehari.mg/m2 , 4 kali sehari.

Pada pasien ini pemeriksaan laboratorium sejak masuk Pada pasien ini pemeriksaan laboratorium sejak masuk sampai meninggal jumlah leukosit selalu > 100.000/sampai meninggal jumlah leukosit selalu > 100.000/l. l. Padad hari I dijumpai leuksoti mencapai 553.000/Padad hari I dijumpai leuksoti mencapai 553.000/l dan l dan dalam perjalanannya pernah mencapai 608.000/dalam perjalanannya pernah mencapai 608.000/l, l, mesipun pernah turun menjadi 395.000/mesipun pernah turun menjadi 395.000/l. Hal ini l. Hal ini menunjukkan bawha hidrasi yang dilakukan untuk menunjukkan bawha hidrasi yang dilakukan untuk mengatasi hyperlekositosis yang terjadi tidak berhasil. mengatasi hyperlekositosis yang terjadi tidak berhasil. Sehingga pasien kemungkinan mengalami lekostasis yang Sehingga pasien kemungkinan mengalami lekostasis yang mengenai organ SSP dan paru. Dijumpai keluhan nyeri mengenai organ SSP dan paru. Dijumpai keluhan nyeri kepala, muntah dan penurunan kesadaran. Pada kepala, muntah dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik dari fundoskopi ditemukan perdarahan pemeriksaan fisik dari fundoskopi ditemukan perdarahan retina dan papil edema sebagai tanda peningkatan tekanan retina dan papil edema sebagai tanda peningkatan tekanan intra kranial dan manifestasi klinis lekostasis pada SSP. intra kranial dan manifestasi klinis lekostasis pada SSP. Pasien diduga mengalami lekostasis pulmoner dengan Pasien diduga mengalami lekostasis pulmoner dengan manifestasi sesak napas bahkan gagal napas dengan hasil manifestasi sesak napas bahkan gagal napas dengan hasil BGA didapatkan hipoksemia berat dan ARDSBGA didapatkan hipoksemia berat dan ARDS

Berdasarkan kriteria tersebut, penderita ini pada Berdasarkan kriteria tersebut, penderita ini pada saat perawatan pertama di RSDK termasuk saat perawatan pertama di RSDK termasuk kelompok risiko tinggi dan dikelola sesuai kriteria kelompok risiko tinggi dan dikelola sesuai kriteria tersebut dengan protokol Wijaya Kusuma-ALL-tersebut dengan protokol Wijaya Kusuma-ALL-2000 HR, yang dibagi menjadi 4 komponen : 2000 HR, yang dibagi menjadi 4 komponen : induksi remisi,intensifikasi,pengobatan susunan induksi remisi,intensifikasi,pengobatan susunan saraf pusat, dan pengobatan lanjutan.(D22) saraf pusat, dan pengobatan lanjutan.(D22) Regimen induksi saat ini terdiri dari Metotrexat Regimen induksi saat ini terdiri dari Metotrexat Intra tekal, Vincistin IV, Danorubicine IV, Intra tekal, Vincistin IV, Danorubicine IV, Dexametasone P.O dan L- asparaginase IV. Dexametasone P.O dan L- asparaginase IV. Secara klinis reduksi sel-sel saat awal secara Secara klinis reduksi sel-sel saat awal secara cepat dapat meningkatkan cepat dapat meningkatkan free-survivalfree-survival. . Pengobatan susunan saraf pusat saat awal Pengobatan susunan saraf pusat saat awal merupakan komponen dari pengobatan induksi merupakan komponen dari pengobatan induksi secara keseluruhan.secara keseluruhan.

Pada fase lanjutan penderita ini diberikan Injeksi Pada fase lanjutan penderita ini diberikan Injeksi Vincristine 1,4 mg/m2, dexamethasone 6 Vincristine 1,4 mg/m2, dexamethasone 6 mg/kgBB dan untuk memberantas sel leukemia di mg/kgBB dan untuk memberantas sel leukemia di susunan saraf pusat diberikan injeksi methotrexate susunan saraf pusat diberikan injeksi methotrexate intratekal dengan dosis 12 mg. Akan tetapi pada intratekal dengan dosis 12 mg. Akan tetapi pada perjalanan penyakitnya, setelah pemberian perjalanan penyakitnya, setelah pemberian sitostatika metotrexat intra tekal dan vinkristin sitostatika metotrexat intra tekal dan vinkristin intra vena penderita panas dengan suhu rata-rata intra vena penderita panas dengan suhu rata-rata 38,538,5C dengan hitung netrophil absolut <500/mm3. C dengan hitung netrophil absolut <500/mm3. Penderita dirawat di ruang isolasi. Hasil Penderita dirawat di ruang isolasi. Hasil pemeriksaan darah rutin ulang paska pemberian pemeriksaan darah rutin ulang paska pemberian sitostatika metotrexat intra tekal dan vinkristin sitostatika metotrexat intra tekal dan vinkristin intra vena adalah; Hb = 7,7; ANC = 100 ; trombosit intra vena adalah; Hb = 7,7; ANC = 100 ; trombosit = 9.000/mm3, dan lekosit turun menjadi = 9.000/mm3, dan lekosit turun menjadi 4.600/mm3.4.600/mm3.

LIMFADENOPATI ( richard )LIMFADENOPATI ( richard )Kebanyakan limfadenopati pada anak-anak Kebanyakan limfadenopati pada anak-anak disebabkan infeksi virus atau bakteri. disebabkan infeksi virus atau bakteri. Limfadenopati dapat disebabkan karena Limfadenopati dapat disebabkan karena peningkatan limfosit normal dan makrofag selama peningkatan limfosit normal dan makrofag selama respon terhadap antigen ( misalnya infeksi virus ), respon terhadap antigen ( misalnya infeksi virus ), infiltrasi sel-sel inflamasi sebagai respon terhadap infiltrasi sel-sel inflamasi sebagai respon terhadap infeksi di limfonodi itu sendiri ( misal limfadenitis ), infeksi di limfonodi itu sendiri ( misal limfadenitis ), proliferasi limfosit neoplasma atau makrofag proliferasi limfosit neoplasma atau makrofag ( misal limfoma ). Karena diagnosis bandingnya ( misal limfoma ). Karena diagnosis bandingnya sangat luas, untuk menentukan penyebabnya, sangat luas, untuk menentukan penyebabnya, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat sangat diperlukan. cermat sangat diperlukan.

Adanya eritem, rasa sakit, teraba panas dan fluktuasi Adanya eritem, rasa sakit, teraba panas dan fluktuasi menunjukkan suatu limfadenitis. Meskipun tidak spesifik menunjukkan suatu limfadenitis. Meskipun tidak spesifik adanya penyatuan beberapa kelenjar, berbatas tegas, tidak adanya penyatuan beberapa kelenjar, berbatas tegas, tidak sakit dan tidak mobile meningkatkan resiko keganasan.sakit dan tidak mobile meningkatkan resiko keganasan.Pada limfadenopati sebagai akibat dari keganasan, dapat Pada limfadenopati sebagai akibat dari keganasan, dapat ditemukan gejala yang lain seperti nafsu makan berkurang, ditemukan gejala yang lain seperti nafsu makan berkurang, demam yang tak jelas, rasa sakit yang tidak spesifik, demam yang tak jelas, rasa sakit yang tidak spesifik, menurunnya berat badan dan keringat pada malam hari. menurunnya berat badan dan keringat pada malam hari. Limfadenopati yang cukup luas didapatkan pada 70% Limfadenopati yang cukup luas didapatkan pada 70% penderita LLA dan 30% dengan LMA. Pada limfoma penderita LLA dan 30% dengan LMA. Pada limfoma biasanya limfadenopati bersifat regional . Sampai usia 6 biasanya limfadenopati bersifat regional . Sampai usia 6 tahun penyebab keganasan yang menunjukkan tahun penyebab keganasan yang menunjukkan limfadenopati di leher dan kepala adalah neuroblastoma, limfadenopati di leher dan kepala adalah neuroblastoma, lekemia dan limfoma non hodgkin.lekemia dan limfoma non hodgkin.

3. Penyebab kematian3. Penyebab kematianPermasalahan pada penderita ini adalah febril Permasalahan pada penderita ini adalah febril netropeni yang kemungkinan terjadi akibat dari netropeni yang kemungkinan terjadi akibat dari proses lekemia maupun sitostatika yang proses lekemia maupun sitostatika yang didapatkannya. Berdasarkan analisa, maka didapatkannya. Berdasarkan analisa, maka kemungkinan penyebab kematian pada penderita kemungkinan penyebab kematian pada penderita ini karena infeksi yang mungkin sudah menjadi ini karena infeksi yang mungkin sudah menjadi sepsis yang menyebabkan keadaan hipoksia dan sepsis yang menyebabkan keadaan hipoksia dan akhirnya meninggal, tetapi masih mungkin juga akhirnya meninggal, tetapi masih mungkin juga keadaan trombositopeni yang terjadi keadaan trombositopeni yang terjadi menyebabkan perdarahan termasuk pada serebral menyebabkan perdarahan termasuk pada serebral sehingga menyebabkan hipoksia dan dapat sehingga menyebabkan hipoksia dan dapat langsung menyebabkan gagal kardiorespirasi langsung menyebabkan gagal kardiorespirasi kemudian meninggal.kemudian meninggal.