7/29/2019 Lembr Reg. Kia

1/1

No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tempat : . . . . . . . . No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tempat : . . . . . . . .

Tanggal Periksa : . . . . . . . Pemeriksa : . . . . . . . . Tanggal Periksa : . . . . . . . Pemeriksa : . . . . . . . .

Nama Ibu : . . . . . . . Umur : . . . . . . . . Nama Ibu : . . . . . . . Umur : . . . . . . . .

Umur Kehamilan : Minggu Umur Kehamilan : Minggu

Jenis Pemeriksaan : K1 K2 K3 k4 KU Jenis Pemeriksaan : K1 K2 K3 k4 KU

Lila : . . . . . . . . cm Tensi : S . . . . . D . . . . . . . . mmHG Lila : . . . . . . . . cm Tensi : S . . . . . D . . . . . . . . mmHG

HB : . . . . . . . gr % P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . . HB : . . . . . . . gr % P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . .

Berat Badan : . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm Berat Badan : . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm

Posisi Janin : Normal Sungsang Lintang Posisi Janin : Normal Sungsang Lintang

Posisi Punggung : PUKA PUKI Posisi Punggung : PUKA PUKI

Denyut Janin : . . . . . . . . . . . Permenit Denyut Janin : . . . . . . . . . . . Permenit

Tambah Darah : Fe1 Fe2 Fe3 Tambah Darah : Fe1 Fe2 Fe3

Imunisasi : TT1 TT2 Imunisasi : TT1 TT2

Keluhan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Keluhan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti

Kunjungan Nifas Ke : KF1 KF2 KF3 Kunjungan Nifas Ke : KF1 KF2 KF3

Pelayanan : Buku KIA Tab FE Vit A Pelayanan : Buku KIA Tab FE Vit A

Integrasi Program : CD4 Malaria TBC Thorax Integrasi Program : CD4 Malaria TBC Thorax

Konseling Kontrasepsi : Konseling Kontrasepsi :

Status : Aktif / Do Pemakaian : Baru / Lama Status : Aktif / Do Pemakaian : Baru / Lama

Pemberian : Nifas / Darurat Kwalitas : KP / KM Pemberian : Nifas / Darurat Kwalitas : KP / KM

Komplikasi : PPP Infeksi HDK Lain-Lain Komplikasi : PPP Infeksi HDK Lain-Lain

Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tempat : . . . . . . . . No. Reg. Kohort : . . . . . . . Tempat : . . . . . . . .

Tanggal Periksa : . . . . . . . Pemeriksa : . . . . . . . . Tanggal Periksa : . . . . . . . Pemeriksa : . . . . . . . .

Nama Ibu : . . . . . . . Umur : . . . . . . . . Nama Ibu : . . . . . . . Umur : . . . . . . . .

Umur Kehamilan : Minggu Umur Kehamilan : Minggu

Jenis Pemeriksaan : K1 K2 K3 k4 KU Jenis Pemeriksaan : K1 K2 K3 k4 KU

Lila : . . . . . . . . cm Tensi : S . . . . . D . . . . . . . . mmHG Lila : . . . . . . . . cm Tensi : S . . . . . D . . . . . . . . mmHG

HB : . . . . . . . gr % P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . . HB : . . . . . . . gr % P. Urine : . . . . . . . . GDS : . . . . . . .

Berat Badan : . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm Berat Badan : . . . . . .Kg Tinggi Fundus : . . . . . . . . . . . cm

Posisi Janin : Normal Sungsang Lintang Posisi Janin : Normal Sungsang Lintang

Posisi Punggung : PUKA PUKI Posisi Punggung : PUKA PUKI

Denyut Janin : . . . . . . . . . . . Permenit Denyut Janin : . . . . . . . . . . . Permenit

Tambah Darah : Fe1 Fe2 Fe3 Tambah Darah : Fe1 Fe2 Fe3

Imunisasi : TT1 TT2 Imunisasi : TT1 TT2

Keluhan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Keluhan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bumil Risti

Kunjungan Nifas Ke : KF1 KF2 KF3 Kunjungan Nifas Ke : KF1 KF2 KF3

Pelayanan : Buku KIA Tab FE Vit A Pelayanan : Buku KIA Tab FE Vit A

Integrasi Program : CD4 Malaria TBC Thorax Integrasi Program : CD4 Malaria TBC Thorax

Konseling Kontrasepsi : Konseling Kontrasepsi :

Status : Aktif / Do Pemakaian : Baru / Lama Status : Aktif / Do Pemakaian : Baru / Lama

Pemberian : Nifas / Darurat Kwalitas : KP / KM Pemberian : Nifas / Darurat Kwalitas : KP / KM

Komplikasi : PPP Infeksi HDK Lain-Lain Komplikasi : PPP Infeksi HDK Lain-Lain

Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di Rujuk Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

CATATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL