ident, reg & indeks

1

IDENTIFIKASI, IDENTIFIKASI, REGISTRASI DAN REGISTRASI DAN

INDEKSINDEKS

SISWATISISWATITAHUN 2007TAHUN 2007

3

Rekam Medis Pasien Penunjang

medisAdmin pasien

Penelitian Klinis

Medical Chek-up

Pemeriksaan + tindakan medis

Tindakan keperawatan

4

Penyelenggaraan Rekam Medis• Penerimaan Pasien• Pencatatan (Recording)• Pengelolaan data pasien• Penyimpanan rekam medis• Pengambilan kembali rekam medis

5

Sistem informasi kesehatan /rekam medis

Komponen/subsistem --- SIRS

Bukan hanya pencatatan--- arsip

Penyelenggaraan RM

pasien mendaftar, berobat jalan, dirawat

6

Dasar sistem infokes/RM• Mengumpulkan data

• Memasukkan

• Memproses

• Menghasilkan keluaran (informasi)

• Menyampaikan informasi – pengguna

untuk mengambil keputusan

7

Sistem Informasi Kesehatan /rekam medis

• Sistem identifikasi pasien

• Sistem identifikasi berkas

• Sistem registrasi• Sistem distribusi• Sistem penataan• Sistem klasifikasi• Sistem indeks• Sistem pelaporan

• Sistem penyimpanan• Sistem penjajaran

(filing system)• Sistem pengambilan

kembali• Sistem penyusutan

dan pemusnahan

8

PENERIMAANIDENTIFIKASIREGISTRASI

AWAL REKAM MEDIS

SISTEM

PENTING DIPERHATIKAN

PENENTU

KEBER-

HASILAN

YANKES

INGAT ! GARBAGE IN GARBAGE OUT

99

IDENTIFIKASI PASIENIDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi yang akurat merupakan Identifikasi yang akurat merupakan dasar kuat sistem rekam medis yang dasar kuat sistem rekam medis yang efisien dan efektif.efisien dan efektif.

““Unique patient characteristic “Unique patient characteristic “

sesuatu yg tidak akan berubah dari sesuatu yg tidak akan berubah dari pasienpasien

1010

IdentifikasiIdentifikasiEffective Patient Identification Effective Patient Identification

is the beginning of an efficient is the beginning of an efficient medical record systemmedical record system

One Patient One Patient one medical one medical record number = one medical record number = one medical record record

1111

Jenis identifikasiJenis identifikasi Bayi baru lahirBayi baru lahir Anak-anakAnak-anak DewasaDewasa

12

CARA PENAMAAN

1. Penulisan nama langsung Nama pasien : nama sendiri di depan. !! : Nama min. 2 kata. Bila hanya 1 kata + nama suami/ayah Contoh: Aminah

Aminah Sulaiman (sebelum kawin) Aminah Kurniawan (sesudah kawin) Siti Rohayati (sudah 2 kata)

13

CARA PENAMAAN2. Nama keluarga (Family Name):

nama keluarga di depan

Orang Indonesia a. Mempunyai Nama keluarga Contoh: Suwito Mangunsastro

Mangunsastro, Suwito b. Tidak ada nama keluarga Contoh: Sutopo Yuwono Sutopo Yuwono c. Mempunyai Marga Contoh: Handam Harahap Harahap, Handam

14

Contoh penulisan nama

BRA.Hj.Dra.Siti Aminah, PhD,MSc

Aminah, Hj.BRA Siti (Dra,MSc,PhD)

15

CARA PENAMAAN

Orang Eropa

John Kennedy Kennedy, John Orang Arab Akhmad Albar Albar, AkhmadOrang India, Jepang, Thailand

Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma Saburo Kabayashi Kabayashi, Saburo Charoom Rataranatsin Rataranatsin, Charoom

16

CARA PENAMAAN

Orang China, Korea, Vietnam Tan Po Guan Tan Po Guan Robert Lim Lim, Robert Kim Ill Sung Kim Ill Sung Tranh Van Dang Tranh Van Dang

Baptis (Kristen) , Haji : bag. dari namaFransiscus Xaverius Suhardjo

Suhardjo, Fransiscus Xaverius Haji Amir Makhmud Makhmud, Haji Amir

17

CARA PENAMAAN

Panggilan: Tn., Ny., Nn., An., By Suripto, Hartini (Ny) Sutopo Yuwono (Tn)

Gelar Bangsawan R.A Kartini Kartini, RA

Andi Lala Lala, Andi Sir Stanford Raffles Raffles, Sir

Stanford Rusli Datuk Tumenggung Rusli Datuk Tumenggung

18

CARA PENAMAAN

Gelar KesarjanaanSumarno Notonegoro, SH Notonegoro, Sumarno (SH)KRT. Sumantri Partokusumo, MSc

Partokusumo, KRT. Sumantri (MSc)

Pangkat &Jabatan tdk termasuk gelarMayor Sutopo Laksmono Laksmono, Sutopo (Mayor)Gubernur Ali Sadikin Ali Sadikin (Gubernur)

19

REGISTRASIREGISTRASI• WHO : A list in which each item is WHO : A list in which each item is

individually identifiedindividually identified

• Huffman: A formal or official Huffman: A formal or official recording of items, names or actionrecording of items, names or action

• Kamus Besar Indonesia: buku Kamus Besar Indonesia: buku catatan atau daftar (nama) yang catatan atau daftar (nama) yang disusun secara sistematik dan urut disusun secara sistematik dan urut abjadabjad

20

Pencatatan Pencatatan ((RecordingRecording))

• Pendokumentasian ---dataPendokumentasian ---data• Data : Data :

– Sosial --- tempat penerimaan Sosial --- tempat penerimaan pasienpasien

– Medis --- unit pelayanan kesehatanMedis --- unit pelayanan kesehatan• Bentuk catatan bersifat:Bentuk catatan bersifat:

– Kolektif Kolektif – individualindividual

21

Catatan bersifat Catatan bersifat kolektifkolektif

•Kumpulan catatan pasien Kumpulan catatan pasien yang datang ke unit yang datang ke unit pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan BUKU REGISTERBUKU REGISTER

•Buku register Buku register SUMBER SUMBER UTAMA data kegiatan RS UTAMA data kegiatan RS (RL1)(RL1)

22

Catatan bersifat Catatan bersifat individuindividu

•Mendokumentasikan Mendokumentasikan segala tindakan medis segala tindakan medis yang diberikan kepada yang diberikan kepada pasienpasien

•Bentuk lembaran-Bentuk lembaran-lembaran (rekam medis)lembaran (rekam medis)

23

Jenis-jenis Buku Jenis-jenis Buku RegisterRegister

• Pendaftaran pasien Pendaftaran pasien rawat jalanrawat jalan

• Pelayanan rawat Pelayanan rawat jalanjalan

• Pendaftaran pasien Pendaftaran pasien rawat inaprawat inap

• Pelayanan rawat Pelayanan rawat inapinap

• PembedahanPembedahan• Persalinan/abortusPersalinan/abortus

• Tindakan/ Tindakan/ terapi/diagnostikterapi/diagnostik

• Penerimaan Penerimaan spesimen pasienspesimen pasien

• Pemeriksaan Pemeriksaan laboratoriumlaboratorium

• Rujukan dokter Rujukan dokter ahliahli

• Kunjungan rumahKunjungan rumah

24

Lama simpan buku Lama simpan buku registerregister

•Kartu indeks utama pasien, Kartu indeks utama pasien, buku register dan indeks buku register dan indeks lainnya disimpan lainnya disimpan permanen/selamanyapermanen/selamanya (SE Dirjen Yan Medik, DepKes RI (SE Dirjen Yan Medik, DepKes RI No. HK/00.06.1.5.01160 tahun 1995) No. HK/00.06.1.5.01160 tahun 1995)

25

Lama simpan buku Lama simpan buku registerregister

•AHIMA---selamanyaAHIMA---selamanya•Register kelahiranRegister kelahiran•Register kematianRegister kematian•Register pendataan UGDRegister pendataan UGD•Register pembedahanRegister pembedahan

26

INDEKSINDEKS (INDEXES)(INDEXES)

Penyimpanan, Penyimpanan, pemeliharaan informasi pemeliharaan informasi merupakan satu fungsi merupakan satu fungsi penting pada setiap penting pada setiap saryankes.saryankes.

27

Dua instrumen (alat) yang Dua instrumen (alat) yang akan memudahkan akan memudahkan penyimpanan, pemeliharaan penyimpanan, pemeliharaan & pengambilan kembali data & pengambilan kembali data informasi adalah informasi adalah terlaksananya terlaksananya REGISTERREGISTER dan dan INDEKSINDEKS tentang data- tentang data-informasi yang terkait. informasi yang terkait.

2828

Definisi IndexDefinisi Index::

1)1) daftar kata-katadaftar kata-kata

2)2) penunjuk, susunan daftar isipenunjuk, susunan daftar isi (Kamus Inggris-Indonesia, John M. Echols & Hassan (Kamus Inggris-Indonesia, John M. Echols & Hassan

Shadily)Shadily)

2929

IndeksIndeks (lanjutan-1)(lanjutan-1)

Unit kerja RM-IK di saryankes umumnya Unit kerja RM-IK di saryankes umumnya melaksanakan & memelihara berbagai melaksanakan & memelihara berbagai jenis jenis indeks. Di antaranya:indeks. Di antaranya:-- indeks nomorindeks nomor-- indeks utama pasienindeks utama pasien-- indeks dokterindeks dokter-- indeks penyakit indeks penyakit -- indeks tindakan medis/operasiindeks tindakan medis/operasi

- indeks kematianindeks kematian - indeks obat- indeks obat

3030

Sampai awal 70-an, hampir semua Sampai awal 70-an, hampir semua indeks di saryankes dilaksanakan & indeks di saryankes dilaksanakan & dikumpulkan -- manual.dikumpulkan -- manual.

Saat ini pengembangan indeks Saat ini pengembangan indeks dilakukan dengan komputerdilakukan dengan komputer..

Pengolahan & kesediaan informasi --- Pengolahan & kesediaan informasi --- kompkomp

Bagian SI di saryankes memasuki era Bagian SI di saryankes memasuki era informasi, menuntut peran informasi, menuntut peran praktisi praktisi rekam medisrekam medis ---tenaga profesional ---tenaga profesional MIK.MIK.

3131

INDEKS PASIENINDEKS PASIENPengertian:

• Index: anything that serves to guide, point out, or otherwise facilities reference (Huffman, HIM, Chapter 10, 1994)

• Patient Index: alphabetical file containing a card for each patient who has received service in a facility (AMRA, 1979)

3232

Pengertian:Pengertian:

• Indeks pasien: satu kartu katalog yg berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit (Juknis DepKes RI, 1997)

3333

Kartu Indeks Pasien Kartu Indeks Pasien Informasi untuk memandu pencari ke lokasi RMInformasi untuk memandu pencari ke lokasi RM

Pokok• Nama lengkap pasien• Alamat• Nomor rekam medis• Tgl, bulan, th lahir• Kelamin

Tambahan• Tgl masuk & keluar• Hasil (H/M)

3434

HARDJOSUWIRYO, Rani 23-22-76

Jl. Seruni Indah No. 77 TTL: 15-3-2000

Rt 08/01 Bogor, 2399 Jenis kelamin: Perempuan

Nama Ibu: Andari

Tanggal kunjungan pertama: 11-09-2004

Tgl Masuk Tgl Keluar Tgl Masuk Tgl Keluar

Contoh Kartu Indeks Pasien

7,5 cm

12,5 cm

HAR

3535

Tata Cara Penyimpanan KIUPTata Cara Penyimpanan KIUP

• Peraturan dibuat jelas dan rinci• Tempat KIUP dekat dg penjajaran RM• Tidak dipisah menurut tahun• Tanda khusus bila KIUP keluar• Kontrol secara periodik• Perubahan nama pasien segera dibuat

KIUP baru dg tanda silang KIUP lama• Cek apakah setiap pasien baru---KIUP

3636

Metode Penyimpanan KIUPMetode Penyimpanan KIUP

• Alphabetik (kamus, buku telepon)

• Phonetic (kelompok dg pengucapan sama, ejaan/spell berbeda)

• Soundex phonetic (abjad & kode)---komputerisasi

3737

INDEKS PENYAKITINDEKS PENYAKIT (Disease Index)(Disease Index)

Indeks penyakit (diagnose)Indeks penyakit (diagnose) adalah suatu susunan ringkasan adalah suatu susunan ringkasan daftar data jenis penyakit & daftar data jenis penyakit & keadaan sakit berdasarkan suatu keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi sebagai sarana sistem klasifikasi sebagai sarana komunikasi.komunikasi.

3838

INDEKS PENYAKITINDEKS PENYAKIT (lanjutan)(lanjutan)

Oleh karenanya Oleh karenanya indeks penyakit indeks penyakit harus mencerminkan data yang harus mencerminkan data yang lebih luas dari sekedar indeks lebih luas dari sekedar indeks sebutan penyakitnya, ia harus sebutan penyakitnya, ia harus berkaitan dg sesuatu subyek & ia berkaitan dg sesuatu subyek & ia harus menjadi sumber informasi harus menjadi sumber informasi tentang penyakit yang ada di judul tentang penyakit yang ada di judul indeksindeks..

3939

CONTOHCONTOH

Di dalam Laporan Format Formulir RL 2b, halaman 1Di dalam Laporan Format Formulir RL 2b, halaman 1

Nama Rumah Sakit: …….Nama Rumah Sakit: ……. No. Kode RS: ………..No. Kode RS: ……….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NoNo No No. daftar Gol Sebab-2 Sakit Usia/Sek Jml.Ks.No No. daftar Gol Sebab-2 Sakit Usia/Sek Jml.Ks.

uruturut DTDDTD terinciterinci (Sebutan Diagnose) (8 kolom) (Sebutan Diagnose) (8 kolom) baru/lamabaru/lama37 02837 028 A80A80 Poliomyelitis akut Poliomyelitis akut

Format laporan hanya untuk mengetahui Format laporan hanya untuk mengetahui jumlah kasus poliomyelitis baru/lama jumlah kasus poliomyelitis baru/lama sesuai usia dengan no. sesuai usia dengan no. A80 (3-digit)A80 (3-digit)

4040

Pada formulir tsb:Pada formulir tsb:

Tidak diketahui lokasi tempat tinggal pasien --- Tidak diketahui lokasi tempat tinggal pasien --- laporan penyakit infeksi menular, ataupun jenis laporan penyakit infeksi menular, ataupun jenis virus yang menyerang.virus yang menyerang.

Bila RS diminta laporan susulan ttg penyakit Bila RS diminta laporan susulan ttg penyakit menular/KLB, dan di RSmenular/KLB, dan di RS tidak menyimpan data tidak menyimpan data poliomeylitis dalam indeks penyakit poliopoliomeylitis dalam indeks penyakit polio --- --- RS tidak dapat membantu permintaan informasi RS tidak dapat membantu permintaan informasi yg diperlukan segera, karena harus mencari yg diperlukan segera, karena harus mencari kembali RM pasien polio kembali RM pasien polio informasi lambat informasi lambat tidak efektif bagi epidemiologik/KLB. tidak efektif bagi epidemiologik/KLB.

4141

Indeks PenyakitIndeks Penyakit (lanjutan-1) (lanjutan-1)

• PENGEMBANGAN INDEKS PENYAKIT

Bergantung kepada kebutuhan, indeks penyakit bisa:* SIMPLE INDEX (entry data satu penyakit) * CROSS INDEX (ada rujukan bagi nomor-nomor kode penyakit/tindakan yang di entry, yang terkait/diperoleh pasien selama dirawat)

4242

Indeks PenyakitIndeks Penyakit (lanjutan-2) (lanjutan-2)

Data apa saja tentang penyakit terkait yang perlu disimpan untuk bisa dikeluarkan kembali untuk keperluan yang luas (tidak hanya untuk sistem pelaporan format RL), format pengumpulannya harus didesain dengan matang.

4343

Contoh:Contoh:

Rincian data untuk penyakit menular tidak sama dengan non-menular, tidak sama dg kasus kebidanan, tidak sama dg kasus kanker ataupun cedera.

4444

Indeks KematianIndeks Kematian

• Tidak termasuk death on arrival (DOA)

• Tidak termasuk kematian di UGD atau rawat jalan

• Isi: • nama pasien sendiri, keluarga• Umur dan kelamin• Alamat tinggal• Nama dokter dan ruangan• Diagnose penyebab kematian

4545

GUNA INDEKSGUNA INDEKS

Pada mulanya hanya untuk:

1. Kepentingan finansial & administrasi

2. Dasar keputusan manajemen (risiko, epidemi, KLB, dsb.) untuk memudahkan retrieval DATA yang terkandung di dalamnya maka dimanfaatkan oleh:

3. Badan penyandang dana (asuransi)

4. Badan akreditasi.

4646

GUNA INDEKS GUNA INDEKS (lanjutan)(lanjutan)

SEBAGAI

BUKTI apakah rekam medis-informasi kesehatan yang dikembangkan setempat sudah memenuhi aspek-aspek

RM yg seharusnya.

DATA DI DALAM INDEKS ADALAH:

DATA SEKUNDER yang diambil dari

DATA PRIMER

kandungan RM-INFOKES

4747

INDEKS SEDERHANA & INDEKS SEDERHANA & INDEKS SILANGINDEKS SILANG

• Tergantung pada kebutuhan, indeks penyakit & tindakan dibuat sederhana atau silang (cross-index).

• Pada indeks sederhana, entri setiap data penyakit/operasi pasien dibuat di nomor kode judul masing-2 tanpa dirujuk ke nomor kode lain yang diberikan kepada pasien.

4848

INDEKS SEDERHANA & INDEKS SEDERHANA & INDEKS SILANG INDEKS SILANG (lanjutan 1)(lanjutan 1)

• Pada indeks silang, untuk setiap entri data yang dimasukkan ke indeks, rujukan dibuat ke nomor kode semua penyakit dan operasi pada pasien terkait selama masa perawatannya (rawat inap).

4949

INDEKS SEDERHANA & INDEKS SEDERHANA & INDEKS SILANG INDEKS SILANG (lanjutan 1)(lanjutan 1)

• Apabila indeks silang sudah dibuat, satu ruang kolom pada lembar isian harus tersedia tempat untuk perekaman kode-2 penyakit atau operasi yang berhubungan.

5050

INDEKS SEDERHANA & INDEKS SEDERHANA & INDEKS SILANG INDEKS SILANG (lanjutan)(lanjutan)

• Penggunaan komputer mempermudah terciptanya secara otomatis indeks silang. Sistem memungkinkan meretriev data berdasarkan diagnose/tindakan, dg fleksible memetik setiap “data field” yg terkait pasien

• Sistem otomatis akan mampu menghasilkan menu laporan yang dirancang secara khusus

Inilah keuntungan penggunaan

Komputer.

5151

Guna IndeksGuna Indeks (Lanjutan-1)(Lanjutan-1)

(I) KEGUNAAN INDEKS bagi TENAGA MEDIS:

1. Bahan KAJIAN menajemen pasien

2. ALAT KOMPARASI data penyakit & hasil terapi, hasil program, penelitian, tulisan ilmiah.

3. SUMBER DATA otentik utilisasi fasilitas & penentu perencanaan manajemen.

5252

Guna IndeksGuna Indeks (Lanjutan-2)(Lanjutan-2)

4. Bahan evaluasi CASES & SERVICES dan saryan kes yang tersedia.

5. Bahan dasar keputusan pengawasan INFEKSI NOSOKOMIAL & SURVEILANS EPIDEMIOLOGICAL di kes lingkungan

6. Sarana penyimpanan KUMPULAN DATA INSIDENS, KOMPLIKASI MEDIS-OPERASI POTENSIAL menimbulkan RISIKO MANAJEMEN.

5353

(II) Kegunaan bagi ADMIN, PERENC, PEMENUHAN PERATURAN & PERUNDANG-UNDANGAN

1. SUMBER INFORMASI akreditasi & perizinan.

2. ALAT PETUNJUK lokasi RM-InfoKes pasien retrieval, studi, riset & RETENSI

(Walau dr. tidak ingat nama pasiennya, namun bila ingat penyakitnya dapat meretrieve record pasien terkait)

5454

3.SUMBER INFORMASI bagi program residensi dan internship yg terakreditasi.

4.Materi studi mahasiswa kedokteran/kesehatan.

5.Bahan dasar pelaporan yg bisa memenuhi berbagai jenis format.Oleh karenanya: DESAIN INDEKS harus cermat, mengacu ke JENIS INFORMASI yang akan dihasilkan.

5555

MINIMUM KANDUNGAN DATA MINIMUM KANDUNGAN DATA dalam INDEKS TINDAKANdalam INDEKS TINDAKAN

1. Usia, kelamin, nomor RM-InfoKes

2. Etnik, agama

3. Identitas dokter *, jenis asuhan/pelayanan perawatan & terapi obat

4. Nama tindakan medis-operasi

5. Nama tindakan diagnostik

6. Tanggal masuk & keluar

5656

MINIMUM KANDUNGAN DATAMINIMUM KANDUNGAN DATA

• Hasil akhir pelayanan (sembuh/tidak, rujuk kembali, rujuk ke, meninggal)

• Penyakit Co-exist, Co-morbid & tindakan medis-operasi sekunder

• Komplikasi iatrogenic, infeksi nosokomial• Data biaya yang harus ditagih/dibayar

kembali pengguna jasa.• Untuk KLB/epidemiologi perlu: wilayah

tempat tinggal dan waktu inkubasi gangguannya.

59

1. Bukan mengurus kertas --- info

2.Sistem RM ---SIK

3.Unit RM ---Unit InfoKes

4.Perekam Medis --- Administrator

Informasi Kesehatan

5.Profesional Perekam Medis ---MIK

ident, reg & indeks

Documents