BAB V

TINJAUAN PUSTAKA

5.1 Definisi

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang

dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler

maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah

yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah

tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.1

5.2 Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa

yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Tulang vertebrae merupakan

struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas

korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum

longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel,

lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot

penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain

dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).1,3

Stabilitas vertebra tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).

Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang

sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis,

abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.3

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:3

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum.

Fasia dan otot

5.3 Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh

berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan

pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme

nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.1,6

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya

berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem

saraf.1

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan

kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di

mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan

timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.6

Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet

dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian

tengah maupun lateral. Pada spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat

fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke

anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.6

5.4 Etiologi

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat

dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):1,3,6

1. Nyeri spondilogenik

a) Proses degeneratif

1. Degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit

degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada

keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan

sebagainya.

2. Osteoarthrosis dan Spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir

sama, meskipun spondilosis mengarah  pada proses degenerasi dari diskus

intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

Spondilosis (spondiloartrosis deformans lumbal) merupakan penyakit

degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit,

penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus

vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor

herediter memegang peranan penting. Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur

50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah

pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk

atau berbaring.

Spinal stenosis adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana

terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri

radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha

meringankan sakitnya dengan membungkuk.

3. Ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971).

Penyebab pastinya belum diketahui. Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan,

terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

b) Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul  pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada

laki – laki).

c) Infeksi

Proses  infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada

vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya

informasi dari  foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu.

Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat

intensitasnya, menetap dan terasa  saat tidur.

d) Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis

pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse  pada bagian bawah dan bagian atas

dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi  menunjukan permukaan vertebra yang ireguler,

jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

e) Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang

belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya

crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines

pada vertebra.

f) Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural

di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran

perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk

bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae,

prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat

laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-

angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase

yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga

pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat

fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

g) Kelainan struktur

Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

1. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra.

Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin.

Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan

sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga

dapat terjadi oleh karena trauma.

2. Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus

sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior.

Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus

dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan

spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang

sama.

3. Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses

pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah

tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang

bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah

tersebut. (udem setempat dan hematom)

Ruptur ligamen interspinosum

Secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur

yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).

Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat

disertai radiasi ke tungkai (referred pain). Diagnosa dapat ditegakkan dari photo

rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan

tempat yang patah.

Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah

tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan

terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit

pinggang yang bersifat pegal, ngilu, “panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak

didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang belakang masih baik.

2. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan

tumor – tumor peritoneum

3. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri.

Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya

dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh

nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

4. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada spinal

duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.

5. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul. Rasa nyeri yang

tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang

sering berlebihan.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-

mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri punggung bawah perlu

diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius

yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red FlagsKanker atau infeksi

Usia <20 tahun atau > 50 tahun Riwayat kanker Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas Terapi imunosupresan Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra Riwayat trauma bermakna Penggunaan steroid jangka panjang Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani Saddle anesthesia Paraparesis progresif atau paraplegia

5.5 Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah

psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis mayor (kurvatura  >80o),

obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan

mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang

statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

kehamilan.1,2

5.6 Diagnosis

Diagnosis klinis LBP/NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang.4,5

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:4,5

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi

mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi

permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4

minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah

lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah

mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan

peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran

yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada

penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver

valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau

menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya

dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana

yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya

merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB

dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan

suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya

tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi

oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya

secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar

episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti

membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya

nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila

tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan

intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan

sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam

hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi

terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik 4,5

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri

dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis.

Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot

paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena

gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu

kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu

diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer

effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang

meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi

yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan

kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak

patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu

keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan

letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau

dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons

pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada

palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis

dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain

memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada

diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada

sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama

menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit

predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks

ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan

miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan

sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5

atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu

di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan

gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)

dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan

mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-

modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda  kemungkinan  herniasi diskus.

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin

besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda

laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu

HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP

dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus

diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai

pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang

sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang

positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti

tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul

nyeri

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai

prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga

pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan

lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

5.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah

ini :1,4,5

Penyakit atau

kondisi

Pasien usia

(tahun)Lokasi nyeri

Kualitas nyeri

Memperparah atau

mengurangi faktor-faktor Tanda-tanda

Back strain 20 - 40 punggung bawah, bokong, paha atas

tegang Peningkatan dengan aktivitas atau tekukan

kaku, gerak tulang belakang terbatas

Acute disc herniation

30 – 50 Punggung bawah ke kaki bagian bawah

tajam, menembak atau nyeri terbakar, paresthesia di kaki

Menurun dengan berdiri; meningkat dengan membungkuk atau duduk

Straight leg raise tes positif, kelemahan, refleks asimetris

Osteoarthritis atau stenosis spinal

> 50 Low back ke kaki lebih rendah; sering bilateral

sensation nyeri, linu, "pin dan jarum" sensasi

Meningkat dengan berjalan, terutama jalan miring, turun dengan duduk

penurunan ringan dalam ekstensi tulang belakang; mungkin telah atau asimetris kelemahan refleks

Spondylolisthesis

Semua usia posterior paha

Sakit Peningkatan dengan aktivitas atau tekukan

Berlebihan dari kurva lumbal, diraba "langkah off" (cacat antara proses spinosus), paha belakang yang ketat

Ankylosing spondylitis

15 – 40 Sacroiliac joints, lumbar spine Sacroiliac sendi, tulang belakang lumbal

Ache Sakit Morning stiffness Pagi kekakuan

Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints Penurunan gerakan kembali, nyeri tekan di atas sendi-sendi sacroiliac

Infeksi Semua usia Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache

Bervariasi Demam, nyeri perkusif; mungkin memiliki kelainan neurologis atau gerak menurun

Keganasan > 50 Terkena tulang (s)

Dull ache, throbbing pain; slowly

Peningkatan dengan penyerahan diri atau batuk

Mungkin memiliki ketegangan lokal, tanda-tanda neurologik

progressive atau demam

5.8 Penatalaksanaan4,5

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi.

Terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik

pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90%

pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan

pembedahan.

Terapi konservatif untuk LBP/NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama

yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang

dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti

bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah

baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk

nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk

mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset

dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti

jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan

jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

a. Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan

untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi

terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-

chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap

punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan

gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3

kali gerakan, 2 kali sehari.

b. Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari

posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan

punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai

dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu

pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian

punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga

punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot

hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk

pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari

posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha

menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini

dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan

kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5

detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh

yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.

Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi

berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur

maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%

dibandingkan saat LBP/NPB akut.

4. Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga

nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada LBP terutama akibat HNP

harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan

terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

3.9 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)1,6

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus

mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Nukleus pulposus adalah gel viskus yang

terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki

fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan

nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan

vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus

pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus

yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera

atau robekan pada anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah

lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella

(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan

fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan

tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat

bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi

yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke

tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif,

berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%

kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-

3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

BAB VI

PENUTUP

6.1 KESIMPULAN

LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, sehingga sebagian besar dari kita

pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. Penyebab LBP beraneka

ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. Kausa neurologis dibagi lagi

dalam non-diskogenik dan diskogenik. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh

sindroma radikuler spinal khususnya lumbal.

Secara ideal, maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di

mengerti dengan baik, sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang

adekuat. Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati

anamnesis mula terjadinya, perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan

teliti agar pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen, CT Scan, MRI),

EMG dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk

penderita.

Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang

merubah perjalanan penyakit, karena bila tidak demikian, maka terapi hanya dianggap

sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu

pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

6.2 SARAN

Dokter dengan sarana diagnostik dan terapeutik yang terbatas harus dapat mengenali

kasus-kasus yang membutuhkan penanganan lanjutan spesialis. Penting bagi dokter untuk

dapat mengenali serta mengetahui penatalaksanaan nyeri punggung bawah secara

komprehensif untuk mengatasi masalah akut maupun mencegahnya rekurensi dan

berkembangnya penyakit menjadi nyeri punggung kronik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co.

New York. 2005: 194-212.

2. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999;

354:581-5.

3. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri

Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia. Jakarta, 2003.

4. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.

Availablefrom:URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management

%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.

5. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi

Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.

6. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13,

2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm