lembar ke-1 : untuk pimpinan instansi pemerintah sifat ... · hal. 1 lembar ke-1 : untuk pimpinan...

232
Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2019 NO LAPORAN : 1175686001 1. Nama Lengkap : AGUS ISMANTO., NPWP : 07.824.953.9-533.000 2. Nomor KTP : 3323031608620002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 16 Agustus 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196208161985031012 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2013 9. Jabatan : Kasubag Umum & Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 2015 10. Eselon : IV.a 11. Unit Kerja : BAPPEDA TEMANGGUNG 12. Alamat - Kantor : Jl.Kadar Nomor 12 Kelurahan Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Jl.Gajah Mada Kav.Griya Sidemangan Rt.03 Rw.09 No.07 Temanggung Kode Pos 56219 13. No. Telepon : 081 57 91 34 87 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 22.380,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 159.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 618.747.942,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 778.270.322,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00 TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 778.270.322,00 II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 5.282.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 5.282.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 1.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 500.000,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 2.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.282.000,00 PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar. .................... , ................................... 20... yang melaporkan AGUS ISMANTO., NIP 196208161985031012

Upload: others

Post on 16-Feb-2020

34 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175686001

1. Nama Lengkap : AGUS ISMANTO., NPWP : 07.824.953.9-533.0002. Nomor KTP : 3323031608620002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 16 Agustus 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196208161985031012 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasubag Umum & Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BAPPEDA TEMANGGUNG12. Alamat - Kantor : Jl.Kadar Nomor 12 Kelurahan Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221

- Rumah : Jl.Gajah Mada Kav.Griya Sidemangan Rt.03 Rw.09 No.07Temanggung

Kode Pos 56219

13. No. Telepon : 081 57 91 34 87

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 22.380,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 159.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 618.747.942,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 778.270.322,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 778.270.322,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 5.282.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 5.282.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 1.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 500.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 2.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.282.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan AGUS ISMANTO., NIP 196208161985031012

Page 2: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 220 & 60 m2 AGUS ISMANTO. /Yang Bersangkutan

Jl.Gajah Mada Rt.03Rw.09 No.07 Kav.GriyaSidemanganKel.Walitelon SelatanTemanggung

1995 3.300.000,00 22.380,00

JUMLAH 3.300.000,00 22.380,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 8512 VE / Honda Jazz/ Sedan / 2008

AGUS ISMANTO. /Yang Bersangkutan 2015 150.000.000,00 130.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 6261 Y / HONDA / - /2017

RUMI KISMAWARNI /Istri / Suami 2017 18.000.000,00 17.000.000,00

3 Sepeda Motor AA 2884 TN / HONDA / - /2015

RONIRIO EGAIMANTAKA / Anak 2015 15.000.000,00 12.500.000,00

JUMLAH 183.000.000,00 159.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 SahamAGUS ISMANTO.

/ YangBersangkutan

- - 0,00

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 DepositoAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

KSP ANUGERAH A.0020002350 100.000.000,00

2 DepositoAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

KSP TUNASHARAPAN 53.1805004 50.000.000,00

3 DepositoAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

BANK JATENG A 277696 85.000.000,00

Page 3: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

4 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

KSP ANUGERAH A.0020002350 86.206.809,00

5 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

KSP TUNASHARAPAN 11.18060006 1.858.568,00

6 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

PD.BPR BANK PASAR 100.513.0003038 23.016.196,00

7 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

BANK JATENG 3-014-05735-7 156.250.006,00

8 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

BANK JATENGTABUNGAN BIMA 2-014-17373-3 91.416.363,00

9 Uang TunaiAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan

- - 25.000.000,00

JUMLAH 618.747.942,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 AGUS ISMANTO / YangBersangkutan - - 0,00

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 AGUS ISMANTO. / YangBersangkutan - - 0,00

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

4.650.600,00 540.000,00 783.057,00 691.657,00 5.282.000,00JUMLAH 5.282.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

Page 4: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 RUMI KISMAWARNI Ibu Rumah Tangga 0,00JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

RUMI KISMAWARNI GROBOGAN / 11Agustus 1969

GROBOGAN / 26Februari 1991 Ibu Rumah Tangga

Jl.Gajah Mada Kav.GriyaSidemangan Rt.03 Rw.09No.07 Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 RONIRIO EGAIMANTAKA

TEMANGGUNG /27 Juni 1994 L SWASTA

Jl.Gajah Mada Kav.GriyaSidemangan Rt.03 Rw.09No.07 Temanggung

Page 5: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS ISMANTO.,

No. KTP : 3323031608620002

Tempat/TanggalLahir : Magelang, 16 Agustus 1962

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Umum & Kepegawaian

Alamat : Jl.Gajah Mada Kav.Griya Sidemangan Rt.03 Rw.09 No.07 Temanggung

NPWP : 07.824.953.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

AGUS ISMANTO.,NIP 196208161985031012

Page 6: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175671001

1. Nama Lengkap : Agus Sudaryono, NPWP : 89.570.251.2-533.0002. Nomor KTP : 3323033008610004 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 30 Agustus 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196108301982031006 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20129. Jabatan : Kepala Pelaksana Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : III.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No. 7 kowangan Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Perum Madureso Indah No. 83 Temanggung Kode Pos 5622913. No. Telepon : 0293492862

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 21.550.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 156.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 12.406.683,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 189.956.683,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 64.676.017,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 125.280.666,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.501.362,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 58.172.200,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 128.673.562,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 22.680.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 7.200.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 29.880.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 98.793.562,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Agus Sudaryono, NIP 196108301982031006

Page 7: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 100 & 50 m2 Agus Sudaryono / YangBersangkutan

Perum Madureso IndahNo. 83 Temanggung 1988 150.000.000,00 21.550.000,00

JUMLAH 150.000.000,00 21.550.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 MobilAA8484RY / TOYOTAAVANZA / MINI MPV /2009

Agus Sudaryono / YangBersangkutan 2009 147.000.000,00 120.000.000,00

2 Sepeda Motor AA2153VN / HONDA / /2015

Hartati Sri Rejeki / Istri /Suami 2015 15.300.000,00 14.000.000,00

3 Sepeda Motor AA6000AN / YAMAHA / /2011

Agus Sudaryono / YangBersangkutan 2011 14.500.000,00 10.000.000,00

4 Sepeda Motor AA6323MN / HONDA / /2014

Irine Intan Hapsari /Anak 2014 16.000.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 192.800.000,00 156.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganAgus Sudaryono /YangBersangkutan

BPR SURYA YUDHA 2008560052755 5.194.815,00

2 TabunganAgus Sudaryono /YangBersangkutan

BANK JATENG 2067023075 7.211.868,00

JUMLAH 12.406.683,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 8: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Agus Sudaryono / YangBersangkutan BANK JATENG 67025379 64.676.017,00

JUMLAH 64.676.017,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

53.212.900,00 12.740.000,00 10.762.126,00 6.213.664,00 70.501.362,00JUMLAH 70.501.362,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 HARTATI SRI REJEKI PNS -196210261983042002 58.172.200,00

JUMLAH 58.172.200,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

HARTATI SRI REJEKI TEMANGGUNG / 26Oktober 1962

TEMANGGUNG / 03September 1984

PNS -196210261983042002

Perum Madureso IndahNo. 83 Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Reza Agusta Velani TEMANGGUNG /24 Agustus 1985 L KARYAWAN SWASTA Perum Madureso Indah

No. 83 Temanggung

2 Richo AgustaHermawan

TEMANGGUNG /10 Juni 1992 L MAHASISWA Perum Madureso Indah

No. 83 Temanggung

Page 9: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

3 Irine Intan Hapsari TEMANGGUNG /19 Januari 1997 P MAHASISWA Perum Madureso Indah

No. 83 Temanggung

Page 10: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Sudaryono,

No. KTP : 3323033008610004

Tempat/TanggalLahir : Sragen, 30 Agustus 1961

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kepala Pelaksana

Alamat : Perum Madureso Indah No. 83 Temanggung

NPWP : 89.570.251.2-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Agus Sudaryono,NIP 196108301982031006

Page 11: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175754001

1. Nama Lengkap : AGUS SUSANTO, NPWP : 88..22.2.4.6-2.9..532. Nomor KTP : 3323033008670002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 30 Agustus 1967 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196708301992031006 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 20159. Jabatan : Ka. UPT Kec. Bejen Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dintanbunhut12. Alamat

- Kantor : Ds. Bejen, Kec. Bejen. Kab. Temanggung KodePos

56258

- Rumah : Ds. Kandangan, Kec. Kandangan, Kab. Temanggung,Jawatengah, Indonesia

KodePos

56281

13. No. Telepon : 081329123369

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 46.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 50.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 95.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -45.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 56.240.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 15.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 24.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 95.240.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 66.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 29.240.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan AGUS SUSANTO, NIP 196708301992031006

Page 12: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA-8027-DE / Suzuki /Amenity / 1990

AGUS SUSANTO /Yang Bersangkutan 2013 35.000.000,00 30.000.000,00

2 Sepeda Motor AA-5820-RN / Honda /Bebek / 2015

Tri Barokah / Istri /Suami 2015 14.200.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 49.200.000,00 42.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam Mulia Tri Barokah / Istri /Suami 2000 10 gram 2.500.000,00 4.000.000,00

JUMLAH 2.500.000,00 4.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganAGUS SUSANTO/ YangBersangkutan

BRI 4.000.000,00

JUMLAH 4.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 13: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

1 AGUS SUSANTO / YangBersangkutan BRI 026201021272507 80.000.000,00

2 AGUS SUSANTO / YangBersangkutan Koprasi kantor - 15.000.000,00

JUMLAH 95.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

42.000.000,00 6.240.000,00 15.000.000,00 7.000.000,00 56.240.000,00JUMLAH 56.240.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Harta Usaha Lain 15.000.000,00JUMLAH 15.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Tri Barokah swasta 24.000.000,00JUMLAH 24.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Tri Barokah Klaten / 23Desember 1968

Cilacap / 09 Juni1990 swasta

Ds. Kandangan, Kec.Kandangan, Kab.Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Bram Nugrahanto Cilacap / 13Desember 1990 L

Ds. Kandangan, Kec.Kandangan, Kab.Temanggung

2 Ayu Ainayya Temanggung / 16Desember 1999 P Pelajar

Ds. Kandangan, Kec.Kandangan, Kab.Temanggung

Page 14: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SUSANTO,

No. KTP : 3323033008670002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 30 Agustus 1967

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ka. UPT Kec. Bejen

Alamat : Ds. Kandangan, Kec. Kandangan, Kab. Temanggung, Jawatengah, Indonesia

NPWP : 88..22.2.4.6-2.9..53

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

AGUS SUSANTO,NIP 196708301992031006

Page 15: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175772001

1. Nama Lengkap : AMIN SUDIBYO, NPWP : 59.728.190.6-524.0002. Nomor KTP : 3371022707600001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 27 Juli 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196007271992031002 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kabid Latas Mulai tanggal 14 Agustus 201210. Eselon : III.b11. Unit Kerja : DISNAKERTRANS12. Alamat - Kantor : Jl. Gajah Mada No. 76 Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Perum Depkes Blok C 2 No. 25 Magelang Kode Pos 5611513. No. Telepon : (0293) 363250

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 78.801.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 28.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 106.801.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 106.801.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.259.880,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 8.400.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 66.046.085,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 133.705.965,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 24.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 79.705.965,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan AMIN SUDIBYO, NIP 196007271992031002

Page 16: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 99/36 m2 AMIN SUDIBYO / Istri /Suami

Jl. Kenari No. 02Magelang 1998 67.000.000,00 39.501.000,00

2 Tanah 100/48 m2 ENY WALUYOWATI /Istri / Suami

Perum Depkes Blok C2 No. 25 Magelang 1996 5.500.000,00 39.300.000,00

JUMLAH 72.500.000,00 78.801.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA9492QH / Suzuki / MiniBus / 1986

AMIN SUDIBYO / Istri /Suami 2015 15.000.000,00 15.000.000,00

2 Sepeda Motor AA6805PA / Honda /Bebek / 2010

ENY WALUYOWATI /Istri / Suami 2010 15.500.000,00 9.000.000,00

3 Sepeda Motor AA2691EA / Honda /Bebek / 2004

AMIN SUDIBYO / Istri /Suami 2004 10.000.000,00 4.000.000,00

JUMLAH 40.500.000,00 28.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 17: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

53.015.300,00 12.740.000,00 2.214,00 6.497.634,00 59.259.880,00JUMLAH 59.259.880,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 HonorBadan PenyelesaianSengketa Konsumen

Temanggung8.400.000,00

JUMLAH 8.400.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Eny Waluyowati, S.E. PNS - 19661003 1993032 007 66.046.085,00

JUMLAH 66.046.085,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Eny Waluyowati, S.E. Sukoharjo / 03Oktober 1966

Sukoharjo / 10November 1996

PNS - 19661003 1993032 007

Perum Depkes Blok C2No. 25 Magelang

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Kartika Kismawardani Sukoharjo / 28Januari 1998 P Mahasiswi Perum Depkes Blok C 2

No. 25 Magelang

2 Kurnia Kismadewi Magelang / 28 Juni2002 P Pelajar Perum Depkes Blok C 2

No. 25 Magelang

Page 18: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIN SUDIBYO,

No. KTP : 3371022707600001

Tempat/TanggalLahir : Semarang, 27 Juli 1960

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kabid Latas

Alamat : Perum Depkes Blok C 2 No. 25 Magelang

NPWP : 59.728.190.6-524.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

AMIN SUDIBYO,NIP 196007271992031002

Page 19: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175713001

1. Nama Lengkap : Antonius Subagyo, NPWP : 48.890.469.9-533.0002. Nomor KTP : 3323032411590001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 24 November 1959 5. Agama : Katolik 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195911241986031019 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20079. Jabatan : Kasi Informasi Data Mulai tanggal 10 Januari 200910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : Jalan Diponegoro No 28 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : Puri Kencana Blok C No 111 Manding Temanggung Kode Pos 5622413. No. Telepon : 08562806339

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 24.750.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 44.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 68.750.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 68.750.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.159,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 46.736.666,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 46.795.825,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 36.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 10.795.825,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Antonius Subagyo, NIP 195911241986031019

Page 20: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 75 & 60 m2 Antonius Subagyo /Yang Bersangkutan

Perum Puri KencanaBlok C No 11 MandingTemanggung

1991 5.400.000,00 24.750.000,00

JUMLAH 5.400.000,00 24.750.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 7180 DE / Suzuki /MPNP / Sedan / 1992

Antonius Subagyo /Yang Bersangkutan 2010 34.000.000,00 32.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 2517 VN / Honda /Beat Pop / 2015

Antonius Subagyo /Yang Bersangkutan 2015 14.500.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 48.500.000,00 44.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 21: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

54.117.700,00 7.020.000,00 11.350.940,00 72.429.481,00 59.159,00JUMLAH 59.159,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Setyo Wening PNS -196508101986032028 46.736.666,00

JUMLAH 46.736.666,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Setyo Wening Temanggung / 10Agustus 1965

Semarang / 24 Juni1991

PNS -196508101986032028

Puri Kencana Blok C No11 Manding Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Alfonsus Kriswandaru Temanggung / 09Desember 1992 L Mahasiswa Puri Kencana Blok C No

11 Manding Temanggung

2 Anastasia LinaAnggraeni

Temanggung / 28Agustus 1994 P mahasiswa Puri Kencana Blok C No

11 Manding Temanggung

Page 22: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Antonius Subagyo,

No. KTP : 3323032411590001

Tempat/TanggalLahir : Semarang, 24 November 1959

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Informasi Data

Alamat : Puri Kencana Blok C No 111 Manding Temanggung

NPWP : 48.890.469.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Antonius Subagyo,NIP 195911241986031019

Page 23: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175709001

1. Nama Lengkap : Ariani Puji Rahayu, NPWP : 48.829.186.5-533.0002. Nomor KTP : 3323036811650001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 28 November 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196511281992102001 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20089. Jabatan : Kepala Bidang Kependudukan Mulai tanggal 18 Januari 201110. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : jl. Diponegoro No. 28 Temanggung Kode Pos 56212

- Rumah : Lingk. Griya Sidemangan RT 003 RW 009 Walitelon Selatan,Kec. Temanggung

Kode Pos 56212

13. No. Telepon : 081392293001

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 594.162.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 479.900.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 1.074.062.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.074.062.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.454.962,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 996.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 1.090.454.962,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 180.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 36.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 216.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 874.454.962,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Ariani Puji Rahayu, NIP 196511281992102001

Page 24: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 240 & 120 m2 Suyadi / Istri / Suami

Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung

1993 61.920.000,00 61.920.000,00

2 Tanah 180 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan

Lingk. GriyaSidemangan RT 003RW 016, WalitelonSelatan, Temanggung

1999 18.540.000,00 18.540.000,00

3 Tanah 1960 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan

Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung

2003 70.560.000,00 70.560.000,00

4 Tanah & Bangunan 240 & 240 m2 Suyadi / Istri / Suami

Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung

2000 24.720.000,00 24.720.000,00

5 Tanah & Bangunan 120 & 90 m2 Suyadi / Istri / Suami

Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung

1999 40.260.000,00 40.260.000,00

6 Tanah & Bangunan 100 & 45 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan Sleman, Yogyakarta 2010 195.000.000,00 195.000.000,00

7 Tanah 334 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan

Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung

2007 81.162.000,00 81.162.000,00

8 Tanah & Bangunan 77 & 77 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan

Perum KowanganUtama, Temanggung 1999 22.000.000,00 22.000.000,00

9 Tanah 2800 m2 Suyadi / Istri / Suami Walitelon Utara,Temanggung 2001 20.000.000,00 20.000.000,00

10 Tanah 385 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan

Kedungumpul,Kandangan 1997 60.000.000,00 60.000.000,00

JUMLAH 594.162.000,00 594.162.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil K 36 P / TOYOTA /INOVA /

EVA GUNA PANDIA /Lainnya 2016 220.000.000,00 220.000.000,00

2 Mobil H 9364 YR / TOYOTA /YARIS / 2011

V.CH DYAH RATRISURYANDARI /Lainnya

2015 150.000.000,00 150.000.000,00

3 Sepeda Motor AA 4827 TN / KAWASAKI/ NINJA / 2015

SECYANDHILANANDA ARDIGAJAYA/ Anak

2015 59.900.000,00 59.900.000,00

4 Mobil AA 1885 MN /MITSUBHISI / L300 /

Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan 1983 17.000.000,00 50.000.000,00

JUMLAH 446.900.000,00 479.900.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Page 25: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

53.015.300,00 12.740.000,00 11.197.236,00 6.497.574,00 70.454.962,00JUMLAH 70.454.962,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Persewaan Alat Pesta 24.000.000,00JUMLAH 24.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 SUYADI pelaut 996.000.000,00JUMLAH 996.000.000,00

III. DATA KELUARGA

Page 26: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

SUYADI TEMANGGUNG / 07November 1962

TEMANGGUNG / 12November 1989 pelaut

LINGK. GRIYASIDEMANGAN RT 003RW 009 KEL.WALITELON SELATAN,KEC. TEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 FRISTYANDHIKANANDA TETRIARDY

Temanggung / 12Januari 1993 L Mahasiswa

Lingk. Griya SidemanganRT 003 Rw 009, Kel.Walitelon Selatan, Kec.Temanggung

2 SECYANDHILANANDA ARDIGAJAYA

Temanggung / 11April 1997 L Mahasiswa

Lingk. Griya SidemanganRT 003 RW 009, Kel.Walitelon Selatan, Kec.Temanggung

Page 27: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ariani Puji Rahayu,

No. KTP : 3323036811650001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 28 November 1965

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kepala Bidang Kependudukan

Alamat : Lingk. Griya Sidemangan RT 003 RW 009 Walitelon Selatan, Kec. Temanggung

NPWP : 48.829.186.5-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Ariani Puji Rahayu,NIP 196511281992102001

Page 28: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175767002

1. Nama Lengkap : Aris Gunawan, NPWP : 24.668.329.6-538.0002. Nomor KTP : 3323030711770002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 07 November 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197711071997031002 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20189. Jabatan : Kabid. Perencanaan, Evaluasi, dan Informasi

PembangunanMulai tanggal 02 Januari 2017

10. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Bappeda Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jalan Kadar no 12 Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Ngumbulan Candimulyo Kedu Temanggung Jawa Tengah Kode Pos13. No. Telepon : (0293) 492154

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 30.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 30.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 30.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.049.524,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 51.898.714,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 111.948.238,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 58.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 53.948.238,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Aris Gunawan, NIP 197711071997031002

Page 29: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 185 & 130 m2 Aris Gunawan / YangBersangkutan

NgumbulanCandimulyo KeduTemanggung

2010 200.000.000,00 0,00

JUMLAH 200.000.000,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 4047 YN / Honda /CBR 150 R / 2016

Aris Gunawan / YangBersangkutan 2016 33.700.000,00 30.000.000,00

JUMLAH 33.700.000,00 30.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

Page 30: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

51.351.194,00 13.720.000,00 1.476.038,00 6.497.708,00 60.049.524,00JUMLAH 60.049.524,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Erna DwiAstuti, SE,MM

PNS -197909201999032001 51.898.714,00

JUMLAH 51.898.714,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Erna DwiAstuti, SE, MM Magelang / 20September 1979

Temangung / 06 Juni2004

PNS -197909201999032001

Ngumbulan CandimulyoKedu Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Canakya Rasendriya Temanggung / 25Mei 2005 L Pelajar Ngumbulan cCandimulyo

Kedu Temanggung

Page 31: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aris Gunawan,

No. KTP : 3323030711770002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 07 November 1977

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kabid. Perencanaan, Evaluasi, dan Informasi Pembangunan

Alamat : Ngumbulan Candimulyo Kedu Temanggung Jawa Tengah

NPWP : 24.668.329.6-538.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Aris Gunawan,NIP 197711071997031002

Page 32: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175879002

1. Nama Lengkap : R.BADAR WALUYO, NPWP : 14.121.545.9-533.0002. Nomor KTP : 3323031604650001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 16 April 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196504161992031008 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20109. Jabatan : Sekcam Kedu Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : jl raya kedu no.5 Kode Pos 56252 - Rumah : Perum sekip baru jl.nakula B-31 sidorejo kab. temanggung Kode Pos 5621113. No. Telepon : 4901487

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 175.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 195.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 113.283.803,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 81.716.197,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 68.803.332,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.869.035,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 135.672.367,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 28.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 34.500.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 101.172.367,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan R.BADAR WALUYO, NIP 196504161992031008

Page 33: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 257 & m2 R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan

JL.SELAMANIK RT.2RW.3BANJARNEGARA

2014 175.000.000,00 175.000.000,00

JUMLAH 175.000.000,00 175.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA8629HE / CARRY /CARRY / 1989

R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan 2005 22.500.000,00 20.000.000,00

JUMLAH 22.500.000,00 20.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan

BANK JATENG CABTEMANGGUNG 108.146.366,00

Page 34: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

2 R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan

BANK PASARTEMANGGUNG 5.137.437,00

JUMLAH 113.283.803,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

53.015.300,00 12.740.000,00 9.413.820,00 6.365.788,00 68.803.332,00JUMLAH 68.803.332,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 HONOR KOPERASI 24.000.000,00JUMLAH 24.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Solekhah S.AP PNS -196907271989032008 42.869.035,00

JUMLAH 42.869.035,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

solekhah S.AP temanggung / 27 Juli1969

temanggung / 02November 1991

PNS -196907271989032008

PERUM SEKIP BARU JLNAKULA B-31SIDOREJOTEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 R.MUHAMMADSIDDHI SUHARTO

temanggung / 23April 1996 L mahasiswa

PERUM SEKIP BARUJL.NAKULA B-31SIDOREJOKAB.TEMANGGUNG

Page 35: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R.BADAR WALUYO,

No. KTP : 3323031604650001

Tempat/TanggalLahir : BANJARNEGARA, 16 April 1965

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Sekcam Kedu

Alamat : Perum sekip baru jl.nakula B-31 sidorejo kab. temanggung

NPWP : 14.121.545.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

R.BADAR WALUYO,NIP 196504161992031008

Page 36: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1253132001

1. Nama Lengkap : BAMBANG HARTONO, NPWP : 68.803.483.4-524.0002. Nomor KTP : 3371022204630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Balai Karimun, 22 April 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196304631993031005 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20169. Jabatan : Auditor Penyelia Mulai tanggal 01 Maret 201210. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL11. Unit Kerja : Inspektorat Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jl. Jend. A. Yani No. 32 Temanggung Kode Pos - Rumah : JL. Duku I/3 Kramat , Magelang Kode Pos13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 1.500.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 1.500.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.500.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 57.339.648,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 4.800.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 62.139.648,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 8.139.648,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan BAMBANG HARTONO, NIP 196304631993031005

Page 37: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Uang TunaiBAMBANGHARTONO / YangBersangkutan

Bank Jateng 1.500.000,00

JUMLAH 1.500.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Page 38: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4) (5)

54.240.000,00 6.000.000,00 4.235.004,00 7.135.356,00 57.339.648,00JUMLAH 57.339.648,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Gandes Hardini A Guru TK 4.800.000,00JUMLAH 4.800.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Gandes Hardini A Magelang / 06September 1963

Magelang / 04 April1993 Guru TK JL. Duku I/3 Kramat

Magelang

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 BIMA PRATAMA / 00 0000 L Swasta Jl. Duku I/3 KramatMagelang

2 Rifqi Panduwinata / 00 0000 L Mahasiswa Jl. Duku I/3 KramatMagelang

Page 39: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG HARTONO,

No. KTP : 3371022204630001

Tempat/TanggalLahir : Tanjung Balai Karimun, 22 April 1963

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Auditor Penyelia

Alamat : JL. Duku I/3 Kramat , Magelang

NPWP : 68.803.483.4-524.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

BAMBANG HARTONO,NIP 196304631993031005

Page 40: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175762002

1. Nama Lengkap : Bambang Sutikno, NPWP : 77.781.023.5-533.0002. Nomor KTP : 3323120607600001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 06 Juli 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196007061985031026 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 20159. Jabatan : Kasubag Perencanaan Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jl.Raya Bejen 02 Kecamatan Bejen Kode Pos 56258 - Rumah : Rt01 Rw05 Tempuran Lempuyang Candiroto Kode Pos 5625713. No. Telepon : 085228273175

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 26.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 26.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 26.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 57.820.026,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 87.820.026,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 39.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 48.820.026,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Bambang Sutikno, NIP 196007061985031026

Page 41: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 20000 m2 Bambang Sutikno /Yang Bersangkutan

Desa Lempuyang Kec.Candiroto 1990 200.000.000,00 0,00

JUMLAH 200.000.000,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA-2359-DE / HONDA /REVO / 2007

DWI RAHAYU / YangBersangkutan 2008 10.000.000,00 3.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 4679 BN / / YAMAHAYUPITER Z / 2010 SUNARTI / Istri / Suami 2010 16.000.000,00 8.000.000,00

3 Sepeda Motor AA 5340 TN / / HONDATECHNO / 2015 DWI RAHAYU / Anak 2015 19.200.000,00 15.000.000,00

JUMLAH 45.200.000,00 26.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 42: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

50.138.900,00 6.370.000,00 6.901.170,00 5.590.044,00 57.820.026,00JUMLAH 57.820.026,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Sunarti Wiraswasta 30.000.000,00JUMLAH 30.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Sunarti Temanggung / 01Januari 1965

Tretep / 14 Maret1985 Wiraswasta Rt01Rw05 Tempuran

Lempuyang Candiroto

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Eko Prihtiono Temanggung / 04Mei 1986 L Wiraswasta Rt04Rw05 Tempuran

Lempuyang Candiroto

2 Dwi Rahayu Temanggung / 01Desember 1989 P Swasta Rt01Rw05 Tempuran

Lempuyang Candiroto

Page 43: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Sutikno,

No. KTP : 3323120607600001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 06 Juli 1960

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasubag Perencanaan

Alamat : Rt01 Rw05 Tempuran Lempuyang Candiroto

NPWP : 77.781.023.5-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Bambang Sutikno,NIP 196007061985031026

Page 44: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175693001

1. Nama Lengkap : Bibit Aminatun, NPWP : 48.944.946.2-524.0012. Nomor KTP : 3308204911590001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Klaten, 09 November 1959 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195911091984032006 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 20059. Jabatan : Sekretaris Dinbudparpora Mulai tanggal 29 Februari 201210. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Dinbudparpora12. Alamat - Kantor : Jl.A.Yani No 32 Temanggung Kode Pos - Rumah : Krajan I RT 16 RW 05 Secang Kabupaten Magelang Kode Pos13. No. Telepon : (0293)-714211

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 0,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 0,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 100.126.840,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 47.946.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 148.072.840,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 148.072.840,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Bibit Aminatun, NIP 195911091984032006

Page 45: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

57.742.800,00 15.120.000,00 27.264.040,00 0,00 100.126.840,00

Page 46: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 100.126.840,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Dwi Agus Indardjo Pensiunan 47.946.000,00JUMLAH 47.946.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Dwi Agus Indardjo Klaten / 13 Maret1957

Klaten / 09September 1984 Pensiunan

Krajan I RT 16 RW 05Secang KabupatenMagelang

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Indra Prasta Nur Patria Magelang / 30Maret 1986 L PNS

Perum Alamanda Blok DMertoyudan KabupatenMagelang

2 Sekar Ayu Kuncaravita Magelang / 19Desember 1990 P Swasta

Krajan I RT 16 RW 05Secang KabupatenMagelang

Page 47: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bibit Aminatun,

No. KTP : 3308204911590001

Tempat/TanggalLahir : Klaten, 09 November 1959

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Sekretaris Dinbudparpora

Alamat : Krajan I RT 16 RW 05 Secang Kabupaten Magelang

NPWP : 48.944.946.2-524.001

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Bibit Aminatun,NIP 195911091984032006

Page 48: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175718001

1. Nama Lengkap : Britsvina Lia Miranti, NPWP : 48.890.482.2-533.0002. Nomor KTP : 3323055908820001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 19 Agustus 1982 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 198208192005012008 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Pengolahan Data Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG Kode Pos 56216

- Rumah : MENGOR RT 03 RW 04 DESA KALORAN KEC KALORANKABUPATEN TEMANGGUNG JAWA TENGAH

Kode Pos

13. No. Telepon : 0293491127

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 35.020.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 10.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 45.020.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 226.166.666,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -181.146.666,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 41.580.360,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 349.831.213,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 391.411.573,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 174.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 192.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 199.411.573,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Britsvina Lia Miranti, NIP 198208192005012008

Page 49: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 340 & 230 m2F IWANWIDIYATMOKO / Istri /Suami

ARGODEWI 4MUNGSENGTEMANGGUNG

2011 175.020.000,00 35.020.000,00

JUMLAH 175.020.000,00 35.020.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 5305 LN / HONDA /BEAT / 2013

F IWANWIDIYATMOKO / Istri /Suami

2013 13.000.000,00 10.000.000,00

JUMLAH 13.000.000,00 10.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Britsvina Lia Miranti /Yang Bersangkutan BANK PASAR 79.166.666,00

Page 50: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

2 F IWAN WIDIYATMOKO /Istri / Suami BRI 87.000.000,00

3 F IWAN WIDIYATMOKO /Istri / Suami

PRIBADI /PERORANGAN 60.000.000,00

JUMLAH 226.166.666,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

40.514.500,00 2.700.000,00 2.424.200,00 4.058.340,00 41.580.360,00JUMLAH 41.580.360,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 FRANSCISKUS IWANWIDIYATMOKO

PNS -197611272002121001 349.831.213,00

JUMLAH 349.831.213,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

FRANSCISKUS IWANWIDIYATMOKO

TEMANGGUNG / 27November 1976

TEMANGGUNG / 07Maret 2008

PNS -197611272002121001

RT 03 RW 04 MENGOR,KALORAN KEC.KALORAN KABTEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 LEO AGUNG PANDHUPANULUH

TEMANGGUNG /04 Januari 2009 L PELAJAR

RT 03 RW 04 MENGOR,KALORAN KEC.KALORAN KABTEMANGGUNG

2 LEO AGUNG JENARJANADRI

TEMANGGUNG /05 Maret 2011 L PELAJAR

RT 03 RW 04 MENGOR,KALORAN KEC.KALORAN KABTEMANGGUNG

Page 51: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Britsvina Lia Miranti,

No. KTP : 3323055908820001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 19 Agustus 1982

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Pengolahan Data

Alamat : MENGOR RT 03 RW 04 DESA KALORAN KEC KALORAN KABUPATENTEMANGGUNG JAWA TENGAH

NPWP : 48.890.482.2-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Britsvina Lia Miranti,NIP 198208192005012008

Page 52: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175704002

1. Nama Lengkap : Dani Yuliawati, NPWP : 59.719.163.4-524.0002. Nomor KTP : 3308104607800001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 06 Juli 1980 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 198007062003122005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20169. Jabatan : Kasubag perencanaan dan Keuangan Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinbudpar12. Alamat - Kantor : jl.jendral A Yani no 32 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Saratan, Sumberrejo, Mertoyudan, Magelang, Jawa Tengah Kode Pos 5617213. No. Telepon : 0293325709

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 350.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 71.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 421.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 180.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 241.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 85.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 85.000.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 64.200.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 1.500.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 65.700.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 19.300.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Dani Yuliawati, NIP 198007062003122005

Page 53: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 255 & 245 m2 FARIED MOCH NOOR/ Istri / Suami

Saratan, sumberrejo,mertoyudan 2012 350.000.000,00 350.000.000,00

JUMLAH 350.000.000,00 350.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AB 1188 BU / TOYOTA /MINIBUS / 1995

FARIED MOCH NOOR/ Istri / Suami 2012 50.000.000,00 50.000.000,00

2 Sepeda Motor AB 5151 Pz / suzuki /SPD Solo / 2004

FARIED MOCH NOOR/ Istri / Suami 2004 12.000.000,00 6.000.000,00

3 Sepeda Motor AA 3000 ZB / Yamaha /Vixion / 2008

Dani Yuliawati / YangBersangkutan 2008 19.000.000,00 15.000.000,00

JUMLAH 81.000.000,00 71.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 SahamDani Yuliawati /

YangBersangkutan

0 0 0,00

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 - / Yang Bersangkutan 0 0 0,00JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 54: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Dani Yuliawati / YangBersangkutan Bank pasar - 180.000.000,00

JUMLAH 180.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 FARID MOCHAMMADNUR, SH POLRI 85.000.000,00

JUMLAH 85.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

FARID MOCHAMMAD NUR,SH

KUDUS / 17September 1978

MAGELANG / 19 Juli2019 POLRI

SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 NASWA DYFANABILLA

MAGELANG / 13Mei 2019 P SEKOLAH

SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH

Page 55: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

2MOCHAMMADRASSYADANESWARA

MAGELANG / 23Maret 2010 L SEKOLAH

SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH

3MOCHAMMADFAEYZA SURYADANESWARA

MAGELANG / 27September 2017 L BELUM SEKOLAH

SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH

Page 56: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dani Yuliawati,

No. KTP : 3308104607800001

Tempat/TanggalLahir : Magelang, 06 Juli 1980

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag perencanaan dan Keuangan

Alamat : Saratan, Sumberrejo, Mertoyudan, Magelang, Jawa Tengah

NPWP : 59.719.163.4-524.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Dani Yuliawati,NIP 198007062003122005

Page 57: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175823001

1. Nama Lengkap : Darius Agung, NPWP : 88.039.813.6-533.0002. Nomor KTP : 3323122502780002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 25 Februari 1978 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197802252008011005 8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 20129. Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : KECAMATAN TRETEP12. Alamat - Kantor : Jl. Raya Tretep No. 06 Tretep Temanggung Jateng Kode Pos 56259

- Rumah : Desa Simpar Rt. 1 Rw. 1 Kecamatan Tretep KabupatenTemanggung Provinsi Jawa Tengah

Kode Pos 56259

13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 131.500.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 69.900.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 201.400.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 195.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 6.400.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 54.489.042,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 13.500.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 73.989.042,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 26.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.800.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 31.200.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 42.789.042,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Darius Agung, NIP 197802252008011005

Page 58: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 1200 m2 Kuswanto / Lainnya

Simpar Rt. 000 Rw. 000Persil : 00036 SimparTretep TemanggungJawa Tengah

2012 40.000.000,00 72.000.000,00

2 Tanah 525 m2 Darius Agung / YangBersangkutan

Bendungan Rt. 000 Rw.000 Persil : 2Bendungan TretepTemanggung JawaTengah

2011 10.000.000,00 24.000.000,00

3 Tanah 800 m2 Priyono / Lainnya

Blok Bendo DesaBendungan KecamatanTretep KabupatenTemanggung ProvinsiJawa Tengah

2016 30.000.000,00 35.500.000,00

JUMLAH 80.000.000,00 131.500.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 2393 QA / Honda / /2010

Johana Emy HariNastiti / Lainnya 2014 16.500.000,00 14.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 3501 QE / Yamaha / /2010 Iin Bandiah / Lainnya 2014 7.400.000,00 6.400.000,00

3 Sepeda Motor AA 6091 EN / Honda / /2012

Hindarti Rahayu /Lainnya 2016 10.000.000,00 9.500.000,00

JUMLAH 33.900.000,00 29.900.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Perkebunan Kuswanto /Lainnya 2012 4 Kwintal Kopi Kering 750.000,00 22.000.000,00

2 PerkebunanDarius Agung /

YangBersangkutan

2011 2 Kwintal Kopi Kering 375.000,00 18.000.000,00

JUMLAH 1.125.000,00 40.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

Page 59: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Darius Agung / YangBersangkutan BPD Jateng 195.000.000,00

JUMLAH 195.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

37.727.400,00 2.450.000,00 21.231.880,00 6.920.238,00 54.489.042,00JUMLAH 54.489.042,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Perkebunan 9.000.000,002 Perkebunan 4.500.000,00

JUMLAH 13.500.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Eni Wijayanti Tenaga Honorer 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Eni Wijayanti Temanggung / 15Juli 1983

Temanggung / 10Agustus 2009 Tenaga Honorer Simpar Rt. 1 Rw. 1 Tretep

Temanggung Jateng

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

Page 60: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Keisha Anindya Iqnatea Temanggung / 12Mei 2010 P Pelajar Simpar Rt. 1 Rw. 1 Tretep

Temangung Jateng

Page 61: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darius Agung,

No. KTP : 3323122502780002

Tempat/TanggalLahir : Semarang, 25 Februari 1978

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

Alamat : Desa Simpar Rt. 1 Rw. 1 Kecamatan Tretep Kabupaten Temanggung Provinsi JawaTengah

NPWP : 88.039.813.6-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Darius Agung,NIP 197802252008011005

Page 62: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1253233001

1. Nama Lengkap : Dian Nurhening, NPWP : 58.975.727.7-533.0002. Nomor KTP : 3323125911770001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 19 November 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197711192003122005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20169. Jabatan : Kasubag Keuangan Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup12. Alamat

- Kantor : Jln. Gerilya No. 20 Maron, Sidorejo (Laboratorium Tembakau)Temanggung

Kode Pos 56281

- Rumah : Kauman Rt 04/ Rw 02, Candiroto Temanggung Kode Pos 5625713. No. Telepon : 02934901569

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 130.228.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 200.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 330.228.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 40.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 290.228.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.893.133,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 40.560.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 160.453.133,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 72.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 88.453.133,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Dian Nurhening, NIP 197711192003122005

Page 63: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 259 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan

Jalan LingkarNgadirejo, Manggong,Ngadirejo

2013 30.000.000,00 9.324.000,00

2 Tanah 235 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan

Jalan LingkarNgadirejo, Manggong,Ngadirejo

2013 25.000.000,00 8.460.000,00

3 Tanah 1472 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan

Kauman Candiroto,Temanggung 2000 12.000.000,00 52.992.000,00

4 Tanah & Bangunan 205 & 108 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan

Kauman, Candiroto,Temanggung 2012 40.000.000,00 59.452.000,00

JUMLAH 107.000.000,00 130.228.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA1CA / Toyota / Minibus/ 2017

Rikha Andi Harso, ST /Istri / Suami 2017 250.000.000,00 200.000.000,00

JUMLAH 250.000.000,00 200.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 64: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Dian Nurhening / YangBersangkutan

Bank RakyatIndonesia 0 40.000.000,00

JUMLAH 40.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

48.386.800,00 7.560.000,00 9.808.264,00 5.861.931,00 59.893.133,00JUMLAH 59.893.133,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Tunjangan PenghasilanPegawai Pemda Temanggung 40.560.000,00

JUMLAH 40.560.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Rikha Andi Harso Pedagang 60.000.000,00JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Rikha Andi Harso Pati / 22 Mei 1977 Temanggung / 31Juli 2005 Pedagang

Kauman Rt 04/ Rw 02,Candiroto Temanggung(56257)

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Fayza Azzahra Temanggung / 22November 2006 P Pelajar

Kauman Rt 04/ Rw 02,Candiroto Temanggung(56257)

Page 65: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Nurhening,

No. KTP : 3323125911770001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 19 November 1977

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Keuangan

Alamat : Kauman Rt 04/ Rw 02, Candiroto Temanggung

NPWP : 58.975.727.7-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Dian Nurhening,NIP 197711192003122005

Page 66: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175878003

1. Nama Lengkap : DJOKO PRASETIJA S.Sos, NPWP : 14.138.076.6-652.4002. Nomor KTP : 3323050502680002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 05 Februari 1968 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196802051988031003 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Camat Kedu Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : jl raya kedu no.5 Kode Pos 56252 - Rumah : komplekperum paramedis 3/6kelurahan jurang Kode Pos 5622213. No. Telepon : 02934902363

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 450.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 111.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 561.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 268.617.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 292.383.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 72.187.381,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 65.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 137.187.381,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 75.961.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 90.961.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 46.226.381,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan DJOKO PRASETIJA S.Sos, NIP 196802051988031003

Page 67: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 200 & m2 DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan

KOMPLEK PERUMPARAMEDIS3/6KELURAHAN JURANG

2014 400.000.000,00 450.000.000,00

JUMLAH 400.000.000,00 450.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA9429SE / DAIHATSU /AYLA / 2015

DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan 2015 115.000.000,00 100.000.000,00

2 Sepeda Motor AA4870KN / YAMAHA /YAMAHA / 2013

DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan 2013 15.000.000,00 11.000.000,00

JUMLAH 130.000.000,00 111.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan

BANK JATENG CABTEMANGGUNG 268.617.000,00

Page 68: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 268.617.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

54.998.200,00 16.380.000,00 7.699.748,00 6.890.567,00 72.187.381,00JUMLAH 72.187.381,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 ELOK FAIQOH RAGILMEKARSARI GURU 65.000.000,00

JUMLAH 65.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

ELOK FAIQOH RAGILMEKARSARI

temanggung / 30 Mei1981

temanggung / 17Juni 2000 GURU

KOMPLEK PERUMPARAMEDIS 3/6KELURAHAN JURANG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 FARHAN PHAKSIBUANA PRAJA

temanggung / 28Januari 2001 L PELAJAR

KOMPLEK PERUMPARAMEDIS 3/6KELURAHAN JURANG

2 NARENDRA UBAYINDRAFATA

temanggung / 31Mei 2006 L PELAJAR

KOMPLEK PERUMPARAMEDIS 3/6KELURAHAN JURANG

Page 69: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJOKO PRASETIJA S.Sos,

No. KTP : 3323050502680002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 05 Februari 1968

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Camat Kedu

Alamat : komplekperum paramedis 3/6kelurahan jurang

NPWP : 14.138.076.6-652.400

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

DJOKO PRASETIJA S.Sos,NIP 196802051988031003

Page 70: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175672001

1. Nama Lengkap : Donita Rufiyati, NPWP : 25.957.447.3-533.0002. Nomor KTP : 3323035505630002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 15 Mei 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196305151989012001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 19639. Jabatan : Kepala Sekretariat Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Jl. Subagyo No 116 Kav, Mungseng Temanggung Kode Pos 5622513. No. Telepon : 029392902

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 58.320.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 120.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 178.320.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 166.392.830,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 11.927.170,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.103.787,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 360.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 419.103.787,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 27.720.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 30.720.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 388.383.787,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Donita Rufiyati, NIP 196305151989012001

Page 71: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 275 & 40 m2 Donita Rufiyati / YangBersangkutan

JL SUBAGYO KAV NO116 RT 003 RW 03MUNGSENGTEMANGGUNG

2006 150.000.000,00 58.320.000,00

JUMLAH 150.000.000,00 58.320.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA2291EN / HONDA / /2011

Donita Rufiyati / YangBersangkutan 2011 11.000.000,00 8.000.000,00

2 Sepeda Motor AA6915NN / YAMAHA / /2014

Donita Rufiyati / YangBersangkutan 2014 14.000.000,00 12.000.000,00

3 Mobil AA8484NY / SUZUKI / /2005

Donita Rufiyati / YangBersangkutan 2005 150.000.000,00 100.000.000,00

JUMLAH 175.000.000,00 120.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 72: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Donita Rufiyati / YangBersangkutan BANK PASAR 1001000981514 166.392.830,00

JUMLAH 166.392.830,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

47.420.800,00 7.020.000,00 9.951.232,00 5.288.245,00 59.103.787,00JUMLAH 59.103.787,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Singgih Wibowo SWASTA(PELAYARAN) 360.000.000,00

JUMLAH 360.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Singgih Wibowo Temanggung / 10Januari 1962

Temanggung / 23Januari 1999 SWASTA (PELAYARAN) Jl. Subagyo No 116 Kav,

Mungseng Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Aditya Bagus R Temanggung / 16September 1988 L SWASTA (PELAYARAN) Jl. Subagyo No 116 Kav,

Mungseng Temanggung

2 Andri Nugroho Temanggung / 08Maret 1983 L SWASTA (PELAYARAN)

JL. Dokter Wahidin 16 rt.1rw. 5 KelurahanTemanggung II

3 Dimas Bagus Doni W Temanggung / 16Juni 2000 L Pelajar Jl. Subagyo No 116 Kav,

Mungseng Temanggung

Page 73: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Donita Rufiyati,

No. KTP : 3323035505630002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 15 Mei 1963

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala Sekretariat

Alamat : Jl. Subagyo No 116 Kav, Mungseng Temanggung

NPWP : 25.957.447.3-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Donita Rufiyati,NIP 196305151989012001

Page 74: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175826001

1. Nama Lengkap : drh. Endro Hardono, NPWP : 88.801.610.2-533.0002. Nomor KTP : 3323072901610001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 29 Januari 2016 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196101291992031003 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20049. Jabatan : Kepala UPTD Pasar Ikan Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinakan12. Alamat - Kantor : jl raya dangkel parakan temanggung Kode Pos 56254 - Rumah : Kedu Gg I RT 7 RW I Kedu, Temanggung Kode Pos 5625213. No. Telepon : +6285293606935

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.900.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 24.900.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 24.900.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 74.032.800,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 12.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.032.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 54.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 32.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 86.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 32.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan drh. Endro Hardono, NIP 196101291992031003

Page 75: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Pilih... m2 Drh. Endro Hardono /Yang Bersangkutan 0,00 0,00

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil aa 8757 fe / daihatsu /station wagon / 1990

drh. Endro Hardono /Yang Bersangkutan 2000 21.000.000,00 5.000.000,00

JUMLAH 21.000.000,00 5.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Peternakandrh. Endro

Hardono / YangBersangkutan

1.000.000,00 15.000.000,00

JUMLAH 1.000.000,00 15.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Uang Tunaidrh. EndroHardono / YangBersangkutan

bank jateng 3014037593 4.900.000,00

JUMLAH 4.900.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 76: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

43.552.800,00 6.480.000,00 24.000.000,00 0,00 74.032.800,00JUMLAH 74.032.800,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Peternakan 12.000.000,00JUMLAH 12.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Peni Mardikawati pengurus rumah tangga 0,00JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

peni mardikawati madiun / 18 Januari1971

madiun / 08 Oktober1995 pengurus rumah tangga kedu gang I RT 7 rw 1

kedu temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ilmi nur latifah temanggung / 02September 1996 P mahasiswa kedu gang I rt 7 rw 1 kedu

temanggung

2 aisyatunnisai tawakal temanggung / 29Februari 2000 P pelajar kedu gang I rt 7 rw 1 kedu

temanggung

3 maulana adha temanggung / 14Februari 2003 L pelajar kedu gang I rt 7 rw 1 kedu

temanggung

4 enni ahsanu nadiyya temanggung / 27April 2007 P pelajar kedu gang I rt 7 rw 1 kedu

temanggung

Page 77: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drh. Endro Hardono,

No. KTP : 3323072901610001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 29 Januari 2016

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kepala UPTD Pasar Ikan

Alamat : Kedu Gg I RT 7 RW I Kedu, Temanggung

NPWP : 88.801.610.2-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

drh. Endro Hardono,NIP 196101291992031003

Page 78: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175836001

1. Nama Lengkap : drh Nurul Hasanah, NPWP : 49.970.420.3-533.0002. Nomor KTP : 3323036801770002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Bantul, 28 Januari 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197701282005012007 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20179. Jabatan : Kasi P3 H Mulai tanggal 18 Januari 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Perikanan dan Peternakan12. Alamat - Kantor : Jalan Suyoto Nomor 7 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Noragan RT 04 RW 02 Kowangan Temanggung Kode Pos 5621813. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 5.060.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 5.060.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 57.780.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -52.720.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 29.536.147,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 118.638.192,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 154.174.339,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 97.800.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 109.800.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 44.374.339,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan drh Nurul Hasanah, NIP 197701282005012007

Page 79: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam Muliadrh Nurul Hasanah

/ YangBersangkutan

2008 10 gram 2.500.000,00 5.060.000,00

JUMLAH 2.500.000,00 5.060.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 drh Nurul Hasanah /Yang Bersangkutan Bank Pasar 57.780.000,00

JUMLAH 57.780.000,00

II. PENGHASILAN

Page 80: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

48.893.600,00 7.560.000,00 40.800.000,00 67.717.453,00 29.536.147,00JUMLAH 29.536.147,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Jasa PelayananKesehatan Hewan Praktek Dokter Hewan 6.000.000,00

JUMLAH 6.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Deddy Indriatmoko,S.Si.

PNS -197208281998031005 118.638.192,00

JUMLAH 118.638.192,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Deddy Indriatmoko, S.Si. Yogyakarta / 28Agustus 1972

Bantul / 01 Januari2001

PNS -197208281998031005

Noragan RT 04 RW 02Kowangan Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Muhammad Firman Al-khawarismi

Bantul / 24 Juni2002 L Pelajar Noragan RT 04 RW 02

Kowangan Temanggung

2 Muhammad FayyadhAr-razi

Temanggung / 10Desember 2006 L Pelajar Noragan RT 04 RW 02

Kowangan Temanggung

3 Muhammad FaqihAbdul Hakim

Temanggung / 16Juni 2009 L Pelajar Noragan RT 04 RW 02

Kowangan Temanggung

Page 81: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drh Nurul Hasanah,

No. KTP : 3323036801770002

Tempat/TanggalLahir : Bantul, 28 Januari 1977

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kasi P3 H

Alamat : Noragan RT 04 RW 02 Kowangan Temanggung

NPWP : 49.970.420.3-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

drh Nurul Hasanah,NIP 197701282005012007

Page 82: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175675001

1. Nama Lengkap : Edy Murjanto, NPWP : 89.395.312.5-533.0002. Nomor KTP : 3323032901720003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Pati, 16 Januari 1972 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197201292005011003 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Rehabilitasi & Rekonstruksi Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218

- Rumah : Perum Tawangsari II Rt.03/Rw.III Blok B-7 KebonsariTemanggung

Kode Pos 56223

13. No. Telepon : 02934903089

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 11.285.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 8.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 19.285.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 68.184.164,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -48.899.164,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 48.790.573,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 5.716.500,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 54.507.073,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 29.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 1.800.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 31.200.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 23.307.073,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Edy Murjanto, NIP 197201292005011003

Page 83: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 80 & 21 m2 Edy Murjanto / YangBersangkutan

Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7KebonsariTemanggung

2011 150.000.000,00 11.285.000,00

JUMLAH 150.000.000,00 11.285.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA5208FN / YAMAHA / /2012

Edy Murjanto / YangBersangkutan 2012 14.000.000,00 8.000.000,00

JUMLAH 14.000.000,00 8.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Edy Murjanto / YangBersangkutan BANK JATENG 14835953 68.184.164,00

JUMLAH 68.184.164,00

Page 84: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

37.053.900,00 7.020.000,00 8.499.866,00 3.783.193,00 48.790.573,00JUMLAH 48.790.573,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 HONOR TIM TEKNIS BPBD KABUPATENTEMANGGUNG 5.716.500,00

JUMLAH 5.716.500,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Eva Dilla Candra Palupi Magelang / 27Agustus 1974

Kota Mungkid / 09Maret 2002 IBU RUMAH TANGGA

Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7Kebonsari Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Elda Anindita Putri LusiL

Magelang / 16Januari 2004 P Pelajar

Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7Kebonsari Temanggung

2 Edith AnindhitoPrabandoro

Temanggung / 17Februari 2008 L Pelajar

Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7Kebonsari Temanggung

Page 85: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edy Murjanto,

No. KTP : 3323032901720003

Tempat/TanggalLahir : Pati, 16 Januari 1972

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Rehabilitasi & Rekonstruksi

Alamat : Perum Tawangsari II Rt.03/Rw.III Blok B-7 Kebonsari Temanggung

NPWP : 89.395.312.5-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Edy Murjanto,NIP 197201292005011003

Page 86: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175711001

1. Nama Lengkap : Fitria Marchamah, NPWP : 48.890.465.5-330.002. Nomor KTP : 3323036511700003 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : PADANG, 25 November 1970 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197011251997032003 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20119. Jabatan : Kasi Perkawinan, Perceraian, Pengakuan dan

Pengesahan AnakMulai tanggal 10 Januari 2009

10. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kab. Temanggung12. Alamat

- Kantor : Jl. Diponegoro No 28 Temanggung KodePos

56212

- Rumah : PERUM MADURESO ASRI B-3 CEKELAN MADURESOTEMANGGUNG

KodePos

56229

13. No. Telepon : 0293- 4900433

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 147.388.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 257.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 404.388.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 404.388.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 52.540.771,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 49.608.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 102.148.771,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 54.148.771,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Fitria Marchamah, NIP 197011251997032003

Page 87: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 170 & 146 m2 BUDIHARDJO, SH /Istri / Suami

PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG

2000 91.618.000,00 91.618.000,00

2 Tanah 860 m2 AFANDI ISMAIL /Lainnya

MUDAL RT 01 RW 05MUDALTEMANGGUNG

2006 23.220.000,00 23.220.000,00

3 Tanah 2323 m2 SALBIYAH / Lainnya MUDALTEMANGGUNG 2007 32.550.000,00 32.550.000,00

JUMLAH 147.388.000,00 147.388.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA9090E / HYUNDAI /GETS / 2004

BUDIHARDJO, SH /Istri / Suami 2010 86.000.000,00 70.000.000,00

2 Mobil AA8000DY / HONDA /CITY / 2010

Fitria Marchamah /Yang Bersangkutan 2015 180.000.000,00 175.000.000,00

3 Sepeda Motor AA6060E / YAMAHA MIO/ SOLO / 2012

BUDIHARDJO, SH /Istri / Suami 2012 13.600.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 279.600.000,00 257.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 88: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

49.592.400,00 7.020.000,00 943.760,00 5.015.389,00 52.540.771,00JUMLAH 52.540.771,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 BUDIHARDJO, SH PENSIUNAN PNS 49.608.000,00JUMLAH 49.608.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

BUDIHARDJO, SH BOYOLALI / 08Desember 1954

TEMANGGUNG / 24Februari 1998 PENSIUNAN PNS

PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ERLITA PUTRIPIDADA,SH

BOYOLALI / 01Januari 1985 P IBU RUMAH TANGGA PERUM ASPOL GEMOH

BUTUH TEMANGGUNG

2 INAYYA PUTRIPIDATA

TEMANGGUNG /27 November

1998P PELAJAR

PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG

3 FADEL RAY AZRATEMANGGUNG /

16 November1999

L PELAJAR

PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG

Page 89: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitria Marchamah,

No. KTP : 3323036511700003

Tempat/TanggalLahir : PADANG, 25 November 1970

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kasi Perkawinan, Perceraian, Pengakuan dan Pengesahan Anak

Alamat : PERUM MADURESO ASRI B-3 CEKELAN MADURESO TEMANGGUNG

NPWP : 48.890.465.5-330.00

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Fitria Marchamah,NIP 197011251997032003

Page 90: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175882001

1. Nama Lengkap : HERY SUYITNO, NPWP : 89.191.357.6-553.3002. Nomor KTP : 3323132105670001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : temanggun, 21 Mei 1967 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196705211986071001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20149. Jabatan : Kasi Kesmas Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : jl raya kedu no.5 Kode Pos 56252 - Rumah : badran rt.01 rw.05 Kode Pos13. No. Telepon : 02934902363

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 109.920.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 109.920.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 95.833.330,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 14.086.670,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 62.630.161,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 72.630.161,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 60.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 12.630.161,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan HERY SUYITNO, NIP 196705211986071001

Page 91: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 236 & 105 m2 HERY SUYITNO /Yang Bersangkutan

DSN BADRANRT.01/05 BADRANTEMANGGUNG

1990 40.000.000,00 37.270.000,00

2 Tanah 3290 m2 HERY SUYITNO /Yang Bersangkutan

BADRAN RT.01/05BADRANTEMANGGUNG

1990 6.000.000,00 65.800.000,00

3 Tanah 685 m2 HERY SUYITNO /Yang Bersangkutan

BADRANRT.01/05BADRANTEMANGGUNG

1990 600.000,00 6.850.000,00

JUMLAH 46.600.000,00 109.920.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 92: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

1 HERY SUYITNO / YangBersangkutan

BANK PASARTEMANGGUNG 95.833.330,00

JUMLAH 95.833.330,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

51.603.000,00 7.020.000,00 4.935.011,00 927.850,00 62.630.161,00JUMLAH 62.630.161,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Nuriyah mengurus rumah tangga 10.000.000,00JUMLAH 10.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

nuriyah magelang / 19 Maret1968

magelang / 21 Mei1992 mengurus rumah tangga badran rt.01 rw.05

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 prasetya heriyansaputro

temanggung / 12Desember 1993 L mahasiswa badran rt.01 rw.05

2 hayyik lanaa rosyada temanggung / 11September 1998 L PELAJAR badran rt.01 rw.05

Page 93: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERY SUYITNO,

No. KTP : 3323132105670001

Tempat/TanggalLahir : temanggun, 21 Mei 1967

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Kesmas

Alamat : badran rt.01 rw.05

NPWP : 89.191.357.6-553.300

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

HERY SUYITNO,NIP 196705211986071001

Page 94: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175832002

1. Nama Lengkap : Ir. Djoko Susilo Hartono, NPWP : 49.969.859.5-533.0002. Nomor KTP : 3323132204630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 22 April 1963 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196304221996031001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20069. Jabatan : Kepala UPTD BBI Mulai tanggal 12 Maret 200610. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Perikanan dan Peternakan12. Alamat - Kantor : Jl. D.I. Panjaitan No. 11, Temanggung Kode Pos 56213 - Rumah : Setro Rt. 02, Rw. 02. Gentan, Kec. Kranggan, Temanggung Kode Pos 5627113. No. Telepon : 081328032396

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 130.840.200,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 186.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 109.235.726,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 426.075.926,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 45.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 381.075.926,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 64.440.675,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 73.958.201,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 144.398.876,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 75.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 40.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 115.400.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.998.876,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Ir. Djoko Susilo Hartono, NIP 196304221996031001

Page 95: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Bangunan 237 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan

Setro Rt. 02, Rw. 02,Desa Gentan, Kec.Kranggan,Temanggung

1987 60.000.000,00 38.394.000,00

2 Tanah 1848 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan

Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung

Warisan 0,00 25.872.000,00

3 Tanah 148 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan

Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung

Warisan 0,00 1.058.200,00

4 Tanah 1000 m2 Titik Dwi Astuti / Istri /Suami

Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung

2004 6.500.000,00 7.150.000,00

5 Tanah 3169 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan

Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung

Warisan 0,00 44.366.000,00

6 Tanah 1000 m2 Titik Dwi Astuti / Istri /Suami

Desa Tegalsari,KecamatanCandimulyo, Magelang

Warisan 0,00 14.000.000,00

JUMLAH 66.500.000,00 130.840.200,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA4467QE / Suzuki / /2010

Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan 2010 18.500.000,00 13.000.000,00

2 Mobil AA 7977 CE / ToyotaCorona / Sedan / 1987

Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan 2006 21.000.000,00 15.000.000,00

3 Mobil AA 9315 UE / SuzukiErtiga / MPV / 2016

Titik Dwi Astuti / Istri /Suami 2016 215.000.000,00 150.000.000,00

4 Sepeda Motor AA4460SE / Sanex /Bebek / 2004

Titik Dwi Astuti / Istri /Suami 2004 7.000.000,00 2.000.000,00

JUMLAH 261.500.000,00 180.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam Mulia Titik Dwi Astuti /Istri / Suami

tahun1987 s/d2

00412 1.000.000,00 6.000.000,00

JUMLAH 1.000.000,00 6.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Page 96: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganIr. Djoko SusiloHartono / YangBersangkutan

Bank BRI 026201005988502 13.185.726,00

2 TabunganIr. Djoko SusiloHartono / YangBersangkutan

Bank BRI 0102-01-005057-51-7 31.500.000,00

3 TabunganIr. Djoko SusiloHartono / YangBersangkutan

Bank Jateng 3-014-03760-7 8.300.000,00

4 Tabungan Titik Dwi Astuti /Istri / Suami Bank BRI 0102-01-005063-51-8 31.500.000,00

5 Tabungan Titik Dwi Astuti /Istri / Suami Bank BRI 02602-01-009946-50-6 12.300.000,00

6 Tabungan Titik Dwi Astuti /Istri / Suami Bank Jateng 3-014-05561-3 12.450.000,00

JUMLAH 109.235.726,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Titik Dwi Astuti / Istri /Suami Bank BRI 0102-01-009946-50-6 45.000.000,00

JUMLAH 45.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

54.537.400,00 7.560.000,00 8.734.446,00 6.391.171,00 64.440.675,00JUMLAH 64.440.675,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Hasil Kebun 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

Page 97: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 TITIK DWI ASTUTI PNS -196410281997022002 73.958.201,00

JUMLAH 73.958.201,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

TITIK DWI ASTUTI Magelang / 28Oktober 1964

Magelang / 29Oktober 1986

PNS -196410281997022002

Setro, RT. 02, Rw. 02.Desa Gentan, KecamatanKranggan, Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 DIAN KUSUMA DEWI,S.Pi. MSc.

Magelang / 06 Juni2019 L PNS

Karang Sari,Rejowinangun,Yogyakarta

2 SASATYA CHANDRADEWA, SE

Temanggung / 09September 2019 L Pegawai Swasta

Setro, Rt. 02, Rw. 02,Desa Gentan, Kranggan,Temanggung

Page 98: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Djoko Susilo Hartono,

No. KTP : 3323132204630001

Tempat/TanggalLahir : Magelang, 22 April 1963

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala UPTD BBI

Alamat : Setro Rt. 02, Rw. 02. Gentan, Kec. Kranggan, Temanggung

NPWP : 49.969.859.5-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Ir. Djoko Susilo Hartono,NIP 196304221996031001

Page 99: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175885001

1. Nama Lengkap : KAMALODIN, NPWP : 89.843.845.2-533.0002. Nomor KTP : 3323032906610001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 29 Juni 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196106291986111002 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Ksb.Perencanaan Mulai tanggal 07 September 201210. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : JL.RAYA KEDU NO.5 Kode Pos 56252

- Rumah : BEBENGAN KELURAHAN KERTOSARI RT.04 RW.05KEC.TEMANGGUNG KAB.TEMANGGUNG

Kode Pos 56217

13. No. Telepon : 02934902363

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 36.160.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 24.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 60.160.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 94.108.443,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -33.948.443,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.290.665,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 39.174.560,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 99.465.225,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 11.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 63.500.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 35.965.225,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan KAMALODIN, NIP 196106291986111002

Page 100: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 270 & 100 m2 KAMALODIN / YangBersangkutan

BEBENGANKERTOSARI RT.004RW.005TEMANGGUNG

1984 1.000.000,00 36.160.000,00

JUMLAH 1.000.000,00 36.160.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA2383PE / SUZUKI /SATRIA FU / 2010

KAMALODIN / YangBersangkutan 2010 17.250.000,00 12.000.000,00

2 Sepeda Motor AA4419SN / HONDA /BEAT / 2014

KAMALODIN / YangBersangkutan 2014 15.200.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 32.450.000,00 24.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 101: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

1 KAMALODIN / YangBersangkutan

BANK JATENG CABTEMANGGUNG 74.842.612,00

2 KAMALODIN / YangBersangkutan

BANK PASARTEMANGGUNG 19.265.831,00

JUMLAH 94.108.443,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

49.035.800,00 6.370.000,00 10.639.092,00 5.754.227,00 60.290.665,00JUMLAH 60.290.665,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Sukartiningsih PNS -196309272006042002 39.174.560,00

JUMLAH 39.174.560,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

sukartiningsih temanggung / 07September 1963

temanggung / 14Maret 1990

PNS -196309272006042002

bebengan kertosari rt.004rw.005 temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 NAUFAL IMAN FAUZI temanggung / 12April 1997 L PELAJAR

BEBENGANKELURAHANKERTOSARI RT.04RW.05 TEMANGGUNG

2 ANNISA NUR AFIFAH temanggung / 13Desember 1999 P PELAJAR

BEBENGAN KERTOSARIRT.04 RW.05TEMANGGUNG

Page 102: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMALODIN,

No. KTP : 3323032906610001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 29 Juni 1961

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ksb.Perencanaan

Alamat : BEBENGAN KELURAHAN KERTOSARI RT.04 RW.05 KEC.TEMANGGUNGKAB.TEMANGGUNG

NPWP : 89.843.845.2-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

KAMALODIN,NIP 196106291986111002

Page 103: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175674001

1. Nama Lengkap : Kartika Sari, NPWP : 56.001.662.8-533.0002. Nomor KTP : 3323036104750002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : MUARA ENIM, 21 April 1975 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197504212005012008 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Pencegahan & Kesiapsiagaan Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Perum Skip Baru Rt 6 Rw 6 No 44 Sidorejo Temanggung Kode Pos 5626113. No. Telepon : 0293493772

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 32.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 32.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 32.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 47.561.776,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 7.979.500,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 103.541.276,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 29.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.400.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 31.800.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 71.741.276,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Kartika Sari, NIP 197504212005012008

Page 104: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA6396MN / YAMAHA / /2014

Kartika Sari / YangBersangkutan 2014 14.000.000,00 12.000.000,00

2 Mobil H7294JG / HONDA / /1983

OKTA SYAHFADILLAH / Lainnya 2012 20.000.000,00 20.000.000,00

JUMLAH 34.000.000,00 32.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

Page 105: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

37.053.900,00 3.240.000,00 10.904.866,00 3.636.990,00 47.561.776,00JUMLAH 47.561.776,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Honor Pokja ULP ULP Kab. Temanggung 5.500.000,00

2 Honor Tim Teknis BPBD KabupatenTemanggung 2.479.500,00

JUMLAH 7.979.500,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Jupriyanto SWASTA 48.000.000,00JUMLAH 48.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Jupriyanto Pemalang / 13Agustus 1974

Palembang / 27 Mei2001 SWASTA

Perum Skip Baru Rt 6 Rw6 No 44 SidorejoTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Fitria Nur Fadhila Pemalang / 21April 2002 P Pelajar

Perum Skip Baru Rt 6 Rw6 No 44 SidorejoTemanggung

2 Izzaturrahim A,S Temanggung / 16Januari 2007 L Pelajar

Perum Skip Baru Rt 6 Rw6 No 44 SidorejoTemanggung

Page 106: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kartika Sari,

No. KTP : 3323036104750002

Tempat/TanggalLahir : MUARA ENIM, 21 April 1975

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Pencegahan & Kesiapsiagaan

Alamat : Perum Skip Baru Rt 6 Rw 6 No 44 Sidorejo Temanggung

NPWP : 56.001.662.8-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Kartika Sari,NIP 197504212005012008

Page 107: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175708001

1. Nama Lengkap : Katut Eko Atmono, NPWP : 48.890.461.6-533.0002. Nomor KTP : 3323033108590001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 31 Agustus 1959 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195908311986031011 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20099. Jabatan : Kepala Bidang data dan dokumentasi Mulai tanggal 01 Maret 198610. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG Kode Pos 56212 - Rumah : Jl. SUbagyo No. 09 Kel. Mungseng, Temanggung Kode Pos13. No. Telepon : 0293493348

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 70.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 150.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 150.070.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 150.070.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 66.236.600,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 126.236.600,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 126.236.600,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Katut Eko Atmono, NIP 195908311986031011

Page 108: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 340 & 500 m2 Katut Eko Atmono / Istri/ Suami

JL. SUBAGYO NO. 9,RT 03 RW 03,MUNGSENG,TEMANGGUNG

1995 29.000.000,00 70.000,00

JUMLAH 29.000.000,00 70.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA8416D / INNOVA / V /2005

Katut Eko Atmono /Yang Bersangkutan 2012 171.000.000,00 150.000.000,00

JUMLAH 171.000.000,00 150.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PertanianKatut Eko Atmono

/ YangBersangkutan

2005 4200 M2

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 109: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

56.942.900,00 16.380.000,00 828.000,00 7.914.300,00 66.236.600,00JUMLAH 66.236.600,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Dra. DWI SUSILORAHAYU

PNS -195903221984032003 60.000.000,00

JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Dra. DWI SUSILO RAHAYU SUKOHARJO / 22Maret 1959

SUKOHARJO / 13Desember 1986

PNS -195903221984032003

JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 WAHYU AJIPUTRANTO

TEMANGGUNG /09 Januari 1988 L PEGAWAI BUMD

JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG

2 ISTU DIANINGANGGRAENI

TEMANGGUNG /26 Desember

1989P

TENAGAOUTSOURCHING DINASKEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPILKAB. TEMANGGUNG

JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG

3 TRIANTO TEGUHIMANTONO

TEMANGGUNG /27 Desember

1993L

PENGAJAR SLBBKARYA BHAKTIWONOSOBO

JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG

Page 110: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Katut Eko Atmono,

No. KTP : 3323033108590001

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 31 Agustus 1959

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kepala Bidang data dan dokumentasi

Alamat : Jl. SUbagyo No. 09 Kel. Mungseng, Temanggung

NPWP : 48.890.461.6-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Katut Eko Atmono,NIP 195908311986031011

Page 111: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175706001

1. Nama Lengkap : Achmad Nasir, NPWP : 07.824.946.3-533.0002. Nomor KTP : 3323032806620003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 28 Juni 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196206281991021001 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20099. Jabatan : Sekretaris Mulai tanggal 01 April 201310. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : Jl. Diponegoro No 28 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : Perum Telaga Mukti C-79 RT 003 RW 007 Kode Pos 5622613. No. Telepon : 08122789482

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 57.653.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 126.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 184.153.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 184.153.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 77.890.025,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 65.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 142.890.025,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 107.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 117.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 25.890.025,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Achmad Nasir, NIP 196206281991021001

Page 112: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 176 & 30 m2 Achmad Nasir / YangBersangkutan

Perum Telaga Mukti C79 RT 03 RW 07Jurang Temanggung

1995 24.878.000,00 24.878.000,00

2 Tanah & Bangunan 256 & 75 m2 Achmad Nasir / YangBersangkutan

Kauman KabupatenJepara 2002 32.775.000,00 32.775.000,00

JUMLAH 57.653.000,00 57.653.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda MotorAA6063ME / Yamaha /MIO AT/AL 1158 28D /2009

Achmad Nasir / YangBersangkutan 2009 12.350.000,00 6.500.000,00

2 Mobil AA8651ME / NISSAN /MPNP/MINIBUS / 2011

Achmad Nasir / YangBersangkutan 2011 165.000.000,00 120.000.000,00

JUMLAH 177.350.000,00 126.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 113: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

56.863.400,00 20.154.080,00 7.963.319,00 7.090.774,00 77.890.025,00JUMLAH 77.890.025,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Dra. Suratni PNS -196705201991032001 65.000.000,00

JUMLAH 65.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Dra. Suratni Pati / 20 Mei 1967 Pati / 21 Oktober1993

PNS -196705201991032001

Perum Telaga Mukti C 79RT 03 RW 07 JurangTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Saiful Mujib Jepara / 01Desember 1994 L Mahasiswa

Perum Telaga Mukti C No79 RT 03 RW 07 JurangTemanggung

2 Yunita Nur Afifah Jepara / 16 Juni1997 P Pelajar/Mahasiswa

Perum Telaga Mukti C 79RT 03 RW 07 JurangTemanggung

3 Luqman Hasan Temanggung / 21Desember 2004 L pelajar

Perum Telaga Mukti C 79RT 03 RW 07 JurangTemanggung

Page 114: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Nasir,

No. KTP : 3323032806620003

Tempat/TanggalLahir : Jepara, 28 Juni 1962

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Sekretaris

Alamat : Perum Telaga Mukti C-79 RT 003 RW 007

NPWP : 07.824.946.3-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Achmad Nasir,NIP 196206281991021001

Page 115: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175785001

1. Nama Lengkap : MANDA KARTIKO, NPWP : 07.827.471.9-533.0002. Nomor KTP : 3323031204790001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Pati, 12 April 1979 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197904121997111002 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Kasi Hubungan Industrial Mulai tanggal 14 Agustus 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : DISNAKERTRANS KABUPATEN TEMANGGUNG12. Alamat - Kantor : Jln. Gajah Mada No. 76 Maron Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Lingkungan Maron Permai RT 03 RW 08 Maron Temanggung Kode Pos 5622113. No. Telepon : (0293) 491949

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 145.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 9.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 154.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 205.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -51.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 54.113.329,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 54.113.329,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 25.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 113.329,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 25.113.329,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 29.000.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan MANDA KARTIKO, NIP 197904121997111002

Page 116: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 128 & 36 m2 MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan 30.000.000,00 30.000.000,00

2 Tanah & Bangunan 170 & 170 m2 MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan 115.000.000,00 115.000.000,00

JUMLAH 145.000.000,00 145.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor / Honda / Supra X / MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan 12.500.000,00 9.000.000,00

JUMLAH 12.500.000,00 9.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan Bank Jateng 205.000.000,00

Page 117: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 205.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

54.113.329,00 0,00 0,00 0,00 54.113.329,00JUMLAH 54.113.329,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Marlini Tarigan P. Siantar / 15 Maret1979

P. Siantar / 18Oktober 2002 PNS -

Lingkungan Maron PermaiRT 03 RW 08 MaronTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Lugyana danisya F. Temanggung / 30Desember 2003 P

Lingkungan Maron PermaiRT 03 RW 08 MaronTemanggung

2 Fadhil Maula Danis Temanggung / 25Juli 2007 L

Lingkungan Maron PermaiRT 03 RW 08 MaronTemanggung

Page 118: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANDA KARTIKO,

No. KTP : 3323031204790001

Tempat/TanggalLahir : Pati, 12 April 1979

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Hubungan Industrial

Alamat : Lingkungan Maron Permai RT 03 RW 08 Maron Temanggung

NPWP : 07.827.471.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

MANDA KARTIKO,NIP 197904121997111002

Page 119: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1253242001

1. Nama Lengkap : MU'ALIM, NPWP : 34.312.920.1-533.0002. Nomor KTP : 3323030109600001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 21 September 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196009211983021002 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20119. Jabatan : Ka Sub Bag Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 09 Juni 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Bapeluh12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto no 7 Temanggung Kode Pos 56216

- Rumah : Kauman RT 04 RW 03 Kel. Kowangan, Kecc/Kab.Temanggung

Kode Pos 56218

13. No. Telepon : 08122798577

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 254.595.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 132.100.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 21.800.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 408.495.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 408.495.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 62.288.400,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 26.570.400,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 88.858.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 63.600.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 81.600.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 7.258.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan MU'ALIM, NIP 196009211983021002

Page 120: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 242 & 135 m2 MU'ALIM / YangBersangkutan

Kauman RT 04 RW 03Kowangan,Temanggung

1999 115.000.000,00 87.995.000,00

2 Tanah 190 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 3.800.000,00

3 Tanah 90 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 1.800.000,00

4 Tanah 260 m2 H MUH SAHLAN /Lainnya

Ds. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 5.200.000,00

5 Tanah 2720 m2 MUH SAHLAN /Lainnya

Ds. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 27.200.000,00

6 Tanah 2080 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 41.600.000,00

7 Tanah 900 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 9.000.000,00

8 Tanah 3900 m2 MU ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung

2015 0,00 78.000.000,00

JUMLAH 115.000.000,00 254.595.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 7087 DE / Suzuki /Escudo 1.6/SE 416 / 2005

MU'ALIM / YangBersangkutan 2009 123.000.000,00 101.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 2765 EE / Yamaha /Yupiter Z 30 C / 2008

MU'ALIM / YangBersangkutan 2008 12.400.000,00 9.300.000,00

3 Sepeda Motor AA 6665 FN / Honda /NC11C1C A/T / 2012

MU'ALIM / YangBersangkutan 2012 14.285.000,00 10.700.000,00

4 Sepeda Motor AA 4589 KN / Honda /NF11C1C A/T / 2013

MU'ALIM / YangBersangkutan 2013 14.735.000,00 11.100.000,00

JUMLAH 164.420.000,00 132.100.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Page 121: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan MU'ALIM / YangBersangkutan

Bank PasarTemanggung 8343 21.800.000,00

JUMLAH 21.800.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

53.151.600,00 6.480.000,00 13.693.020,00 11.036.220,00 62.288.400,00JUMLAH 62.288.400,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 SRI RAHAYU, B.A. PNS -1964010320122002 26.570.400,00

JUMLAH 26.570.400,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 122: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SRI RAHAYU, B.A. Klaten / 01 Maret1964

Klaten / 14 Februari1988

PNS -1964010320122002

Kauman RT 04 RW 04Kel. Kowangan, Kec/Kab.Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ALFANOVERY FAHMIIRSYAD

Tegal / 16November 1988 L Karyawan Swasta

Perum Green GardenBlok J 4 No. 34Karawang, Jawa Barat

2 AZKA ALFI RIJALULFIKRI

Temanggung / 16Mei 1996 L Mahasiswa

Kauman RT 04 RW 03Kel. Kowangan, Kec/Kab.Temanggung

3 ADITYA MAHARDIKAFIRDAUSI

Temanggung / 12Februari 2003 L Pelajar

Kauman RT 04 RW 03Kel. Kowangan, Kec/Kab.Temanggung

Page 123: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MU'ALIM,

No. KTP : 3323030109600001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 21 September 1960

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Ka Sub Bag Umum dan Kepegawaian

Alamat : Kauman RT 04 RW 03 Kel. Kowangan, Kecc/Kab. Temanggung

NPWP : 34.312.920.1-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

MU'ALIM,NIP 196009211983021002

Page 124: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175779002

1. Nama Lengkap : MUH ASFARI, NPWP : 59..72.8.1.9-1.4..522. Nomor KTP : 3308201301630004 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 13 Januari 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196301131992031005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20049. Jabatan : Kasi Penempatan Tenaga Kerja Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja12. Alamat

- Kantor : Jl. Gajah Mada No. 76 Temanggung KodePos

56221

- Rumah : Asri II RT.004 RW.008 Desa Ngabean Kecamatan SecangKabupaten Magelang

KodePos

56195

13. No. Telepon : 0293-4900640

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 41.851.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 15.630.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 68.759.266,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 126.240.266,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 126.240.266,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 67.997.899,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 27.360.000,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 54.152.640,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 149.510.539,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 41.033.500,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 19.500.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 60.533.500,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 88.977.039,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan MUH ASFARI, NIP 196301131992031005

Page 125: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 70 & 49 m2 MUH ASFARI / YangBersangkutan

Griya Asri II RT.004RW.008 Desa NgabeanKecamatan SecangKabupaten Magelang

2002 11.000.000,00 10.990.000,00

2 Tanah 127 m2 MUH ASFARI / YangBersangkutan

Jl. Singosari No. 1321Kota Magelang 2006 50.038.000,00 30.861.000,00

JUMLAH 61.038.000,00 41.851.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 4325 HG / Honda / /2015

Asrifah Nur Hikmah /Anak 2015 16.730.000,00 15.630.000,00

JUMLAH 16.730.000,00 15.630.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Uang TunaiMUH ASFARI /YangBersangkutan

Bank Jateng 3-014-05012-3 68.759.266,00

JUMLAH 68.759.266,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 126: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

58.026.400,00 7.560.000,00 9.181.788,00 6.770.289,00 67.997.899,00JUMLAH 67.997.899,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 TPP Pemda KabupatenTemanggung 27.360.000,00

JUMLAH 27.360.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 ULFAH MARJAM PNS -196603281989032008 54.152.640,00

JUMLAH 54.152.640,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

ULFAH MARJAM Magelang / 28 Maret1966

Magelang / 12Januari 1991

PNS -196603281989032008

Griya Asri II RT.004RW.008 Desa NgabeanKecamatan SecangKabupaten Magelang

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ASRIFAH NURHIKMAH

Magelang / 23Desember 1991 P ASN

Griya Asri II RT.004RW.008 Desa NgabeanKecamatan SecangKabupaten Magelang

Page 127: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH ASFARI,

No. KTP : 3308201301630004

Tempat/TanggalLahir : Magelang, 13 Januari 1963

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Penempatan Tenaga Kerja

Alamat : Asri II RT.004 RW.008 Desa Ngabean Kecamatan Secang Kabupaten Magelang

NPWP : 59..72.8.1.9-1.4..52

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

MUH ASFARI,NIP 196301131992031005

Page 128: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175764001

1. Nama Lengkap : Munta'at, NPWP : 34.294.377.6-533.0002. Nomor KTP : 3323092006780002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 17 Agustus 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196608171991031019 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 15 Juni 20159. Jabatan : Kasubag Umum & Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jln. Raya Bejen No.02 Kode Pos 56258 - Rumah : Desa Ngaren Rt.03 Rw. I Kec. Ngadirejo Kode Pos 5625613. No. Telepon : 08122521870

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 19.840.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 68.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 87.840.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 87.840.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 46.314.845,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 41.837.810,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 88.152.655,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 35.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 53.152.655,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Munta'at, NIP 196608171991031019

Page 129: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 310 & 300 m2 Munta'at / YangBersangkutan

Rt.03 Rw.01 DesaNgaren Kec. Ngadirejo 2000 50.000.000,00 19.840.000,00

JUMLAH 50.000.000,00 19.840.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 8562 FE / Toyota /Station / 1992

Munta'at / YangBersangkutan 2012 70.000.000,00 55.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 6839 PN / HONDA /BEAT / 2014

ACHMIDAMUSYAROFAH / Istri /Suami

2015 14.750.000,00 13.000.000,00

JUMLAH 84.750.000,00 68.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 130: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

45.292.500,00 6.370.000,00 2.906,00 5.350.561,00 46.314.845,00JUMLAH 46.314.845,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 - - 0,002 - - 0,00

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 - - 0,002 - - 0,00

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 ACHMIDAMUSYAROFAH

PNS -196708131993032003 41.837.810,00

JUMLAH 41.837.810,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

ACHMIDA MUSYAROFAH Kudus / 13 Agustus1967

Kudus / 09November 1994

PNS -196708131993032003

Desa Ngaren Rt.03 Rw.01Kec. Ngadirejo,Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 IFADA ZULFA Demak / 18September 1995 P Pelajar

Desa Ngaren Rt.03 Rw.01Kec. Ngadirejo,Temanggung

2 AISYA DANIROSYADA

Demak / 02 Maret2004 P Pelajar

Desa Ngaren Rt.03 Rw.01Kec. Ngadirejo,Temanggung

3 SASTRI FILDAWATI Temanggung / 01Mei 2006 P Pelajar Rt.03 Rw.01 Desa Ngaren

Kec. Ngadirejo

Page 131: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Munta'at,

No. KTP : 3323092006780002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 17 Agustus 1966

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasubag Umum & Kepegawaian

Alamat : Desa Ngaren Rt.03 Rw. I Kec. Ngadirejo

NPWP : 34.294.377.6-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Munta'at,NIP 196608171991031019

Page 132: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175745001

1. Nama Lengkap : NANIK SRI ISWATI, NPWP : 49.970.793.3-533.0002. Nomor KTP : 3323035606650001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 16 Juni 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196506161990032005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20169. Jabatan : Kasubbag Keuangan Mulai tanggal 09 Juni 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dintanpangan12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto No. 7 Temanggung Kode Pos 56216

- Rumah : Perum Korpri Jl. Nakula C 13 Rt 02 RW 6 SidorejoTemanggung

Kode Pos 56221

13. No. Telepon : 0293 4901488

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 14.922.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 126.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 5.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 146.422.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 124.278.375,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 22.143.625,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 53.030.400,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 37.500.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 5.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 61.446.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 156.976.400,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 120.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 125.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 31.976.400,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan NANIK SRI ISWATI, NIP 196506161990032005

Page 133: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 99 & 90 m2 NANIK SRI ISWATI /Istri / Suami

Perum Korpri Jl. NakulaC 13 RT 02 RW 06Sidorejo Temanggung

1996 4.400.000,00 14.922.000,00

JUMLAH 4.400.000,00 14.922.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA8874 QE / Toyota /Minibus / 1996

Drs. Suharjono / Istri /Suami 2009 69.500.000,00 50.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 2586 UN / Honda /Matik / 2015

NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan 2015 17.300.000,00 16.500.000,00

3 Sepeda Motor AA 5467 MN / Honda /MAtik / 2013

BAGUS DWIHARNANTO / Anak 2014 16.750.000,00 14.000.000,00

4 Sepeda Motor AA 2016 LE / Honda /Supra X 125 / 2008

Drs. Suharjono / Istri /Suami 2008 12.500.000,00 7.000.000,00

5 Sepeda Motor AA 2185 GN / Honda /Supra X / 2002

Drs. Suharjono / Istri /Suami 2005 8.000.000,00 4.000.000,00

6 Mobil R 1652 YD / Colt T 120SS / Pick Up / 1996 / Lainnya 2015 38.000.000,00 35.000.000,00

JUMLAH 162.050.000,00 126.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganNANIK SRIISWATI / YangBersangkutan

Bank Mandiri 1360004695844 5.000.000,00

JUMLAH 5.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 134: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat

Pelaporan (Rp)(1) (2) (3) (4) (5)

1 NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan

BPD CabTemanggung14838891 14842966 95.278.375,00

2 NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan

Koperasi SedarDintanbunhut - 2.000.000,00

3 NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan Koperasi IKWP - 27.000.000,00

JUMLAH 124.278.375,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

50.850.000,00 6.480.000,00 2.394.900,00 6.694.500,00 53.030.400,00JUMLAH 53.030.400,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Tunjangan Kinerja Pemda Kab.Temanggung 36.000.000,00

2 Honorarium PenataUsahaan

BPPKAD KabTemanggung 1.500.000,00

JUMLAH 37.500.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Pangkalan Gas 3 Kg 5.000.000,00JUMLAH 5.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Drs. Suharjana, M.Pd PNS -196309121988031010 61.446.000,00

JUMLAH 61.446.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 135: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

Drs. Suharjana, M.Pd Yogyakarta / 12September 1963

Kalibanger / 27Desember 1992

PNS -196309121988031010

Perum Korpri Jl. NakulaC-13 Rt. 02 RW. 06Sidorejo Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Evi Alifia Harnanti Temanggung / 11Desember 1993 P Mahasiswa

Perum Korpri Jl. NakulaC-13 Rt. 02 RW. 06Sidorejo Temanggung

2 Bagus Dwi Harnanto Temanggung / 26Desember 1995 L Mahasiswa

Perum Korpri Jl. Nakula C13 RT 02 RW 06 SidorejoTemanggung

3 Yulia Nur Rakhma Temanggung / 07Juli 1998 P Pelajar

Perum Korpri Jl. Nakula C13 RT 02 RW 06 SidorejoTemanggung

4 Muhammad FAtkhiAbdul Azis

Temanggung / 19Desember 2006 P Pelajar

PErum Korpri Jl. Nakula C13 RT 02 RW 06 SidorejoTemanggung

Page 136: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANIK SRI ISWATI,

No. KTP : 3323035606650001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 16 Juni 1965

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubbag Keuangan

Alamat : Perum Korpri Jl. Nakula C 13 Rt 02 RW 6 Sidorejo Temanggung

NPWP : 49.970.793.3-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

NANIK SRI ISWATI,NIP 196506161990032005

Page 137: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175837001

1. Nama Lengkap : Paryati, S.Sos, NPWP : 34.334.070.9-533.0002. Nomor KTP : 3323135206650001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 12 Juni 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196506121986032016 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Ka.Sub. Bag Perencanaan dan Keuangan Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinakan12. Alamat - Kantor : Jalan Suyoto Nomor 7 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : Desa Ngropoh Kec. Kranggan Kab. Temangung Kode Pos 5627113. No. Telepon : 081578626465

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 212.755.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 212.755.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 217.700.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -4.945.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 97.802.022,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 107.802.022,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 87.888.996,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 97.888.996,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 9.913.026,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Paryati, S.Sos, NIP 196506121986032016

Page 138: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 448 & 108 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung

Warisan 0,00 28.780.000,00

2 Tanah 330 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung

Warisan 0,00 1.650.000,00

3 Tanah 1147 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.temanggung

Warisan 0,00 5.735.000,00

4 Tanah 2910 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.KrangganKab.Temanggung

Warisan 0,00 14.550.000,00

5 Tanah 1811 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung

Warisan 0,00 9.055.000,00

6 Tanah 105 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung

Warisan 0,00 525.000,00

7 Tanah 3000 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa NgropohKec.Kranggan Kab.Temanggung

Warisan 0,00 30.000.000,00

8 Tanah 347 m2 Suroyo / YangBersangkutan

Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung

1990 6.000.000,00 1.735.000,00

9 Tanah & Bangunan 448 & 108 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa NgropohKranggan Temanggung 1988 28.780.000,00 28.780.000,00

10 Tanah 330 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Desa NgropohKranggan Temanggug 1988 1.650.000,00 1.650.000,00

11 Tanah & Bangunan 448 & 108 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh KrangganTemanggung 1988 28.780.000,00 28.780.000,00

12 Tanah 330 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh KrangganTemanggung 1988 1.650.000,00 1.650.000,00

13 Tanah 1147 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh KrangganTemanggung 1988 5.735.000,00 5.735.000,00

14 Tanah 2910 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh LrangganTemanggung 1988 14.550.000,00 14.550.000,00

15 Tanah 1811 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh KrangganTemanggung 1988 9.055.000,00 9.055.000,00

16 Tanah 105 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh KrangganTemanggung 1988 525.000,00 525.000,00

17 Tanah 3000 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

Ngropoh KrangganTemanggung 1988 30.000.000,00 30.000.000,00

JUMLAH 126.725.000,00 212.755.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Page 139: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan

BPD Jateng danBank Pasar 217.700.000,00

JUMLAH 217.700.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

58.280.000,00 7.560.000,00 40.800.000,00 8.837.978,00 97.802.022,00JUMLAH 97.802.022,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Suroyo Petani 10.000.000,00JUMLAH 10.000.000,00

III. DATA KELUARGA

Page 140: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Suroyo Temanggung / 02Juli 1960

Temanggung / 03Januari 1987 Petani

Desa Ngropoh KecKranggan Kab.Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Mayasari Temanggung / 21November 1988 P Guru

Desa Badran KecKranggan Kab.Temanggung

2 Tunggul Budiyardi Temanggung / 16September 1990 L Swasta

Desa Ngropoh KecKranggan Kab.Temanggung

3 Inshofa Temanggung / 05Januari 1995 P Guru

Desa Batursari Kec.Kaloran Kab.Temanggung

Page 141: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Paryati, S.Sos,

No. KTP : 3323135206650001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 12 Juni 1965

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Ka.Sub. Bag Perencanaan dan Keuangan

Alamat : Desa Ngropoh Kec. Kranggan Kab. Temangung

NPWP : 34.334.070.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Paryati, S.Sos,NIP 196506121986032016

Page 142: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175707001

1. Nama Lengkap : Pariyono Arso Siswoyo, NPWP : 47.465.075.1-531.0002. Nomor KTP : 3323080808600003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 08 Agustus 1960 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196008081990031003 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20099. Jabatan : Kepala Bidang Pencatatan Sipil Mulai tanggal 14 Agustus 201210. Eselon : III.b11. Unit Kerja : DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TEMANGGUNG12. Alamat

- Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG, PROPINSIJAWA TENGAH

Kode Pos 56212

- Rumah : Karang Senen Rt 09 Rw 04 Traji Parakan Temanggung Kode Pos 5625413. No. Telepon : 0293 4914054

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 53.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.440.378,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 56.440.378,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 56.440.378,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.922.057,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 49.461.600,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 120.383.657,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 65.225.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 34.152.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 99.377.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 21.006.657,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Pariyono Arso Siswoyo, NIP 196008081990031003

Page 143: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Bangunan 196 m2 Pariyono Arso Siswoyo/ Yang Bersangkutan

Karang Senen Rt 09Rw 04 Traji ParakanTemanggung

2000 64.000.000,00 0,00

JUMLAH 64.000.000,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 MobilH 9131 ZW / IZUZUPANTHER / STATIONWAGON / 1994

SIGIT PURWANTO Ir /Lainnya 2004 35.000.000,00 42.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 2801 NN / HONDABEAT / SOLO / 2014

Pariyono Arso Siswoyo/ Yang Bersangkutan 2014 15.250.000,00 11.000.000,00

JUMLAH 50.250.000,00 53.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganPariyono ArsoSiswoyo / YangBersangkutan

Bank PembangunanDaerah 3067001990 3.440.378,00

JUMLAH 3.440.378,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 144: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

56.997.200,00 16.380.000,00 11.756.152,00 14.211.295,00 70.922.057,00JUMLAH 70.922.057,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 SRI PENI PNS -196805161988062102 49.461.600,00

JUMLAH 49.461.600,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

SRI PENI GROBOGAN / 16Mei 1968

GROBOGAN / 02November 1991

PNS -196805161988062102

Karang Senen Rt 09 Rw04 Traji ParakanTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 SAMUEL NINDYALAMPITA

TEMANGGUNG /11 September

1992L MAHASISWA

Karang Senen Rt 09 Rw04 Traji ParakanTemanggung

2 ECCLESIA DESMANASTITI

TEMANGGUNG /05 Desember

1996P MAHASISWA

Karang Senen Rt 09 Rw04 Traji ParakanTemanggung

Page 145: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pariyono Arso Siswoyo,

No. KTP : 3323080808600003

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 08 Agustus 1960

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kepala Bidang Pencatatan Sipil

Alamat : Karang Senen Rt 09 Rw 04 Traji Parakan Temanggung

NPWP : 47.465.075.1-531.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Pariyono Arso Siswoyo,NIP 196008081990031003

Page 146: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175716001

1. Nama Lengkap : Purwanti, NPWP : 48.890.472.3-533.0002. Nomor KTP : 3323084401650002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 04 Januari 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196501041986032011 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 10 Januari 200910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Temanggung12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG JAWA TENGAH Kode Pos 56212

- Rumah : KARANGWETAN RT 03 RW 03 MANDISARI KECAMATANPARAKAN KABUPATEN TEMANGGUNG

Kode Pos 56254

13. No. Telepon : 0293491127

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 39.481.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 11.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 50.481.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 50.481.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 37.323.782,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 85.323.782,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 24.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 43.323.782,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Purwanti, NIP 196501041986032011

Page 147: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 151 & 121 m2 SUPRIHNOTO / Istri /Suami

KARANGWETAN RT03 RW 03 MANDISARIPARAKAN

1989 36.889.000,00 36.889.000,00

2 Tanah 96 m2 SUPRIHNOTO / Istri /Suami

KARANGWETAN RT03 RW 03 MANDISARIKECAMATANPARAKAN

2008 2.592.000,00 2.592.000,00

JUMLAH 39.481.000,00 39.481.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda MotorAA6528YE / HONDAREVO / SPM/SEPEDAMOTOR / 2007

PURWANTI,S.Sos /Yang Bersangkutan 2007 12.000.000,00 11.000.000,00

JUMLAH 12.000.000,00 11.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 148: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

52.219.000,00 7.020.000,00 11.084.782,00 33.000.000,00 37.323.782,00JUMLAH 37.323.782,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 SUPRIHNOTO SWASTA 48.000.000,00JUMLAH 48.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

SUPRIHNOTO TEMANGGUNG / 04April 1958

TEMANGGUNG / 15Desember 1986 SWASTA

KARANGWETAN RT 03RW 03 MANDISARIPARAKAN

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 FIQ AINUL HAAQ,STTEMANGGUNG /

29 Desember1987

L SWASTAKARANGWETAN RT 03RW 03 MANDISARIPARAKAN

2 NADYA EKLYMAAZZAHRO

TEMANGGUNG /27 Agustus 1992 P MAHASISWA

KARANGWETAN RT03RW 03 MANDISARIKECAMATAN PARAKAN

3 ZASKIA ROOSALINAAL FARAKH

TEMANGGUNG /08 Desember

2006P PELAJAR

KARANGWETAN RT03RW 03 MANDISARIKECAMATAN PARAKAN

Page 149: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Purwanti,

No. KTP : 3323084401650002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 04 Januari 1965

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Umum dan Kepegawaian

Alamat : KARANGWETAN RT 03 RW 03 MANDISARI KECAMATAN PARAKAN KABUPATENTEMANGGUNG

NPWP : 48.890.472.3-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Purwanti,NIP 196501041986032011

Page 150: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175717003

1. Nama Lengkap : Qoidatun Nadhiroh Setianingsih, NPWP : 48.890.480.6-533.0002. Nomor KTP : 3323034207740001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung,, 02 Juli 1974 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197407021996032002 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Keuangan Mulai tanggal 04 Februari 201610. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL Pahlawan no 98 Temanggung Jawa Tengah Kode Pos 56212

- Rumah : Perum Manding Asri blok F no 1 Manding Temanggung JawaTengah

Kode Pos 56224

13. No. Telepon : 0293 4902817

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 97.900.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 6.750.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 104.650.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 38.725.367,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 65.924.633,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 68.723.592,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 12.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 80.723.592,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 68.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.200.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 78.600.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 2.123.592,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Qoidatun Nadhiroh Setianingsih, NIP 197407021996032002

Page 151: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 80 & 36 m2Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan

Perum manding asriblok F no 1 MandingTemanggung

2003 25.000.000,00 25.000.000,00

2 Tanah 1750 m2Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan

caturanom ParakanTemanggung 2013 25.000.000,00 36.450.000,00

3 Tanah 1500 m2Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan

desa catauranomParakan 1989 6.000.000,00 36.450.000,00

JUMLAH 56.000.000,00 97.900.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan

Qoidatun NadhirohSetianingsih /YangBersangkutan

bank PasarTemanggung 100.406.0025266 3.000.000,00

2 Tabungan

Qoidatun NadhirohSetianingsih /YangBersangkutan

bank PasarTemanggung 1004060020072 3.750.000,00

JUMLAH 6.750.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 152: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan

bank PasarTemanggung 100.100.0983690 38.725.367,00

JUMLAH 38.725.367,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

63.562.296,00 11.885.482,00 1.906.870,00 8.631.056,00 68.723.592,00JUMLAH 68.723.592,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Widodo Darmanto wiraswasta 12.000.000,00JUMLAH 12.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Widodo Darmanto Temanggung / 06Oktober 1969

Temanggung / 10Juli 1999 wiraswasta

Perum Manding Asri blokF no 1 MandingTemanggung JawaTengah

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Akmal WidadintyaMuhammad

Temanggung / 14Maret 2001 L pelajar

Perum Manding Asri blokF no 1 MandingTemanggung

Page 153: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

2 Aufaro WiradzkiaMuhammad

Temanggung / 25Maret 2003 L pelajar

Perum Manding asri blokF no 1 MandingTemanggung

Page 154: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Qoidatun Nadhiroh Setianingsih,

No. KTP : 3323034207740001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung,, 02 Juli 1974

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Perencanaan dan Keuangan

Alamat : Perum Manding Asri blok F no 1 Manding Temanggung Jawa Tengah

NPWP : 48.890.480.6-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Qoidatun Nadhiroh Setianingsih,NIP 197407021996032002

Page 155: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175687001

1. Nama Lengkap : RINI SULISTYAWATI., NPWP : 87.735.916.6-533.0002. Nomor KTP : 3323036210680002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 22 Oktober 1968 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196810221988032004 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Kasubid Ekonomi Daerah Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BAPPEDA TEMANGGUNG12. Alamat - Kantor : Jl. Kadar Maron No. 12 Temanggung Kode Pos 56221

- Rumah : Perum Telaga Mukti C43, RT/RW : 003/007 JurangTemanggung

Kode Pos 56222

13. No. Telepon : 0293 491009

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 32.440.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 115.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 147.440.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 147.440.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 0,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan RINI SULISTYAWATI., NIP 196810221988032004

Page 156: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 220 m2 RINI SULISTYAWATI. /Istri / Suami

Perum Telaga MuktiC43, RT/RW : 003/007Jurang Temanggung

2015 3.220.000,00 22.660.000,00

2 Bangunan 6 x 10 m2 RINI SULISTYAWATI. /Istri / Suami

Perum Telaga MuktiC43, RT/RW : 003/007Jurang Temanggung

2015 80.000.000,00 9.780.000,00

JUMLAH 83.220.000,00 32.440.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 9250 TE / Toyota /Agya / 2105

RINI SULISTYAWATI. /Istri / Suami 2015 122.000.000,00 115.000.000,00

JUMLAH 122.000.000,00 115.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 157: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Muji Waluyo, M.PD. Kebumen / 11Desember 1966

Temanggung / 23Juni 1992

PNS -196612111989021001

Perum Tlaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Muhammad FirdausPutratama

Temanggung / 14Mei 1993 L Polri

Perum Telaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung

2 Muhammad IqbalPutratama

Temanggung / 07Oktober 1999 L Pelajar

Perum Telaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung

3 Shofani Amalia Putri Temanggung / 09Januari 2006 P Pelajar

Perum Telaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung

Page 158: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINI SULISTYAWATI.,

No. KTP : 3323036210680002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 22 Oktober 1968

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubid Ekonomi Daerah

Alamat : Perum Telaga Mukti C43, RT/RW : 003/007 Jurang Temanggung

NPWP : 87.735.916.6-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

RINI SULISTYAWATI.,NIP 196810221988032004

Page 159: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175817001

1. Nama Lengkap : Sabar, NPWP : 88.039.806.0-533.0002. Nomor KTP : 3323190107590014 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 03 September 1959 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Duda / Janda 7. NIP : 195909031983031011 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20099. Jabatan : Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat Mulai tanggal 01 Maret 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : KECAMATAN TRETEP12. Alamat - Kantor : Jl. Raya Tretep No. 06, Tretep, Temanggung Jawa Tengah Kode Pos 56259

- Rumah : Dusun Jetak Desa Semen Kecamatan Wonoboyo KabupatenTemanggung Provinsi Jawa Tengah

Kode Pos 56266

13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 253.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 12.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 265.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 62.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 203.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 71.003.739,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 4.500.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 75.503.739,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 18.480.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.970.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 21.450.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 54.053.739,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sabar, NIP 195909031983031011

Page 160: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 660 m2 Sabar / YangBersangkutan

Dusun Jetak DesaSemen KecamatanWonoboyo KabupatenTemanggung ProvinsiJawa Tengah

1992 21.000.000,00 99.000.000,00

2 Tanah & Bangunan 180 & 100 m2 Sabar / YangBersangkutan

Dusun Jetak DesaSemen KecamatanWonoboyo KabupatenTemanggung ProvinsiJawa Tengah

1992 52.000.000,00 154.000.000,00

JUMLAH 73.000.000,00 253.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AB 6268 WA / Yamaha / /1997

T. Adi Prabowo /Lainnya 2002 9.000.000,00 7.500.000,00

JUMLAH 9.000.000,00 7.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Pertanian Sabar / YangBersangkutan 2015 2 Kwintal Kopi Kering 375.000,00 4.500.000,00

JUMLAH 375.000,00 4.500.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 161: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Sabar / YangBersangkutan BPD Jateng 48.000.000,00

2 Sabar / YangBersangkutan BKK Candiroto 14.000.000,00

JUMLAH 62.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

50.813.800,00 7.020.000,00 16.422.436,00 3.252.497,00 71.003.739,00JUMLAH 71.003.739,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Pertanian 4.500.000,00JUMLAH 4.500.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Widani Safitri Temanggung / 16April 1991 P Perusahaan Swasta

Dusun KaranggenengDesa TlogorejoKecamatan TemanggungKabupaten TemanggungProvinsi Jawa Tengah

2 Iwan Aurelio Esyifa Temanggung / 04Oktober 2004 L Pelajar

Dusun Jetak Desa SemenKecamatan WonoboyoKabupaten TemanggungProvinsi Jawa Tengah

Page 162: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sabar,

No. KTP : 3323190107590014

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 03 September 1959

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat

Alamat : Dusun Jetak Desa Semen Kecamatan Wonoboyo Kabupaten Temanggung Provinsi JawaTengah

NPWP : 88.039.806.0-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Sabar,NIP 195909031983031011

Page 163: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175757001

1. Nama Lengkap : Saltiyono Atmaji, NPWP : 24.431.128.8-533.0002. Nomor KTP : 3323082503790001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 25 Maret 1979 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197903251998021001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Sekcam Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jln.Raya Bejen No.02 Temanggung Kode Pos 56258 - Rumah : Kemalangan Rt.002 Rw.001 Parakan Wetan Temanggung Kode Pos 5625413. No. Telepon : 0811256752

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 108.405.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 158.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 266.405.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 266.405.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 61.010.487,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 61.010.487,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 51.010.487,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 61.010.487,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Saltiyono Atmaji, NIP 197903251998021001

Page 164: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 4,015 & 0 m2 Saltiyono Atmaji / YangBersangkutan

Rt.002 Rw.001 BuluTemanggung 2015 0,00 108.405.000,00

JUMLAH 0,00 108.405.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 8620 RE / Suzuki /Ertiga / 2013

Saltiyono Atmaji / YangBersangkutan 2013 170.000.000,00 150.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 3100 DN / Honda /Spacy / 2011

Saltiyono Atmaji / YangBersangkutan 2011 12.000.000,00 8.000.000,00

JUMLAH 182.000.000,00 158.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

Page 165: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

43.874.600,00 12.740.000,00 9.916.830,00 5.520.943,00 61.010.487,00JUMLAH 61.010.487,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

IKA UTAMI WIDJAYANTI Temanggung / 15Juli 2004

Temanggung / 21Juli 2002

PNS -198001011998102001

Kemalangan, Rt.02 Rw.01Kel. Parakan Wetan , Kec.Parakan,Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ALIFIA AZZAHRA Temanggung / 15Juli 2004 P Pelajar

Kemalangan, Rt.02 /01Parakan wetan Kec.Parakan, Temanggung

2 BALQIS ITSNARAIHANI

Temanggung / 20Desember 2008 P Pelajar

Kemalangan, Rt.02Rw.01Kel. Parakan WetanKec. Parakan,Temanggung

Page 166: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saltiyono Atmaji,

No. KTP : 3323082503790001

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 25 Maret 1979

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Sekcam

Alamat : Kemalangan Rt.002 Rw.001 Parakan Wetan Temanggung

NPWP : 24.431.128.8-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Saltiyono Atmaji,NIP 197903251998021001

Page 167: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175697001

1. Nama Lengkap : Satmijatun, NPWP : 34.391.980.9-533.0002. Nomor KTP : 3323135509600004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 15 September 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196009151980032004 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20059. Jabatan : Kasi Pengembangan Obyek dan Sarana

WisataMulai tanggal 19 Januari 2011

10. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinbudparpora12. Alamat - Kantor : Jl. Jend. A. Yani No. 32 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Ngepoh RT2 TW1 Badran Kec. Kranggan Kab. Temanggung Kode Pos 5627113. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 75.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 75.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 75.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 64.802.440,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 106.802.440,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 58.802.440,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Satmijatun, NIP 196009151980032004

Page 168: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil - / / / - Satmijatun / YangBersangkutan 0,00 0,00

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Saham Satmijatun / YangBersangkutan - - 0,00

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan Satmijatun / YangBersangkutan

BPD Jateng Cab.Temanggung 3-014-03946-4 75.000.000,00

JUMLAH 75.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 169: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

52.661.700,00 7.020.000,00 8.803.644,00 3.682.904,00 64.802.440,00JUMLAH 64.802.440,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Edy Santoso, STP Pensiun PNS 42.000.000,00JUMLAH 42.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Edy Santoso, STP Sragen / 24September 1958

Temanggung / 22Oktober 1980 Pensiun PNS

Ngepoh TR2 RW1 BadranKec.Kranggan.Kab.Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Wahyu Wijaya Temanggung / 28Januari 1988 L Karyawan BUMN

Ngepoh RT 2 RW 1Badran, Kec. Kranggan,Kab. Temanggung

2 Wahyu Putri Wijayanti Temanggung / 12Februari 1996 P Mahasiswa

Ngepoh RT2 RW1 BadranKec. Kranggan Kab.temanggung

Page 170: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satmijatun,

No. KTP : 3323135509600004

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 15 September 1960

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Pengembangan Obyek dan Sarana Wisata

Alamat : Ngepoh RT2 TW1 Badran Kec. Kranggan Kab. Temanggung

NPWP : 34.391.980.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Satmijatun,NIP 196009151980032004

Page 171: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175886001

1. Nama Lengkap : SAMSIYAH, NPWP : 34.811.858.7-953.3002. Nomor KTP : 3323075110690001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 11 Oktober 1969 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196910111990032005 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Ksb.Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 09 Juni 201110. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : Jl.Raya kedu no.5 Kode Pos 56252

- Rumah : Kedu Gang IV Rt.004 Rw.004 Desa kedu kecamatan KeduKab.Temanggung

Kode Pos 56252

13. No. Telepon : 4902363

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 11.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 11.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 270.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -259.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 56.571.072,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.571.072,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 56.571.072,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 58.571.072,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.000.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan SAMSIYAH, NIP 196910111990032005

Page 172: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA5488CN / YAMAHA /SOLO / 2011

SAMSIYAH / YangBersangkutan 2011 14.000.000,00 11.000.000,00

JUMLAH 14.000.000,00 11.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 SAMSIYAH / YangBersangkutan

BANK JATENGCAPEM PARAKAN 270.000.000,00

JUMLAH 270.000.000,00

II. PENGHASILAN

Page 173: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

47.087.400,00 6.370.000,00 8.524.194,00 5.410.522,00 56.571.072,00JUMLAH 56.571.072,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Kodin Suparno wiraswasta 30.000.000,00JUMLAH 30.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

kodin suparno temanggung / 18Desember 1978 kedu / 04 Juni 2008 wiraswasta

Kedu Gang IV Rt.004Rw.004 Desa KeduKec.KeduKab.Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Dara pramesti temanggung / 22September 2008 P pelajar

Kedu Gang IV Rt.004Rw.004 Desa keduKec.KeduKab.Temanggung

Page 174: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSIYAH,

No. KTP : 3323075110690001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 11 Oktober 1969

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ksb.Umum dan Kepegawaian

Alamat : Kedu Gang IV Rt.004 Rw.004 Desa kedu kecamatan Kedu Kab.Temanggung

NPWP : 34.811.858.7-953.300

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

SAMSIYAH,NIP 196910111990032005

Page 175: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175756001

1. Nama Lengkap : Seri Suharsa,SH, NPWP : 25.571.481.8-533.0002. Nomor KTP : 3323011804660001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 18 April 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196604181998031005 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20159. Jabatan : Camat Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jln. Raya No.2 Bejen, Temanggung Kode Pos 56258 - Rumah : JETISAN RT02 RW.02 BULU TEMANGGUNG Kode Pos 5625313. No. Telepon : 081391137677

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 11.259.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 8.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 19.259.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 19.259.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.512.220,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 1.587.047,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 72.099.267,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 22.512.220,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 70.512.220,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 1.587.047,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Seri Suharsa,SH, NIP 196604181998031005

Page 176: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 417 & 0 m2 Seri Suharsa / YangBersangkutan

Rt.002 Rw.002Tegallurung BuluTemanggung

2010 80.000.000,00 11.259.000,00

2 Tanah 557 m2 Seri Suharsa / YangBersangkutan

Desa Casmpursari BuluTemanggung 2010 33.000.000,00 0,00

JUMLAH 113.000.000,00 11.259.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 5543 KN / / / 2013 Seri Suharsa / YangBersangkutan 2013 14.000.000,00 8.000.000,00

JUMLAH 14.000.000,00 8.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 177: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

49.720.200,00 16.380.000,00 10.736.480,00 6.324.460,00 70.512.220,00JUMLAH 70.512.220,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 YENI MA'FIAH PNS - 1.587.047,00JUMLAH 1.587.047,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

YENI MA'FIAH Temanggung / 29April 1982

Parakan / 25September 2005 PNS - Jetisan Rt.02 Rw.02 Bulu

Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 BARLIAN CANDRAMAHARANI

TEMANGGUNG /01 Mei 2007 P PELAJAR JETISAN, RT.02 RW.02

BULU TEMANGGUNG

2 BARLIAN NAJMAELHANUNA

TEMANGGUNG /01 Mei 2007 P PELAJAR JETISAN RT.02 RW.02

BULU TEMANGGUNG

Page 178: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Seri Suharsa,SH,

No. KTP : 3323011804660001

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 18 April 1966

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Camat

Alamat : JETISAN RT02 RW.02 BULU TEMANGGUNG

NPWP : 25.571.481.8-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Seri Suharsa,SH,NIP 196604181998031005

Page 179: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175712001

1. Nama Lengkap : Sudjarwanti, NPWP : 48.890.465.7-533.0002. Nomor KTP : 3323035606610003 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 16 Juni 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196106161985102001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20019. Jabatan : KASI KELAHIRAN, KEMATIAN DAN

PENGANGKATAN ANAKMulai tanggal 09 Januari 2009

10. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO. 28 TEMANGGUNG Kode Pos 56212

- Rumah : PERUM KOWANGAN UTAMA BLOK B NO 3TEMANGGUNG

Kode Pos 56212

13. No. Telepon : 081392437100

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 0,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 0,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 25.080.660,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.080.660,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 25.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.200.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 29.200.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 37.880.660,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sudjarwanti, NIP 196106161985102001

Page 180: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

54.511.000,00 7.020.000,00 943.520,00 37.393.860,00 25.080.660,00

Page 181: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 25.080.660,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 BAMBANG NUGROHOPURNOMO,S.Sos, MM

PNS -196009051985031010 42.000.000,00

JUMLAH 42.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

BAMBANG NUGROHOPURNOMO,S.Sos, MM

REMBANG / 05September 1960

SEMARANG / 06April 1988

PNS -196009051985031010

PERUM KOWANGANUTAMA BLOK B NO 3TEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Page 182: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudjarwanti,

No. KTP : 3323035606610003

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 16 Juni 1961

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / KASI KELAHIRAN, KEMATIAN DAN PENGANGKATAN ANAK

Alamat : PERUM KOWANGAN UTAMA BLOK B NO 3 TEMANGGUNG

NPWP : 48.890.465.7-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Sudjarwanti,NIP 196106161985102001

Page 183: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175761003

1. Nama Lengkap : Sugiyono, NPWP : 25.621.262.2-533.0002. Nomor KTP : 3323182607660001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 26 Juli 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196607261986031006 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasi Kesmas Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jalan Raya Bejen No 02 Kode Pos 56258

- Rumah : Desa Kebondalem RT 02 RW 02 Kecamatan Bejen KabTemanggung

Kode Pos 56258

13. No. Telepon : 085225518422

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 94.380.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 60.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 154.380.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 150.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 4.380.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 79.605.456,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 5.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 8.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 92.605.456,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 45.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 50.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 42.605.456,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sugiyono, NIP 196607261986031006

Page 184: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 4700 m2 MISRINAH / Istri /Suami

DESA KEBONDALEMKEC BEJEN 1991 0,00 47.000.000,00

2 Tanah 1330 m2 MISRINAH / Istri /Suami

DESA KEBONDALEMKEC BEJEN 1991 0,00 13.300.000,00

3 Tanah 948 m2 Sugiyono / YangBersangkutan

Desa Kebondalem KecBejen 1990 0,00 4.500.000,00

4 Tanah 1500 m2 Sugiyono / YangBersangkutan

Desa Kebondalem KecBejen 1990 0,00 21.000.000,00

5 Tanah 1200 m2 Sugiyono / YangBersangkutan

Desa Kebondalem KecBejen 1990 0,00 8.580.000,00

JUMLAH 0,00 94.380.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA6609ME / Yamaha /Metik / 2008

Fajar ChandraPrananto / Anak 2008 18.000.000,00 5.000.000,00

2 Sepeda Motor AA5784 JM / Honda / /2012

Nurciyana indra Amora/ Anak 2012 20.000.000,00 10.000.000,00

3 Mobil AA 8523 E / Kijang /Station / 1994

Sugiyono / YangBersangkutan 2008 70.000.000,00 40.000.000,00

JUMLAH 108.000.000,00 55.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Perkebunan Sugiyono / YangBersangkutan 500.000,00 5.000.000,00

JUMLAH 500.000,00 5.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 185: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Misrinah / Istri / Suami BRI 150.000.000,00JUMLAH 150.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

59.810.556,00 6.480.000,00 23.000.364,00 9.685.464,00 79.605.456,00JUMLAH 79.605.456,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Perkebunan 5.000.000,00JUMLAH 5.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Misrinah Peternak 8.000.000,00JUMLAH 8.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Misrinah Temanggung / 18Oktober 1973

Candiroto / 01 Maret1991 Peternak Desa Kebondalem RT 02

RW 02 Kec Bejen

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Fajar ChandraPrananto

Temanggung / 17November 1991 L - Desa Kebondalem RT 02

RW 02 Kec Bejen

2 Nurciyana Indra Amora Temanggung / 25Maret 1995 L Sekolah Desa Kebondalem RT 02

RW 02 Kec Bejen

3 Lutfi Adnan NurFadhillah

Temanggung / 14Juni 2006 L Sekolah Desa Kebondalem RT 02

RW 02 Kec Bejen

Page 186: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugiyono,

No. KTP : 3323182607660001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 26 Juli 1966

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Kesmas

Alamat : Desa Kebondalem RT 02 RW 02 Kecamatan Bejen Kab Temanggung

NPWP : 25.621.262.2-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Sugiyono,NIP 196607261986031006

Page 187: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175694001

1. Nama Lengkap : Supartmantoro , NPWP : 49.672.008.7-533.0002. Nomor KTP : 3323030707600006 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 07 Juli 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196007071990021002 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20069. Jabatan : Kabid Pariwisata Mulai tanggal 01 April 201310. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dinbudparpora12. Alamat - Kantor : Jl. Jend. A. Yani No.32 Temanggung Kode Pos 56216

- Rumah : Perum Walitelon Asri RT.01 RW.09 Walitelon Selatan,Temanggung

Kode Pos 56219

13. No. Telepon : 0293491900

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 300.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 18.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 10.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 328.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 328.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 67.387.800,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.387.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 42.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 19.387.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Supartmantoro , NIP 196007071990021002

Page 188: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 211 & 200 m2 Supartmantoro / YangBersangkutan

Perum Walitelon AsriRT.01 RW.09 WalitelonSelatan, Temanggung

2000 40.000.000,00 300.000.000,00

JUMLAH 40.000.000,00 300.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA2894FE / Honda /Supra X / 2008

Supartmantoro / YangBersangkutan 2008 11.000.000,00 9.000.000,00

2 Sepeda Motor AA2773GE / Honda /Vario / 2008

Supartmantoro / YangBersangkutan 2008 14.000.000,00 9.000.000,00

JUMLAH 25.000.000,00 18.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganSupartmantoro /YangBersangkutan

Bank Jateng 2.01412851-7 10.000.000,00

JUMLAH 10.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

Page 189: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

54.270.000,00 15.120.000,00 27.997.800,00 30.000.000,00 67.387.800,00JUMLAH 67.387.800,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Supartini Ibu Rumah Tangga 0,00JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Supartini Mataram / 22 Juni1966

Mataram / 30 Maret1984 Ibu Rumah Tangga

Perum Walitelon AsriRT.01 RW.09 WalitelonSelatan, Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Aldia Roni Sanjaya Mataram / 10September 1995 L BUMD Kerokan, Tlogomulyo,

Temanggung

2 Sodia Tinto Setiaji Mataram / 05Maret 1988 L Swasta

Perum Walitelon AsriRT.01 RW.09 WalitelonSelatan, Temanggung

3 Lidia Wahyu Nuraini Temanggung / 07Agustus 1991 P Swasta Demangan, Candi Mulyo,

Kedu

Page 190: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supartmantoro ,

No. KTP : 3323030707600006

Tempat/TanggalLahir : Banjarnegara, 07 Juli 1960

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kabid Pariwisata

Alamat : Perum Walitelon Asri RT.01 RW.09 Walitelon Selatan, Temanggung

NPWP : 49.672.008.7-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Supartmantoro ,NIP 196007071990021002

Page 191: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175747001

1. Nama Lengkap : SURIPYANTO, NPWP : 88.222.461.1-533.0002. Nomor KTP : 3323071905630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : KLATEN, 19 Mei 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196305191986021002 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Ka. UPT Kec. Jumo Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dintanbunhut12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto 07 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : DANUREJO GANG IX RT 01 RW 09 KEDU TEMANGGUNG Kode Pos 5625213. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 6.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 54.600.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 67.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 127.600.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 102.142.800,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 25.457.200,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 57.544.800,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 25.500.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 3.500.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.544.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 32.544.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan SURIPYANTO, NIP 196305191986021002

Page 192: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Bangunan 300 m2 SURIPYANTO / Istri /Suami

DANUREJO GANG IXRT 01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG

1985 6.000.000,00 6.000.000,00

JUMLAH 6.000.000,00 6.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 3247 QE / HONDA /VARIO / 2010

KRISTINA TITIS P.W /Lainnya 2010 15.500.000,00 9.600.000,00

2 Sepeda Motor AA 4078 HN / HONDA /VARIO / 2012 OLIMVIA Y / Anak 2012 16.500.000,00 11.500.000,00

JUMLAH 32.000.000,00 21.100.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PertanianSURIPYANTO /

YangBersangkutan

- 350 KG 1.500.000,00 18.000.000,00

JUMLAH 1.500.000,00 18.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Logam Mulia SURIPYANTO /Istri / Suami 34,92 gr 14.925.400,00 15.500.000,00

JUMLAH 14.925.400,00 15.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganSURIPYANTO /YangBersangkutan

BRI CABTEMANGGUNG 0102-01-004585-53-3 32.000.000,00

2 Tabungan MIYARTI / Istri /Suami BRI UNIT 1 KEDU 6919-01-003032-53-4 35.000.000,00

JUMLAH 67.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 193: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 SURIPYANTO / YangBersangkutan BANK PASAR - 82.142.800,00

2 SURIPYANTO / YangBersangkutan KOPERASI - 20.000.000,00

JUMLAH 102.142.800,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

46.464.000,00 6.480.000,00 12.990.612,00 8.389.812,00 57.544.800,00JUMLAH 57.544.800,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 TPP - 18.000.000,00

2 PERJALANAN TETAPUPT - 1.800.000,00

3 HONOR STATISTIK BUNDAN TP - 5.700.000,00

JUMLAH 25.500.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Pertanian 3.500.000,00JUMLAH 3.500.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

MIYARTI TEMANGGUNG / 15Mei 1966

KEDU / 28 Januari1989 IBU RUMAH TANGGA

DANUREJO GANG IX RT01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

Page 194: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 OLIMVIA YOLANDA TEMANGGUNG /03 Mei 1994 P MAHASISWA

DANUREJO GANG IX RT01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG

2 AGNES ADITYANURUL PANGESTI

TEMANGGUNG /01 Juni 1996 P MAHASISWA

DANUREJO GANG IX RT01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG

Page 195: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURIPYANTO,

No. KTP : 3323071905630001

Tempat/TanggalLahir : KLATEN, 19 Mei 1963

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ka. UPT Kec. Jumo

Alamat : DANUREJO GANG IX RT 01 RW 09 KEDU TEMANGGUNG

NPWP : 88.222.461.1-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

SURIPYANTO,NIP 196305191986021002

Page 196: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175846001

1. Nama Lengkap : Sutanti Isrowiyah, NPWP : 00...-.2. Nomor KTP : 3323056603640004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 26 Maret 1964 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196403261986032007 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20159. Jabatan : Kasubbag Keuangan Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BKD Kab. Temanggung12. Alamat

- Kantor : JL. A. YANI 32 E TEMANGGUNG KodePos

56212

- Rumah : DESA TEGOWANUH RT 03 / RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATEN TEMANGGUNG

KodePos

13. No. Telepon : (0293) 491124

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 262.952.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 24.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 43.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 286.995.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 44.115.130,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 242.879.870,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.560.932,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 15.950.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 87.510.932,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 39.050.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 32.390.372,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 71.440.372,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 16.070.560,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sutanti Isrowiyah, NIP 196403261986032007

Page 197: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama / Hubungan

Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 4.118 m2HARDJOSUMARNO/ALMARHUM/ Lainnya

DESA TEGOWANUHRT 01 RW 02KECAMATANKALORANKABUPATENTEMANGGUNG

WARISAN 0,00 58.772.000,00

2 Tanah 2.320 m2HARDJOSUMARNO/ALMARHUM/ Lainnya

DESA TEGOWANUHRT 01 RW 02KECAMATANKALORANKABUPATENTEMANGGUNG

WARISAN 0,00 32.480.000,00

3 Tanah & Bangunan 293 & 70 m2 Djarum Sutaryo /Lainnya Almarhum 2010 65.000.000,00 87.900.000,00

4 Tanah 82 m2 ROCHETIK/ALMARHUM/ Lainnya

Desa Tegowanuh RT03/RW 01 Kec. KaloranKab.Temanggung

2010 25.000.000,00 25.000.000,00

5 Tanah 196 m2 TRI EDI ENDARWANTO/ Istri / Suami

DESA TEGOWANUHRT 03/RW 01KECAMATANKALORANKAB.TEMANGGUNG

2012 50.000.000,00 58.800.000,00

JUMLAH 140.000.000,00 262.952.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 6468 AE / HONDA / /2009

TRI EDIENDARWANTO / Istri /Suami

2009 13.000.000,00 9.000.000,00

JUMLAH 13.000.000,00 9.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Harta Usaha LainTRI EDI

ENDARWANTO /Istri / Suami

2014 1 UNIT 500.000,00 15.000.000,00

JUMLAH 500.000,00 15.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Page 198: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

1 Uang TunaiSutanti Isrowiyah /YangBersangkutan

BPD JATENG CAB.TEMANGGUNG 3-014-03053-0 43.000,00

JUMLAH 43.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Sutanti Isrowiyah / YangBersangkutan

BPD JATENG CAB.TEMANGGUNG 3-014-03053-0 24.948.470,00

2 Sutanti Isrowiyah / YangBersangkutan

PD BPR BANKPASAR -- 19.166.660,00

JUMLAH 44.115.130,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

55.209.744,00 6.480.000,00 6.960.396,00 9.089.208,00 59.560.932,00JUMLAH 59.560.932,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1TUNJANGANPERBAIKANPENGHASILAN (TPP)

PEMERINTAHKABUPATEN

TEMANGGUNG15.950.000,00

JUMLAH 15.950.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Harta Usaha Lain 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 TRI EDI ENDARWANTO WIRAUSAHA 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00

III. DATA KELUARGA

Page 199: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

TRI EDI ENDARWANTO TEMANGGUNG / 15Desember 1963

TEMANGGUNG / 23Mei 1999 WIRAUSAHA

DESA TEGOWANUH RT03 RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATENTEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 ZOELFARIZQIEYUSUF DAMAUFA

TEMANGGUNG /14 Juli 2000 L PELAJAR

DESA TEGOWANUH RT03 RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATENTEMANGGUNG

2 ADHIL MUHAMMADLUTFY

TEMANGGUNG /09 Maret 2007 L PELAJAR

DESA TEGOWANUH RT03 RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATENTEMANGGUNG

Page 200: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutanti Isrowiyah,

No. KTP : 3323056603640004

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 26 Maret 1964

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubbag Keuangan

Alamat : DESA TEGOWANUH RT 03 / RW 01 KECAMATAN KALORAN KABUPATENTEMANGGUNG

NPWP : 00...-.

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Sutanti Isrowiyah,NIP 196403261986032007

Page 201: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175773001

1. Nama Lengkap : SUTAR WIDIGDO, NPWP : 59.728.189.8-524.0002. Nomor KTP : 3308200708620002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 07 Agustus 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196208071989031023 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Januari 19009. Jabatan : Kabid Binwasaker Mulai tanggal 01 Januari 190010. Eselon : III.b11. Unit Kerja : DISNAKERTRANS12. Alamat - Kantor : Jln. Gajah Mada No. 76 Maron Temanggung Kode Pos 56221

- Rumah : Dsn. Batu RT 02 / RW 08 Ds. Ngabean Secang, KabupatenMagelang

Kode Pos

13. No. Telepon : (0293) 491949

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 2.500.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 240.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 200.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 2.940.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 100.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 2.840.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 89.470.017,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 244.297.517,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 333.767.534,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 72.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 50.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 122.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 211.767.534,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan SUTAR WIDIGDO, NIP 196208071989031023

Page 202: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 6000 m2 SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan

Dsn. Batu RT 02 RW08, Ds. NgabeanSecang KabupatenMagelang

1.500.000.000,00 1.500.000.000,00

2 Bangunan 600 m2 SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan

Dsn. Batu RT 02 RW08, Ds. NgabeanSecang KabupatenMagelang

1.000.000.000,00 1.000.000.000,00

JUMLAH 2.500.000.000,00 2.500.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 8669 DE / / / ROCHMADI / Lainnya 45.000.000,00 45.000.000,00

2 Mobil B 2328 IN / / / SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan 140.000.000,00 140.000.000,00

3 Mobil B 2543 TF / / / HASAN / Lainnya 25.000.000,00 25.000.000,004 Mobil AA 8605 GE / / / SRI RAHAYU / Lainnya 30.000.000,00 30.000.000,00

JUMLAH 240.000.000,00 240.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 KehutananSUTAR WIDIGDO

/ YangBersangkutan

1 (SATU) 400.000.000,00

JUMLAH 400.000.000,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganSUTAR WIDIGDO/ YangBersangkutan

BCA 150.000.000,00

2 TabunganSUTAR WIDIGDO/ YangBersangkutan

BANK JATENG 50.000.000,00

JUMLAH 200.000.000,00

I.5. PIUTANG

Page 203: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan

BAPPASTEMANGGUNG 100.000.000,00

JUMLAH 100.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

58.792.500,00 16.380.000,00 14.297.517,00 0,00 89.470.017,00JUMLAH 89.470.017,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Usaha Suplyer Kayu 244.297.517,00JUMLAH 244.297.517,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Titik Tusriyanti Magelang / 20Agustus 1957 / 00 0000

Dsn. Batu RT 02 RW 08,Ds. Ngabean SecangKabupaten Magelang

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Page 204: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

1 Dian Apriyanto N. Magelang / 28April 1982 L

Dsn. Batu RT 02 RW 08,Ds. Ngabean SecangKabupaten Magelang

2 Danang Setyo Nugroho Magelang / 22 Mei2004 L

Dsn. Batu RT 02 RW 08,Ds. Ngabean SecangKabupaten Magelang

Page 205: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTAR WIDIGDO,

No. KTP : 3308200708620002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 07 Agustus 1962

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kabid Binwasaker

Alamat : Dsn. Batu RT 02 / RW 08 Ds. Ngabean Secang, Kabupaten Magelang

NPWP : 59.728.189.8-524.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

SUTAR WIDIGDO,NIP 196208071989031023

Page 206: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2017

NO LAPORAN : 1175849001

1. Nama Lengkap : Sutrisno, NPWP : 89.191.380.8-533.0002. Nomor KTP : 3323092001780001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 20 Januari 1978 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197801201997031003 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Januari 19009. Jabatan : Kabid Informatika Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dinas Komunikasi dan Informatika Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jl. A. Yani 32d Temanggung Kode Pos

- Rumah : Perumahan Griya Santana Indah RT 02 RW 05 DalanganCampursari Bulu Temanggung

Kode Pos

13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 125.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 52.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 42.393.662,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 219.893.662,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 25.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 194.893.662,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.181.502,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 2.250.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 34.957.536,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 97.389.038,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 66.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 31.389.038,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sutrisno, NIP 197801201997031003

Page 207: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 100 m2 Sutrisno / YangBersangkutan

Perumahan GriyaSantana Indah RT02/05 DalanganCampursari BuluTemangung

2010 75.000.000,00 125.000.000,00

JUMLAH 75.000.000,00 125.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 8084 DE / Toyota /Sedan / 1989

Any Dwi Ermayanti /Istri / Suami 2013 32.500.000,00 32.500.000,00

2 Sepeda Motor AA 2073 WE / Honda /bebek / 2006

Sutrisno / YangBersangkutan 2006 12.040.000,00 8.000.000,00

3 Sepeda Motor AA 5090 LE / Honda Beat/ Matic / 2013

Any Dwi Ermayanti /Istri / Suami 2013 13.000.000,00 12.000.000,00

JUMLAH 57.540.000,00 52.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan Sutrisno / YangBersangkutan

Bank Jateng CabangTemanggung 3014031285 17.288.662,00

2 Deposito Sutrisno / YangBersangkutan

Bank PasarTemanggung 25.000.000,00

3 Uang Tunai Sutrisno / YangBersangkutan 105.000,00

JUMLAH 42.393.662,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 208: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Sutrisno / YangBersangkutan

Bank PasarTemanggung - 25.000.000,00

JUMLAH 25.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

44.719.400,00 7.020.000,00 28.937.503,00 20.495.401,00 60.181.502,00JUMLAH 60.181.502,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Honorarium Tim/Panitia Pemerintah Kab.Temanggung 2.250.000,00

JUMLAH 2.250.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 ANY DWIERMAYANTI

PNS -197905032014062001 34.957.536,00

JUMLAH 34.957.536,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

ANY DWI ERMAYANTI Temanggung / 03Mei 1979

Temanggung / 12Desember 2004

PNS -197905032014062001

Perumahan GriyaSantana Indah RT 03/05Dalangan Campursai BuluTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Page 209: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

1 ANNISA RAHMASABRINA

Temanggung / 20Maret 2006 P Pelajar

Perumahan GriyaSantana Indah RT 02/05Dalangan CampursariBulu Temangung

2 M. ISTHOVA HAQI R. Temanggung / 10Desember 2007 L Pelajar

Perumahan GriyaSantana Indah RT 02/05Dalangan CampursariBulu Temangung

Page 210: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutrisno,

No. KTP : 3323092001780001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 20 Januari 1978

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kabid Informatika

Alamat : Perumahan Griya Santana Indah RT 02 RW 05 Dalangan Campursari Bulu Temanggung

NPWP : 89.191.380.8-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Sutrisno,NIP 197801201997031003

Page 211: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175673001

1. Nama Lengkap : Walngadi, NPWP : 14.137.945.3-533.0002. Nomor KTP : 3323030502630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 05 Februari 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196302051993031005 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Darurat & Logistik Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Perum Villa Asri Blok C No.2 Madureso Temanggung Kode Pos 5622313. No. Telepon : 0293493772

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 92.100.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 22.271.463,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 114.371.463,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 153.883.350,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -39.511.887,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 48.790.573,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 6.844.250,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 55.634.823,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.800.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 34.800.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 20.834.823,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Walngadi, NIP 196302051993031005

Page 212: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 198 & 84 m2 Titik Sariningsih / Istri /Suami MADURESO 1997 2.000.000,00 88.800.000,00

2 Tanah 165 m2 Walngadi / YangBersangkutan

Kp Gandulan Rt 004,Rw 01 GandulanTemanggung

1995 500.000,00 3.300.000,00

JUMLAH 2.500.000,00 92.100.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan Walngadi / YangBersangkutan BPR SURYA YUDHA 202101032513 10.250.134,00

2 Tabungan Walngadi / YangBersangkutan BANK JATENG 014023416 12.021.329,00

JUMLAH 22.271.463,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 213: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

1 Walngadi / YangBersangkutan BANK JATENG 14840684 153.883.350,00

JUMLAH 153.883.350,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

37.053.900,00 7.020.000,00 8.499.866,00 3.783.193,00 48.790.573,00JUMLAH 48.790.573,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 HONOR TIM TEKNIS BPBD 6.844.250,00JUMLAH 6.844.250,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

TITIK SARININGSIH TEMANGGUNG / 09Desember 1963

TEMANGGUNG / 19Juli 1988 IBU RUMAH TANGGA

Perum Villa Asri Blok Cno.2 MaduresoTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Arief Rizdya Aldhi Putra Sukoharjo / 18Januari 1996 L Mahasiswa

Perum Villa Asri Blok Cno.2 MaduresoTemanggung

2 Fendi ChandraWitektha

Temanggung / 29Mei 1989 L SWASTA (PELAYARAN)

Perum Villa Asri Blok Cno.2 MaduresoTemanggung

Page 214: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Walngadi,

No. KTP : 3323030502630001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 05 Februari 1963

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Darurat & Logistik

Alamat : Perum Villa Asri Blok C No.2 Madureso Temanggung

NPWP : 14.137.945.3-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Walngadi,NIP 196302051993031005

Page 215: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175888001

1. Nama Lengkap : Wigati, NPWP : 59.736.255.7-533.0002. Nomor KTP : 3323024901710001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 09 Januari 1971 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197101091990032001 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Sekretaris Kelurahan Mulai tanggal 19 Januari 201110. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kelurahan Temanggung II12. Alamat

- Kantor : Jln. Gilingsari No.01 Temanggung II Kecamatan TemanggungKabupaten Temanggung

Kode Pos 56213

- Rumah : Desa Menggoro RT 01 RW 03 Kecamatan Tembarak Kab.Temanggung

Kode Pos 56261

13. No. Telepon : 0293492339

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 453.800.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 252.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 23.451.721,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 729.251.721,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 729.251.721,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 3.830.700,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 36.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 87.830.700,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 66.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 21.830.700,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Wigati, NIP 197101091990032001

Page 216: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 988 m2 Wigati / YangBersangkutan

Desa PlumbonKecamatan TembarakKabupatenTemanggung

2010 22.500.000,00 45.000.000,00

2 Tanah 900 m2 Tamrin / Lainnya

Desa MenggoroKecamatan TembarakKabupatenTemanggung

Waris 0,00 180.000.000,00

3 Tanah 2888 m2 Tamrin / Lainnya

Desa MenggoroKecamatan TembarakKabupatenTemanggung

Waris 0,00 228.800.000,00

JUMLAH 22.500.000,00 453.800.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA-1837-KY / Suzuki /Bak Terbuka / 2014 Muhtawa / Istri / Suami 2014 97.000.000,00 87.000.000,00

2 Sepeda Motor AA-6754-BN / Honda / /2011

Wigati / YangBersangkutan 2011 13.000.000,00 7.000.000,00

3 Sepeda Motor AA-4701-FN / Honda /Supra X / 2013 Muhtawa / Istri / Suami 2013 14.000.000,00 8.000.000,00

JUMLAH 124.000.000,00 102.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Peternakan Muhtawa / Istri /Suami 1998 3000 ekor 50.000.000,00 150.000.000,00

JUMLAH 50.000.000,00 150.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan Wigati / YangBersangkutan Bank Jateng 3014038981 23.451.721,00

JUMLAH 23.451.721,00

I.5. PIUTANG

Page 217: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

3.639.200,00 490.000,00 276.463,00 574.963,00 3.830.700,00JUMLAH 3.830.700,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

1 Peternakan 36.000.000,00JUMLAH 36.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Muhtawa PNS -196311151986031018 48.000.000,00

JUMLAH 48.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Muhtawa Temanggung / 15November 1963

Tembarak / 27 Juni1992

PNS -196311151986031018

Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Page 218: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

1 Dhian Rahmaningrum Temanggung / 10Juni 1993 P Mahasiswa

Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung

2 Riyan Nova Hartanto Temanggung / 19November 1997 L Pelajar

Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung

3 Adistya Putri Nugraheni Temanggung / 09Maret 2014 P -

Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung

Page 219: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wigati,

No. KTP : 3323024901710001

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 09 Januari 1971

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Sekretaris Kelurahan

Alamat : Desa Menggoro RT 01 RW 03 Kecamatan Tembarak Kab. Temanggung

NPWP : 59.736.255.7-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Wigati,NIP 197101091990032001

Page 220: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016

NO LAPORAN : 1175787001

1. Nama Lengkap : Winarti, NPWP : 59.736.251.6-533.0002. Nomor KTP : 3323035508660001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 15 Agustus 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196608151989032014 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Sekretaris Kelurahan Mulai tanggal 29 Februari 201210. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kelurahan Banyuurip12. Alamat - Kantor : JL. KOTA BARU NO. 112 TEMANGGUNG Kode Pos 56211

- Rumah : BENDO RT 03 RW 02 KELURAHAN KERTOSARITEMANGGUNG

Kode Pos 56217

13. No. Telepon : ( 0293 ) 492104

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 150.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 170.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 170.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 16.333.932,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 76.333.932,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 44.423.268,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.600.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.023.268,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.310.664,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Winarti, NIP 196608151989032014

Page 221: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah 191 m2 Winarti / YangBersangkutan

BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG

1996 15.662.000,00 57.300.000,00

2 Bangunan 96 m2 Winarti / YangBersangkutan

BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG

1996 18.216.000,00 92.700.000,00

JUMLAH 33.878.000,00 150.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA 6591 LE / HONDA / /2010

Winarti / YangBersangkutan 2010 13.000.000,00 7.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 3502 RN / HONDA / /2014

Winarti / YangBersangkutan 2014 15.000.000,00 13.000.000,00

JUMLAH 28.000.000,00 20.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Page 222: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

41.197.200,00 5.880.000,00 17.280.000,00 48.023.268,00 16.333.932,00JUMLAH 16.333.932,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 BUDI JOKOPURWANTO

PNS -196305111985081001 60.000.000,00

JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

BUDI JOKO PURWANTO MAGELANG / 11 Mei1963

TEMANGGUNG / 14Maret 1991

PNS -196305111985081001

BENDO RT 03 RW 02kELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 PATRIA ARIWIJONARKO

MAGELANG / 09Januari 1992 L -

BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG

2 KHANIF NASTITIDEWI

TEMANGGUNG /14 Agustus 1997 P PELAJAR / MAHASISWA

BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG

Page 223: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Winarti,

No. KTP : 3323035508660001

Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 15 Agustus 1966

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Sekretaris Kelurahan

Alamat : BENDO RT 03 RW 02 KELURAHAN KERTOSARI TEMANGGUNG

NPWP : 59.736.251.6-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Winarti,NIP 196608151989032014

Page 224: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175746001

1. Nama Lengkap : Woro Pratiwi Setyorini, NPWP : 26.558.100.9-533.0002. Nomor KTP : 3323087105770002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 31 Mei 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197705312005012011 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20179. Jabatan : Kasubbag Keuangan Mulai tanggal 24 Januari 201910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Bappeda Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jl. Kadar No. 12 Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Mulyosari RT 01 RW 03 Wanutengah Parakan Temanggung Kode Pos 5625413. No. Telepon : 0895364693960

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 272.604.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 123.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 34.904.072,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 430.508.072,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 150.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 280.508.072,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 24.250.448,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 36.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 108.250.448,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 80.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.250.448,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Woro Pratiwi Setyorini, NIP 197705312005012011

Page 225: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 150 & 90 m2 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan

Perum Korpri NgembikKramat SelatanMagelang

2015 275.000.000,00 103.800.000,00

2 Tanah 4680 m2 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan

Wanutengah ParakanTemanggung 2014 150.000.000,00 126.360.000,00

3 Tanah 1572 m2 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan

Wanutengah ParakanTemanggung 2014 50.000.000,00 42.444.000,00

JUMLAH 475.000.000,00 272.604.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil AA 8471 PE / Toyota /Avanza / 2012

Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan 2012 160.000.000,00 115.000.000,00

2 Sepeda Motor AA 5964 AN / Honda /Mega Pro / 2010

Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan 2010 15.000.000,00 8.000.000,00

JUMLAH 175.000.000,00 123.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganWoro PratiwiSetyorini / YangBersangkutan

BRI 010201004575538 13.404.072,00

2 Uang TunaiWoro PratiwiSetyorini / YangBersangkutan

Bank Jateng 3014165478 21.500.000,00

JUMLAH 34.904.072,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

Page 226: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan Bank Jateng 0 150.000.000,00

JUMLAH 150.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

50.804.600,00 5.080.460,00 12.646.384,00 44.280.996,00 24.250.448,00JUMLAH 24.250.448,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan LembagaTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Tunjangan PenghasilanPegawai Pemkab Temanggung 36.000.000,00

JUMLAH 36.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Fauzan Hakim Guru Swasta 48.000.000,00JUMLAH 48.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Fauzan Hakim Tegal / 23 Agustus1975

Temanggung / 01November 2002 Guru Swasta

Mulyosari RT 01 RW 03Wanutengah ParakanTemanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Raihan MuhammadGhifari

Temanggung / 22Mei 2010 L Pelajar

Mulyosari RT 01 RW 03Wanutengah ParakanTemanggung

Page 227: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

Page 228: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Woro Pratiwi Setyorini,

No. KTP : 3323087105770002

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 31 Mei 1977

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubbag Keuangan

Alamat : Mulyosari RT 01 RW 03 Wanutengah Parakan Temanggung

NPWP : 26.558.100.9-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Woro Pratiwi Setyorini,NIP 197705312005012011

Page 229: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019

NO LAPORAN : 1175829001

1. Nama Lengkap : Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA, NPWP : 49.970.804.8-533.0002. Nomor KTP : 3323034203710004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 02 Maret 1971 5. Agama : Katolik 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197103021996032002 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasi Usaha dan Pengemb.Perikanan Mulai tanggal 10 Januari 200910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinakan12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto No. 7 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Jampirejo Timur RT 02 RW 06 Temanggung Kode Pos 5621513. No. Telepon : 0293-493433

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 27.675.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 13.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 53.948.419,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 94.623.419,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 7.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 87.623.419,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.117.236,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.694.800,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 101.812.036,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 72.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 23.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 95.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 6.812.036,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA, NIP 197103021996032002

Page 230: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 225 & 59 m2Y Dwi Retnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan

Jampirejo Timur RT 02RW 06 Temanggung 2003 14.000.000,00 27.675.000,00

JUMLAH 14.000.000,00 27.675.000,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda Motor AA4993PN / Honda /sepeda motor solo / 2014

Y Dwi Retnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan

2014 14.400.000,00 13.000.000,00

JUMLAH 14.400.000,00 13.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tabungan

Y DwiRetnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan

BRI 010201028083505 6.313.419,00

2 Tabungan

Y DwiRetnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan

Bank Jateng 3014038000 47.635.000,00

JUMLAH 53.948.419,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Page 231: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 3

I.6. HUTANG

No Atas Nama / HubunganKeluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Y Dwi Retnaningsih, S.Pi,MA / Yang Bersangkutan Koperasi Sedar - 7.000.000,00

JUMLAH 7.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

56.844.400,00 7.560.000,00 1.666.210,00 6.953.374,00 59.117.236,00JUMLAH 59.117.236,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 M.Sugeng Riyanto PNS -196610062000031001 42.694.800,00

JUMLAH 42.694.800,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

M.Sugeng Riyanto Magelang / 06Oktober 1966

Temanggung / 04Januari 2004

PNS -196610062000031001

Jampirejo Timur RT 02RW 06 Temanggung

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Adelheid AmandaNathaniela Riyanto

Temanggung / 20September 2004 P Pelajar Jampirejo Timur RT 02

RW 06 Temanggung

2 Bernardus BhanuSandya Riyanto

Temanggung / 04September 2007 L Pelajar Jampirejo Timur RT 02

RW 06 Temanggung

Page 232: Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH SIFAT ... · Hal. 1 Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Temanggung SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA,

No. KTP : 3323034203710004

Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 02 Maret 1971

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kasi Usaha dan Pengemb.Perikanan

Alamat : Jampirejo Timur RT 02 RW 06 Temanggung

NPWP : 49.970.804.8-533.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA,NIP 197103021996032002