lapsus & referat keratomikosis fix
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
1/36
1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia
RM : 612671
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bulu Doang, Desa Tuju Bangkal barat
Tgl. Pemeriksaan : 12 Juni 2013
RumahSakit : Poliklinik Mata Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
DokterPemeriksa : dr. S
ANAMNESIS
KeluhanUtama : Nyeri pada mata kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat
sedang memanen padi dan mulai memberat sejak 3 hari yang lalu. Gatal (+),
mata merah (+), nyeri (+), sulit membuka mata (+), air mata berlebih (+), rasa
mengganjal (+), silau (+), rasa berpasir (+), kotoran mata berlebih (+).
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat berobat di RS Takalar 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata
tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
2/36
2
TANDA VITAL
Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ Composmentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
1. Inspeksi
PEMERIKSAAN OD OSPalpebra Edema (-) Edema (-)
Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) hiperlakrimasi (+)
Silia Normal Sekret (+)
Konjungtiva Hiperemis (-)
Hiperemis (+), injeksi
konjungtiva (+), injeksi
perikorneal (+)
Bola mata Normal Normal
Kornea Jernih Keruh
Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi
Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
Pupil Bulat, sentral Sulit dievaluasi
Lensa Jernih Sulit dievaluasi
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
3/36
3
Mekanisme Muskular Ke segala arah Ke segala arah
Light perception
2. Palpasi
PEMERIKSAAN OD OS
Tensi Okuler Tn Tn
Nyeri Tekan (-) (+)
Massa Tumor (-) (-)
Glandula Preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
3. Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Visus
- VOD : 6/15 LP
- VOS : 1/300 LP
5. Campus visual : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Color sense : Tidak dilakukan pemeriksaan
+
++
+++
+
+
+++
+
+++
+
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
4/36
4
7. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Penyinaran oblik
No Pemeriksaan Oculus Dextra Oculus Sinistra
1
2
34
5
6
Konjungtiva
Kornea
Bilik Mata DepanIris
Pupil
Lensa
Hiperemis (-)
Jernih
NormalCokelat, kripte (+)
Bulat, sentral,
refleks cahaya (+)
Jernih
Hiperemis (+),
Injeksi konjungtiva (+) injeksi
perikornea (+).
Kornea keruh, hampir diseluruh
permukaan.
Sulit dievaluasiSulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
9. Slit lamp :
- SLOD: Konjungtiva hiperemis (-) kornea jernih, iris cokelat, kripte(+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.
- SLOS: Konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi
perikornea (+), kornea keruh hampir diseluruh permukaan,
kesan melting V= 7,2 mm H=5,9 mm, desematocele (+), tes
flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
5/36
5
10. Tes Fluoresensi : (+) tampak keruh diseluruh permukaan kornea
Gambar 1 Gambar 2 : Flouresensi (+) diseluruh
permukaan kornea
11. Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10% : (+) ditemukan hifa
:
12. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
6/36
6
RESUME
Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke poli mata RS Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan nyeri pada mata kiri. Dialami sejak 1 bulan yang
lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat sedang memanen padi dan mulai
memberat sejak 3 hari yang lalu. Gatal (+), mata merah (+), nyeri (+),
blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa mengganjal (+), fotofobia (+), rasa
berpasir (+), sekret (+).
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat berobat di RS Takalar 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata
tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva OS
hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal (+), pada
silia sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea keruh (+), BMD
& detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan (+)
pada OS. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada
pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).
Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi
konjungtiva (+), injeksi perikornea (+), kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm
H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.
DIAGNOSIS
OS Keratomikosis
TERAPI
Terapi Topikal
Natacen 5% ED 6x1 gtt OS
Cendo Hyalub 6x1 gtt OS
Timolol Maleate ED 2x1 gtt OS
Terapi oral
Ketokonazole 100 mg 1x1
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
7/36
7
PROGNOSIS
1 .Quo ad vitam : Bonam
2. Quo ad sanationem : Dubia
3. Quo ad visam : Dubia
4. Quo ad cosmeticum : Dubia
DISKUSI
Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri pada mata kiri
yang dialami sejak 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat
sedang melakukan panen dan mulai memberat sejak 3 hari yang lalu. Gatal (+),
mata merah (+), nyeri (+), blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa mengganjal
(+), fotofobia (+), rasa berpasir (+), sekret (+).
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat berobat di RS Takalar 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata
tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva
oculi sinistra hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal
(+), pada silia nampak sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea
keruh (+), BMD & detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi
didapatkan nyeri tekan (+) pada oculi sinistra. Pada pemeriksaan visus didapatkan
VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).
Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi
konjungtiva (+), injeksi perikornea (+), kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm
H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.
Berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan oftalmologi, serta
pemeriksaan penunjang tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita oculi
sinistra keratomikosis.
Keratomikosis merupakan suatu infeksi kornea yang disebabkan oleh jamur.
Biasanya dimulai dengan suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon dan
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
8/36
8
bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah dengan
pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan
kortikosteroid yang tidak tepat. Predisposisi utama adalah para petani yang
menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya dilapangan berumput tanpa
memakai pelindung mata. Kotikosteroid merupakan faktor utama lainnya yang
mengaktivasi jamur dan meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi
resistensi kornea terhadap infeksi.
Dari anamnesis didapatkan predisposisinya adalah pekerjaan pasien yaitu
petani disertai dengan trauma serpihan padi saat pasien memanen merupakan
penyebab terjadinya infeksi pada kornea. Gejala yang dirasakan oleh pasien
adalah berupa nyeri pada mata kiri, gejala nyeri terjadi oleh karena kornea
memiliki banyak serabut saraf nyeri sehingga setiap lesi pada kornea baik
superfisial maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa sakit ini
diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea. Pasien juga mengeluhkan
kadang-kadang mata terasa berair, rasa mengganjal dan sering silau jika melihat
cahaya, Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris
yang meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang
disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Blefarospasme
merupakan renjatan otot m orbicularis oculi akibat adanya spasme iris.
Fotofobia yang terjadi mengakibatkan gangguan pembiasan cahaya pada
retina tidak pada satu titik dikarenakan adanya kekeruhan pada kornea sebagai
media refrakta, hal ini juga menyebabkan terjadinya penglihatan kabur pada
pasien disebabkan oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi
refleks cahaya yang masuk ke media refrakta, terutama jika letaknya di sentral.
Ditemukakan juga hiperlakrimasi karena yang mempersarafi apparatus
lakirimalis sama dengan yang mempersarafi kornea, yaitu N.Trigeminus cabang I
sehingga apabila terjadi inflamasi di kornea maka berpengaruh pada apparatus
lakirimalis. Injeksi perikorneal yang merupakan pelebaran pembuluh darah
perikorneal atau a.siliaris anterior serta injeksi konjungtiva yang merupakan
pelebaran a. konjungtiva posterior yang terjadi akibat adanya infeksi.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
9/36
9
Pada pemeriksaan fisis ditemukan penurunan visus pada mata yang
mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi
refleksi cahaya yang masuk ke media refrakta.
Pada pemeriksaan slit lamp BMD, iris, pupil, lensa sulit dinilai akibat
adanya kekeruhan pada kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi
konjungtiva dan perikornea Melting adalah nekrosis jaringan akibat reaksi
inflamasi dari jamur dengan mikotoksin dan enzim proteolitik menambah
kerusakan jaringan yang ada sehingga mengubah konsistensi kornea menjadi
lebih lunak. Desematocele disebabkan defek epitheliun kornea akibat trauma
sehingga jamur mencapai kedalam sroma, menyebabkan stroma mengalami atropi
dan melekat pada membarana descement yang relatif kuat dan akan menghasilkan
descematocele yang dimana hanya membarana descement yang intak.
Pada pemeriksaan tes flouresensi tampak seluruh permukaan kornea keruh
akibat terdapat defek pada epitel kornea yang menyebabkan hilangnya sebagian
permukaan kornea ditandai dengan warna hijau pada daerah yang defek dan warna
biru oleh daerah yang intak. Pemeriksaan fluoresense menggunakan fluoresein
yaitu bahan yang berwana orange yang bila disinari gelombang biru akan
memberikan gelombang hijau. Bahan larutan ini dipakai untuk melihat
terdapatnya defek epitel kornea, fistel kornea atau yang disuntikkan untuk dibuat
foto pembuluh darah retina.
Pada pemeriksaan mikroskopik KOH 10% ditemukan hifa yang membantu
untuk menentukan mikroorganisme penyebab defek kornea serta penegakan
diagnosis.
Penatalaksanaan topikal yang diberikan adalah tetes mata anti fungi
natamycin suspensi ophthalmic 5% golongan polyene, yang bersifat spectrum luas
terhadap fungal filamentaous yang disebabkan oleh fussarium spp yang paling
umum penyebab keratomikosis, dengan cara melisiskan membran jamur.
Tetes mata timolol Maleate 0,25% merupakan obat penyekat adrenergik
beta non selektif yang digunakan untuk mencegah terjadinya peningkatan tekanan
intraokuler.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
10/36
10
Tetes mata hyalub yang diberikan dalam bentuk tetes mata mengandung
sodium hyaluronate 1,00 mg yang berfungsi memperbaiki kerusakan epitel
kornea, mengikat fibronektin yang muncul dalam kelainan di kornea dan
mendorong adhesi fibronektin ke sel epitel kornea, Air mata artifisial dapat
mengurangi sisa produk inflamasi yang tertinggal pada reservoir air mata, serta
sebagai pengganti air mata untuk dry eyes (salah satu efek samping dari
penggunaan timolol).
Terapi oral yang diberikan adalah ketokonazole 100 mg merupakan
antijamur spectrum luas golongan imidiazol yang digunakan peroral. Berfungsi
merusak biosintesa ergosterol pada membran sel jamur, menambah permeabilitas
sel, melukai dan mematikan sel, dan bersifat fungistatik.
Tidak perlu untuk menangani pasien hingga seluruh lesi di kornea hilang.
Akan tetapi penanganan dilaksanakan hanya hingga pasien dapat mencapai titik
kenyamanan. Anjuran pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk membantu
menegakkan diagnosis mikroorganisme penyebab dari keratomikosis serta
mengetahui resistensi obatobat yang diberikan.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
11/36
11
KERATOMIKOSIS
I. PENDAHULUANKornea adalah salah satu media refrakta sehingga manusia dapat melihat.
Seorang ahli mata dapat melihat struktur dalam mata karena kornea bersifat jernih
dan memiliki daya bias sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif
terhadap lingkungan maupun paparan patogen (virus, amuba, bakteri dan jamur).
Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea, maka
jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan peradangan
pada kornea (keratitis).(1)
Radang kornea biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang
terkena, seperti keratitis superfisialis dan interstisial atau profunda. Keratitis dapat
disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi
alergi terhadap yang diberi topikal dan reaksi terhadap konjuntivitis menahun,
dapat juga dari bakteri, jamur atau virus. Yang menarik perhatian adalah
perbedaan presentasi dari pasien, yang memungkinkan perkiraan diagnosis dari
spesialis mata, hal ini menolong dalam menyesuaikan pemberian terapi anti
infeksi.(2,3)
Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata
sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan.
Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa
bakteri, jamur dan virus dan bila terlambat di diagnosis atau diterapi secara tidak
tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut
yang luas. Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah
tersendiri secara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis
ini, padahal keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan
lingkungan masyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan
kelembaban tinggi. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga
merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
12/36
12
secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi
kronis.(2,4)
Keratomikosis adalah suatu infeksi kornea oleh jamur, Keratomycosis
disebut juga keratitis fungi yang merupakan infeksi jamur yang menyerang
kornea, pada bagian anterior dari pupil.(2)
II. EPIDEMIOLOGIMenurut WHO (World Health Organization), penyakit kornea merupakan
antara penyebab utama penurunan visus dan kebutaan, dengan katarak menduduki
ranking pertama. Sedang di Asia keratomikosis khususnya, merupakan antara
kausa mayor kebutaan. Di China, insidens keratomikosis terus meningkat sejak 8
dekade yang lalu. Manakala di daerah bersuhu rendah seperti di Inggris dan
Amerika Serikat Utara masih jarang terjadi keratitis akibat infeksi jamur,
umumnya kurang dari 5%-10% . Keratomikosis filamentosa didapati lebih sering
terjadi di daerah Amerika Serikat yang lebih hangat dan lebih lembab dari daerah
lain di negara tersebut.(1)
Tipe Aspergillus merupakan tipe jamur penyebab keratomikosis tersering
ditemukan di seluruh dunia. Dari suatu studi di India, Aspergillus ditemukan
terbanyak dengan persentase 27-64%, diikuti Fusarium (6-32%) dan spesis
Penicillium (2-29%). Keratomikosis lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding
wanita dan pada pasien dengan riwayat trauma okuler.(1)
Insidens keratitis jamur di Amerika Serikat bervariasi menurut lokasi
geografi dan rata rata 2% kasus keratitis di New York, 35% di florida. Spesies
Fusarium penyebab infeksi jamur pada kornea yang paling umum di Amerika
Selatan (45-76% fungal keratitis), spesies Candida and Aspergillus lebih banyak
di Amerika Utara. Pada tahun 2006, the Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) menerima laporan dari oftalmologist di New Hersey
didapatkan 3 pasien dengan menggunakan lensa kontak berhubungan dengan
keratitis Fusarium. Secara internasional, Aspergillus merupakan jamur terbanyak
yang terisolasi pada kasus keratitis jamur. Keratomikosis lebih sering ditemukan
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
13/36
13
pada laki laki dibanding perempuan dan lebih sering ditemukan pada pasien
yang mempunyai riwayat trauma ocular di luar rumah.(4)
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA1. Anatomi
Gambar 1 : Anatomi kornea (1)
Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat tujuh
tulang yang membentuk dinding orbita yaitu: lakrimal, etmoid, sphenoid, frontal,
dan dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksilla, bersama-sama tulang
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
14/36
14
palatinum dan zigomatikus. Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal
24 milimeter. Bola mata bagian depan depan (kornea) memiliki kelengkungan
yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang
berbeda.(2)
Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian
selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola
mata sebelah depan. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar
pada persambungan ini disebut sulkus skleralis.(5)
Permukaan kornea dibentuk oleh epitel skuamosanon keratin yang dapat
meregenerasi dengan cepat bila terjadi kerusakan.Dalam hitungan jam,kerusakan
epitel ditutup dengan migrasi sel dan pembelahan sel yang cepat. Namun, ini
terjadi bila stem sel limbus di limbus korneatidak rusak. Regenerasi kornea tidak
akanberlangsung jika sel-sel ini rusak. Sebuah epitel utuh berfungsi untuk
melindungi bagian dalamnya terhadap infeksi, kerusakan pada epitelakan
memudahkan patogen untukmasuk ke mata.(1)
Kornea memiliki diameter horizontal 1112 mm dan berkurang menjadi
9 11 mm secara vertikal oleh adanya limbus. Kornea dewasa rata-rata
mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi. Kornea memiliki
tiga fungsi utama: (2,6)
1. Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan airmataprekornea.
2. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi.3. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu
penampilan optikal.
Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri
atas: (2,7)
1. Epitel Tebalnya 50m, terdiri atas lima atau enam lapis sel epitel tidak bertanduk
yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal, dan sel
gepeng. Lapisan tersebut dibagi menjadi lapisan sel basal: sel kuboid
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
15/36
15
dimana pembelahan sel terjadi. Wing sel: lapisan kedua adalah berbentuk
sayap agar sesuai dengan permukaan anterior sel basal yang bulat. Sel
superfisial: tiga lapisan sel berikutnya menjadisemakin menyatu karena
aktivitas mitosis dalam lapisan sel basal.Sel-sel paling superfisial
melepaskan diri dari permukaan sebagaiproses normal.
Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel
gepeng. Sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel
polygonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini
menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan
barrier.(7)
Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bilaterjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari
ektoderm permukaan. Membrana basal sel-sel berlapis epitel skuamosa
menjadi perantara sebelum membrana Bowman. Lapisan ini sangat tahan
tetapi tidak dapat melakukan regenerasi. Akibatnya, cedera pada lapisan
Bowman biasanya menghasilkan sikatrik pada kornea. (1)
2. Membrana Bowman Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen
yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan
stroma.
Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.3. Stroma
Stroma adalah jaringan yang sangat braditrofik. Sebagai jaringan avascular.
Namun, avascular yang membuatnya menjadiistimewa situs untuk dilakukan
pencangkokan. Kornea transplantasi dapat dilakukan tanpa mengambil
jaringan sebelumnya. Peningkatan risiko penolakan hanya perlu dikhawatirkan
jika kornea resipienmemiliki vaskularisasi yang mungkin terjadi setelah
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
16/36
16
cedera kimia atau peradangan. Pada beberapa kasus pencangkokan
memerlukan terapi imunosupresifdengan cyclosporin.(1)
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan
lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian
perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen
memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit
merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak di antara
serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat
kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membrana Descemet Membran aselular;merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel
endotel dan merupakan membran basalnya.
Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.Membrana descement adalah membran pada posterior kornea yang
berdekatan dengan bilik mata depan.
Membran descement merupakan membran yang relatif kuat yang akanmempengaruhi bentuk ruang anterior bahkan bila stroma kornea telah
benar-benar rusak. Karena merupakan membran basal, jaringan yang
hilang akan diregenerasi oleh sel endotel fungsional.(1)
5. EndotelBerasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um.
Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula
okluden. Endotelium kornea bertanggung jawab atas transparansi kornea.
Endotelium kornea tidak mengalami regenerasi, kerusakan endothelium akan
ditutup oleh pembesaran sel dan migrasi sel.(1,2)
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf
siliar longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid,
masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan
selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
17/36
17
terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di
daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi
dalam waktu 3 bulan. Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus
dari humor aquos dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima
oksigen secara tidak langsung dari udara, melalui oksigen yang larut dalam
lapisan air mata, sedangkan bagian perifer, menerima oksigen secara difus dari
pembuluh darah siliaris anterior. Trauma atau penyakit yang merusak endotel
akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi
endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. (2)
Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola
mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40
dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.
Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya,
dan deturgensinya.(2)
2. Fisiologi Kornea
Fungsi utama kornea adalah sebagai membran protektif dan sebuah jendela
yang dilalui cahaya untuk mencapai retina. Transparansi kornea dimungkinkan
oleh sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang bersifat deturgescence.
Deturgescence, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh
pompa aktif bikarbonat dari endothelium dan fungsi penghalang dari epitel dan
endotel. Endotelium lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan
kimia atau kerusakan fisik pada endotelium ini jauh lebih serius daripada
kerusakan epitel. Penghancuran sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan
hilangnya transparansi. Di sisi lain, kerusakan epitel hanya bersifat sementara,
edema lokal dari stroma kornea yang membersihkan ketika sel-sel epitel
beregenerasi. Penguapan air dari film air mata precorneal menghasilkan
hipertonisitas film, bahwa proses dan penguapan langsung adalah faktor-faktor
yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan
dehidrasi (8)
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
18/36
18
Penetrasi kornea utuh oleh obat adalah bifasik.zat yang larut dalam lemak
dapat melewati epitel utuh danzat larut dalam air dapat melewati stroma utuh.
Untuk melewati kornea, obat harus memiliki kemampuan larut dalam lemak dan
larut dalam air.(5)
Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur
jaringan yang braditrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti
penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa)
diperoleh dari 3 sumber, difusi dari kapiler kapiler disekitarnya, difusi dari
humor aquous, dan difusi dari film air mata.(1)
Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut
dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar
dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada
film air mata juga melindungi mata dari infeksi.(1)
Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus.
Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata.Setiap
kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis
ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens
disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan bola mata involunter. Trias yang
terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme), refleks lakrimasi
(epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya cedera
kornea. (1)
IV. ETIOLOGIKertomikosis infeksi jamur yang biasanya dimulai dengan suatu ruda
paksa pada kornea oleh ranting pohon dan bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa
sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan dianggap sebagai akibat
sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang tidak tepat.(5,9)
Organisme yang paling umum berbeda dalam wilayah geografis yang
berbeda dari Amerika Serikat: Candida albicans di utara dan timur laut dan
Fusarium di selatan. Aspergillus adalah lazim di kedua daerah. Tidak seperti
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
19/36
19
keratitis bakteri, jamur keratitis cenderung menjadi proses yang lebih lamban.
Juga tidak seperti keratitis bakteri, kerokan kornea dangkal mungkin positif pada
sampai dengan 85% dari kasus. Organisme jamur cenderung untuk menembus
jauh ke dalam substansi jaringan daripada menyebar sepanjang permukaan atau di
sepanjang pesawat antara lamellae kornea. Organisme jamur mudah dapat
menembus membran suatu descemet utuh ke dalam ruang anterior, menyebabkan
hypopyon awal dalam perjalanan penyakit, bahkan sebelum jaringan episcleral
menjadi klinis meradang. Secara karakteristik, steroid topikal digunakan sebelum
organisme menjadi didirikan di jaringan kornea.(10)
Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea, yaitu sentral dan perifer. Ulkus
kornea sentral dapat disebabkan oleh Pesudomonas,Streptococcus, virus, jamur
dan alergi. Tukak kornea sentral akibat jamur pada saat sekarang dianggap sangat
penting karena insidensnya yang meningkat. Pemakaian steroid akan menambah
kemungkinan berjangkitnya infeksi jamur pada mata. Tukak kornea akibat jamur
berwarna abu abu, kotor, berbentuk sirkuler, dengan permukaan yang kasard
dan meluas secara perlahan lahan disertai rasa sangat nyeri. Ulkus sedikitmenonjol disertai gambaran sebaran infiltrat atau abses seperti satelit pada abses
primer sehingga terdapat gambaran yang disebut sebagai fenomena satelit.
Terlihat penebalan endotel kornea pada ulkus ini.(9)
Ulkus biasanya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan
infeksi. Beratnya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan
virulensi inokulum. Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri, jamur, amuba, dan
virus.1 Jamur penyebab ulkus kornea biasanya oleh karena Aspergillus, Candida,
Fusarium,Penicillium yang berkaitan dengan trauma ( terutama yang melibatkan
batang pohon, atau sayuran), pemakaian lensa kontak, penggunaan steroid topikal,
defek epitel yang tidak sembuh, dan keadaan penurunan daya tahan tubuh. Ulkus
ini memiliki karakteristik tertentu yaitu infiltrat satelit, dan plak endotel. Jamur
dapat berpenetrasi hingga ke lapisan membran Descement.(6,9)
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
20/36
20
Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh
tumbuhtumbuhan atau pada mereka dengan imunosupresi.(9)
Etiologi keratitis fungal secara ringkas dapat dibedakan:(3)
1. Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.
Jamur bersepta: Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp,Cladosporium spp, Penicillium spp, Paecilomyces spp, Phialophora spp,
Curvularia spp, Altenaria spp.
Jamur tidak bersepta:Mucor spp, Rhizopus spp, Absidia spp.2. Jamur ragi (yeast)
Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans,
Cryptococcus spp, Rodotolura spp.
3. Jamur difasikPada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media perbiakan
membentuk miselium:Blastomices spp,Coccidiodidies spp, Histoplasma spp,
Sporothrix spp. Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial,
secara umum gambarannya kurang dari 5%-10% infeksi kornea yang
dilaporkan di klinik dari amerika serikat.
V. PATOFISIOLOGIKeratomikosis dapat terjadi setelah memprena paparan bahan tanaman ke
dalam mata.,biasanya Aspergillus fusarium dan spesies Cephalosporium. Pada
pasien lemah atau pasien imunosupresi, infeksi jamur cenderung lebihdisebabkan
oleh Candida dan ragi lainnya.(11)
Trauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko
yang penting dari keratitis fungal. Predisposisi utama adalah para petani yang
menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya yang menggunakan peralatan
mesin dilapangan berumput, tanpa memakai pelindung mata. Trauma
dihubungkan dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko
umum yang lain untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
21/36
21
faktor resiko mayor lainnya, Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan
meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi resistensi kornea terhadap
infeksi. Meningkatnya penggunaan kortikosteroid topical selama akhir dekade ke-
empat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya insiden keratitis
fungal selama periode tersebut.(12)
Selain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon
sistem imun, karena itu merupakan predisposis terjadinya keratitis fungal. Faktor
resiko lainnya adalah termasuk operasi kornea (contohnya keratoplasti dan
keratotomi radial), dan keratitis kronis (contohnya herpes simpleks, herpes zoster,
atau vernal/ konjungtivitis alergi).(12)
Kebanyakan organisme fungi yang dihubungkan dengan infeksi pada mata
terdapat dimana-mana, organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab
infeksi pada literature ophtalmologi. Jamur yang di isolasi telah dapat
diklasifikasikan kedalam grup: Moniliaceae (jamur berfilamen tidak berpigmen,
termasuk didalamnya spesies Fusarium dan Aspergillus), Dematiaceae (Jamur
berfilamen berpigmen, termasuk didalamnya spesies Curvularia and
Lasiodiplodia), dan yeasts (termasuk didalamnya spesies Candida).(4)
Jamur mencapai kedalam stroma kornea melalui kerusakan pada
epithelium, kemudian memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada
jaringan dan menyebabkan reaksi inflamasi. Kerusakan pada epitelium biasanya
disebabkan dari trauma (contohnya, penggunaan kontak lensa, benda asing,
operasi kornea). Organisme dapat menembus kedalam membran descment yang
intak dan mencapai bagian anterior atau segmen posterior. Mikotoksin dan enzim
proteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada.(4)
Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal.
Pada kasus ini, organisme jamur dari segmen posterior menembus membran
Descemet dan masuk kedalam stroma kornea. Akumulasi ini dapat dilihatdalam
bentuk klinis dan dapat ditemukan pus atau pembentukan abses. Organisme dan
respon host berkontribusi terhadap kerusakan kornea, termasuk ulserasi (4)
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
22/36
22
VI. GEJALA KLINIS
Gambar 2 : keratitis fungi (3)
Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi,
tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu
nyeri yang ekstrim oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea
memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit
dan fotopobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra
superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsisebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya
agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada
penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi
pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung
saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal
pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga
merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia
umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada
ulkus bakteri purulen.(13)
Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada
epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda
uveitis anterior seperti miosis, aqueusflare (protein pada humor aqueus) dan
kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis,
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
23/36
23
stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi
seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata
biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva,
injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus
konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan
opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan
batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis
dan hipopion.(12)
Gejala ulkus kornea jamur pada fase awal biasanya lebih ringan
dibandingkan dengan ulkus kornea bakteri dan bisa memberikan tanda injeksio
konjungtiva yang minimal atau tidak ada sama sekali. Lesi superfisial kelihatan
berwarna putih keabu-abuan, menonjol pada permukaan kornea, mempunyai
tekstur yang kering, kasar atau tidak rata yang bisa dilihat pada saat kerokan
diagnostik. Bisa juga ditemukan infiltrat multifokal atau satelit, namun jarang
dilaporkan. Sebagai tambahan, bisa terjadi infiltrat stroma dalam epitelium yang
intak. Plak endotel/dengan hipopion juga bisa didapatkan jika infiltrat jamur
cukup besar atau dalam.(12)
Keratitis fungal memperlihatkan tidak ada kecenderungan untuk umur,
jenis kelamin atau ras. Kadang pasien memiliki riwayat trauma kornea, biasanya
dari bahan organik. Termasuk dalam resiko tinggi adalah trauma (benda asing,
lensa kontak), penggunaan imunosupresan sistemik atau pada mata, juga pada
penyakit atau terapi dengan immunosupresan (transplantasi organ) atau
penggunaan terapi topikal steroid, dan penggunaan antibiotik dalam jangka lama.
Infeksi jamur juga sangat sering ditemukan pada
daerah pertanian dan lingkungan tropis.(4,5)
Pasien dengan keratitis fungal cenderung memiliki tanda dan gejala
inflamasi sepanjang permulaan periode dibanding dengan keratitis bakterial dan
bisa terdapat sedikit atau tidak injeksio konjungtiva sepanjang awal presentasi.
Keratitis fungal filemantous sering bermanifestasi sebagai warna putih keabu-
abuan, penampakan infiltrat kering sebagai bulu yang ireguler atau tepi
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
24/36
24
filamentous. Lesi-lesi superfisial tampak putih keabu-abuan diatas permukaan
kornea, kering, kasar, dan tekstur yang berpasir dapat dideteksi dengan mengosok
kornea. Kadang-kadang, multifokal atau infiltrat satelit dapat ditemukan,
walaupun jarang dilaporkan.(4,5)
VII. DIAGNOSISDiagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan penunjang.(3,4)
1. AnamnesisDari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan
oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika
melihat cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus ditanyakan ialah adanya
riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya
penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka
panjang.
2. Pemeriksaan fisisa. Visus
Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi
oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi
cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.
b. Slit lampSeringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan
pada kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi
konjungtiva ataupun perikornea. Tanda yang umum pada pemeriksaan
slitlamp yang tidak spesifik, termasuk didalamnya:
Injeksio konjungtiva Kerusakan epitel kornea Supurasi Infiltrasi stroma Reaksi pada bilik depan Hipopion
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
25/36
25
3. Pemeriksaan penunjanga. Tes fluoresein.
Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan
kornea.Untuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau
menunjukkan daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru
menunjukkan daerah yang intak).
b. Pewarnaan gram,KOH dan kultur.Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur.
Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada
beberapa kasus. Sangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif
belum menyingkirkan diagnosis keratomikosis. Yang utama adalah
melakukan pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya dengan spatula
Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat
dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India,
dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 60-75%
dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwarnai
dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu
biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan Nomarski differential
interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari
kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan cukup memuaskan.
Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak
maltosa.
c. Gambaran Histopatologi.Pada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea
ditemukan adanya jamur pada 75% pasien. Hifa jamur berjalan parallel
pada permukaan kornea. Adanya komponen jamur yang mencapai stroma
menunjukkan tingkat virulensi kuman sangat tinggi dan biasanya
berhubungan dengan infeksi yang progresif.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
26/36
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
27/36
27
spectrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia.
Golongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe filamentosa dan yis.(3,4
a. Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis danCandida. Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis
pemberian setiap 30 menit untuk 24 jam pertama, 1 jam untuk 24 jam
kedua, dan di tappering off sesuai dengan respon klinis tubuh pasien
terhadap obat. Tersedia secara komersial dan bila diragukan kestabilannya,
bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan
akuades. Obat ini juga dianjurkan untuk keratitis filamentosa kausa jamur
tipe Aspergillus sp.
b. Natamycin (paramycin) bersifat spektrum-luas terhadap organismefilamentosa seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap
Fusarium sp. Pengobatan topical hendaklah diberikan selama 6
minggu.(14,15)
2. Azole (imidazole dan triazole) termasuk ketaconazole, miconazole,fluconazole, itraconazole, econazole, dan klotrimazole.2 Golongan Imidazol,
dan ketokonazole dilaporkan efektif terhadap Aspergillus, Fusarium, dan
Candida.1,3 Tersedia secara komersial dalam bentuk tablet.1 Ketoconazole
oral (200-600 mg/hari) dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva pada
keratomikosis filamentosa berat, dan fluconazole oral (200-400 mg/hari)
untuk keratitis yeast berat. Itraconazole oral (200 mg/hari) mempunyai kesan
spektrum-luas terhadap semua Aspergillus sp dan Candida tetapi kerja yang
bervariasi terhadap Fusarium. Voriconazole oral dan topical dilaporkan
bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon terhadap pengobatan
yang telah disebutkan sebelumnya.(14)
a. Azole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan padakonsentrasi tinggi bekerja merusak dinding sel.
b. Fluconazole dan ketoconazole oral di absorbsi secara sistemik dan terdapatdalam kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka
pemberiannya harus dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
28/36
28
yang lebih lanjut. Karena kedua obat tersebut dapat berpenetrasi dengan
baik ke dalam jaringan okuler, ia merupakan pilihan pengobatan bagi
keratitis kausa filamentosa dan yis. Pemberian obat tersebut juga melihat
kepada kedalaman penetrasi jamur ke dalam stroma. Dosis dewasa 200-
400 mg/d, dengan dosis maksimum 800 mg/d. Antimikotik sistemik
diberikan pada kasus keratitis berat atau endoftalmitis. Apabila terjadi
perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea walaupun
terlah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum maka perlu di
lakukan operasi. Operasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas
lesi dan tingkat kerusakan dari kornea. Ada beberapa jenis operasi, yang
antara lain ; (4,16)
Corneal Scrapping.Dilakukan pada ulkus superficial, dimana pada ulkus tersebut dapat
ditangani dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya
cepat dan tidak menimbulkan scar.
Keratectomy.Teknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam atau deep injury
dimana kerusakan kornea menimbulkan terbentuknya jaringan ikat
sehingga menimbulkan kekeruhan pada kornea, dimana akan
menghalangi cahaya yang menuju ke retina. Operasi dilakukan dengan
cara membelah kornea untuk menggapai area yang mengalami scar
kemudian membersihkan daerah yang opak dan daerah yang
mengalami infeksi dengan menggunakan mikroskop.
Cornea transpalant (penetrating keratoplasty).Apabila infeksi menyebabkan kornea tidak dapat diperbaiki lagi,
dimana telah terjadi kekeruhan maka tindakan keratoplasty dapat
dilakukan, dimana operasi dilakukan dengan mengangkat bagian
sentral dari kornea yang keruh kemudian menggantinya dengan
donated clear cornea. Sebuah penelitian di China menunjukkan dari
108 kasus dengan severe keratomycosis,sekitar 86 pasien (79,6%)
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
29/36
29
yang mendapatkan kornea graft memiliki kornea yang jernih setelah
dilakukan follow up dalam 6 24 bulan, tidak terdapat rekurensi dari
fungal keratitis dan visus pasien didapatkan antara 40/20020/20 dan
dari penelitian tersebut muncul beberapa komplikasi yang antara lain :
Rekurensi fungal keratitis 8 mata (7,4 %) Cornea graft rejection pada 32 mata (29, 6%) Glaukoma sekunder pada 2 mata (1,9%) Katarak pada 5 mata (4,6%)
Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa keratoplasty
merupakan terapi efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon
pada pengobatan anti jamur dan sebaiknya operasi ini dilakukan di
awal sebelum penyakit menjadi lebih buruk.
Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri
dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid.(9)
Sampai saat ini pengobatan dengan steroid masih kontroversi. Secara
umum ulkus kornea diobati sebagai berikut:(12)
a. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsisebagai inkubator
b. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali seharic. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunderd. Debridemen sangat membantu penyembuhane. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali
keadaan berat.
Terapi keratitits fungal sangat sulit. Kebanyakan obat antifungi hanya
bersifat fungistatik dan memerlukan sistem imun yang utuh (yang tidak nampak)
dan memperpanjang perjalanan terapi. Tanpa bantuan imunitas yang utuh untuk
menekan organisme, pengobatan fungistatik menjadi kurang efektif. Kelas obat
yang digunakan untuk pengobatan keratitis jamur termasuk antibiotik polyene
(nistatin, amphoterecin B, natamycin); analog pyrimidine (flucytosine); imidazole
(clortrimazole, miconozole, econazole, ketoconazole); triazoles (fluconazole,
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
30/36
30
itraconazole); dan sulfadiazine. Natamycin hanya dapat diberikan secara topical;
obat lain dapat diberikan dari bermacam jalur yang ada. Steroid kontraindikasi
karena akan terjadi eksaserbasi penyakit.(3)
Natamycin 3% direkomendasikan untuk terapi pada kebanyakan kasus
keratitis fungal filamentaous, terutama yang disebabkan oleh fusarium spp, agen
penyebab yang paling umum pada keratitis fungi eksogen yang terdapat di area
lembab di Amerika Selatan. Mikonazole topikal 1% (10 mg/ml) merupakan obat
terpilih memberantas Paecilomyces lilacinum. Kebanyakan klinisi dan bukti
penelitian menyarankan amphotericin B (0,15%-0,3%) sangat berkhasiat pada
pengobatan keratitis yang disebabkan oleh fungal tipe yeast. Ketokonazole oral
(200-600 mg/hari) bisa digunakan untuk tambahan terapi pada beberapa keratitis
fungal tipe filamentous, dan fluconazole (200-400mg/ hari) untuk beberapa
keratitis fungal tipe yeast.(12)
Atropin 1% atau scopolamine 0,25% dapat digunakan untuk mencegah
perlengketan antara iris dan lensa atau kornea. Pemberian kortikosteroid masih
kontroversi karena merupakan kontra indikasi pada infeksi virus, tapi ini dapat
mencegah terjadinya perforasi kornea. Penggunaan kortikosteroid harus dikurangi
secara bertahap untuk mencegah rebound inflamasi. Obat analgetik diberikan
untuk mengurangi rasa nyeri.(4,6)
Terapi konservatif berupa hospitalisasi direkomendasikan sebagai terapi
awal ketika memulai terapi sebagai terapi jangka panjang tak teratur. Terapi
sistemik hanya diindikasikan pada kasus yang melibatkan intraokular. Pada kasus
lain akan berespon baik dengan terapi topikal antifungi seperti natamycin,
nystatin, dan amphotericin B. Terapi pembedahan. Keratoplasti diindikasikan
ketika kerusakannya gagal berespon atau pada terapi konservatif respon sangat
lambat dan pada terapi keadaan menjadi lebih buruk.(5)
Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu:(3)
1. Debridement.2. Flap konjungtiva, partial atau total.3. Keratoplasti tembus.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
31/36
31
Tidak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapi; kriteria
penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding-up)
dari lesi-lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya
infiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. Perbaikan klinik
biasanya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. Adanya defek epitel yang sulit
menutup belum tentu menyatakan bahwa terapi tidak berhasil, bahkan kadang-
kadang terjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis
diperlukan kesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.(3)
IX. DIAGNOSA BANDING1. Keratitis bacterial
Gambar 4 : keratitis bacterial(3)
Bakteri, merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. Organisme
yang biasanya terlibat yaitu Pseuomonas aeroginosa,Staphylococcus aureus,
S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza danMoraxella catarrhalis.Neiseria species, Corynebacterium dhiptheriae, K.
aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh arena dapat
berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus
kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai
penyebabnya, walaupun demikian secret yang berwarna kehijauan dan bersifat
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
32/36
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
33/36
33
2. Keratitis viral
Gambar 5 : Keratitis herves simplex(7)
Oleh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus Herpes simpleks,
Herpes Zoster, Adenovitus. Herpes virus menyebabkan ulkus dendritik yang
bersifat rekuren pada tiap individu, akibat reaktivasi virus laten di gangglion
Gasserian, serta unilateral. Pada virus Herpes simpleks, biasanya gejala dini
dimulai deganinjeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di
permukaan epitel kornea, kemudian keadaan ini disusul dengan bentuk
dendritik serta terjadi penurunan sensitivitas dari kornea. Biasanya juga
disertai dengan pembesaran kelejarpreaurikuler.(5,9)
Pada keratitis yang disebabkan oleh virus memberikan gambaran
seperti infiltrat halus berbintik-bintikpada daerah depan kornea, biasanya
bilateral dan berjalan kronistanpa terlihat gejala kelainan konjungtiva ataupun
tanda akut.(9)
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
34/36
34
X. KOMPLIKASIUlkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea
walaupun jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis disbanding
dengan normal sehingga peningkatan tekanan intraokuler dapat mencetuskan
terjadinya ulkus kornea. Pembentukan jaringan parut kornea menghasilkan
kehilangan penglihatan parsial maupun kompleks. Terjadinya neovaskularisasi
dan astigmatisme ireguler, penipisan kornea, sinekia anterior, sinekia posterior,
glaucoma, dan katarak juga bisa terjadi.(4,5)
Keratitis fungal dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan
setiap struktur intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau
kehilangan mata. Perforasi kornea jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder
telah dilaporkan.(4)
XI. PROGNOSISPrognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang
terlibat, status kesehatan pasien (contohnya immunocompromised), dan waktu
penegakkan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di
laboratorium.Pasien dengan infeksi ringan dan diagnosis mikrobiologi yang lebih
awal memiliki prognosis yang baik; bagaimana pun, kontrol dan eradikasi infeksi
yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit. Diperkirakan
satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi kornea. (4)
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
35/36
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Lang GK. Cornea.Ophthalmology A Short Textbook Atlas. 2nd edition.Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466.
2. Ilyas S, Yulianti SR. Anatomi dan fisiologi mata Ilmu Penyakit Mata. 4 ed.Jakarta: FKUI; 2012. p. 5-6,150,165
3. Susetio B. Penatalaksanaan Infeksi Jamur pada Mata. Cermin DuniaKedokteran. 1993:40-1.
4. Singh D. Fungal keratitis. Medscape Reference; 2013 [updated October 27,2011; cited 2013 15 June].
5. Biswell R. Kornea. : Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. OftalmologiUmum. 17 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2012. p. 152-49.
6. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. The AmericanAcademy of Family Physicians. 2004:123-8.
7. K.Weng Sehu et all. Opthalmologic Pathology. Blackwell Publishing. UK.2005. p.62.
8. Biswell R. Cornea. In: Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. GeneralOphthalmology. 15th edition. Connecticut ; Appleton & Lange; 1999. p. 119-
41.
9. Ilyas S, Yulianti SR. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. IlmuPenyakit Mata. 4 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 149-82.
10. Tasman W, Jaeger EA. Duanes Ophtalmology. Lippincott Williams &Wilkins Publishers. 2007.
11. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Pocket atlas of Ophtalmology.Thieme. 2006. p. 97-99
12. Externa Disease and Cornea. New York: American Academy ofOphthalmology; 2011.
13.. Garg P, Rao GN. Corneal ulcer: diagnosis and management. The Journal ofCommunity Eye Health. 1999;12:21-3.
-
7/22/2019 Lapsus & Referat Keratomikosis Fix
36/36
14.Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Fundamental and Principles ofOphtalmology Section 2. Singapore: Amnerican Academy Of Ophtalmology;
2011.
15.Mann LCS, Singh J, Kalra D, Parihar J, Gupta N, Kumar P. Medical andSurgical Management of Keratomycosis. MJAFI. 2008;64:40-2.
16.Kalavathy CM, Palmar P, Kaliamurthy J, Philip VR, Ramalingam MDK,Jesudasan CAN, et al. Comparison of itraconazole 1 % with topical natamicin
5 % the treatment of filamentous fungal keratitis. Lippincott Williams and
Wilkins. 2005;24:449-52.