UNIVERSITAS INDONESIAGedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI DepokTel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

715054448

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARUJALUR MASUK SIMAK PROGRAM VOKASI, S1 REGULER, S1 PARALEL

Identitas Pendaftar

Nama sesuai identitas : Rizki Allya NoerNama sesuai ijazah : Rizki Allya Noer

Jenis identitas : PasporNomor identitas : A 5185933

Kewarganegaraan : IndonesiaJenis kelamin : PriaTanggal lahir : 04 April 1997

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : S1 Reguler: Pendidikan DokterPilihan 2 : S1 Reguler: Teknik PerkapalanPilihan 3 : S1 Reguler: Biologi

Asal SMTA

SMTA : MAN 2 PadangNama Sekolah : MAN 2 PADANG

Alamat Sekolah : JL.GAJAH MADA NO.100Kota Padang, Sumatera Barat, Indonesia

Jenis SMTA : SMA IPA

Pendidikan Terakhir

Jenjang Pendidikan : SMANomor Induk Siswa Sekolah : 7839

Nomor Induk Siswa Nasional : 9975971836Nama Kepala Sekolah : Syukrizal

Tanggal lulus : 18 Mei 2015No. ijazah :

Nilai UAN : 390Jumlah mata pelajaran : 6

Penghasilan

Penghasilan Orang Tua/Wali (Rp) : 4.000.001 - 5.000.000

Alamat

Alamat tetap : jl.belanti raya no.17Kota/Propinsi/Negara : Kota Padang, Sumatera Barat, Indonesia

Alamat saat ini : jl.belanti raya no.17Email : rizkynoer17@gmail.com

Ujian Seleksi

Lokasi ujian : PadangKecatatan/Disabilitas :

Buta Warna : Tidak buta warna

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 28 Mei 2015

RIZKI ALLYA NOER

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

28-05-2015 10:41 180.241.144.57 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.